Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Peranan Chlorhexidine terhadap

Kelainan Gigi dan Rongga Mulut

Prijantojo

Bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN

Chlorhexidine telah dipakai secara luas di kalangan ke-

dokteran, baik oleh para dokter umum, spesialis maupun dokter

gigi, sebagai antibakteri, selama lebih dari 25 tahun. Akhir-akhir

ini chlorhexidine dipakai secara luas di kalangan kedokteran

gigi sebagai obat untuk menyembuhkan serta mencegah kelain-

an rongga mulut. Lebih dari 500 artikel tentang chlorhexidine

yang merupakan hasil penelitian dan pakar-pakar di bidang ke-

dokteran seluruh dunia telah dipublikasikan. Tujuan penelitian

kebanyakan untuk menguji efektivitas dan chlorhexidine, baik

sebagai obat kumur maupun dalam bentuk pasta gigi serta mem-

bandingkan dengan antiseptik yang lain. Makalah ini merupakan

ringkasan dan berbagai penelitian serta uji coba secara klinis

untuk membuktikan peranan chlorhexidine guna mencegah serta

terapi dan kelainan rongga mulut dan karies.

CHLORIIEXIDINE

Chlorhexidine mulai dikenal sejak 1950 sebagai antimikroba

dengan rumus kimia:

Sejak diperkenalkan, chlorhexidine digunakan di rumah

sakit berbagai negara sebagai antiseptik. Sangat efektif sebagai

disinfektan pada kulit sebelum operasi, cuci tangan sebelum

operasi serta sebagai disinfektan dan alat-alat kedokteran, ter-

utama alat-alat operasi. Chlorhexidine merupakan antibakteri

dengan spektrum yang luas dan sangat efektif untuk bakteri

Gram (+), Gram (), bakteri ragi, jamur serta protozoa; algae

dan virus dapat juga dihambat oleh chlorhexidine.

Cara kerja

Telah dibuktikan bahwa chlorhexidine dapat mengikat

bakteri, mungkin disebabkan adanya interaksi antara muatan

positif dan molekul-molekul chlorhexidine dengan dinding sel

yang bermuatan negatif

(1)

. Interaksi ini akan meningkatkan

permeabilitas dinding sel bakteri yang menyebabkan terjadinya

penetrasi ke dalam sitoplasma yang menyebabkan kematian

mikroorganisme. Streptokokus tertentu dapat terikat oleh

chlorhexidine pada media polisakarida di luar se1

(2,3)

, sehingga

dapat meningkatkan sensitivitas streptokokus dalam rongga

mulut terhadap chlorhexidine

(4,5)

Penyelidikan secara in vitro menunjukkan bahwa

chlorhexidine diserap oleh hydroxiapatit permukaan gigi dan

mucin dari saliva, kemudian dilepas perlahan-lahan dalam

bentuk yang aktif. Keadaan ini merupakan dasar aktivitas

chlorhexidine untuk menghambat pembentukan plak (anti-plak)

(6)

Kumur-kumur dua kali sehari dengan menggunakan 0,2% la-

rutan chlorhexidine akan mengurangi jumlah mikroorganisme

dalam saliva sebanyak 80% dan apabila pemakaian obat kumur

dihentikan bakteri akan kembali seperti semula dalam waktu 24

jam

(7,8)

PLAK GIGI (DENTAL PLAQUE)

Merupakan kumpulan berbagai macam bakteri di atas pe-

likel permukaan gigi. Banyaknya plak sangat tergantung dari

macam makanan dan kebersihan mulut seseorang. Pembentukan

plak didahului oleh pe1ikel yang terdiri dari glikoprotein dari

saliva.Di atas pelikel ini akan menempel berbagai macam bakteri

yang membentuk koloni. Plak ini tidak bisa dihilangkan dengan

kumur-kumur air

(9)

. Pada permulaannya sebagian besar bakteri

dalam plak adalah bakteri streptokokus Gram (), cocci dan

bakteri basil (bacilli). Filamen mulai ditemukan setelah beberapa

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996 33

hari. Spiral dan spirocheta mulai terlihat setelah 12 minggu.

Komposisi dari plak yang telah matang terdiri dari

(10)

Gram (+) cocci dan basil 50%

Gram () cocci dan basil 30%

Fusobakteri 8%

Filamen-8%

Vibrio 2%

Spirocheta 2%

Sampai saat ini plak masih dianggap penyebab utama kelainan

periodontal, di samping itu plak juga dapat memudahkan ter-

jadinya karies dari gigi

(11,22)

PEMAKAIAN CHLORHEXIDINE DI BIDANG KEDOK-

TERAN GIGI SECARA KLINIS

Kelainan periodontal kronis bila tidak diobati akan berkem-

bang progresif dan akan merusak jaringan periodonsium. Biasa-

nya kelainan periodontal dimulai dengan keradangan gingiva

(gingivitis), pada suatu saat akan terjadi kerusakan tulang alveo-

lar dan jaringan kolagen (periodontal membrane) dan terjadilah

penodontitis.

Gingivitis tidak selalu menjadi periodontitis

(13)

. walaupun

begitu bukan tidak mungkin akan berlanjut menjadi periodon-

titis. Kelainan periodontal ini merupakan penyebab utama

tanggalnya gigi pada usia muda.

Chlorhexidine telah dibuktikan sebagai antiplak yang sa-

ngat efektif sehingga mempunyai peranan penting pada terapi

gingivitis dan pencegahan kelainan periodontal. Pemakaian obat

kumur dengan larutan 0,2% chlorhexidine glukonat untuk

membantu pembersihan gigi secara konvensional akan me-

ningkatkan kesehatan gingiva secara bermakna terutama di

daerah interdental

(14)

Uji coba klinis

Hambatan pembentukan plak dan berkurangnya radang

gingiva setelah pemakaian larutan 0,2% chlorhexidine sebagai

obat kumur 2 kali sehani pertama-tama dibuktikan oleh Loe

dan Schiott (1970)

(15)

. Uji coba klinis dengan larutan 0,2%

chlorhexidine glukonat sebagai obat kumur selama satu minggu

menghasilkan penurunan pembentukan plak sebanyak 72% pada

hari ke 3 dan sebanyak 85% pada hari ke 7 (Gambar 1).

Keterangan:

 : Tidak menyikat gigi ------------- : Kumur Chlorhexidine

Grafik 1. Indeks plak rata-rata setelah kumur-kumur 0,2% chlorhexidine

2 X 1 hari

Skeling ternyata dapat meningkatkan pengaruh chlor

hexidine. Uji coba klinis selama 4 bulan yang melibatkan 50

orang anggota militer menunjukkan bahwa larutan 0,2% chlor-

hexidine sebagai obat kumur dapet menurunkan terjadinya

akumulasi plak sebanyak 66% bila sebelumnya tidak dilakukan

terapi, sedang setelah dilakukan skeling baik supra maupun

subgingiva akan terjadi penurunan indeks plak sebanyak 85%

(17)

Penelitian lain juga menunjukkan bahwa chlorhexidine efektif

sebagai antiplak, tetapi hasilnya akan lebih baik setelah dilaku-

kan skeling baik supra maupun subgingiva

(14)

. Banyak penelitian

yang hasilnya mendukung penelitian terdahulu yaitu bahwa

chlorhexidine efektif untuk menurunkan/mencegah pembentuk-

an plak dan meningkatkan derajat kesehatan gingiva

(16,20)

Chlorhexidine sangat efektif untuk plak kontrol secara khemis

sehingga dapat mencegah terjadinya gingivitis dari kerusakan

jaringan periodonsium

(19)

. Bila dibandingkan dengan obat kumur

lain, chlorhexidine ternyata lebih efektif untuk menurunkan ter-

jadinya akumulasi plak

(21)

Indeks plak rata-rata pada 60 penderita setelah pemakaian berbagai

macam obat kumur selama 4 hari

Obat kumur

Indeks plak rata-rata

Kontrol : obat kumur sukrosa

1. Chlorhexidine gluconat 0,2%

2. Chlorhexidine asetat 0,2%

3. Cetylpyridinium chlorida 0,1 %

4. Dequalinim chlorida 0,1 %

5. Benzalkonium chlorida 0,1 %

6. Aminocridine hydrochiorid 0,2%

7. Mepacrine hydrochlorida 0,2%

8. Proguanil hydrochlorida 0,2%

9. Dibromopropamidine diisothionate 0,2%

10. Hidrogen peroxida 3%

11. Ethanol 50% u/w

1,75

0,23

0,19

1,93

1,88

0,47

1,43

1,65

1,50

1,36

1,15

1,92

Penelitian lain yang membandingkan efek obat kumur

chlorhexidine dengan hexetidine terhadap kebersihan mulut

menunjukkan bahwa chlorhexidine lebih efektif dibandingkan

dengan hexetidine untuk menurunkan derajat akumulasi plak dan

derajat keradangan gingiva

(22)

. Hasil penelitian ini didukung oleh

Prijantojo pada penelitiannya terhadap siswa sekolah dasar yang

berumur antana 1015 tahun untuk membandingkan pengaruh

larutan 0,2% chlorhexidine sebagai obat kumur (Minosep®)

dengan hexetidine 0,1% (Bactidol®). Hasil dan penelilian ini

menunjukkan perbedaan yang bermakna, dengan chlorhexidine

memberikan hasil yang lebih efektif dibandingkan dengan

hexetidine

(23)

Penelitian Bosman & Powell membandingkan efek ini chlor-

hexidine dengan pembersihan rongga mulut secara konvensional

memakai sikat gigi pada penderita gingivitis. Hasil penelitian ini

menunjukkan bahwa dengan menyikat gigi sekali sehani kese-

hatan gingiva akan menjadi normal setelah 10 hari, sedangkan

dengan kumur-kumur larutan chlorhexidine 0,2% sekali sehari

gingiva akan menjadi normal dalam waktu 4 hari

(24)

Pemakaian pasca bedah

Penutup luka setelah operasi periodontal telah lama diguna-

kan dengan tujuan untuk melindungi terhadap trauma dan luar

serta mencegah terbentuknya jaringan granulasi yang berlebih

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996

an. Namun kekurangannya yaitu kadang-kadang terjadi pe-

numpukan sisa makanan/plak pada luka operasi, sehingga

penyembuhan menjadi lama. Larutan chlorhexidine dapat

membantu kebersihan rongga mulut, hingga kesembuhan akan

lebih cepat

(25,26,27)

. Larutan 0,2% chlorhexidine sebagai obat

kumur 3 kali sehari memberikan hasil yang lebih efektif di-

bandingkan dengan penutup luka setelah operasi

(28,29)

Ulkus mukosa (Aphthous Ulcers)

Penyebab ulkus mukosa ini belum jelas dan perawatannya

pada umumnya dilakukan secara simptomatis dengan tujuan

menghilangkan faktor predisposisi. Pengalaman klinis menun-

jukkan bahwa pada penderita ini sering mengabaikan kebersihan

mulut karena sakit pada waktu menyikat gigi. Keadaan ini akan

meningkatkan akumulasi plak yang tentunya akan menambah

keparahan ulkus.

Chlorhexidine dapat membantu penyembuhan ulkus (sa-

riawan), mungkin disebabkan karena berkurangnya kolonisasi

bakteri yang berkontaminasi dengan luka dan mengurangi ter-

jadinya infeksi sekunder

(30)

. Hal ini telah dibuktikan pada pe-

nelitian terhadap penderita ulkus mukosa (sariawan). Orang per-

cobaan dibagi tiga kelompok: Kelompok I menggunakan

chlorhexidine glukonat 0,2% sebagai obat kumur, kelompok II

menggunakan astringen sebagai obat kumur, sedangkan ke-

lompok ke III menggunakan plasebo sebagai obat kumur; ter-

nyata chlorhexidine 0,2% memberikan hasil yang lebih baik dari

kelompok-kelompok 1ainnya

(30,31)

(Grafik 2).

Keterangan:

A = Astringen; C = Placebo; H = Chlorhexidine

Grafik 2. Hasil penyembuhan ulkus pada pemakaian chlorhexidine,

astringen,

plasebo

Pemakaian pada penderita yang tidak dapat melakukan ke-

bersihan mulut dengan baik

Kelompok ini termasuk penderita yang terbelakang (men-

tally retarded) atau penderita dengan kelainan umum yang

serius, serta penderita setelah operasi rongga mulut. Pada ke-

lompok ini chlorhexidine 0,2% sangat efektif untuk membantu

kebersihan mulut

(32,33,34)

. Banyak masalah yang sering timbul

pada penderita yang dirawat secara intensif karena penyakit

umum yang serius; misalnya pada penderita haemophili, Leukemia

Myeloid Akut (LMA) sering terjadi perdarahan gingiva. Keadaan

ini menyulitkan dokter atau perawat yang menangani penderita

ini. Terjadinya perdarahan ini diperberat dengan meningkat-

nya akumulasi plak, yang tentunya akan meningkatkan radang

gingiva. Perdarahan ini akan menyebabkan terjadinya invasi

kuman dan akan menghambat atau mempengaruhi pengobatan.

Uji coba klinis menggunakan larutan 0,2% chlorhexidine dapat

mencegah terjadinya invasi kuman-kuman, sehingga pengobatan

antileukemia dapat lebih efektif.

Gigi tiruan sebagian merupakan predisposisi untuk terjadi-

nya akumulasi plak yang memungkinkan kelainan periodontal

yang lebih lanjut. Walaupun desain gigi tiruan bagus, rasa sakit

dan kurangnya kebersihan mulut akan memberikan efek yang

kurang baik. Kebérsihan mulut perlu ditekankan untuk me-

ningkatkan kesehatan gingiva dan memperpanjang pemakaian

gigi tiruan

(38)

. Pemakaian larutan 0,2% chlorhexidine sangat

membantu meningkatkan kebersihan mulut pada penderita

dengan gigi tiruan sebagian

(39)

. Hal ini telah dibuktikan pada

153 penderita dengan pemakaian gigi tiruan sebagian.

Gigi tiruan penuh sering menyebabkan terjadinya perubah-

an pada mukosa muiut (denture stomatitis); biasanya disebabkan

karena jamur Candida terutama Candida albicans. Stomatitis

terjadi oleh karena tekanan gigi tiruan pada permukaan mukosa

sehingga terjadi perubahan lingkungan mikroorganisme rongga

mulut dan menyebabkan infeksi pada mukosa. Kira-kira 65%

penderita dengan gigi tiruan penuh (GTP) mengalami stomatitis

yang dimulai dengan infeksi ringan di permukaan mukosa tertentu

dan lama kelamaan melebar ke daerah sekitarnya. Larutan 0,2%

- chlorhexidine efektif untuk membantu kesembuhan dari infeksi

ini

(40)

. Pernyataan ini telah dibuktikan pada 137 pasien dengan

pemakaian gigi tiruan penuh. Hasil dari penelitian ini ternyata

sangat memuaskan.

Candidiasis rongga mulut (Oral Candidiasis)

Mikroorganisme Candida terdapat ± 50%, orang dewasa

tanpa menunjukkan gejala infeksi. Candida dapat berubah men-

jadi patogen menyebabkan terjadinya infeksi dan rongga mulut;

perubahan ini disebabkan karena adanya perubahan situasi

rongga mulut misalnya karena adanya gigi tiruan, selama peng-

obatan dengan antibiotik atau terapi dengan radiasi. Candidiasis

rongga mulut sering sulit dikontrol dengan metoda konven-

sional. Chlorhexidine yang merupakan antibakteri efektif meng-

obati/mencegah terjadinya infeksi Candida

(41)

. Uji coba klinis

terhadap 8 penderita Candidiasis yang akut. serta 5 penderita

leukemia akut dengan kumur larutan 0,2% chlorhexidine infeksi

akan sembuh dalam waktu 2-4 hari.

Uji coba klinis juga dilakukan terhadap penderita dengan

fiksasi rahang karenã fraktur

(42)

untuk memperbaiki hubungan

oklusi antara gigi-gigi rahang atas dan rahang bawah; penderita

ini tidak mungkin melakukan pembersihan rongga mulut secara

sempurna. Untuk membantu kebersihan mulut digunakan larut -

an 0,2% chlorhexidine sebagai obat kumur dengan tujuan men-

cegah atau mengurangi terjadinnya akumulasi plak dan memper-

cepat kesembuhan luka. Kumur-kumur dilakukan 38 kali se-

hari. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa akumulasi plak

berkurang, sedangkan kesembuhan luka menjadi lebih cepat bila

dibandingkan dengan menggunakan larutan salin (Gambar 3).

Karies gigi

Karies gigi terjadi karena demineralisasi jaringan gigi yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996 35

Gambar 3. Indeks plak rata-rata pada penderita dengan fiksasi inter

maxilary

setelah

pemakaian

saline

dan

chlorhexidine

sehari.

secara klinis akan tampak adanya lubang pada gigi.

Karies dapat disebabkan oleh mikroorganisme dan plak gigi

dan dapat diperberat oleh makanan mengandung karbohidrat;

namun tidak ada hubungan langsung antara terjadinya karies dan

konsumsi gula. Bakteri plak akan meragikan gula dan meng-

hasilkan asam organik dengan pH rendah; suasana asam akan

menyebabkan terjadinya kerusakan enamel yang 95% di an-

taranya adalah hydroksiapatit dan menyebabkan terjadinya

demineralisasi dan karies. Chlorhexidine efektif sebagai anti-

plak sehingga dapat mencegah terjadinya karies.

Percobaan dilakukan pada mahasiswa dengan kumur-

kumur sebanyak 9 kali sehari dengan 50% larutan sukrosa;

ternyata akumulasi plak meningkat dengan hebat sedangkan

indeks karies meningkat sampai 86%. Bila perlakuan dengan

sukrosa dikombinasikan dengañ kumur-kumur larutan 0,2%

chlorhexidine sebanyak 2 kali sehari akumulasi plak akan di-

hambat dan hanya sedikit terjadi peningkatan karies; dapat

disimpulkan bahwa chlorhexidine menghambat pembentukan

asam akibat fermentasi sukrosa oleh bakteri. Penelitian yang di-

lakukan terhadap 73 mahasiswa dengan menggunakan larutan

0,1% dan 0,4% chlorhexidine sebagai obat kumur selama 2 tahun

dan 0,5% pasta gigi yang mengandung chlorhexidine ternyata

dapat menghambat terbentuknya karies

(44,45)

Aplikasi topikal menggunakan pasta 1% chlorhexidine ter-

hadap 5 penderita wanita dengan infdeks karies tinggi untuk

menurunkan jumlah bakteri Streptococcus mutan yang diduga

merupakan penyebab utama dan karies

(46)

. Sebelum percobaan

jumlah Streptococcus mutan 10

unit/koloni dalam 1 ml air

ludah. Pasta gigi dioleskan dan ditunggu sampai 5 menit, ke-

mudian cairan ludah diambil dan diperiksa. Percobaan dilaku-

kan selama 2 minggu. Hasil pemeriksaan setelah 2 minggu

terlihat bahwa Streptococcus mutan menurun sampai 700 koloni.

Penelitian selama 2 tahun terhadap siswa suatu sekolah

dengan menggunakan kombinasi chlorhexidine dan fluor se-

bagai obat kumur menunjukkan terjadinya penurunan karies

bila dibandingkan dengan menggunakan larutan fluor sebagai

obat kumur

(11)

KESIMPULAN

Penelitian bertahun-tahun yang dilakukan oleh para ahli

Menunjukkan bahwa chlorhexidine memegang peranan penting

untuk pengobatan serta pencegahan kelainan rongga mulut dan

kelainan gigi (karies).

KEPUSTAKAAN

1. Hugo WB, Longworth AR. Cytological aspects of the mode of action of

chlorhexidine. J. Pharm. Pharmacol 1965; 17: 28.

2. Hjeljord LG, Rolla G. 14-C-chlorhexidine interactions with in vitro plaque

components. J. Dent. Res. 1973; 52: (Supp 1).

3. Bonesvoll P. Hjeljord LO. Gjermo P. Rolla 0. Olsen 1. 14-C-chlorhexidine

to plaque and teeth in vitro and in vivo. J. Dent. Res. 1974; IADR Abstract

No. 360.

4. Hennessey TD. Some antibacterial properties of chlorhexidine. J. Pe-

riodont. Res 1973; (Supp 12), 61.

5. Schiott CR. Effect of chlorhexidine on the microflora of the oral cavity. J.

Periodont. Res 1973; (Supp 12), 7.

6. Loesche Wi. Antimicrobial agents for the treatment of dental caries. J. Am.

Say. Prey. Dent 1975; 5: 1724.

7. Schiott CR, Loe H, Jensen SB, Kilian M, Davies R.M, Glavind K. The

effect of chlorhexidine mouthrinses on the human oral flora. J. Periodont.

Res 1970; 5: 8489.

8. Loe H, Schiott CR. The effect of mouthrinses and topical application of

chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man.

J. Periodont. Res 1970; 5: 79.

9. Mandel ID. New approachestoplaqueprevention. Dent. Clin. N. Am 1972;

16: 66171.

10. Theilade E, Wright WH, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. A

longitudinal clinical and bacteriological investigation. J. Periodont. Res

1977; 1.

11. Dolles OK, Gjermo P. Scand J. Dent. Res 1980; 88: 227.

12. Gjermo P. Chlorhexidine in dental practice. 1. Clin. Periodontol 1974; 1:

14352.

13. Prayitno SW. Konsultasi pribadi, 1993.

14. Nagle PJ, Turnbull. Chlorhexidine : An ideal plaque inhibiting agent?.

Literature review. J. Canad. Dent. Assn 1978; 2: 7375.

15. Schiott CR, L.oe H, Jensen S et al. The effect of chlorhexidine mouthrinses

on the human oral flora. J. Periodont. Res 1970; 5: 84.

16. Prijantojo. Hambatan pembentukan plak oleh larutan 0,2% chlorhexidine

sebagai obat kumur. KPPIKG Ul 1991; 35559.

17. Flotra L, Gjermo P. A 4 month study on the effect of chlorhexidine

rnouthwashes on 50 soldiers. Scand. J. Dent. Res 1972; 80: 10.

18. Cohen PN, Frank RM, Klewansky P. Effects of chlorhexidine mouth-

washes on man. J. Dent. Res 1973; 52: 607 (Abstr).

19. Daniesmand H. Act. Ned. Tran 1978; 21: 816.

20. Comming BR, Loe H. Optimal dosage and method of delivering

chlorhexidine solutions forthe inhibiting of dental plaque. J. Periodont. Res

1973; 8: 57, 62.

21. Gjermo P, Baastad KL, Rolla 0. The plaque-inhibiuting capacity of 11

antibacterial compounds. J. Periodont. Res 1970; 5: 10209.

22. Bergenholtz A, Hanstrom L. The plaque inhibiting effect of chlorhexidine

(Oraldere (R)-mouthwash compared to that ofchlorhexidine. Comm. Dent.

Oral Epidemiol. 1974; 2: 70-4.

23. Prijantojo. Pethandingan pengaruh chlorhexidine dan hexetidine terhadap

radang gingiva secara klinis. KPPIKG IX 1991; 24047.

24. BosmanCW, Powell RH. The reversal of localized experimental gingivitis.

A comparison between mechanical toothbrushing procedures and a 0,2%

chlorhexiditie mouthrinse. J. Clin. Periodont 1977; 4: 16172.

25. Davies A. The mode of action of chlorhexidine. J. Periodont. Res 1973; 8:

(Supp 12), 68.

26. Langebaek 1, Bay L. Anvendelse afklotheksidin I. Periodontal kirurgien.

Tandlaegebladet 1976; 80: 36163.

27. Gouk DN. The effect of chemical control plaque on the healing of

periodon tal surgical wound. B.D.A. Library. A copy of Thesis, 1973.

28. Addy M, Dolby AE. The use of chiothexidine-containing meshacrylic gel

as a periodontal dressing, I. Periodontol. 1975; 46: 465-468.

29. Newman DS, Addy M. A comparison of a periodontal dressing and

chlorhexidine gluconate mouthwash after the internal bevelled flap proce

dure. I. Periodontol. 1978; 49; I 57679.

30. Addy M, Tapper-Jones L, Seal M. Thai of astrigont and antibacterial

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996

mouthwashes in the management of recurrent aphthous ulceration. Br.

Dent. J. 1974; 136: 45255.

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996 37

31. Addy M, Carpenter R, Roberts WR. Management of recurrent aphthous

ulcerations. A trial of chlorhexidine gluconate gel. Br. Dent. J. 1976; 141:

11820.

32. Usher PJ. Oral hygiene in mentally handicapped children. A pilot study of

the use of chlorhexidine gel. Br. Dent. J. 1975; 138: 21721.

33. Flotra L. Different modes of chlorhexidine application and related local

side effects. J. Penodont. Res 1973; supp 12: 414.

34. Bay L, Russel B. The effect of oral rinsing with chlorhexidine on the

development of plaque and gingivitis in mentally retarded children. J.

Dent. Res. 1973; 52: 991 (Supp 5).

35. Gaya H, Jameson B, Stomng RA. Chemotherapy 1, 1976; 9398.

36. Stomng RA, Jameson B, McElwain TJ, Wilshaw E, Spiers ASD, Gaya H.

Lancet (Oct) 1977; 837840.

37. LindheJ. Microbiology of plaque associated periodontal disease. Textbook

of Clinical Periodontology.Munksgaard Philadelphia 1983; 12549.

38. Addy M, Bates JF. The effect of partial dentures and chlorhexidine

gluconate gel on plaque accumulation in the absence of oral hygiene. J. Clin.

Periodontol. 1977; 4: 417.

39. Budtz J, Loe H. Chlorhexidine as a denture disinfectant in the treatment of

denture stomatitis. Scand. J. Dent. Res 1975 (I.A.D.R. Abstract No. L. 526).

40. Olsen 1. Denture stomatitis. The clinical effect of chlorhexidine and

amphotericin B. Acta Odont Scand 1975; 33: 4752.

41. Langslet A, Olsen I, Lie SO, Lokken P. Chlorhexidine treatment of oral

candidiasis in seriously diseased children. Acta Paediatr. Scand. 1974; 63:

809-11.

42. Nash E, Addy M. The use of chlorhexidine gluconate mouthrinses in

patients with intermaxillary fixation. Br. J. Oral Surg 1979; 17: 25155.

43. Loe H, vander Fehr FR, Schiott RC. The effect of chlorhexidine rinses on

experiment caries in man. J. Dent. Res 1971; 50: 706.

44. Johansen JR, Gjermo P, Eriksen HM. Effect of 2-years use of chlorhexidine

containing dentrifrices on plaque, gingivitis and caries. Scand. Dent. Res

1975; 83: 288292.

45. Emilson CG, Fornall J. Studies on salivary microorganisms by use of a

chlorhexidine containing toothpaste. J. Dent. Res 1976; 84: 30819.

46. Emilson CO. Susceptibility of various microorganisms to chlorhexidine.

Scand. J. Dent. Res 1979; 85: 25565.