Laporan kasus :
Spasmofilia yang disertai gejala
mudah terkejut pada keadaan kesadaran
menurun.
dr. Soemarmo Markam, dr. Mintarsih A. Latief
Bagian Neurologi dan Psikiatri FKUI/RSCM, Jakarta
Spasmofilia ialah keadaan patologik yang disertai iritabi-
litas saraf dan otot yang meninggi, yang disebabkan gangguan
keseimbangan elektrolit-elektrolit. Gejala-gejala yang dapat
timbul pada keadaan ini ialah lesu, lekas lelah, mudah meng-
alami kejang otot, kesemutan, nyeri kepala, otot pegal linu,
sukar tidur, gelisah, emosi labil, depresif, mudah terkejut.
Gejala mudah terkejut yang disertai gerakan seperti refleks
Moro pada bayi, pada keadaan mengantuk atau waktu tidur
belum pernah dilaporkan.
Dalam uraian berikut ini akan diutarakan kasus demikian
yang timbul setelah penderita mengalami renjatan (shock)
penisilin.
KASUS
Seorang wanita berumur 33 tahun, sebulan setelah melahirkan
mendapat suntikan penisilin prokain 300.000 U intra muskulus karena
radang tenggorok. Pasien langsung merasa pusing. Nadi teraba filiform
dan cepat dan oleh dokter segera disuntik adrenalin 0,3 ml, difenhidra-
min (Decadryl) 1 ampul, dan kortison 1 ml. Beberapa detik kemudian
penglihatannya tiba-tiba gelap diikuti oleh gerakan berputar lengan kiri
yang tidak terkendalikan dan terdengar bunyi monoton yang sangat
keras ditelinga kiri. Setelah itu pasien pingsan kurang lebih T menit.
Setelah sadar hampir pada tiap pembicaraan kata-kata selalu diucapkan
berulang-ulang dengan cepat. Demikian pula tiap gerakan diulang ber-
kali-kali. Pertanyaan yang diajukan kepadanya dijawab tanpa dipikir-
kan dan sering ia memberi jawaban yang salah yang tidak dapat diko-
reksinya, walaupun ia tahu jawabannya tidak tepat. Daya ingat untuk
hal-hal baru dirasakan kurang baik. Selama 4 jam berikutnya perna-
pasan bertipe Cheyne Stokes. Selama itu terdapat pula gejala-gejala lain
yang hilang timbul, ialah tak dapat bicara, penglihatan gelap, lengan
kiri berputar-putar, sekali-kali menangis tanpa rasa sedih dan tertawa
terhadap hal-hal yang kurang beralasan. Kemudian pernapasan menjadi
normal kembali dan semua gejala-gejalahilang,kecuali perasaan lelah,
kemudian penderita tertidur. Satu jam setelah pasien pingsan tekanan
darah 150/100 dan nadi 100/menit.
Kira-kira 10 jam setelah pingsan, kurang lebih 1 jam setelah
bangun tidur timbul lagi gerakan-gerakan spontan dan kata-kata yang
berulang-ulang. Serangan-serangan demikian berlangsung kira-kira 15
menit, tiap 25 jam. Semua ini terjadi dalam keadaan sadar. Kemudian
pasien dibawa ke rumah sakit. Dokter di Bagian Saraf yang memerik-
sanya tidak menemukan adanya kelainan-kelainan neurologik.
Sejak hari ke 3 gejala-gejalanya lebih ringan, yaitu berupa gerak-
an-gerakan lengan terangkat ke atas dalam sikap fleksi di sendi siku,
kadang-kadang disertai gerakan tungkai yang terangkat pula. Jari-
jari tangan tidak menguncup, lengan-lengan tidak kaku. Serangan ini
hanya terjadi pada saat penderita mulai tidur atau pada waktu tidur
dan biasanya didahului oleh rangsangan bunyi dari luar. Frekuensi
serangan 515 kali semalam dan berlangsung beberapa detik. Pasien
terbangun karena gerakan-gerakan ini.
Pada hari ke 4 mulai diberi pengobatan per os karbamazepin
(Tegretol) 1 X 100 mg, fenitoin (Dilantin) 1 X 100 mg, diazepam
(Valium) 1 X 10 mg seharinya.
Daya tangkap dan daya ingat untuk hal-hal yang baru pulih
kembali pada hari ke 5. Gejalagejala berkurang dalam frekuensi mau-
pun beratnya. Pada hari ke 7 pasien diperiksa lagi oleh ahli neurologi
dengan hasil sbb: Refleks Chvostek ++/++, refleks tendon meninggi,
refleks patologik tak ada. EEG: normal. Hasil pemeriksaan darah: Hb
15,2 gr %, eosinofil 333/mm
3
(normal 50300/mm
3
). Kalsium total:
4,2 meq/l (normal 4,5 - 5,3 meq/1). Pengobatan diubah dengan kar-
bamazepin 100 mg, diazepam 10 mg di malam hari, Calcium Sandoz
Forte 2 X 1 tablet/hari.
Pada hari ke 23 pasien kembali lagi karena gejala-gejala belum
hilang. Pemeriksaan neurologik hanya menunjukkan refleks Chvostek
++/++ dan refleks-refleks tendo yang meninggi. EEG yang diulang
dengan premedikasi Largactil 25 mg im. dalam keadaan mengantuk
tetap tak menunjukkan kelainan-kelainan. Tetapi pada keadaan mengan
tuk ini jelas tampak penderita menjadi mudah terkejut. Rangsangan
sentuhan ringan pada kulit, rangsang bunyi menimbulkan reaksi terke-
jut yang disertai gerakan-gerakan lengan dan tungkai seperti dijumpai
pada refleks Moro. Pengobatan diubah lagi. Diberikan per os Ca Sandoz
Forte 2 X 1 tablet, Aspar 3 X 1 tablet, Encephabol 3 X 1 tablet,
Bioneuron 3 X 1 tablet.
Satu setengah bulan setelah pingsan gejala-gejala sudah tidak ada
lagi. Hasil pemeriksaan elektrolit darah pada waktu itu ialah: kalium
5,0 meq/1 (3,8 5,0), natrium 152 meq/l (136 142), klorida
93,6 meq/l (95 103), kalsium 9 mg % (8,5 10,5). Setelah itu peng-
obatan dihentikan selama 1 bulan.
Kemudian pasien mengalami radang tenggorok selama seminggu.
Setelah itu seluruh badan terasa kesemutan ringan, serangan terkejut
timbul sekali. Pasien menelan lagi Calcium Sandoz Forte 1 tablet sehari.
Dua minggu setelah kejadian ini, pasien bekerja fisik berat.
Pada malam harinya penyakitnya kambuh lebih hebat dari 2 bulan
sebelumnya. Keesokan harinya pasien berolah raga selama 1½ jam.
Malam harinya serangan-serangan terkejut menjadi lebih hebat lagi.
Pada saat ini penderita mengeluh cepat lelah, kesemutan diseluruh tu-
buh. Stres emosional disangkal. Pemeriksaan pada saat ini menghasil-
kan: refleks Chvostek ++/++, refleks Trousseau +, EMG menunjukkan
adanya tanda-tanda spasmofilia 3 +, kalium darah 4,8 meq/1 (3,8
5,0), natrium 150 meq/1 (136 142), kalsium 9,4 mq %(8,5 10,5),
magnesium 1,T mg % (1 2,5 mg %). Pengobatan: Calcium Sandoz
Forte 2 X 1 tablet,Bioneuron 3 X 1 tablet.
Sebelum mengalami renjatan dengan komplikasinya ini penderi-
ta pada umumnya sehat dan tak pernah mengalami gangguan saraf.
La sering mendapat suntikan penisilin prokain bila menderita pharingi-
tis. Sehari sebelum suntikan terakhir ia telah mendapat suntikan ampi-
.
silin 1 flakon. Sewaktu melahirkan ia juga telah mendapat suntikan
ampisilin 4 X 500 mg i.m. selama 2 hari dan dilanjutkan per oral dengan
indikasi ketubuh pecah dini.
DISKUSI
Kasus yang diutarakan ini jelas merupakan kasus renjat-
Cermin Dunia Kedokteran
No.18, 1980 35
an penisilin. Penglihatan yang mendadak gelap timbul karena
iskemi retina. Gerakan berputar lengan kiri tampaknya meru-
pakan gerakan hemibalismus yang timbul bila fungsi nukleus
subtalamikus Luysi kanan terganggu. Halusinasi bunyi di teli-
nga kiri mungkin disebabkan keadaan perangsangan di dalam
labirin atau pusat pendengaran di lobus temporalis akibat
gangguan aliran darah. Keadaan pingsan terjadi karena iskemi
batang otak. Gejala-gejala perseverasi ucapan, gerakan dan
gangguan daya ingat disebabkan karena gangguan fungsi
korteks cerebri. Pernapasan Cheyne Stokes menunjukkan
gangguan fungsi diencephalon. Demikian pula gejala menangis
dan tertawa paksa. Gerakan-gerakan spontan yang timbul
kemudian oleh dokter yang merawat disangka epilepsi, se-
hingga ia memberikan karbamazepin, fenitoin dan diazepam
untuk pengobatannya. Tetapi EEG yang normal tak menun-
jang diagnosis ini. Pada pemeriksaan neurologik hanya dijum-
pai refleks Chvostek dan refleks-refleks tendo yang tinggi.
Pemeriksaan kadar
kalsium darah menunjukkan penurunan
ringan. Jumlah sel eosinofil agak tinggi. Fenitoin dihentikan
dan diganti dengan Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet sehari-
nya.
Setelah kurang lebih 3 minggu gejala-gejala belum hi-
lang. Pemeriksaan neurologik masih menunjukkan refleks
Chvostek dan tendo yang tinggi. Karena gerakan-gerakan
spontan yang dikeluhkan timbulnya pada keadaan kesadaran
merendah, EEG diulang dengan premedikasi Largactil 25 mg
i.m. Pada keadaan mengantuk ini tampak jelas bahwa gerakan-
gerakan spontan yang timbul ialah gerakan yang terjadi karena
rangsang bunyi atau sentuh, seperti orang yang terkejut.
Gerakan ini menyerupai gerakan refleks Moro pada bayi.
Refleks ini ialah gerakan massal yang berinti dalam ganglion
basal. Tampaknya pada penderita timbul lagi refleks ini bila
inhibisi korteks cerebri berkurang. Rekaman EEG yang
didapat dalam keadaan kesadaran merendah ini ternyata juga
tidak menunjukkan kelainan-kelainan. Karbamazepin dihenti-
kan dan diganti dengan Aspar yang mengandung senyawa
magnesium, Encephabol dan Bioneuron karena yang hendak
dicapai ialah pemulihan keadaan sel-sel saraf yang mudah te-
rangsang itu.
Dengan pengobatan ini selama 3 minggu gejala-gejala
berangsur menghilang. .Kontrol pemeriksaan darah hanya me-
nunjukkan kadar natrium yang sedikit meninggi. Pengobatan
dihentikan.
Sebulan kemudian ketika pasien menderita radang
tenggorok, serangan mudah terkejut timbul lagi sekali. Kemu-
dian serangan terjadi setelah penderita siang harinya melaku-
kan kerja fisik berat. Serangan terkejut hanya timbul pada
saat menjelang atau di waktu tidur. Pemeriksaan pada waktu
ini menunjukkan refleks Chvostek dan refleks
Trousseau
yang positif. Pada pemeriksaan EMG dijumpai spasmofilia
3 +. Pemeriksaan kalsium total darah normal, kadar natrium
agak tinggi. Kadar ion kalsium 5,3 mg % (5,6 -- 6,7), kadar
ion magnesium 1 mg % (1 -- 3,5).
Pada kasus ini tampaknya spasmofilia timbul atau meng-
hebat setelah terjadinya renjatan penisilin.
Ada beberapa
hipotesis yang menerangkan mengapa kadar ion kalsium
menurun pada keadaan renjatan. Pertama, pada keadaan te-
kanan darah rendah, aliran darah kedalam kelenjar paratiroid
berkurang, sehingga produksi hormon paratiroid juga menu-
run. Kedua, pada keadaan renjatan anafilaktik ion kalsium
plasma darah masuk kedalam sel mast dan sel lekosit basofil.
Ketiga, absobsi kalsium dalam ginjal berkurang (2,5).
Gejala-gejala yang timbul kemudian setelah kerja berat
mungkin disebabkan kadar ion kalsium darah yang menurun
karena terikat oleh asam laktat yang terbentuk bila metabo-
lisma dalam otot kurang sempurna. Pada keadaan kadar ion
kalsium yang menurun hebat, timbul tetani dengan gejala-
gejala spasmus carpopedal, yaitu fleksi plantar kedua kaki,
fleksi tangan disertai menguncupnya jari-jari. Mungkin terjadi
laringospasmus. Bila derajat penurunan kadar kalsium tidak
begitu banyak, terjadi keadaan tetani laten atau spasmofilia.
Pada keadaan hipokalsemi ini iritabilitas saraf dan otot me-
ninggi. Iritabilitas saraf dan otot tergantung pada kosien:
Na
+
OH
-
Ca
++
Mg++
H
+ Demikianlah iritabilitas saraf otot meninggi
pada keadaan hipokalsemia, hipomagnesemia, alkalosis, hi-
pernatremia, atau kombinasi keadaan-keadaan ini.
Hipokalsemia timbul pada keadaan hipoparatiroidi,
defisiensi vitamin D1, insufisiensi ginjal. Hipoparatiroidi da-
pat terjadi karena kelenjar paratiroid terbuang pada tiroidek-
tomi, seperti telah diutarakan di atas, pada keadaan renjatan
atau idiopatik. Kekurangan vitamin D jarang terjadi karena
vitamin ini dibentuk di dalam lapisan lemak di bawah kulit
bila terkena sinar matahari. Tetapi pada keadaan infeksi yang
disertai kurangnya masukan makanan, fosfat keluar dari sel.
Kalsium fosfat mengendap dalam tulang, metabolisme me-
ninggi (1,3). Produksi hormon tiroid dan tirokalsitonin me-
ningkat dengan akibat menurunnya kadar ion kalsium di dalam
darah. Pembentukan hormon gastrin dalam lambung yang
meningkat pada gastritis juga merangsang pengeluaran tirokal-
sitonin (4).
Pada insufisiensi ginjal biasanya terjadi hiperfosfate-
mia dengan akibat terikatnya ion kalsium dan penderita rela-
tif resisten terhadap vitamin D.
Hipomagnesemia juga timbul pada hipoparatiroidi,
pada keadaan penyerapan Mg dalam usus kecil yang berkurang
dan hiperaldosteronisme yang disertai pengeluaran Mg
++
yang meninggi di dalam ginjal (1), pada insufisiensi ginjal.
Berkurangnya kadar H
+
dapat terjadi pada keadaan hi-
peremesis atau hiperventilasi.
Hipernatremia dapat timbul pada keadaan kehilangan
banyak ion dan pemberian senyawa natrium yang berlebihan.
KEPUSTAKAAN
1.
Barnett L.H., Einhorn A.H. : Pediatrics 14 th Edition. Butter-
worths, London. Appleton -- Century -- Crofts. New York, 38T
2.
Drop
L
.J ., Laver M.B. : Low plasma ionized Calcium and
Response to Calcium therapy in critically ill man. Anesthesiolo-
gy 19T3,300
3.
Gallagher J.C., Riggs B.L. : Current concepts in Nutrition.
Medical Lntelligence, 19T8, 298 : 193
4.
Schulak J.A., Kaplan F.U. The importance of the stomatch
in gastrin induced hypocalcemia in the rat. Endocrinol. 19T5,
96 : 121T
5.
Wells J.V. : Lmmune mechanisme in tissue damage. Ln Basic
Clinical Lmmunology. Fudenberg H.H., Stities D.P., Caldwell
J.L., Wells J.V . (Ed.), Maruzen Asian Edition, Japan, 19T8, 26T
36
Cermin Dunia Kedokteran
No.18, 1980