INJAUAN KEPUSTAKAAN
Perubahan Radikal dalam
Pengobatan Malaria di Indonesia
P.N. Harijanto
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado, RSU Bethesda Tomohon, Sulawesi Utara
PENDAHULUAN
Penyakit Malaria merupakan penyakit infeksi yang
disebabkan oleh Plasmodium dan disebarkan melalui gigitan
nyamuk; penyakit ini sudah dikenal lebih dari 100 tahun yang
lalu. Akan tetapi penyakit ini masih merupakan penyakit yang
mendapat perhatian oleh WHO agar dapat dikendalikan melalui
gerakan yang disebut sebagai Roll Back Malaria (RBM). Salah
satu butir pelaksanan RBM ialah diagnosis dini dan pengobatan
yang tepat untuk eradikasi malaria, termasuk usaha
menurunkan morbiditas dan mortalitasnya.
Dalam tahun 1997-2001 terjadi peningkatan kasus malaria
di seluruh wilayah Indonesia yaitu 10 kali lipat di Jawa dan
Bali dan 4-5 kali lipat di luar Jawa dan Bali. Peningkatan kasus
ini disertai dengan peningkatan kasus resisten terhadap obat
standar yaitu khlorokuin (CQ) dan SP (Sulfadoksin-
Pirimetamin) di hampir seluruh propinsi di Indonesia; di
beberapa propinsi resistensi tersebut sudah melebihi 25 %
sehingga obat-obat lama seperti khlorokuin, sulfadoksin-
pirimetamin tidak dapat dipertahankan sebagai obat utama.
Oleh karena itu perlu segera dilakukan langkah-langkah
pengobatan baru malaria di Indonesia.
Penyebab mortalitas penyakit malaria ialah infeksi
Plasmodium falciparum (Pf) yang dapat menyebabkan malaria
berat baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Kejadian
malaria berat masih merupakan ancaman karena mortalitasnya
masih bervariasi dari 10-50 % tergantung dari kemampuan
diagnosis dan pelayanan kesehatan untuk pengobatan yang
adekuat. Masalah lain ialah keterlambatan diagnosis dan
penanganan baik dari pasien maupun tenaga medik, serta
resitensi terhadap obat-obat malaria.
PENATALAKSANAAN MALARIA RINGAN / TANPA
KOMPLIKASI :
Berdasarkan pertemuan komisi ahli malaria (KOMLI),
strategi pengobatan malaria secara nasional telah
direkomendasikan untuk diubah. Hal ini karena sudah terjadi
multiresistensi terhadap obat standard (CQ, SP) di lebih dari
25 % propinsi di Indonesia. Perubahan mendasar ini sesuai
dengan rekomendasi global WHO untuk menggunakan obat
golongan artemisinin yang dikombinasikan dengan obat lain
sebagai obat lini pertama dalam pengobatan malaria.
Pengobatan tersebut disebut Artemisinin based Combination
Therapy ( ACT )
Tabel 1. Obat-obat golongan artemisinin
Nama Obat
Kemasan/
tablet/cap
Dosis
1
Artesunat
Oral:50mg/200mg
Injeksi im/iv : 60
mg/amp
Suppositoria : 100 /
200 mg/sup
Hari I : 2 mg/kgbb., 2 x sehari,
hari II V : dosis tunggal
2,4 mg/kg hari I; 1,2 mg/kg/ hari
minimal 3 hari / bisa minum oral
1600 mg/ 3 hari atau 5 mg/kg/ 12
jam
2 Artemeter
Oral : 40mg/ 50mg
Injeksi 80 mg/amp
4mg/kg dibagi 2 dosis hari I;
2mg/kg/ hari untuk 6 hari
3,2 mg/kg BB pada hari I; 1,6
mg/kg selama 3 hari/ sampai
bisa minum oral
3 Artemisinin Oral
250mg
Suppositoria:
100/200/300 / 400/
500mg/supp
20mg/kg dibagi 2 dosis hrI;
10mg/kg untuk 6 hari
2800mg/ 3 hari; yaitu 600 mg
dan 400mg hari I dan 2 x 400
mg , 2 hari berikutnya
4 Dihidroarte
misinin
Oral : 20/60/80 mg
Suppositoria : 80
mg/ sup
2mg/kg BB/dosis 2 x sehari hari
I dan 1 x sehari 4 hari
selanjutnya
5 Artheether Injeksi
i.m
:
150mg/amp
- arteeher (artemotil) : 4,8 dan
1,6 mg/kg 6 jam kemudian dan
hari I; 1,6 mg/kg 4 hari
selanjutnya
Golongan Artemisinin :
Berasal dari tanaman Artemisia annua. L (bahasa Cina :
Qinghaosu). Termasuk kelompok seskuiterpen lakton yang
mempunyai beberapa formula seperti : artemisinin, artemeter,
arte-eter, artesunat, asam artelinik dan dihidroartemisinin. Obat
ini bekerja sangat cepat dengan waktu paruh kira-kira 2 jam,
larut dalam air, bekerja sebagai obat sizontosidal darah.
Hasil beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian
tunggal menimbulkan rekrudensi, oleh karena itu direko-
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006
30
mendasikan untuk dipakai dalam kombinasi dengan obat anti
malaria lain; dengan demikian juga akan memperpendek lama
pemakaian obat. Obat ini cepat diubah dalam bentuk aktifnya
dan tersedia dalam bentuk oral, parenteral/injeksi dan
suppositoria.
PENGGUNAAN ACT (Artemisinin-based Combination
Therapy)
Penggunaan golongan artemisinin secara monoterapi akan
mengakibatkan rekrudensi. Karenanya WHO memberikan
petunjuk penggunaan artemisinin dengan mengkombinasikan
dengan obat anti malaria yang lain; disebut Artemisinin-based
Combination Therapy (ACT). Kombinasi obat ini dapat berupa
kombinasi dosis tetap (fixed dose) atau kombinasi tidak tetap
(non-fixed dose). Kombinasi dosis tetap lebih memudahkan
pemberian. Contoh ialah Co-artem yaitu kombinasi artemeter
(20mg) + lumefantrine (120mg). Dosis Coartem 2 x 4 tablet
sehari selama 3 hari. Kombinasi tetap lain ialah
dihidroartemisinin (40mg) + piperakuin (320mg) yaitu Artekin.
Dosis Artekin untuk dewasa : dosis awal 2 tablet, 8 jam, 24 jam
dan 32 jam kemudian, masing-masing 2 tablet.
Kombinasi ACT yang tidak tetap saat ini misalnya :
1. Artesunate
+
mefloquine
2. Artesunate + amodiaqine
3. Artesunate + klorokuin
4. Artesunate + sulfadoksin-pirimetamine
5. Artesunate + pyronaridine
6. Artesunate + chlorproguanil-dapsone (CDA/ Lapdap plus )
7. Dihidroartemisinin + Piperakuin + Trimethoprim
(Artecom )
8. Artecom + primakuin ( CV8)
9. Dihidroartemisinin
+
naphthoquine
Tabel 2 : Dosis pemakaian Artesdiaquine berdasarkan umur :
Obat / Umur
Hari
1-5 th
5-10th
10-15th
>15th
H1
1 2 3 4
H2
1 2 3 4
Artesunate
( 50 mg)
H3
1 2 3 4
Total tablet
3 6 9 12
H1
1
1 ½
2 ½
3
H2
½
1 ½
2 ½
3
Amodiaquine
(200mg)
H3 ½ 1 1 1
½
Total tablet
2
4
6
7 ½ - 8
Dari kombinasi di atas yang tersedia di Indonesia saat ini
ialah kombinasi artesunate + amodiakuin dengan nama dagang
Artesdiaquine atau Artesumoon. Obat Artesdiaqune tersedia
untuk program yang saat ini diedarkan ke 10 propinsi. Obat ini
dalam sediaan terpisah yaitu tablet kecil artesunate 50 mg
sebanyak 12 tablet; dan tablet besar amodiaquine 200 mg
sebanyak 8 tablet, dikemas dalam satu dos. Dosis untuk orang
dewasa yaitu artesunate 200mg (4 tablet) pada hari I-III. Untuk
amodiaquine dosisnya 25 -30 mg/kgbb. selama 3 hari yaitu 3
tablet hari I dan II dan 11/2 2 tablet hari III atau 10 mg/kgbb.
hari I & II dan 5 mg/kgbb. pada hari III.
Artesumoon sedang diregistrasikan dan akan beredar di
apotik, ialah kombinasi yang dikemas dalam blister dengan
aturan pakai untuk dewasa tiap blister/hari (artesunate +
amodiakuin) diminum selama 3 hari. Pengembangan peng-
obatan masa depan ialah tersedianya formula kombinasi yang
mudah bagi penderita baik dewasa maupun anak (dosis tetap),
paling poten dan efektif dengan toksisitas rendah. Sekarang
sedang dikembangkan obat semi sintetik artemisinin seperti
artemisone atau trioxalones sintetik.
Pemakaian obat golongan artemisinin HARUS disertai/
dibuktikan dengan pemeriksaan parasit yang positif, setidak-
tidaknya dengan tes cepat antigen yang positif. Kasus malaria
klinis atau tidak ada hasil pemeriksaan parasitologik TETAP
menggunakan obat non-ACT.
PENGOBATAN MALARIA DENGAN OBAT NON-ACT
Walaupun resistensi terhadap obat-obat standar golongan
non ACT telah dilaporkan dari seluruh propinsi di Indonesia,
di beberapa daerah/kasus masih cukup efektif baik terhadap
klorokuin maupun sulfadoksin pirimetamin (kegagalan masih
kurang 25%). Oleh karenanya beberapa daerah masih meng-
gunakan obat standar seperti klorokuin dan sulfadoksin-
pirimetamin dengan pengawasan respon pengobatan.
Obat non-ACT ialah :
1. Klorokuin difosfat/ sulfat, 250 mg garam ( 150 mg basa ),
dosis 25 mg basa/kgbb. untuk 3 hari, terbagi 10 mg/kgbb.
hari I dan hari II, 5 mg/kgbb. pada hari III. Pada orang
dewasa biasa dipakai dosis 4 tablet hari I & II dan 2 tablet
hari III. Dapat dipakai untuk P. falciparum maupun P.
vivax. Bila gagal dengan klorokuin dapat menggunakan
SP ( tidak untuk vivax ) atau obat ACT atau Kina.
2. Sulfadoksin-Pirimetamin(SP) (500 mg sulfadoksin + 25
mg pirimetamin): dosis dewasa 3 tablet dosis tunggal (1x).
Dosis anak memakai pedoman pirimetamin 1,25 mg/kgbb.
Obat ini hanya dipakai untuk P.falciparum ; tidak efektif
untuk P. vivax. Bila gagal, dapat menggunakan obat ACT
atau Kina.
3. Kina sulfat (220 mg/tablet): dosis yang dianjurkan ialah 3
x 10 mg/kgbb. selama 7 hari, dapat dipakai untuk P.
falciparum maupun P. vivax. Kina dipakai sebagai obat
cadangan untuk mengatasi resistensi terhadap klorokuin,
SP dan ACT. Pemakaian obat ini untuk waktu yang lama
(7 hari) sering gagal karena tidak digunakan/dipakai
sampai selesai (compliance rendah).
4. Primakuin (15 mg/tablet) : sebagai obat pelengkap /
pengobatan radikal terhadap P. falciparum maupun P.
vivax. Pada P. falciparum dosisnya 45mg (3 tablet) dosis
tunggal untuk membunuh gamet; sedangkan untuk P.
vivax dosisnya 15mg/hari selama 14 hari untuk membunuh
gamet dan hipnozoit (anti-relaps).
Penggunan obat kombinasi non-ACT
Jika pola resistensi masih rendah, belum terjadi
multiresistensi, dan belum tersedia obat golongan artemisinin,
dapat digunakan obat standar yang dikombinasikan.
Contoh nya adalah sebagai berikut :
1. Klorokuin + Sulfadoksin-Pirimetamin
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006 31
2. SP
+
Kina
3. Klorokuin + Doksisiklin/ Tetrasiklin
4. SP + Doksisiklin/ Tetrasiklin
5. Kina + Doksisiklin/ Tetrasiklin
6. Kina + Klindamisin
Pemakaian obat-obat kombinasi ini juga harus dipantau respon
pengobatannya sebab resistensi terhadap obat malaria
berlangsung cepat dan meluas.
PEMANTAUAN RESPON PENGOBATAN
Pemantauan respon pengobatan sangat penting untuk
deteksi dini kegagalan pengobatan, untuk mencegah terjadinya
morbiditas dan mortalitas. Penderita diminta datang kontrol
pada hari ke 2 atau 3 untuk diperiksa kembali, dibuat sediaan
darahnya dan pemeriksaan klinis dan pengukuran suhu tubuh.
Dikatakan gagal pengobatan, apabila terdapat salah satu kriteria
berikut (WHO, 2001):
a. Gagal pengobatan dini (early treatment failure):
Didefinisikan sebagai berkembangnya menjadi 1 atau
lebih kondisi berikut ini pada 3 hari pertama pengobatan :
- Parasitemia dengan komplikasi malaria berat/memburuk
pada hari 1, 2, 3.
- Parasitemia pada hari ke 2 > hari 0.
- Parasitemia pada hari ke 3 (hitung parasit >25 % dari hari 0)
- Parasitemia pada hari ke 3 dengan suhu aksila > 37,5 ° C.
b. Gagal pengobatan kasep (late treatment failure)
Didefinisikan sebagai berkembangnya menjadi 1 atau
lebih kondisi berikut ini antara hari ke 4 s/d ke 28; dibagi
dalam 2 sub grup :
Late Clinical (and Parasitological) Failure (LCF) :
- Parasitemia (spesies sama dengan hari ke 0) dengan
komplikasi malaria berat setelah hari ke 3.
- Suhu aksila > 37,5°C disertai parasitemia antara hari ke 4 s/d
ke 28.
Late Parasitological Failure (LPF) :
- Parasitemia (spesies sama dengan hari ke 0) pada hari ke 7,
14 atau 28 tanpa disertai peningkatan suhu aksila (< 37,5ºC).
TATALAKSANA MALARIA BERAT
Manifestasi malaria berat sangat beraneka ragam dan
WHO melalui grup konsultasi malaria mendefinisikan malaria
berat sebagai : Infeksi plasmodium falsiparum bentuk aseksual
dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut : malaria
cerebral (coma) yang tidak disebabkan oleh penyakit lain atau
lebih dari 30 menit setelah serangan kejang; anemia berat ( Hb
< 5 g% atau hematokrit < 15 % ) pada keadaan parasit >
10.000/uL; gagal ginjal akut (kreatinin > 3 mg% dan urine
kurang dari 400 ml/ 24 jam pada orang dewasa atau 12 ml/kg
bb. pada anak-anak ); edema paru / ARDS; hipoglikemi : gula
darah < 40 mg%; gagal sirkulasi : tekanan sistolik < 70 mmHg
( anak < 50 mmHg); hipertermi : > 40°C; perdarahan/
gangguan koagulasi; kejang lebih dari 2 kali/ 24 jam; asidosis
dengan pH < 7.25 / plasma bikarbonat <15mmol/L;
hemoglobinuri (bukan karena obat anti malaria pada
kekurangan G-6-PD); diagnosis post-mortem dengan
ditemukannya parasit yang padat di pembuluh kapiler.
Beberapa keadaan lain yang juga digolongkan sebagai malaria
berat ialah gangguan kesadaran ringan (obtundasi yang tak bisa
dibangunkan); kelemahan otot (tak bisa duduk/berjalan);
hiperparasitemia > 5 % pada non-imun ( > 20% pada semua
orang) ; ikterik ( bilirubin > 3 mg% bila disertai gagal organ
lain/ hiperparasitemia); hiperpireksia (suhu rektal > 40º C).
PENANGANAN MALARIA BERAT
Penanganan malaria berat tergantung kecepatan dan
ketepatan diagnosis seawal mungkin. Sebaiknya penderita yang
diduga menderita malaria berat dirawat intensif untuk
pengawasan serta tindakan yang tepat.
Prinsip penanganan malaria berat ialah :
A. Tindakan umum/ tindakan perawatan
B. Terhadap parasitemianya; yaitu dengan:
1. Pemberian obat anti malaria
2. Exchange transfusion (transfusi ganti)
C. Pemberian cairan / nutrisi
D. Penanganan terhadap gangguan fungsi organ yang
mengalami komplikasi.
a. Tindakan umum (Tindakan perawatan di ruang gawat
darurat/ perawatan intensif /ICU)
1. Pertahankan fungsi vital : sirkulasi, respirasi, kebutuhan
cairan dan nutrisi.
2. Hindari trauma : dekubitus, jatuh dari tempat tidur
3. Hati-hati komplikasi: kateterisasi, dekubitus, edema paru
karena overhidrasi
4. Monitoring : suhu, nadi, tensi, dan respirasi tiap 1/2 jam.
Perhatikan timbulnya ikterus dan perdarahan.
5. Monitoring : ukuran dan reaksi pupil, kejang, tonus otot.
6. Baringkan/ posisi tidur sesuai dengan kebutuhan
7. Sirkulasi: posisi Trendelenburg pada hipotensi.
Perhatikan warna dan temperatur kulit
8. Cegah
hiperpireksi:
- jangan memakai botol panas/ selimut listrik
- kompres air/ air es/ alkohol
- kipas dengan kipas angin/ kertas
- baju yang tipis/ terbuka
- cairan cukup
9. Pemberian cairan : oral, sonde, infus, maksimal 1500 ml.
- cairan masuk dan keluar diukur per 24 jam
- kurang cairan akan memperberat fungsi ginjal
- kelebihan cairan menyebabkan edema paru
10. Diet : porsi kecil dan sering, cukup kalori, karbohidrat dan
garam.
11. Perhatikan kebersihan mulut
12. Perhatikan diuresis dan defekasi, aseptik kateterisasi.
13. Kebersihan kulit : mandikan tiap hari dan keringkan .
14. Perawatan mata : hindari trauma, tutup dengan kain/kasa
lembab.
15. Perawatan anak :
- hati-hati aspirasi, isap lendir sesering mungkin.
- letakkan posisi kepala sedikit rendah.
- posisi diubah cukup sering.
- pemberian cairan dan obat harus hati-hati.
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006
32
b. Pemberian obat anti malaria pada malaria berat
Berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat
diperlukan daya bunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup
lama di darah untuk segera menurunkan derajat parasitemi.
Oleh karena itu dipilih pemakaian obat parenteral (intravena
/per infus/ intramuskuler) yang efeknya cepat dan kurang
menyebabkan resistensi.
1. Derivat Artemisinin
Obat baru berasal dari China (Qinghaosu) dengan
efektivitas tinggi terhadap strain multiresisten.
Ada 3 jenis:
a. Artesunate dalam bentuk puder, dikemas dengan pelarutnya
dapat diberikan i.v/i.m. Baik iv maupun im pada studi di
Afrika atas anak-anak memberikan klirens parasit yang sama
adekuat. Pada studi SEAQUAMAT, di 4 negara meliputi
1461 kasus malaria berat, artesunate menurunkan mortalitas
34.7% secara absolut dibandingkan kina ( CI 95%; p=
0.0002) (mortalitas quinine 22% vs. mortalitas artesunate
15%). Keuntungan lain ialah efek hipoglikemi yang kurang
dan efek kardiotoksik yang juga minimal. Dosis artesunate
ialah : 2,4 mg/kgbb. pada jam 0, jam 12, jam 24 dan
seterusnya tiap 24 jam sampai penderita sadar/membaik. Bila
penderita sadar pemberian parenteral diganti oral dengan
dosis 2 mg artesunate/kgbb./hari sampai hari ke-7. Untuk
mencegah rekrudensi ditambahkan doksisiklin 2 x 100
mg/hari selama 7 hari atau tetrasiklin 3 x 500 mg/hari
selama 7 hari. Untuk penderita ibu hamil dan anak-anak
digunakan klindamisin 2 x 150 mg/hari selama 7 hari.
b. Artemeter dalam larutan minyak dan diberikan i.m. Di
beberapa tempat di Indonesia artemeter memberikan respon
cukup baik pada malaria berat yang tidak berbeda dengan
pengobatan kina; artemeter kurang menyebabkan
hipoglikemi. Dosis Artemeter 3,2 mg/kgbb.i.m dosis loading
dibagi 2 dosis (tiap 12 jam), diikuti dengan 1,6 mg/kgbb./24
jam selama 4 hari. Pada dua penelitian skala besar paling
akhir di Vietnam dan Afrika, dilaporkan artemeter i.m
dapat mempercepat hilangnya parasit tetapi memperpanjang
masa koma dan tidak berbeda mortalitasnya dibandingkan
dengan pengobatan kina.
c. Artemisinin dalam bentuk suppositoria, yang ada ialah
artesunat, dihidroartemisinin dan artemisinin. Bentuk
suppositoria dapat dipakai sebagai obat malaria berat
khususnya pada anak-anak, kasus muntah-muntah atau
keadaan lain yang tidak memungkinkan pemberian
parenteral. Pada beberapa studi di Thailand maupun Afrika,
penggunaan artesunate suppositoria sama efektif dengan
pengobatan parenteral.
2. Kina (Kina HCl/ Kinin Antipirin )
Kina merupakan obat anti-malaria yang sangat efektif
untuk semua jenis plasmodium dan efektif sebagai sizontosida
maupun gametosida. Dipilih sebagai obat utama untuk malaria
berat karena masih berefek kuat terhadap P.falciparum yang
resisten terhadap klorokuin, dapat diberikan dengan cepat per
infus (i.v) dan cukup aman.
Cara pemberian dan dosis:
a. Dosis loading 20 mg/kgbb. Kina HCl dalam 100-200 ml.
Dextrose 5% (atau NaCl 0,9%) diberikan selama 4 jam,
dilanjutkan dengan 10 mg/kg.bb dalam 200 ml. Dextrose
5% diberikan dalam 4 jam, selanjutnya dosis yang sama
diberikan tiap 8 jam. Jika penderita sudah sadar, kina
diberikan peroral dengan dosis 3x 10 mg/kgbb./ tiap 8 jam
selama 7 hari dihitung dari pemberian hari I pemberian
parenteral. Dosis loading tidak dianjurkan untuk penderita
yang telah mendapat kina atau meflokuin 24 jam
sebelumnya, tidak diberikan pada usia lanjut atau jika pada
EKG dijumpai pemanjangan Q-Tc interval ataupun aritmia.
b. Digunakan dosis tetap 500 mg Kina HCl (dihitung bb. rata-
rata 50 kg) dilarutkan dalam Dextrose 5% diberikan selama
6 - 8 jam berkesinambungan tergantung kebutuhan cairan
tubuh. Pada penelitian di Minahasa ternyata dosis awal 500
mg/ 8 jam per infus mortalitasnya lebih rendah dibandingkan
dosis awal 1000 mg. Cara pemakaian ini lebih sederhana
karena tidak memerlukan pemakaian mikro-drip.
c.
Kina dapat diberikan secara intramuskuler bila tidak
mungkin melalui infus. Dosis loading 20 mg/kgbb./i.m
terbagi di 2 tempat suntikan, kemudian diikuti dengan dosis
10 mg/kgbb. tiap 8 jam sampai penderita bisa minum per
oral.
3. Kinidin
Bila kina tidak tersedia maka isomernya yaitu kinidin
cukup aman dan efektif sebagai anti malaria. Dosis: loading 15
mg basa/kgbb. dilarutkan dalam 250 ml. cairan isotonik
diberikan dalam 4 jam, diteruskan dengan 7,5 mg basa/kgbb.
dalam 4 jam, tiap 8 jam dilanjutkan per oral setelah sadar.
Catatan :
- Kinidin efektif bila sudah terjadi resistensi terhadap Kina.
- Kinidin lebih toksik dibandingkan Kina.
- Kinidin juga menimbulkan hipoglikemi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemberian kina:
1. Kina tidak diberikan intra-vena (i.v) bolus karena efek
toksik pada jantung dan saraf. Jika harus diberikan i.v
caranya diencerkan dengan 30-50 ml cairan isotonis dan
diberikan i.v lambat (dengan pompa infus) selama 30
menit.
2. Pemberian Kina dapat diikuti dengan hipoglikemi
karenanya perlu diperiksa gula darah/ 8 jam.
3. Dosis di atas TIDAK BERBAHAYA bagi wanita hamil.
4. Bila pemberian sudah 48 jam dan belum ada perbaikan,
dan atau penderita dengan gangguan fungsi ginjal dosis
dapat diturunkan setengahnya (30-50%).
5. Pemberian
dosis
loading memerlukan pengamatan cermat,
sebaiknya digunakan mikrodrip untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan cairan.
4. Klorokuin
Klorokuin masih merupakan OAM yang efektif terhadap
P. falciparum yang sensitif terhadap klorokuin. Keuntungannya
tidak menyebabkan hipoglikemi dan tidak mengganggu
kehamilan. Dengan meluasnya resistensi terhadap klorokuin,
obat ini sudah jarang dipakai untuk pengobatan malaria berat.
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006 33
Dosis loading : klorokuin 10 mg basa/kgbb. dilarutkan 500 ml
cairan isotonis diberikan dalam 8 jam, dan dilanjutkan dengan
dosis 5 mg basa/ kgbb. per infus selama 8 jam diulang 3 kali
( dosis total 25 mg/kgbb. selama 32 jam)
Bila cara i.v per infus tidak mungkin, diberikan secara intra
muskuler atau sub-kutan dengan cara:
* 3,5 mg/ kgbb. kloroluin basa tiap 6 jam interval atau,
* 2,5 mg/ kgbb. klorokuin basa tiap 4 jam.
Bila penderita sudah dapat minum oral pengobatan parenteral
segera dihentikan; biasanya setelah 2 x pemberian parenteral.
Exchange Transfusion (transfusi ganti)
Tindakan
exchange transfusion dapat menurunkan secara
cepat pada keadaan parasitemi. Pada malaria berat tindakan
transfusi ganti berguna untuk : mengeluarkan eritrosit yang
berparasit, menurunkan kadar toksin hasil parasit dan
metabolismenya (sitokin & radikal bebas) dan memperbaiki
anemianya.
Indikasi transfusi tukar (exchange blood transfusion/EBT)
adalah :
-
Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat
- Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya
seperti : malaria serebral, ARF, ARDS, jaundice (bilirubin
total > 25 mg%) dan anemia berat.
-
Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-
24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal.
-
Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut
usia, adanya late stage parasites/skizon di darah perifer)
Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, hepatitis)
dan ada fasilitas untuk melakukan dan memantau prosedur
transfusi ganti.
C. PEMBERIAN CAIRAN DAN NUTRISI
Pemberian cairan merupakan bagian yang penting dalam
penanganan malaria berat. Pemberian cairan yang tidak adekuat
(kurang) akan menyebabkan timbulnya nekrosis tubuler akut.
Sebaliknya pemberian cairan yang berlebihan dapat
menyebabkan edema paru.
Sebagian penderita malaria berat sudah mengalami sakit
beberapa hari lamanya sehingga mungkin intake sudah
berkurang, penderita juga sering muntah-muntah, dan bila
demam tinggi akan memperberat keadaan dehidrasi. Pemberian
cairan hendaknya diperhitungkan lebih tepat, misalnya: cairan
maintenance diperhitungkan berdasar berat badan, untuk bb. 50
kg dibutuhkan cairan 1500 ml.;dehidrasi ringan ditambah 10 %,
dehidrasi sedang ditambah 20% dan dehidrasi berat ditambah
30%. Setiap kenaikan suhu 10°C ditambah 10%.
Monitoring pemberian cairan lebih akurat bila terpasang
CVP line yang tidak selalu dapat dilakukan di fasilitas
kesehatan tingkat puskesmas/ RS Kabupaten. Sering pemberian
cairan dengan perkiraan, misalnya 1500 - 2000 ml/ 24 jam.
Mashaal membatasi cairan 1500 ml/24 jam untuk menghindari
edema paru; yang sering dipakai ialah Dextrose 5% untuk
menghindari hipoglikemi khususnya pada pemberian kina. Bila
kadar elektrolit (Natrium) dapat diukur, dipertimbangkan
pemberian NaCl.
D.
PENANGANAN KERUSAKAN/ GANGGUAN
FUNGSI ORGAN
1.
Tindakan/ pengobatan tambahan pada malaria
serebral
Kejang merupakan salah satu komplikasi malaria serebral.
Penanganan/ pencegahan kejang penting untuk menghindari
aspirasi.
Caranya dapat dipilih di bawah ini :
a. Diazepam : i.v 10 mg; atau intra-rektal 0,5-1,0 mg/ kgbb
b. Paradelhid : 0,1 mg/kgbb.
c. Klormetiazol (bila kejang berulang) dipakai 0,8 % larutan
infus sampai kejang hilang
d. Fenitoin : 5 mg/kgbb. i.v diberikan selama 20 menit.
e. Fenobarbital
Pemberian fenobarbital 3,5 mg/kgbb. (umur di atas 6
tahun) mengurangi risiko konvulsi.
Anti-TNF, pentoxifylline dan desferioxamine, prosta-
cyclin, acetylcystein merupakan obat-obat yang pernah dicoba
untuk malaria serebral tetapi tidak terbukti manfaatnya,
sedangkan heparin, dextran, cyclosporine, epinephrine dan
hiperimunglobulin tidak terbukti berpengaruh menurunkan
mortalitas. Kortikosteroid seperti deksametason baik dosis
sedang ataupun dosis tinggi tidak terbukti menurunkan
mortalitas pada malaria serebral, karena itu seyogyanya tidak
digunakan lagi. Penggunaan steroid justru memperpanjang
lamanya koma dan menimbulkan banyak efek samping seperti
pneumoni dan perdarahan gastro-intestinal.
2. Tindakan/ pengobatan pada gagal ginjal akut
Bila terjadi oliguri (dehidrasi) berikan infus 300 - 500 ml
NaCl 0.9% untuk rehidrasi sesuai dengan perhitungan
kebutuhan cairan; jika produksi urin < 60 ml/ jam, diberi
furosemid 40-80 mg iv. Jika setelah 2-3 jam tak ada urin,
pertimbangkan dialisis, makin dini dilakukan prognosis lebih
baik.
Bila penderita hipotensi, dopamin dapat diberikan dengan
dosis 2,5-5,0 ug/kg/menit. Kebutuhan protein dibatasi 20 g/hari
dan kalori dalam bentuk diet karbohidrat 200 g/hari.
Hemodialisis lebih baik dari dialisis peritoneal mengingat efek
samping perdarahan dan infeksi.
Indikasi dialisis antara lain ialah uremi, gejala kelebihan
cairan seperti edema paru atau gagal jantung kongestif, adanya
bising gesek perikard, hiperkalemi, asidosis HCO
3
< 15 mEq/L.
Bila terjadi hiperkalemi, diberikan regular insulin 10 unit i.v/
i.m bersama-sama 50 ml dekstrose 40 %, monitor gula darah
dan kalium serum. Dapat juga diberikan 10-20 ml kalsium
glukonat 10% i.v pelan-pelan. Alternatif lain yaitu resonium A
15 g/8 jam per oral atau resonium enema 30 g/8 jam.
Bila kadar kalium darah tak bisa diperiksa dapat dilakukan
monitoring elektrokardiografi. Hipokalemi terjadi pada 40 %
penderita malaria serebral. Bila kalium 3,0 - 3,5 mEq/L
diberikan 25 mEq KCl per infus; kalium 2,0 - 2,9 mEq/L
diberikan 50-75 mEq KCl per infus. Maksimum 100 mEq/ hari
Jangan diberikan i.v bolus.
Hiponatremi dapat menurunkan kesadaran. Kebutuhan
Natrium: BB (kg) x 60 % x Na. defisit (mEq/L). Satu liter
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006
34
NaCl 0,9% = 154 mEq; 1 g NaCl puyer = 17 mEq.
Bila dikuatirkan terjadi edema paru, dapat diberikan THAM
(tris-hydroxymethyl-aminomethan) atau pyruvate dehydrogen-
ase activator dichloroacetate. Dialisis merupakan pilihan
terbaik.
Asidosis (pH <7,15) merupakan komplikasi akhir malaria
berat dan sering bersama-sama dengan kegagalan fungsi ginjal.
Pengobatannya dengan bikarbonat.
Kebutuhan Bikarbonat = 1/3 bb.(kg) x defisit bikarbonat = ....
ml 8,4 % NaHCO3.
3. Tindakan terhadap malaria biliosa
Vitamin K 10 mg/ hari i.v dapat diberikan selama 3 hari
untuk memperbaiki faktor koagulasi yang tergantung vit. K.
Gangguan faktor koagulasi lebih sering dijumpai pada
penderita dengan ikterik berat. Hati-hati dengan obat-obatan
yang mengganggu fungsi hati seperti parasetamol, tetrasiklin.
4. Hipoglikemi
Periksa kadar gula darah segera pada setiap penderita
malaria berat ( malaria serebral, malaria pada kehamilan,
malaria biliosa ). Bila kadar gula darah < 40 mg%, diberi 50 ml
Dextrose 40 % i.v dilanjutkan dengan glukosa 10 % per infus.
Pantau gula darah tiap 4 - 6 jam, jika masih <40 mg%, diulang
bolus 50 ml Dextrose 40%. Bila perlu diberi obat yang
menekan produksi insulin seperti diazoxide, glukagon atau
analog somatostatin.
5. Penanganan malaria algid
Tujuan penanganan malaria algid/malaria dengan syok
yaitu memperbaiki gangguan hemodinamik.
Diberikan cairan infus plasma atau NaCl 0,9% untuk
mengembalikan volume darah (1 L dekstran/ plasma diberikan
dalam 1 jam ). Bila belum ada perbaikan tekanan darah dan
denyut jantung, di berikan lagi 1 L cairan isotonis (NaCl 0,9%).
Hipotensi biasanya berespon terhadap pemberian cairan. Bila
tak berhasil dapat dipakai dopamin dengan dosis 2-4 ampul
dopamin ( 1amp = 200 mg) dalam 500 ml. Dextrose 5%, mulai
dari 1-2 µg/kgbb./min.; dosis sampai 5 µg/kgbb./min
menyebabkan vasodilatasi dan memperbaiki sirkulasi ginjal.
6. Penanganan edema paru
Edema paru merupakan komplikasi yang fatal, oleh
karenanya harus dicegah. Pemberian cairan jangan lebih dari
1500 ml.; sebaiknya menggunakan monitoring CVP. Bila ada
anemi, transfusi darah diberikan perlahan-lahan ( 1 unit darah
dalam 4 jam ). Mengurangi beban jantung kanan dengan tidur
setengah duduk. Pada edema paru karena kelebihan cairan
dapat diberikan diuretika, furosemide 40 mg i.v. Untuk
memperbaiki hipoksia diberikan oksigen konsentrasi tinggi ( 6
- 8 L/ menit) dan bila mungkin dengan bantuan respirator
mekanik.
7. Penanganan anemi
Bila Hb < 5 g% atau Ht < 15 % diberikan transfusi whole
blood atau packed cells. Darah segar lebih baik dibanding
darah biasa. Transfusi sebaiknya lambat, jika perlu dengan
monitoring CVP atau dengan memberikan furosemid 20 mg
sebelum transfusi.
8. Penanganan infeksi sekunder/ sepsis
Infeksi sekunder yang sering terjadi yaitu pneumonia
aspirasi, sepsis berasal dari infeksi perut dan infeksi saluran
kencing karena pemasangan kateter. Keadaan ini sering
menimbulkan hipotensi. Antibiotika yang dianjurkan sebelum
diperoleh hasil kultur ialah kombinasi ampisilin dan
gentamisin, atau bila mungkin sefalosporin generasi ke III
(ceftizoxim, ceftriaxone atau ceftazidime).
KESIMPULAN
Penanganan malaria merupakan hal serius yang perlu
diperhatikan oleh otoritas pelayanan kesehatan dan para tenaga
medis termasuk para dokter dan perawat berupa komitmen
terhadap prosedur/ cara pengobatan dan penatalaksanaan untuk
mengkontrol infeksi malaria.
Beberapa langkah yang perlu dilakukan ialah :
- Melakukan pengobatan dengan benar sesuai protokol
pengobatan yang dibuat bersama ( depkes dan kelompok
organisasi profesi)
- Tidak melakukan pengobatan di bawah standar atau
berdasar pengalaman sendiri yang tidak mengikuti kaidah
ilmiah
-
Membatasi/ mencegah pengobatan berdasarkan observasi
klinis saja atau merujuk ke instansi yang lebih tinggi
- Mendidik masyarakat tentang cara pencegahan infeksi
malaria
- Mencegah pemakaian obat palsu, manipulasi pemasaran
obat kimiawi sebagai obat tradisional, penjualan obat
malaria secara bebas.
-
Melakukan distribusi obat malaria efektif sampai tingkat
desa/ puskesmas
- Mencegah pengobatan malaria oleh tenaga yang tidak
terkualifikasi.
Dengan usaha-usaha tersebut diharapkan Indonesia dapat
berkontribusi dalam usaha menghentikan penyebaran infeksi
malaria secara global dan ikut menangani berkembangnya
resistensi pengobatan.
KEPUSTAKAAN
1.
Harijanto PN. Management of Cerebral Malaria. Med. Progr. 1999 : 23-7.
2. Harijanto PN. Penanganan Malaria Berat. Penerbit Buku Kedokteran
ECG 2000 : 224 36
3.
Krogstad DJ. Plasmodium species (Malaria). In. Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R. eds. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice
of Infectious Diseases. 5th ed. Churchill Livingstone USA, 2000 : 2817 -
2831.
4.
Krudsood S, Wilairatana P, Vannaphan S, et al. Clinical experience with
intravenous quinine, intramuscular artemether and intravenous artesunate
for the treatment of severe malaria in Thailand. SouthEast Asia J. Trop
Med Public Health 2003: 34(1): 54 -61
5.
Njuguna PW, Newton CR. B Management of severe falciparum malaria.
J. Post Grad. Med. 2004; 50 :45- 50
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006 35
6.
Olliaro PL, Taylor WR. Developing artemisinin based drug combinations
for the treatment of drug resistant falciparum malaria: A review. J. Post
Grad.Med. 2004; 50 :40-44
11. White NJ, Breman JG. Malaria and Babesiosis: Diseases caused by Red
Blood Cell Parasites. In Kasper DL, Fauci AS, Braunwald E, Hauser SL,
et al (eds), Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol.1, 16th ed.
McGraw -Hill, New York 2005, pp :1218 - 1233.
7. RBM : ACT : the way forward for treating malaria. Http://www.
12. White NJ. Malaria. In : Cook GC, Alimuddin Zumla (eds). Manson's
Tropical Disease, 21st ed..WB. Saunders 2003 : 1205 95.
8. SEAQUAMAT. Artesunate versus quinine for treatment of severe
falciparum malaria : a randomized trial. Lancet 2005; 366 : 717 -725
13. WHO. A global strategy for malaria control. Geneve: World Health
Organization : Geneva, 1993
9.
Taylor TE, Strickland GT. Malaria. In. Strickland GT. Hunter`s Tropical
Medicine and Emerging Infectious Diseases, 8th ed. WB Saunders, USA,
2000 : 614 643
14. WHO. Severe Falciparum Malaria. Trans. Roy. Soc. Trop. Med. Hyg.
2000
10. Trapuz A, Jereb M, Muzlovic I et al. Clinical review : Severe Malaria.
Critical Care 2003 : 7 :315 323.
15. Woodrow CJ, Haynes RK, Krishna S. Review. Artemisinins. Postgrad.
Med. J. 2005; 81:71-78
KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE BULAN AGUSTUS SEPTEMBER 2006
Bulan
Tanggal
Kegiatan
Tempat dan Informasi Acara
28 29
Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, dan
PKWI IX : Meraih Pengetahuan Kedokteran Mutakhir
Untuk Indonesia Sehat 2010
Hotel Danau Toba Internasional, Medan
Ph. : 061-836 3009, 7781 7567 ; Fax.: 061-836 3009
JULI
28 30
Singapore Menopause Congress 2006 : New Horizons in
Menopause Management for the Asian Women
Sheraton Towers Singapore
Ph.: (65) 6321 4491, 6326 6682 ; Fax.: (65) 6223 9789
E-mail : menopause2006@sgh.com.sg
01 05
12th Asia-Pacific League of Associations for
Rheumatology: Congress of Rheumatology
Kuala Lumpur, Malaysia
Ph. : 603-4252 9100, Fax. : 603-4252 9800
http://www.aplar2006.com
03 07
13th International Symposium:
Shock and Critical Care 2006
Discovery Kartika Plaza Hotel, Kuta - Bali
Ph. : 021-5705800 ext 425; Fax.: 5705798/5724608
E-mail : putri_an@cbn.net.id
http://www.shockandcriticalcare2006.org
05 06
Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti
Penuaan Indonesia)
Anti Aging : New Challenge in Medicine
Hotel Millennium, Jakarta
Ph. : 021-5367 7981 ; Fax.: 021-5367 7983
E-mail : hospex@cbn.net.id
10 13
2
nd
Congress of Indonesian Association of Sexology
Annex 1
st
International Ina Symposium on Sexual
Medicine : Better Sexual Life for Best Quality of Life
Hyatt Regency Hotel, Surabaya
Ph.: 021-53650013-15 ; Fax.: 021-5361079
E-mail : andrologisoetomo@yahoo.com
http://www.iassurabaya2006.com
11 13
Collegium Internationale Geronto Pharmacologicum
Congress 2006 :
From Traditional Through Bio-Molecular To Nano-
Technology Medication
Borobudur Hotel, Jakarta
Ph.: 62-21-55960180 ; Fax. : 62-21-55960179
E-mail: cigp@cigp.org / pharmapro@cbn.net.id
http://www.cigp.org
22 26
8th Asian Congress of Urology
of The Urological Association of Asia
BICC The Westin Resort, Nusa Dua, Bali
Ph. : 62-21-4532202 ; 30041026
Fax. : 62-21-4535833 ; 30041027
E-mail:acu2006@cbn.net.id, http://www.acu2006.com
AGUSTUS
31 02/09
National Conference Gynecologic Surgery II
& Midwife Workshop 2006 :
Management of Surgical Injury and Critical Gynecology
Novotel Hotel, Bogor, Jawa Barat
Ph. : 021-316 2722, 391 4806
Fax. : 021-316 2722, 391 4806
E-mail : bedahgyn@cbn.net.id
02 03
Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat
Indonesia) : IMAGE 2006 (Indonesian Meeting on Anti
Aging Medicine and Expo)
Hotel Borobudur, Jakarta
Ph.: 021-453 2202 ; Fax.: 021-453 5833
E-mail : globalmedica@cbn.net.id
05 09
Kongres Nasional PERINASIA IX : Paradigma Baru
dalam Pelayanan Perinatal Menyongsong Indonesia
Sehat 2010
Hotel Quality, Makassar
Ph.: 0411-584461, 585859;Fax.: 0411-584461, 585688
E-mail: bikafkuh@yahoo.com
07 10
The Australasia Conference on Anti-Aging Medicine
5
th
Asia Pacific Conference on Anti-Aging Medicine
3
rd
Asia Oceania Federation of Anti-Aging Medicine
2
nd
Int'l Conference on Wellness & Anti-Aging Medicine
Bali Intenational Convention Centre, Nusa Dua, Bali
Ph. 021-570 5800; Fax. 021-570 5798
E-mail: info@asiaantiaging.net
http://www.asiaantiaging.net
13 16
17th Regional Conference of Dermatology :
Toward Quality of Dermatology Services in the Region
Westin International Conference Center, Bali
Ph. : 62 361 257 517, 239 993
Fax. : 62 361 239 993
E-mail : bali_perdoski@yahoo.com
SEPTEMBER
15 17
The 8th International Meeting On Respiratory Care
Indonesia (RESPINA) 2006 :
Pearls of Respiratory Care
Ritz Carlton Hotel, Jakarta
Ph. : 62-21-4786 4646 ; Fax. : 62-21-4786 6543
E-mail : respina@pharma-pro.com
http://www.respina.org
Informasi terkini, detail dan lengkap (jadwal acara/pembicara) bisa diakses di http://www.kalbefarma.com/calendar
Cermin Dunia Kedokteran No. 152, 2006
36
Document Outline