Microsoft Word - 88_Beberapa_Masalah

Terapi Laser

pada Tumor Trakeobronkus

M. Ali Hanafiah

Bagian Pulmonologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Unit Paru Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Tumor trakeobronkus menimbulkan gejala obstruksi, ko-

laps paru dan perdarahan

(1)

. Tumor trakea sulit penatalaksana-

annya. Diagnosis seringkali baru bisa ditegakkan pada stadium

lanjut, yaitu saat timbulnya obstruksi jalan napas, sehingga pem-

bedahan tidak dapat dilakukan

(2)

Pengobatan konvensional dengan reseksi, radiasi dan kemo-

terapi sangat ditentukan oleh stadium tumor, respon pengobatan

dan batas aman dosis yang dapat digunakan. Pada keadaan

darurat dapat timbul risiko yang cukup besar dan membawa ke-

matian

(3,4)

. Kekambuhan (relaps) mungkin timbul pada pasien

yang telah diberikan terapi konvensional dan kebanyakan pasien

tersebut tidak responsif lagi terhadap radioterapi. Pasien tumor

trakeobronkus dengan keluhan sesak napas sangat berat, bila

tidak diterapi mungkin meninggal karena asfiksi secara per-

lahan-lahan

(2)

Pada awal 1980 LASER telah digunakan untuk terapi tumor

trakeobronkus. Terapi LASER melalui bronkoskop merupakan

alternatif lain untuk membuka saluran napas, mengurangi sesak

napas dan meningkatkan kualitas hidup penderita atau sebagai

terapi paliatif pada tumor trakeobronkus

(1,5)

. Khususnya pada

saluran napas, LASER telah digunakan untuk membakar tumor,

lesi stenosis jinak dan mengontrol perdarahan superfisial

(6)

. Te-

naga panas yang dihasilkan dapat digunakan untuk reseksi,

membakar dan koagulasi tumor intralumen pada trakeobronkus.

Tindakan ini meringankan sesak napas serta hemoptisis

(1,5)

Dalam tinjauan pustaka ini akan dibahas sifat-sifat LASER,

indikasi penggunaan LASER, kontra indikasi, teknik pemberian,

komplikasi, beberapa hasil penggunaan LASER pada tumor

trakeobronkus dan masa tahan hidup.

SIFAT-SIFAT LASER

LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of

Radiation) dikenal sejak tahun 1917, yaitu ketika Albert Einstein

membuat konsep emisi yang distimulasi, absorbsi yang distimu-

lasi dan emisi spontan. LASER mempunyai 3 sifat utama

yaitu

(7)

1) Koherensi, yaitu semua gelombang berada dalam fase yang

sama baik waktu maupun ruangan.

2) Kolimasi, yaitu semua gelombang bergerak dalam arah yang

hampir sejajar.

3) Monokromatik, yaitu semua gelombang mempunyai pan-

jang gelombang sama.

Sifat LASER ini dapat digunakan untuk memotong dan

menguapkan jaringan hidup dengan kecepatan dan ketepatan

yang sangat tinggi, karena sinar ini mempunyai intensitas yang

tinggi.

Suhu jaringan hidup yang dikenai LASER akan meningkat

sampai 60°C. Beberapa detik kemudian terjadi denaturasi pro-

tein dan koagulasi. Jika suhu mencapai 100°C terjadi evaporasi

yang mengakibatkan nekrosis. Jika suhu naik melebihi 100°C

terjadi pembakaran, akibatpenguapan dari panas yang dihasilkan-

nya

(7,8)

Ada tiga jenis LASER yang sering digunakan sekarang ini,

yaitu CO

, Ar dan Nd-YAG. Masing-masing sinar ini punya

karakteristik yang berbeda yaitu

(5,7,9,10)

· Paling tepat sebagai alat pemotong sehingga dikenal juga

sebagai pisau optik, karena energinya diserap sempurna pada

daerah target dan penyebaran ke daerah sekitar hanya sedikit.

Penetrasi ke dalam jaringan tidak lebih dari 0,1 mm.

· Dapat menaikkan suhu sampai 100°C, sehingga mudah

membakar pipa trakea atau bronkoskop serat optik.

· Dibutuhkan pandangan langsung pada daerah sasaran, tidak

dapat digunakan untuk reseksi jaringan di dinding trakeobronkus

karena kekurang mampuannya mengontrol perdarahan dan ke-

tajamannya.

Argon :

· Mudah menembus jaringan yang luas, dapat menyebabkan

perforasi.

· Dapat mengontrol perdarahan pembuluh darah kecil.

· Efek terapeutik berdasarkan pada lokalisasi tumor dan foto-

aktivitas cairan hematoporfirin yang diinjeksikan pada tumor

menyebabkan kerusakan sel ganas.

Nd-YAG (Neodymium Yttrium Aluminium Garnet) :

· Dapat mengantarkan energi dengan tepat dan efektif pada

massa tumor.

· Energinya dapat digunakan untuk kauterisasi perdarahan

pada trakeobronkus.

· Sangat baik untuk memanaskan jaringan kurang dari 100°C.

· Efek koagulasinya baik, sehingga perdarahan dapat diatasi

dengan baik.

· Ujung/tip fiber tidak kontak langsung dengan massa tumor.

· Lapangan pandang yang jelas dapat diperoleh.

· Pada koagulasi lesi, hanya terbatas pada permukaan, tidak

menyebar ke dalam.

· Pada tenaga rendah dapat menyusutkan dan menggumpal-

kan jaringan, sedangkan pada tenaga tinggi dapat menguapkan

jaringan.

LASER Nd-YAG aman, sangat kuat dan mudah pengguna-

annya. Peranan paliatif LASER Nd-YAG pada penatalaksanaan

tumor trakeobronkus telah terbukti

(1,4)

. Untuk selanjutnya jenis

LASER yang dimaksud adalah Nd-YAG.

Tabel 1. Penggunaan LASER dengan Bronkoskop

Jenis

Panjang

gelombang

(nm)

Kedalaman

penetrasi

(mm)

Aksi

Utama

Jenis

Bronkoskop

10.600

0,1 Pemotong

Kaku

YAG 1.060

4 Koagulasi,

Kaku

atau

Tunable 630

12 penguapan

dan

penyusutan

Mengikat hematopor-

fleksibel

Argon 405

1 phyrin:

menyebabkan

nekrosis

Koagulasi; menyebab-

fleksibel

kan

floorescencehe-

matoporphyrins untuk

deteksi tumor ukuran

kecil

dikutip dari 9

INDIKASI

Indikasi penggunaan LASER Nd-YAG pada tumor trakeo-

bronkus antara lain pada kasus-kasus

(1,3,6,11,12)

1) Tumor yang tidak dapat dibedah, kambuh setelah terapi

konvensional atau tidak memberikan respon dengan terapi kon-

vensional, terdiri dari tumor jinak, tumor ganas dan tumor

dengan prognosis yang tidak pasti.

2) Perdarahan yang ringan.

3) Pengangkatan

benda

asing.

KONTRA INDIKASI

Terapi LASER Nd-YAG tidak dilakukan pada penderita

tumor trakeobronkus dengan lesi kompresif ekstrinsik, lesi ganas

sangat ekstensif dan obstruksi segmen yang lama

(3,6,12)

TEKNIK LASER

Sebelum terapi LASER dilakukan perlu disiapkan ruangan,

peralatan yang digunakan dan pasien.

Persiapan Ruangan

Terapi LASER dilakukan pada ruangan dengan kondisi

sebaik mungkin dan suci hama. Ruang pemulihan hendaklah

tersedia, dilengkapi alat resusitasi dan sebaiknya terletak di

sebelah ruang tindakan. Ruang pemulihan ini berguna untuk

pengawasan pasien pasca tindakan, sekurang-kurangnya 1 jam

setelah dilakukan tindakan

(12)

Persiapan Alat

Alat yang digunakan untuk terapi LASER terdiri dari :

1) Alat LASER Nd-YAG, menggunakan He-Ne sebagai pe-

nuntun, sebuah inti kuarsa yang dikelilingi karet silikon dan

dibungkus teflon membentuk serat LASER, kemudian dibungkus

dalam kateter polietilen

(5)

2) Bronkoskop

Ada dua jenis bronkoskop yang digunakan yaitu bronko-

skop kaku dan serat optik. Sembilan puluh persen terapi LASER

menggunakan bronkoskop kaku

(14)

. Dengan menggunakan

bronkoskop kaku dapat diamankan jalan napas pasien. Diguna-

kan anestesi umum sehingga tingkat imobilitas jalan napas

seoptimal mungkin dapat dicapai

(5)

Juga dapat digunakan untuk tiga tindakan secara bersamaan,

yaitu melihat, memberikan terapi dan menghisap

(15)

. Beberapa

peneliti menggunakan bronkoskop serat optik

(3,4,6,13,16)

Ada yang

menggunakan bronkoskop kaku dan serat optik

(2,5,6,17)

Bronkoskop

kaku dapat dipakai untuk tumor trakea, karina, bronkus utama

serta keadaan akut. Bronkoskop serat optik dan kaku dapat di-

gunakan secara bersamaan pada keadaan di atas atau tersendiri

pada kasus yang mengenai bronkus lobus dan segmen

(14)

Persiapan Pasien

(12)

· Anamesis riwayat kesehatan, penggunaan obat dan terapi

sebelumnya.

· Pemeriksaan laboratorium darah (pembekuan K).

· Penilaian status pulmonologik (Ro, CT-Scan, AGDA).

· Pemeriksaan endoskopi untuk menentukan letak lesi.

Teknik Pelaksanaan

Sebelum dilakukan tindakan terapi LASER, pasien dipuasa-

kan, diberi premedikasi atropin dan sedasi diazepam. Pasien

disiapkan dalam keadaan berbaring. Anestesi dilakukan secara

lokal dengan larutan lidocain 4% dan 2% pada laring dan pipa

trakeobronkus atau anestesi umum.

Pasien diusahakan bernapas spontan. LASER digunakan

dengan tenaga yang tidak lebih dari 45 W, ujung/tip sejajar

dengan dinding saluran napas, berjarak 510 mm dari sasaran

dengan bidikan 0,51 detik. Bila untuk koagulasi digunakan

tenaga yang lebih rendah dan bidikan lama. Untuk reseksi di-

gunakan tenaga tinggi dan waktu singkat. Konsentrasi oksigen

yang diberikan sebaiknya tidak lebih dari 50%. Kepingan

tumor yang terbakar diangkat dengan forsep, perdarahan dihisap

dengan suction

(4,5,6,11,12,17)

KOMPLIKASI

Komplikasi terapi LASER dapat terjadi saat atau pasca

terapi. Komplikasi dipengaruhi oleh jenis lesi, lokasi, luasnya

lesi dan penyakit yang menyertai serta keadaan umum pasien.

Komplikasi tersebut adalah :

1) Perdarahan

(3,5,12,18,19)

Merupakan komplikasi utama selama terapi, terutama pada

lesi intrabronkus. Ada tiga bentuk perdarahan yang terjadi

yaitu :

· Perdarahan dari massa tumor, tidak berbahaya, hanya se-

mentara, dapat dikontrol dengan pemberian epinefrin topikal dan

koagulasi LASER.

· Perdarahan arteri bronkus, merupakan komplikasi yang

tidak diinginkan.

· Perforasi arteri paru, biasanya terjadi selama terapi pada

dinding bronkus.

Umumnya perdarahan dalam jumlah kecil (1020 ml) tapi

perdarahan trakea dan perdarahan masif pada bronkus merupa-

kan situasi yang berbahaya dan membawa kematian

(12)

. Hetzel

dkk

(1)

, mendapatkan 2 dari 100 penderita tumor trakeobronkus

yang diterapi LASER mengalami perdarahan, mengakibatkan

asfiksi dan kematian.

2) Hipoksemi

Hipoksemi dapat terjadi karena akumulasi sekret

trakeobronkus atau darah, akibat anestesi atau perdarahan.

Hipoksemi yang tidak terkendalikan akan mengakibatkan

gangguan kardiovaskuler

(12,19,20)

3) Perforasi

Bagian belakang trakea (tidak memiliki cincin) dan 1 inci

pertama bronkus utama kiri yang menempel pada esofagus

merupakan daerah potensial terjadinya perforasi. Perforasi dapat

menyebabkan kematian dengan segera karena diikuti kebocoran

paru dan aorta atau arteri yang terangkat serta pneumotoraks.

Kematian perlahan-lahan dapat karena mediastinitis atau fistel

esofagus

(12,19,20)

4) Terbakarnya

trakeobronkus

Penggunaan LASER terus menerus dengan tenaga tinggi

> 45 W dapat menimbulkan kebakaran. Juga dapat terjadi bila

pemakaian oksigen kosentrasi > 50%. Penyebab utama adalah

FiO

> 0,5.

Komplikasi biasanya terjadi selama fototerapi LASER un-

tuk lesi obstruksi trakeobronkus ganas (Casey dkk)

(21)

5) Pneumotoraks

Toty dkk

(5)

melaporkan 2 dari 164 kasus yang diterapi

LASER mengalami pneumotoraks karena penggunaan ventilasi

jet. Cavaliere dkk juga mendapatkan 4 penderita pneumotoraks

pasca tindakan dari 1000 penderita yang diterapi LASER

(11)

6) Kematian

Penyebab utama kematian selama atau setelah terapi adalah

hipoksemi dan perforasi

(12,20)

. Risiko kematian karena perda-

rahan adalah 2%

(14)

Dumon dkk melaporkan tingkat kematian

0,4% dari 839 penderita yang diterapi

(12)

7) Infeksi pasca tindakan

Infeksi timbul setelah pengembangan paru yang kolaps

(22)

PENGAMANAN PADA TERAPI LASER

Penggunaan terapi LASER pada tumor trakeobronkus perlu

hati-hati. Prinsip keamanan adalah menjauhi perforasi dan ke-

bakaran. Hal tersebut ditentukan oleh pasien, operator dan tim-

nya serta cara, alat dan teknik penggunaan LASER

(19)

Pasien

Dibedakan tiga kelompok pasien yang akan diterapi

LASER :

1) Pasien dengan kondisi baik, lesi minimal.

2) Pasien dengan kondisi sedang, obstruksi lebih besar tapi

masih dapat melakukan kompensasi.

3) Pasien

gawat/akut.

Pasien kondisi pertama dan kedua perlu diskrining sebelum

ditindak, sedangkan kondisi ketiga merupakan risiko tinggi.

Operator dan timnya

Harus ada kerja sama yang baik antara operator dan timnya

sebelum dan saat tindakan tentang prosedur dan keamanannya;

operator sudah terlatih dalam pemakaian alat serta mengetahui

komplikasinya

(19)

Cara, alat dan teknik LASER

(19,20,21,23)

Untuk pasien risiko tinggi digunakan bronkoskop kaku.

Untuk menghindari perforasi digunakan penyinaran inter-

miten (0,51 detik) dengan tenaga tidak lebih dari 45 W.

Selama reseksi, konsentrasi oksigen tidak boleh > 50%.

Nilai FiO

sebanyak < 0,4 dan tidak lebih dari 0,5.

Sebaiknya menggunakan oximetry untuk pemberian oksi-

gen.

BEBERAPA HASIL PENGGUNAAN LASER PADA

TUMOR TRAKEOBRONKUS

Respon terapi LASER pada tumor trakeobronkus ditentu-

kan oleh lokasi tumor dan jenis histologinya

(1,11)

. Terapi LASER

paling efektif untuk membersihkan tumor trakea atau karina.

Tumor trakea dan bronkus utama kanan lebih baik responnya

dari tumor bronkus utama kiri atau bronkus lobus, dan tumor

endolumen lebih baik karena terlihat jelas. Hetzel dkk

(1)

men-

dapatkan perbaikan objektif pada 56 penderita tumor

trakeobronkus dan perbaikan simptomatik pada 68 dari 100

penderita yang diterapi LASER. Juga diperoleh hasil bahwa

tumor pada trakea dan karina paling baik responnya daripada

bronkus lobus. Pada Tabel 2 dapat dilihat pengaruh letak tumor

terhadap respon pengobatan dengan LASER.

Tabel 2. Pengaruh Letak Tumor terhadap Respon Pengobatan dengan

LASER

Respon

Simptomatik Objektif

Letak tumor

n % n %

Trakea 13

Karina 17

Bronkus utama

Bronkus

lobus 7 3 43 3 43

dan mixed

Total 59

dikutip dari (1)

Cavaliere dkk

(11)

juga mendapatkan tingkat respon yang

tinggi pada trakea, karina dan bronkus utama kanan. Pada Gam-

bar 1 dapat dilihat pengaruh terapi LASER pada berbagai letak

tumor.

Gambar 1. Hasil terapi LASER pada berbagai letak tumor. Jumlah lesi

pada

masing-masing

lokasi

dan

prosentase

hasil

Gelb dkk

(24)

meneliti tumor trakeobronkus yang menimbul-

kan obstruksi dan kolaps paru; didapatkan keberhasilan terapi

LASER pada tumor ganas ini yaitu di karina 90%, bronkus utama

kanan (91%) lebih besar dari bronkus utama kiri (67%) pada

obstruksi. Pada kolaps paru keberhasilan bronkus utama kanan

38% dan bronkus utama kiri 27%. Perbaikan simptomatik lebih

berhasil pada tumor yang menyebabkan obstruksi sebahagian

yaitu 7080% dan kurang berhasil pada penderita obstruksi total

endobronkus

(25)

Berdasarkan histologinya, terapi LASER dilakukan pada

tumor jinak, tumor ganas dan tumor dengan prognosis yang

tidak pasti. Terapi LASER pada tumor jinak (leiomiofibrom,

kondroma) sangat baik dan aman

(11)

. Pada tumor ganas terapi

LASER dapat mengurangi gejala dan meningkatkan kualitas

hidup penderita terutama pada tumor trakea atau bronkus utama

yang menyebabkan dispnea. Pengangkatan tumor jinak endolu-

men secara sempurna memungkinkan

(26)

. Dumon dkk

(17)

men-

dapatkan 6 dari tumor trakeobronkus (papilloma, hemangioma,

lipoma, myoblastoma dan granuloma) yang diterapi LASER,

semuanya berhasil baik. Pada tumor trakeobronkus ganas derajat

rendah yaitu karsinoid (14 kasus) dan karsinoma adenokistik

(15 kasus) yang diterapi LASER, didapatkan 15 dari 19 penderita

membaik. Tumor dengan prognosis yang tidak pasti (adeno-

kistik, muko epidermoid, mixer tumor) membutuhkan lebih dari

satu kali tindakan karena sering menyebar dan cenderung

kambuh

(17)

Respon objektif terapi LASER dinilai dengan uji fungsi

paru. Hetzel dkk meneliti 100 penderita tumor trakeobronkus,

diperoleh peningkatan arus puncak ekspirasi (APE) 25% pada 37

(63%) dari 59 penderita obstruksi

tll

. Perbaikan simptomatik

lebih dari 76% dan 5 dari 17 penderita yang mengalami kolaps

paru, mengembang kembali.

Gelb dkk

(27)

meneliti volume ekspirasi paksa detik pertama

(VEP1) dan kapasitas vital (KV). Dua puluh tiga dari 27 pen-

derita obstruksi sebahagian, VEP1 meningkat 52% 74% dan

KV meningkat 64% 77%. Pada kolaps paru, 6 dari 19 penderita

mengalami perbaikan gejala dan kapasitas vital paksa (KVP)

meningkat 46% 59%.

Penelitian pada 21 penderita tumor trakeobronkus yang

menjalani reseksi dengan LASER, 11 dari 14 penderita me-

merlukan terapi secara cepat, diperoleh perbaikan tiga hari ke-

mudian. Nilai APE meningkat 26% 512%, rata-rata 36% dan 6

dari 7 penderita dengan kondisi elektif terjadi peningkatan APE

18% 117%

(2)

(Gambar 2).

Gambar 2. Nilai APE sebelum (o) dan 3 hari setelah (·) terapi LASER pada

kondisi

akut

atau

selektif

dikutip

dari

(2)

George dkk

(1)

melakukan penelitian dengan menggunakan

anestesi lokal dan umum pada 1500 terapi LASER, diperoleh

respon objektif lebih baik pada anestesi umum daripada anestesi

(Tabel 3).

Lima puluh satu dari 97 penderita yang diterapi LASER

dengan anestesi lokal dan 46 dengan anestesi umum, didapatkan

banyak pengobatan rata-rata 1,97 pada anestesi lokal dan hanya

1 pada anestesi umum.

Terapi LASER juga meningkatkan nilai perfusi dan venti-

Tabel 3. Indikasi terapi LASER dan Respon Penderita yang Menggunakan

Anestesi Lokal dan Umum

(13)

Respon objektif

Kelompok No

n %

Anestesi lokal

Obstruksi

sebahagian

Obstruksi

sempurna

Pendarahan

Total

Anestesi umum

Obstruksi

sebahgaian

Obstruksi

sempuma

Pendarahan

Total

lasi pada tumor trakeobronkus yang telah direseksi. George

dkk

(26)

mendapatkan 23 (82%) dari 28 penderita mengalami

peningkatan nilai perfusi dan ventilasi. Nilai ventilasi rata-rata

meningkat 24 36 dan perfusi 25 36.

MASA TAHAN HIDUP

Denton dkk

(19)

mendapatkan masa tahan hidup selama 22

bulan pada penderita tumor ganas dengan obstruksi hampir total

yang diterapi LASER. Pada tumor ganas derajat rendah yang

difotoreseksi LASER, 14 dari 19 penderita mengalami obstruksi

karena karsinoid dan 5 oleh karsinoma adenokistik, diperoleh

hasil 15 penderita membaik dan sisanya 6 bulan dan 4 tahun

setelah terapi

(15)

George dkk

)2)

meneliti 10 penderita tumor primer dan 11

penderita tumor sekunder, 8 penderita tumor primer masih hidup

6 21 bulan sisanya meninggal setelah 2 dan 5 bulan terapi

LASER. Dua penderita tumor sekunder masih hidup 7 dan 15

bulan, sisanya meninggal setelah terapi dengan masa tahan

hidup rata-rata 52 hari.

Cavaliere dkk

(11)

mendapatkan terapi LASER pada kasus

tumor jinak bersifat kuratif; 34 dari 81 penderita tertolong dan

pada kasus ganas bersifat paliatif yaitu, memperbaiki jalan nafas

(92%). Masa tahan hidup 1 tahun sebesar 26% dan 6 bulan 50%.

KESIMPULAN

1) LASER Nd-YAG merupakan pilihan untuk terapi pada pipa

trakeobronkus.

2) Terapi LASER Nd-YAG pada tumor trakeobronkus me-

rupakan salah satu pilihan pada kasus yang tidak dapat dibedah,

tumor yang berulang dan yang tidak respon pada pengobatan

konvensional.

3) Terapi LASER Nd-YAG merupakan terapi paliatif pada

tumor trakeobronkus.

4) Tumor di trakea, di karina dan bronkus utama kanan mem-

berikan respon lebih baik daripada tumor di bronkus utama kiri

dan bronkus lobus serta tumor jinak lebih baik responnya dari-

pada tumor ganas.

KEPUSTAKAAN

1. Hetzel MR, Nixon C, Edmoston WM et al. Laser therapy in 100 Ira-

cheobronchial tumours. Thorax 1985; 40: 341-5.

2. George PJM, Garrett CPO, Hetzel MR. Role of the neodymium-YAG in

the management of tracheal tumours. Thorax 1987; 42: 440-4.

3. Arabian A, Spagnolo SV. Laser therapu in patients with primary lung

cancer. Chest 1984; 86: 519-23.

4. Hetzel MR, Millard FJC, Ayesh R et al. Laser treatment for carcinoma of

the bronchus. BMJ 1983; 286: 12-6.

5. Toty L, Personnec C, Colchen A, Vourch G. Bronchoscopic management

of tracheal lessions using the neodymium Yttrium Aluminium Garnet

Laser. Thorax 1981; 36: 175-8.

6. Kvale PA, Eichenhorn MS, Radke JR, Miks VR. YAG laser

photoresection of lessions obstructing the central airway. Chest 1985; 87:

283-8.

7. Trigt PV, Wolfe WG. Laser therapy for palliation of bronchogenic and

esophageal carcinoma. Dalam: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger

TH, eds. Thoracic oncology. Philadelphia: WB Saunders Co. 1989: 704-

10.

8. Karlan MS, Ossoff RH. Laser surgery for benign laryngeal disease: Con-

servation and ergonomics. Dalam: North America. Philadelphia: WB

Saunders Co. 1984; 64: 981-1000.

9. Haponik EF, Kvale P, Wang K. Bronchoscopy and related procedures.

Dalam: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorder. New York:

McGraw-Hill Book Co. 1988; 1: 456-8.

10. Vincent RG. Laser therapy for advanced carcinoma of the trachea and

bronchus. Chest 1983; 84: 509-10.

11. Cavaliere S, Faccoli P, Farina PL. Nd-YAG laser bronchoscopy. A five-

year experience with 1396 application in 1000 patients. Chest 1988; 94:

15-21.

12. Dumon JF. Principles for safety in application of Nd-YAG laser in bron-

chology. Chest 1984; 86: 163-8.

13. George PJM, Garrett CPO, Nixon G, Hetzel MR, Nanson EM, Millard

PJC. Laser treatment for tracheobronchial tumours: local or general

anesthesia ?. Thorax 1987; 42: 656-60.

14. Brutinel WM, Cortese DA, McDougall JC, Gilio RG, Bergstrahl El. A

two-year experience with the neodymium-YAG laser endobronchial

obstruction. Chest 1987; 91: 159-65.

15. Diaz Jimenez JP, Canela Cardona M, Mastre Alcacer J, Nd:YAG laser

photoresection of low-grade malignant tumours of the tracheobronchial

tree. Chest 1990; 97: 920-2.

16. Micks VM, Kvale PA, Riddle JM, Lewis Jr JW. Broncholith removal

using the YAG laser. Chest 1986; 90: 295-6.

17. Dumon JF, Reboud E, Garbe L, Aucomte F, Mere B. Treatment of

tracheobronchial lessions by laser photoresection. Chest 1982; 81: 278-84.

18. Joyner LR, Maran AG, Sarama R, Yakaboski A. Neodymium-YAG laser

treatment of intrabronchial lessions. A new mapping technique via flexible

fiberoptic bronchoscope. Chest.1985; 87: 418-27.

19. Denton RA, Dedhia HV, Abrons HL, Jain PR, Lapp NL, Teba L. Long-

term survival after endobronchial fire during treatment of severe malignant

airway obstruction with the Nd:YAG laser. Chest 1988; 94: 1086-8.

20. Brutinel WM, Cortese DA, Edell ES, McDougall JC, Prakash UBS,

Rochester MN. Complication of Nd:YAG laser therapy. Chest 1988; 94:

902-3.

21. Dedhia HV, Lapp LR, Jain AC, Withers A. Complication due to Nd:YAG

laser therapu. Chest 1984; 85: 837.

22. Hetzel MR, Smith SGT. Endoscopic palliation of tracheobronchial

malignancies. Thorax 1991; 46: 325-33.

23. Schiffman PL, Wilhelm J, Parisi RA. Arterial oxygen saturation during

Nd:YAG laser photoresection of endobronchial tumors under local

anesthesia. Use of intermittent supplemental oxygen with pulse oxymetry

guidance. Chest 1988; 94: 1300-1.

24. Gelb AF, Epstein JD. Laser in treatment of lung cancer. Chest 1984; 86:

662-6.

25. George PJM, Pearson MC, Edwards D, Rudd RM, Hetzel MR. Broncho-

graphy in the assessment of patients with lung collaps for endoscopic laser

therapy. Thorax 1990; 45: 503-8.

26. George PJM, Clarke G, Tolfree S, Garrett CPO, Hetzel MR. Changes in

regional ventilation and perfusion of the lung after endoscopic laser

treatment. Thorax 1990; 45: 248-53.

27.

Gelb AF, Epstein JD. Nd-YAG laser in lung cancer. Ann Thorax Surg

1987; 43: 164-7.