Cermin Dunia Kedokteran

Pemberian Dini Makanan lewat Pipa

pada Pasien Postoperasi

Bedah Digestif

Misbah Djalinz

Laboratorium Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Padang

PENDAHULUAN

Kekurangan gizi pada pasien rawat nginap merupakan

masalah yang sulit ditanggulangi. Masalah ini ditemui baik di

rumah sakit besar ataupun kecil, baik di negara maju maupun

negara sedang berkembang.

Perbaikan status gizi pada pasien yang memerlukan tindak-

an bedah, sangat penting untuk mempercepat penyembuhan luka

operasi dan penyakit dasarnya sendiri

(1)

Bristian dick. melaporkan bahwa 50% pasien bedah yang

dirawat di suatu rumah sakit di Boston, Amerika Serikat, men-

derita kurang gizi sedang sampai berat, sedangkan di bagian

penyakit dalamnya 44% kurang gizi. Peneliti ini berkesimpulan

bahwa pelayanan gizi di rumah sakit besar ini masih belum

memadai

(2.3)

Hill dick, (1977), melaporkan lebih dari 50% pasien yang

dirawat lebih dari seminggu di laboratorium Bedah, di sebuah

rumah sakit besar, Leeds, England, menderita anemia, malnu-

trisi ataupun defisiensi vitamin

Tanphaichitr dkk, (1985), dari rumah sakit Rammathibodi

di Bangkok, melaporkan angka yang lebih tinggi. Di bagian

penyakit dalamnya 73% dan di bagian bedahnya 79% menderita

kekurangan gizi sedang sampai berat berdasarkan standar berat

badan dan tinggi badan

(5)

. Pasien rawat dengan kurang gizi berat

sampai sedang di rumah-rumah sakit besar di Indonesia di-

perkirakan tak banyak berbeda dengan yang di Bangkok, Thai-

land.

Hill dkk, (1977), menyimpulkan bahwa tingginya angka

kurang gizi pada pasien yang dirawat di bagian bedah adalah

karma kurangnya perhatian terhadap status gizi pasien yang

memerlukan tindakan bedah; mereka mendapatkan sepsis sering

terjadi setelah seminggu perawatan, dan sangat susah ditang-

gulangi, sebagian besar berakhir dengan kematian. Mereka

menyarankan supaya lebih memperhatikan status gizi pada

pasien gawat dan sangat gawat yang akan atau sudah melaku-

kan tindakan bedah; di samping itu mereka menyarankan juga

penekanan peranan ilmu gizi klinik dan metabolisme pada

kurikulum Fakultas Kedokteran.

Untuk meningkatkan status gizi pasien yang memerlukan

tindakan bedah digestif, dilakukan penelitian pemberian ma-

kanan dini lewat pipa, atau dengan mulut sesuai dengan ke-

mampuan penerimaan pasien paska bedah digestif.

METODA PENELITIAN

Penelitian ini merupakan penelitian prospektif untuk mem-

bandingkan keefektifan pemberian makanan lewat pipa yang

diberikan secara dini, setelah peristaltik usus terdengar dengan

baik dan jelas pada pasien pasca bedah digestif, ini disebut

sebagai grup Sampel. Sebagai pembanding, pada grup yang lain

pemberian makanan disesuaikan dengan prosedur standar pe-

rawatan gizi pasca bedah di Lab. Bedah RSUP DR. M. Djamil

Padang, yang pada azasnya pemberian makanan per oral ber-

pedoman pada terdengarnya atau adanya flatus atau sudah ada

buang air besar setelah operasi bedah digestif; ini disebut grup

Kontrol. Tiga puluh orang pasien yang memerlukan tindakan

digestif dibagi dalam 2 grup berdasarkan waktu masuknya ke

rumah sakit, yang dipilih secara bergantian untuk Sampel pe-

nelitian (Sampel) atau untuk pembanding (Kontrol).

Perawatan postoperatifpasca bedah, baik pada grup Sampel

maupun pada grup Kontrol, seluruhnya mengikuti prosedur

standar yang berlaku di Lab. Bedah RSUP DR. M. Djamil

Padang, kecuali pada pasien Sampel diberikan makanan tam-

bahan sedini mungkin segera setelah peristaltik usus terdengar

dengan baik, melalui pipa lambung yang telah terpasang segera

setelah pembedahan dilakukan.

Pasien yang dipakai adalah pasien yang telah berumur 20

tahun atau lebih, laki-laki atau perempuan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992

Penelitian dimulai sesuai dengan kapan operasi bedah

digestif dilakukan, dan pada hari itu disebut sebagai hari per-

tama operasi.

Setiap hari setelah operasi, jumlah makanan, minuman,

cairan lewat parenteral dicatat dan urine 24 jam ditampung

sampai pasien pulang.

Pemeriksaan berat badan, tinggi badan dilakukan sebelum

operasi, dan berat badan diukur sekali 5 hari paska bedah. Pe-

meriksaan Hb, albumin, total protein, glukosa darah dan tes

reduksi urine dilakukan sebelum operasi dan selanjutnya sekali

5 hari paska bedah sampai pasien pulang. Pemeriksaan kadar

urea dalam urine, urinary urea nitrogen (UUN) dalam urine

dilakukan tiap hari sejak hari pertama operasi sampai pasien

pulang.

Makanan per oral atau lewat pipa yang diberikan secara dini

adalah makanan cairan dengan protein tinggi dengan nama

dagang Peptisol® dengan cara pemberian sebagai berikut :

Peptisol® dilarutkan dengan air minum menjadi 300 ml; setelah

peristaltik terdengar dengan baik, cairan Peptisol® diberikan

sebagai berikut :

Pemberian

Makanan atau Peptisol®

atau minuman

(oral atau lewat pipa)

Jumlah cairan

pencuci pipa

lambung

0 - 12 jam pertama

12 jam kedua

12 jam ketiga

12 jam keempat

12 jam kelima

12 jam keenam

25 ml Peptisol®/jam

50 ml Peptisol®/jam

75 ml Peptisol®/jam

100 ml Peptisol®/jam

selingan ML

150 ml Peptisol®/jam

selingan ML + buah

200 ml Peptisol®/jam

selingan ML + buah

10 ml

20 ml

Bila toleransi pasien baik dosis ini dilanjutkan sampai

hari ke 5, selanjutnya diberikan makanan standar TKTP

(tinggi kalori tinggi protein) sampai pasien pulang.

Keseimbangan nitrogen diukur dengan rumus :

= (Protein intake/6,25)- (UUN + 20% x UUN + 2 g)

HASIL

Laporan ini merupakan laporan pcndahuluan (preliminary

report); penclitian ini sampai saat ini masih berjalan untuk

mendapatkan lebih banyak data. Karena kemungkinan bias pada

prosedur pengumpulan data, baik dalam pemilihan pasien dan

perbedaan pcnyebaran pcnyakit pada Sampel dan Kontrol yang

tidak mudah dihindari, maka diperlukan lebih banyak data untuk

menghasilkan kesimpulan yang agak lebih baik.

Pada laporan pendahuluan ini tidak dilakukan uji statistik

karma alasan tersebut di atas, dan hanya dilaporkan dalam

bcntuk deskriptif. Belum semua variabel yang diteliti dilaporkan

pada laporan pcndahuluan ini.

Perubahan ukuran antropometrik

Beberapa variabel ukuran antropometrik waktu masuk dan

setelah 6 hari perawatan, status gizi dan kehilangan berat badan

selama 6 hari perawatan dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Rincian antropometrik dari Sampel dan Kontrol (Mean ± SEM)

Sampel

Kontrol

AGE

Berat badan awal (kg)

Berat badan hari ke 6 (kg)

Berat badan kurang dalam 6 hari

perawatan (kg)

Tinggi badan (cm)

BMI awal (kg/m')

BMI hari ke 6 (kg/m')

Malnutrisi sedang (%)

(BMI 18 - 20 kg/m

)

Malnutrisi berat (%)

(BMI kurang dari 18 kg/m')

44.1

48.4

47.6

0.12

152.1

20.9

20.6

7.1

35.7

± 3.7

± 3.2

± 2.9

± 0.08

± 1.6

± 1.4

± 1.2

33.1

50.1

48.3

3.35

162.3

19.0

18.1

18.7

43.7

± 4.1

± 2.2

± 2.3

± 0.6

± 1.9

± 0.7

± 0.6

Walaupun berat badan permulaan tak banyak berbeda

antara Sampel dan Kontrol, tetapi kehilangan berat badan se-

cara nyata sangat tinggi pada Kontrol, rata-rata lebih dari 3 kg

dalam 6 hari pertama paska bedah sedangkan pada Sampel lebih

kurang hanya 0.1 kg. Kehilangan berat badan tersebut mungkin

karena katabolisme yang sangat meningkat pada pasien Kontrol,

yang terlihat dengan tingginya ekskresi urea nitrogen dalam

urine sampai dengan hari ke 6 (Tabel 4, Gambar 1 B).

Tabel 1 memperlihatkan bahwa pasien yang dapat dikata-

gorikan kurang gizi sedang (BMI 18-20) dan kurang gizi berat

(BMI kecil dari 18) waktu masuk 42,8% pada pasien Sampel

dan 62,4% pada pasien Kontrol. Tidak banyak perbedaan antara

rata-rata BMI waktu masuk pada Sampel dan Kontrol, tetapi

setelah 6 hari perawatan terlihat kecenderungan penurunan yang

nyata pada Kontrol dari rata-rata 19,0 menjadi 18,1.

Penyakit yang diderita

Diagnosis penyakit dilaporkan setelah operasi dan sebagian

diberikan setelah pemeriksaan patologi anatomik. Terdapat per-

bedaan yang sangat besar pada penyebaran penyakit (Tabel 2)

pada Sampel dan Kontrol yang tak mudah dihindari kecuali

dengan penambahan pasien; perbedaan ini sangat mungkin

mempengaruhi perbedaan yang sangat menyolok pada perjalan-

an penyakit termasuk kelainan morbiditas dan mortalitas pada

kedua grup.

Dari seluruh bedah digestif pada kedua grup, ileus obstruktif

dengan band, merupakan kasus terbanyak, 5 orang (38%) pada

Sampcl dan 6 orang (37%) dengan 1 orang meninggal pada

kontrol. Dari grup Kontrol, 3 orang (19% dari scluruh kasus)

meninggal dunia, 1 orang dengan ileus obstruktif tinggi cc. band,

1 orang dengan

ileus obstruktif rendah ec. the usus dan l orang

lagi trauma tumpul dengan ruptur di daerah ileum; tak ada

kematian pada grup Sampel. Seluruh kematian terjadi setelah 4

hari paska bedah. Kcmungkinan kematian disebabkan banyak

faktor, salah satunya yang terlihat, yang mungkin berpengaruh

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992 37

Tabel 2. Diagnosis Pasien yang Diteliti

Diagnosis

Sampel

(n = 14)

Kontrol

(n = 16)

Cholelithiasis

Icterus Obstruktif extra hepatis

Deus Obstruktif tinggi ec. band

Deus Obstruktif rendah ec. the usus

Ca recti rendah

Peritonitis difus ec. appendisitis perforasi

Peritonitis difus ec. typhoid perforasi

Trauma tumpul, ruptur ileum

Luka tusuk, ruptur gaster

Myosarcoma, intraabdominal

5 + 1 (+)

1 (+)

Keterangan : (+) meninggal dalam perawatan post operatif.

adalah terlambatnya pemberian protein, dan asupan energi yang

tidak optimal sehingga terjadi kehancuran organ yang terlihat

dengan tingginya ekskresi urea dan rendahnya asupan protein.

Seluruh pasien yang meninggal sampai hari ke 4 perawatan

belum diberi protein baik lewat oral maupun parenteral.

Pemberian Peptisol®

Pada seluruh pasien Sampel, pipa lambung telah terpasang

pasca bedah untuk persiapan pemberian Peptisol® secara dini,

dan juga berguna sebagai maag slang. Setelah peristaltik mem-

baik, yang berarti secara fisiologis usus telah dapat menerima

makanan, cairan Peptisol® diberikan sesuai dengan prosedur.

Rata-rata pasien sangat menyukainya, dan tidak ditemukan

komplikasi seperti kembung, mual dan muntah, diare pada dosis

di atas sampai hari ke 5 pemberian.

Rata-rata peristaltik usus mulai terdengar baik pada sampel

setelah 18,0 ± 3,7 jam (range 8 44 jam) pasca bedah, sedangkan

pada kontrol rata-rata 27,7 ± 6,8 jam (range 8 96 jam). Terdapat

perbedaan yang nyata dalam hal saat pemberian makanan per

oral atau lewat pipa lambung; pada grup Sampel, makanan

pertama rata-rata dimulai 29,7 ± 3,4 jam (range 10 51 jam)

pasca bedah, sedangkan pada Kontrol 52,7 ± 6,9 jam (range

18 96 jam) pasca bedah. Kalau dilihat perbedaan waktu antara

terdengarnya peristaltik dan permulaan pemberian makanan per

oral, pada Sampel rata-rata 12 ± 3,8 jam (range 1 38 jam),

sedangkan pada Kontrol 25,3 ± 6,6 jam (range 1 74 jam).

Intake protein, kalori dan urea nitrogen urine

Rata-rata asupan protein, setelah discore (0 150 g/hari)

dilaporkan pada Tabel 3.

Tabel 3. Rata-rata Asupan Protein per hart

Hari 1

Hari 2

Hari 3

Hari 4

Hari 5

Protein Asupan

Score 0150 (g)

n % n % n % n % n %

0 0

1 50

51 100

101 150

Sampel

Kontrol

Sampel

Kontrol

Sampel

Kontrol

Sampel

Kontrol

Asupan 0 g per hari berarti tidak diberikan protein sama

sekali; pada grup Sampel sampai hari ke 2 hanya 3 orang (21%)

belum diberi protein, sedangkan pada grup Kontrol sampai

dengan hari ke 5, 3 orang (19%), masih belum menerima protein

per oral ataupun parenteral termasuk yang meninggal pada grup

Kontrol.

Pada asupan 51100 g/hari yang diharpkan tercapai sedini

mungkin, pada grup Sampel pada hari ke 5, sebanyak 11 orang

(79%), telah mencapai asupan tersebut, sedangkan grup Kontrol

hanya 5 orang (31%), yang mencapai asupan tersebut pada hari

ke 5.

Dengan prosedur standar perawatan gizi pasca bedah di

Lab. Bedah RSUP DR. M. Djamil Padang saat ini, terlihat ke-

terlambatan pemberian protein baik secara oral maupun paren-

teral; dan selain terlambat juga protein yang diberikan sangat

lambat ditingkatkan. Mungkin sekali ini merupakan faktor

utama tingginya angka kematian pada grup Kontrol dan ter-

lambat dicapainya keseimbangan nitrogen positif pada grup

Kontrol (Tabel 4).

Rata-rata asupan protein, asupan nitrogen dan ekskresi urea

nitrogen dalam urine diperlihatkan dalam Gambar 1. Gambar

1 A memperlihatkan tidak banyak perbedaan asupan energi

antara grup Sampel dan grup Kontrol pada hari 1, karena ke dua

grup sebagian besar menerima energi secara parenteral. Pada hari

ke 2 dan ke 3 terlihat perbedaan; grup Sampel menerima lebih

banyak energi karena diberi suplementasi lewat pipa lambung;

sedangkan hari ke 4 dan ke 5 dari segi asupan energi tidak banyak

perbedaan antara ke dua grup.

Berbeda halnya dengan asupan protein (Gambar 1 B);

terlihat perbedaan yang nyata antara grup Sampel dan grup

Kontrol, grup Sampel yang telah diberi suplementasi makanan

cair tinggi protein sedini mungkin, asupan proteinnya lebih

tinggi sejak hari ke 2 sampai hari ke 6 pasca bedah. Gambar 1 C,

memperlihatkan perbedaan ekskresi urea nitrogen; sejak hari ke

dua, ekskresi nitrogen pada grup Sampel, hampir merata sampai

hari ke 6, sedangkan pada grup Kontrol masih terlihat kecen-

derungan tinggi sampai dengan hari ke 6 pasca bedah; ini me-

nunjukkan tingginya katabolisme protein tubuh.

Hubungan Keseimbangan Nitrogen dan Ekskresi Urea

dalam

Urine

Tabel 4 memperlihatkan perbedaan kecenderungan yang

tinggi antara keseimbangan nitrogen dan ekskresi urea pada grup

Sampel dan grup Kontrol.

Tabel 4. Rata-rata UUN/hari dan nitrogen balance (Mean ± SEM)

Sampel n = 14

Kontrol n = 16

UUN

(g/dl)

Nitrogen

Balance

UUN

(g/dl)

Nitrogen

Balance

Hari 1

Hari 2

Hari 3

Hari 4

Hari 5

Hari 6

12.7± 1.8

17.9± 1.9

18.2±2.6

20.4±2.1

17.0±2.7

16.4±2.8

8.2±0.9

9.2± 1.3

3.8±1.2

1.3±0.7

1.3±0.6

1.4±0.5

19.9±2.3

19.8±2.4

27.0±3.3

30.6±4.3

24.6±3.1

27.5±5.3

12.5± 1.3

13.5± 1.5

15.6±2.9

12.5±2.4

8.0±2.3

9.2±3.7

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992

Gambar 1. Kalori 24 Jam (A), Asupan Protein (B) dan Urea Urinary

Nitrogen  UUN (C) pada pasien-pasien Sampel dan Kontrol

sesudah

operasI

besar

bedah

digestif

Rata-rata grup Sampel telah mencapai keseimbangan nitro-

gen positif pada hari ke 5 dan ke 6, sedangkan keseimbangan

nitrogen positif pada grup Kontrol belum dicapai sampai hari ke

6 pasca bedah. Ini berarti sampai hari ke 6, secara rata-rata protein

yang masuk dan yang diekskresikan dalam bentuk nitrogen

belum seimbang atau belum berlebih, akibatnya sampai hari ke

6 masih terjadi katabolisme protein tubuh dengan penurunan

berat badan yang tinggi pada grup Kontrol (tabel 1), dan tinggi-

nya ekskresi urea dalam urine (tabel 4, gambar 1).

DISKUSI

Untuk peningkatan status gizi pasien rawat nginap, pem-

berian makanan lewat mulut ataupun penggunaan lewat pipa,

sejauh memungkinkan dan tidak ada kontraindikasi akan lebih

baik dari pemberian lewat vena perifer ataupun lewat vena

sentral karena relatif mudah, murah dan komplikasinya mudah

diketahui dan ditanggulangi dengan cara yang relatif sederhana.

Pemakaian teknik makanan lewat pipa (MLP) makin di-

kembangkan bersamaan dengan berkembangnya teknologi ma-

kanan lewat pipa dan tersedianya berbagai ukuran pipa dan

pompa khusus

(6)

. Telah dilaporkan bahwa pemberian makanan

lewat pipa pada pasien gawat dan sangat gawat ditinjau dari

segi teknis, biaya dan keberhasilannya untuk berbagai keadaan

lebih baik dari cara paranteral terutama untuk berbagai keadaan

termasuk kelainan neurologis pada usia lanjut

(7)

, tumor daerah

leher, kepala dan saluran pencernaan bagian atas

(8)

, tumor lam-

bung

(9)

, gagal jantung khronik

(10)

; pada operasi bedah digestif

yang memanipulasi saluran cerna, pemberian makanan lewat

mulut atau menggunakan pipa lambung jauh lebih penting ka-

rena perbaikan sel mukosa usus yang rusak akibat penyakitnya

sendiri ataupun karena luka operasi hanya akan berkembang

baik bila tersedia zat gizi yang cukup. Dan rangsangan untuk

peristaltik usus, enzim-enzim dan hormon pencernaan makanan,

sangat tergantung dari tersedianya makanan dalam saluran cerna

sendiri

(12)

. Pemberian makanan sedini mungkin lewat saluran

pencernaan sangat penting, terutama pada kasus-kasus bedah

digestif, guna perbaikan sel-sel mukosa usus yang rusak akibat

operasi, sehingga fungsi saluran pencernaan dapat pulih dengan

baik.

Operasi bedah digestif menimbulkan berbagai tingkat stres

yang tergantung dari berbagai faktor, termasuk jenis penyakit

yang diderita, lamanya, status gizi sebelum operasi dan penyakit-

penyakit penyertanya; stres akan meningkatkan katabolisme

tubuh dengan cara glikogenolisis dan glukoneogenesis, sedang-

kan lipolisis ditekan, sehingga sebagian besan menggunakan

sumber protein tubuh untuk energi. Pemberian protein secara

dini pada tindakan bedah akan mengurangi katabolisme protein

tubuh yang dapat dipantau secara sederhana melalui berku-

rangnya penurunan berat badan, berkurangnya ekskresi urea

dalam urin, dan cepat tercapainya keseimbangan nitrogen po-

sitif. Pada sires hebat seperti pada luka bakar telah dilaporkan

keberhasilan pemberian dini makanan yang mengandung tinggi

protein, sehingga mengurangi morbiditas dan mortalitas:

Pemberian dini zat gizi yang cukup kalori dan tinggi protein

sesuai dengan toleransi penerimaan pasien akan mencegah

penghancuran protein tubuh yang berlebihan akibat stres luka

bakar sendiri, mengurangi penurunan berat badan yang berle-

bihan dan merupakan manajemen yang rasional sebelum pasien

jatuh dalam sepsis, yang sampai saat ini tingkat kematiannya

sangat tinggi(

). Chiarelli dkk melaporkan bahwa pemberian

sangat dini makanan lewat pipa, rata-rata 4 jam setelah pasien

Cermin Dunia Kedokteran No. 79, 1992 39

terkena luka bakar sedang sampai berat, cukup aman, toleransi

pasien cukup baik, dapat menghindari kehancuran tubuh yang

berlebihan melalui tercapainya keseimbangan nitrogen positif

dengan cepat, dan penurunan berat badan lebih rendah dari

kontrol

(14)

Pada laporan pendahuluan ini terlihat perbaikan beberapa

variabel status gizi pada pemberian dini makanan lewat pipa

ataupun mulut. Pada pasien sampel, yang diberi tambahan ma-

kanan cair tinggi protein (Peptisol®) lewat pipa sedini mungkin,

di samping pemberian cairan, elektrolit dan kalori secara pa-

renteral sesuai dengan prosedur standar perawatan pasca bedah

digestif, terlihat dalam 6 hari pasca bedah kehilangan berat

badan rata-rata hanya 0,12 kg, dibandingkan dengan 3,35 kg

pada pasien tanpa makanan tambahan dini (Tabel 1). Penurunan

rata-rata BMI, yang secara kasar memperlihatkan keadaan

protein tubuh, pada sampel hanya dari 20,9 menjadi 20,6 kg/m

dibandingkan dengan kontrol yang rata-rata turun dari 19,0

menjadi 18,1 kg/m

Keseimbangan nitrogen juga cepat menjadi positif pada

grup sampel, dimana pada hari ke 5 pasca bedah rata-rata telah

mencapai keseimbangan nitrogen positif + 1,3 dibandingkan

dengan kontrol yang sampai hari ke 6 masih dalam keadaan

keseimbangan nitrogen negatif 9,2 (Tabel 4). Ekskresi urea

nitrogen yang menggambarkan tinggi rendahnya katabolisme

protein tubuh, pada sampel, pada hari ke 6 sudah mulai me-

nurun, sedangkan pada kontrol walaupun telah menurun tetapi

ekskresi rata-ratanya masih tinggi.

Dari hasil penelitian pendahuluan ini dapat disimpulkan

bahwa pemberian makanan cair tinggi protein lewat pipa lam-

bung sedini mungkin pasca bedah digestif memberikan pen-

cegahan/perlindungan, walaupun tidak secara keseluruhan, ter-

hadap katabolisme protein tubuh yang berlebihan akibat respon

stres oleh penyakitnya sendiri dan tindakan bedah yang di-

lakukan.

KEPUSTAKAAN

Mullen JM, GertnerMH, Busby GP, Goodhart GL, Rasato EF. Implication

of malnutrition in the surgical patient. Arch Surg. 1979; 114: 121-5.

Bristian BR, Blackburn GL, Hallowell E, Reddle R. Protein status of

general surgical patients. JAMA 1974;' 230: 858-60.

Bristian BR, Blackburn GL, Vitale J, Cocharan D, Naylor J. Prevalence of

malnutrition in general medical patients. JAMA 1976; 235: 167-70.

Hill GL et al. Malnutrition in surgical patients: an unrecognised problem.

Lancet 1977; 1: 689-92.

Tanphaichitr V, Leelahagul P, Puchaiwatananom 0, Kulapongse S. Nutri-

tion support in a Thai hospital setting. In: Recent Advances in Clinical

Nutrition. Wahlqvist ML, Truswell AS. (Eds.). London: John Libbey 1986.

Bristian BR, Jaksic T. Advances in hospital nutrition, J. Am. Coll. Nutr.

1989; 8 (S): 3S-11S.

Abernathy GR, Heizer WD, Holcombe BJ, Raasch RH, Schlegel KE, Hak

LJ. Efficacy of tube feeding supplying energy requirements of hospitalized

patients. JPEN 1989; 13 (4): 387-91.

Gardine RL, Kokal WA, Beatty JD, Riihimaki DU, Wagman LD, Terz JJ.

Predicting the need for prolonged enteral supplementation in the patient

with head and neck cancer. Am. J. Surg. 1988; 156 (1): 63-5.

Keymling M, Lubke Womer W. Chemotherapy and enteral nutrition in

stomach. Infusions therapie. 1988; 15 (2): 84-8.

10.

Heymsfield SB, Casper K. Congestive heart failure : Clinical management

by use of continuous nasoenteric feeding. Am. J. Clin. Nutr. 1989; 50:

539-44.

11.

Sysoev IA, Vorobeva VM, Sidorenko VI. Enteral feeding of patients with

surgical diseases of the digestive tract using the soviet balanced food

mixture Inpitan. Vopr-Pitan (Russian; Non-English). 1987; 3: 19-24.

12.

Levine GM. SHort gut syndrome and intestinal adaptation. In: Nutrition in

Gastrointestinal disease. (RC Kurtz Ed.). New York: Churchill Living-

stone. 1981; pp 101-13.

13.

Dudrick SJ. Nutrition therapy in burn patients. J Trauma 1979; 19 (11):

908-9.

14.

Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, Baggio B, Valerio A, Mazzoleni F. Very

early nutrition supplementation in bum patients. Am. J. Clin. Nutr. 1990;

51: 1035-9.

15.

McCarthy MC. Nutritional support in the critical ill surgical patient, Surg

Clin N Am. 1991; 71 (4): 831-41.

It is good' to be wise, and wise to be good