Pembekuan lntravaskuler Menyeluruh
dr. E. Anggraeni Widyaputri
Bagian llmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
Rumah S a k i t d r : H a s a n S a d i k i n B a n d u n g,
Pendahuluan
Pembekuan intravaskuIer menyeluruh (disingkat PIM)
atau disseminated intravascular coagulation adalah suatu kom-
plikasi yang dapat terjadi pada berbagai penyakit. Jadi bukan
suatu penyakit tersendiri.
Pada saat terjadinya PIM di dalam peredaran darah di-
temukan faktor-faktor pembekuan darah dalam jumlah besar
yang memungkinkan
:
terjadinya proses pembekuan di mana-
mana, dengan demikian di daerah kapiler maupun prekapi-
ler terdapat bekuan fibrin dan/atau trombosit: Karena pe-
makaian faktor-faktor pembekuan tersebut dan trombo-
sitopeni maka di pihak Iain terjadilah diatesa perdarahan.
Manifestasi PIM dapat akut atau kronik; intensitas
gejala-gejala juga bervariasi dari ringan sampai berat. Pada ba-
nyak keadaan PIM menyebabkan kerusakan organ yang me-
netap, tidak jarang berakhir dengan kematian. (1).
Patogenesa
Terhadap setiap kerusakan yang menimpa tubuh, seIalu
terjadi reaksi tubuh yang bertujuan melindungi tubuh manu-
sia. SaIah satu bentuk reaksi tersebut adalah proses pembeku-
an darah: Pembekuan darah merupakan hasil kerja sama anta-
ra trombosit dan faktor-faktor pembekuan darah yang ber-
ada dalam sirkulasi: Faktor pembekuan darah terdapat dalam
bentuk protein.
Trombosit akan melekatkan diri, mengadakan adesi pada
permukaan yang mengalami perubahan ; artinya pada permuka-
an asing. Adesi ini terutama terjadi antara trombosit dengan
struktur kolagen dan subendotelial: Di samping ini trombosit
juga mampu mengadakan fagositose dengan sebagian dari
virus atau gelembung lemak.
Pada saat terjadinya adesi atau fagositose ini trombosit tadi
akan melepaskan adenosindifosfat (ADP), zat perangsang
khusus untuk terjadinya agregasi trombosit. Selain itu terja-
di juga perubahan pada trombosit itu sendiri sehingga pada
permukaan trombosit didapatkan membran fosfolipoprotein
yang berguna untuk pembekuan. Peristiwa agregasi terjadi
dengan sangat cepat, pada umumnya reversibel, kecuali bila di
antara trombosit tersebut terdapat trombin:
Faktor-faktor pembekuan dalam sirkulasi darah juga
akan diaktifkan bila bersentuhan dengan permukaan jaringan
asing atau dapat juga menjadi aktif sebagai hasiI kerja trom-
bopIastin jaringan meIalui aktivasi faktor VII. Bila kadar
faktor-faktor pembekuan dalam darah cukup tinggi maka pro-
tein ini akan diabsorpsi oleh membran trombosit. Protein
ini dapat bereaksi dan terjadilah proses koaguIasi sehingga
terbentuk trombin. Trombin ini
menyebabkan agregasi
trombosit yang irreversibel dan juga menyebabkan proses
proteolisa fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrin mono-
mer secara spontan mengalami polimerisasi sehingga terben-
tuk endapan benang-benang fibrin.
Hati akan membersihkan
.
darah dari zat-zat pembekuan
darah yang aktif dan sistem retikuloendoteliaI akan member-
sihkan fibrin. Tetapi bila kadar trombin daIam darah tinggi
maka secara temporer akan menghambat faaI sistem reti-
kuloendoteliaI. Di samping ini sistem fibrinoIitik juga menja-
di aktif dengan membentuk plasmin, suatu enzim proteo-
litik yang mencernakan endapan fibrin dan fibrinogen menja-
di fibrin degradation products.
Dengan demikian keseimbangan antara proses pembeku-
an darah, yaitu pembentukan trombin dan fibrin di satu pihak
dan proses fibrinolitik di pihak lain akan menentukan gejala
klinik apa yang manifes, artinya apakah trombosis atau per-
darahan yang menonjol (2):
Keadaan/predisposisi untuk terjadinya PIM
Secara ringkas keadaan tersebut dapat dibagi daIam tiga
golongan yaitu (3):
A. Kehadiran faktor pembekuan aktif dalam jumlah besar
dalam sirkulasi,
misalnya pada :
tindakan operasi : paru-paru, prostat, otak, kelenjar
gondok, limpa
kompIikasi
bagian kebidanan : abortus inkomplit,
janin mati dalam kandungan, solutio pIacenta, emboli
air ketuban
kerusakan jaringan : shock, anoxia, luka bakar yang
luas, emboli lemak
penghancuran sel dalam ruangan intravaskular : gigitan
ular, karsinoma prostat, emboli sel ganas, lekemia
akut promielositik
septikemia oleh kuman Gram positif
faal sistem retikuloendotelial yang menurun : cirrho-
sis hepatis, pemakaian kortikosteroid
B
Kerusakan sel endotel yang menyeluruh :
--septikemia oleh kuman Gram negatif yang menghasil-
kan endotoksin (merupakan penyebab nomor satu dari
PIM)
-- giant haemangioma
36
Cermin Dunia Kedokteran No. I9, I980
-- sesudah tindakan angiografi
--asidosis, shock
-- koma hiperosmoler, anoxia dan dehidrasi
C: Keadaan agregasi trombosit yang menyeluruh :
-- pada penyakit-penyakit yang disebabkan oleh virus,
ricketsiosa dan jamur:
Gambaran kIinik
Dapat dibedakan dua bentuk yaitu akut dan kronik.
Pada PIM yang akut gejala klinik maupun kelainan labora-
torium terjadi dalam waktu yang cepat dan penderita tampak
sakit berat. Disini angka kematian tinggi, berkisar 54--67% (2):
Penderita memperlihatkan berbagai tingkat perdarahan di
banyak tempat dan jarang didapatkan tro,mbosis, hanya 8-10%:
Sedangkan bentuk kronik terjadi berbulan-bulan, biasa-
nya penderita tampak sakit sedang. Gejala yang menonjol
adalah trombosis walaupun di antaranya masih dapat ditemu-
kan episode perdarahan: Penyakit dasar pada PIM kronik
biasanya suatu malignitas atau penyakit jaringan ikat (4)
Dengan demikian gejala klinik PIM dapat dibagi dalam
tiga golongan (3) :
1. Gejala dari penyakit dasar
2. Gejala akibat trombosis yang terjadi hampir pada seluruh
tubuh:Pada fase awal, gejala yang menonjol adalah shock,
gejala cerebral, bendungan paru-paru dan kelainan jantung
berupa aritmia, tachycardia atau kelainan EKG:
Pada fase selanjutnya terjadi gangguan faal alat-alat tubuh
terutama kegagalan ginjal yang bervariasi dari peninggian
sedikit kreatinin darah sampai nekrosis tubuler yang irre-
versible; kegagalan hati, kelainan pada kulit.
3 Gejala diatesa perdarahan
Pemakaian faktor pembekuan dan trombosit saja sudah
cukup menyebabkan diatesa perdarahan, ditambah lagi
keadaan anoxia pada sistem perpecahan/pencernaan fi-
brinogen dan fibrin akan mengganggu polimerisasi fibrin
sehingga fibrinogen dalam darah tidak dapat berfaal:
Kelainan laboratorium
Telah dicapai kata sepakat bahwa sebagai tes penyaring
(screening) adalah(i) waktu protrombin,
(ii)
jumlah trombosit,
dan (iii) kadar fibrinogen: Bila tidak ada gangguan faal hati
yang berat dan tidak ada dilusi maka ketiga tes tersebut yang
abnormal suatu tanda kehadiran PIM- Bila hanya 2 tes saja
yang abnormal maka dibutuhkan tes lain untuk memastikan
diagnosa PIM: Tes konfirmasi disini adalah tes yang dapat
membuktikan adanya Fibrin Degradation Products (FDP):
Tiga buah tes konfirmasi yang baik adalah (4);
--Trombo - Wellco test
--The staphylococcal--clumping test
- The tanned--red cell haemagglutination inhibition test:
Test lain kurang memuaskan, misalnya waktu trombin yang
menggambarkan pengaruh FDP, hanya abnormal pada 2/3
penderita P1M; lagi pula tes ini dapat abnormal hanya akibat
hipofibrinogenemia. Tes parakoagulasi yang mengukur fi-
brin monomer, misalnya ethanol test (5), atau protamine test
(6) sangat tidak peka, lagi pula tidak dapat dipakai sebagai
penuntun kuantitatif.
Di samping tes penyaring dan konfirmasi yang mem-
butuhkan peralatan yang rumit, ada beberapa tes rutin sehari
hari yang dapat menolong untuk segera memikirkan kemung-
kinan PIM, yaitu (3) :
laju endapan darah yang rendah : disebabkan kadar
fibrinogen rendah di samping adanya perpecahan eri-
trosit sehingga tidak dapat membentuk roulleaux
dalam pemeriksaan sediaan hapusan darah tepi ditemu-
kan hasil perpecahan eritrosit ; anisositosis, poikilo-
sitosis burr-celIs, schistocyt dan seI topi helm
juga ditemukan anemia, trombositopenia dan biliru-
binemia:
Patologi
Kelainan yang menonjol adalah ditemukannya trombus
fibrin, terbanyak di ginjal, sampai 68% dan dapat mengenai
2- 10% glomeruli: Ini disebabkan karena aliran darah ke gin-
jal sangat tinggi dan kaya akan mikrovaskulatur, sehingga
rupanya ginjal bertindak sebagai penyaring utama (7):
Janin menerima banyak darah dari placenta lewat hati
sehingga pada bayi yang baru lahir dan menderita PIM trom-
bus akan ditemukan terutama dalam hati (4): Perlu diingat
bahwa jumlah trombus tidak ada hubungannya dengan lama
dan beratnya PIM maupun gambaran besarnya sistem fibrin-
nolitik:
Biasanya pada PIM yang berakhir dengan kematian ke-
lainan trombosis atau perdarahan terutama ditemukan pada
paru-paru, susunan saraf pusat atau traktus intestinalis:
Pengelolaan
Telah disepakati pula bahwa kunci pengelolaan PIM
terletak pada pengenalan dan pengobatan terhadap faktor
presipitasi: Dalam kepustakaan tidak pernah ditekankan ke-
butuhan perbaikan sistem koagulasi atau hemostasis (8):
· Faktor koagulasi--Seperti telah dikatakan diatas perbaikan
faktor koagulasi tidak dibutuhkan: Jadi tidak dianjurkan
pemberian bersama-sama dengan heparin:
· Heparin--
Demikian pula pendapat tentang pemakaian hepa-
rin masih kontroversial (9). Heparin baru dipakai pada PIM
dengan gejala trombosis yang menonjol: Dari kepustakaan
kiranya dapat disimpulkan bahwa (4) :
heparin sudah banyak dipakai pada penderita PIM yang
terbukti secara laboratoris: Kecelakaan pemakaian heparin
di sini adalah kecil.
takaran rata-rata adalah 300--600 unit/24 jam
pada suatu percobaan klinik pada 43 penderita PIM akut:
18 dari 27 penderita (66%) yang mengalami heparinisasi
6 dari 16 penderita (37%) yang tidak dilakukan hepari-
nisasi mengalami perbaikan pada tempat-tempat per-
darahan
tulisan lain menyatakan bahwa :
22 dari 32 (69%) penderita yang di-heparinisasi
11 dari 27 (41%) penderita yang tidak diberi heparin
dapat lolos dari episode PIM:
Dengan demikian perbaikan pada penderita yang menda-
pat heparin secara statistik bermakna.
pada penderita neoplasma yang tidak mendapat pengobat-
an antineoplasma, gejala-gejala sehubungan dengan PIM
akan menghilang bila diberi heparin dan segera kembali
lagi bila heparin dihentikan.
Cermin Dunia Kedokteran No. 19, 1980 37
walaupun demikian terdapat juga laporan yang memberi-
takan bahwa sesudah heparinisasi yang adekwat untuk ke-
lainan tromboemboli terjadi juga episode PIM: Di sini
rupanya menunjukkan bahwa dalam bebarapa hal PIM
terjadi oleh mekanisme yang resisten terhadap heparini-
sasi
Dari laporan-Iaporan kasus di kepustakaan sukar sekali untuk
mengetahui dengan pasti apakah perbaikan keadaan penderi-
ta tersebut akibat heparin atau pengelolaan penyakit dasar,
karena yang terakhir ini selalu diberikan. Di samping ini di-
temukan juga PIM yang mengalami perbaikan hanya dengan
pengobatan penyakit dasarnya saja.
Agaknya sudah waktunya untuk mengadakan suatu per-
cobaan klinik yang terarah dan baik untuk mengetahui ada/
tidak adanya manfaat heparin pada pengobatan PIM:
· Pengobatan lain--
Berbagai ragam pengobatan diusuIkan an-
tara lain dengan obat anti-trombosit : aspirin, dipyridamol,
sulfinpyrazone, fibrinoIitik inhibitor dan aktivator. Manfa-
at pengobatan ini masih diragukan (4).
Sekali lagi perlu ditekankan bahwa kemajuan dalam pe-
ngelolaan penderita PIM sangat tergantung pada hasil perco-
baan kIinik yang disusun secara baik di kemudian hari.
KEPUSTAKAAN
1. Erdmann RF: Bleeding due to increased intravascular blood coa-
gulation. N Engl J Med. 1965; 273:1370
2. Minna JD, Robboy SJ, Colman RW. Disseininated Intravascular
Coagulation in Man: Springfield lll. C Thomas, 1 st ed:, 1974, 207
3. Haanen C: Gedisseinineerde intravasale stolling: Ned T Geneesk:
1976; 120:38
4. Colman RW, Robboy SJ, Minna JD: Disseininated intravascular
coagulation : a reappraisal: Ann Rev Med: 1979; 30:359
5. Breen FA, Tullis JL: Ethanol gelation test : a rapid screening test
for intravascular coagulation: Ann Intern Med: 1968; 69:1197
6. Seainan AJ. The regognition of intravascular clotting: Arch Intern
Med: 1970; 125:I016
7. Dermann RF. Pathogenesis of bilateraI renal corticaI necrosis :
its production by ineans of exogenous fibrin: Arch Pathol. 1963;
79:6I5
8. Mersley C: Defibrination syndroine or : : : : Blood: 1973; 41:599
9. Corrigan
JJ.
in FJ Ingelfinger , RV Ebert, M Finland AS Relman :
Controversy in InternaI Medicine: Philadelphia, WB Saunders,
voI 2; 1974,623
Jepang Mengekspor Tehnologi Obat ke Amerika.
Yamanouchi Pharmaceutical Co. , Jepang, akan me-
ngekspor tehnologi pembuatan obat anti-depresan --
YM -- 8054 -- kepada Warner Lambert Co., Amerika.
Obat baru ini akan merupakan obat ke empat yang di-
ekspor oleh perusahaan itu setelah antibiotika Josami-
sin, antiaritmik Pulsan, dan vasodilator koroner Per-
dipin.
YM--8054 yang ditemukan oleh laboratorium pene-
Iitian Yamanouchi ini struktur kimianya berIainan
dengan anti-depresan trisiklik seperti amitriptilin atau
imipramin.
Karena tidak mempunyai efek antikholi-
nergik, obat ini bila dipakai dalam klinik, diperkirakan
tidak akan
menyebabkan efek samping seperti mulut
kering, konstipasi dan retensi urin. Karena tidak mem-
punyai efek terhadap sistem kardiovaskuIer, obat ini
diharapkan sangat berguna bagi pasien berusia Ianjut.
Pasaran obat anti-depresan di dunia saat ini diper-
kirakan berjumlah 150 milyar rupiah, di Amerika
sendiri jumlahnya 75 milyar rupiah, sedang di Jepang
hanya 8,75 milyar rupiah.
Japan Med Gazette, Oct 20, 1979:
PENGATUR PERTUMBUHAN PEMBULUH DARAH,
KANKER, TEMBAGA
IUD.
Tiga ahli biologi Australia telah berhasil mengisolasi
zat yang diperkirakan merupakan pengatur (regulator)
pertumbuhan pembuluh darah. Zat itu mungkin juga
merupakan faktor pengatur pertumbuhan tumor, ter-
utama kanker.
Tim yang dipimpin oleh Dr. Brian Mc Auslan itu
mengidentifikasi zat tsb. sebagai senyawa tembaga dalam
bentuk ion (non-metal). Telah diketahui bahwa tumor-
tumor melepaskan faktor angiogenik tsb yang me-
rangsang pertumbuhan pembuluh-pembuluh darah baru
sehingga memungkinkan tumor tsb. bertambah besar.
Bila daya kerja senyawa tembaga tsb. dapat dihambat,
mungkin hal ini dapat dipakai dalam pengobatan bebe-
rapa jenis kanker, karena kanker tak dapat tumbuh
tanpa supply pembuIuh darah yang mencukupi.
Mc Auslan mengatakan bahwa penemuan ini juga me-
nimbulkan suatu masalah yang rumit bagi IUD yang
dibuat dari tembaga. Suatu tim dari Victoria telah mem-
buktikan bahwa tembaga dari IUD yang dicampur
dengan lemak dalam uterus dapat membentuk zat pe-
nyebab kanker, melonaldehida.
(ASN I980 ; 7 : 1)
"
INDIAN WRESTLING
"
Panco atau Indian wrestling (mengadu kekuatan
tangan, siku di atas meja dan tangan
bergenggaman)
banyak digemari remaja-remaja untuk
membuktikan
kekuatannya di depan khalayak ramai.
"
OIah raga"
ini dapat berbahaya, seperti terbukti
dari beberapa
kasus fraktura spiral pada humerus
yang diakibat-
kannya.
Hospital Update 1979 ;5:949
3 8
Cermin Dunia Kedokteran No. I9, 1980