Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Hipotensi Ortostatik

Muljadi Hartono

Alumnus Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret, Surakarta

ABSTRAK

Diagnosis klinis Hipotensi Ortostatik ditegakkan bila didapatkan penurunan tekanan

darah sistolik yang menetap di bawah 80 mmHg atau penurunan tekanan sistolik lebih

dari 30 mmHg yang diikuti oleh gejala klinis.

Hipotensi Ortostatik dapat terjadi pada segala tingkatan usia, hanya saja ada ke-

pertambahan usia. Banyak kondisi atau

si ortostatik. Tidak memadainya mekanisme

okrin-metabolik, penyakit jantung, penyakit

ik.

am maka anamnesis yang terarah serta pe-

alam mendiagnosis. Adanya gejala neuropati

memegang peran cukup penting dan

mum tidak membuahkan hasil. Fludrokorti-

an dalam situasi patologis ini.

PENDAHULUAN

Tekanan darah merupakan faktor yang amat penting bagi

sistem sirkulasi. Peningkatan atau penurunan tekanan darah akan

mempengaruhi homeostasis tubuh. Jika sirkulasi darah menjadi

tidak memadai lagi, maka terjadi gangguan pada sistem transpor

, CO

serta hasil metabolisme lainnya

(1)

Tekanan darah memiliki sifat yang dinamis. Pada perubahan

posisi tubuh, dari tidur ke berdiri, tekanan darah akan mengada

kan penyesuaian untuk dapat tetap menunjang kegiatan tubuh;

adalah hal yang normal bila penurunan tekanan darah sistolik

kurang dari 30 mmHg yang disertai peningkatan frekuensi

denyut jantung 11 hingga 20 kali/menit

(1-3)

Diagnosis Hipotensi Ortostatik patut dipertimbangkan bila

dijumpai penurunan tekanan darah sistolik yang menetap di ba

wah 80 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik lebih dari

Hipotensi Ortostatik dapat terjadi pada segala tingkatan

usia

(4)

. Hanya saja ada kecenderungan peningkatan jumlah kasus

seiring dengan pertambahan usia. Diduga 20% pasien yang

berobat jalan dengan usia di atas 60 tahun dan 30% dengan usia

di atas 75 tahun menderita gangguan ini

(5,6)

, morbiditas dan

mortalitas akibat jatuh dan sinkope pada usia lanjut sering

berhubungan dengan gangguan ini

(6)

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai patotisiologi,

etiologi, gejala klinis, diagnosis serta pengelolaan hipotensi

ortostatik.

PATOFISIOLOGI

Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari tidur ke berdiri

maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena

30 mmHg yang diikuti oleh gejala klinis

(2,4)

cenderungan peningkatan prevalensi seiring

situasi yang merupakan predisposisi hipoten

homeostasis, penggunaan obat, kelainan end

saraf mampu menyebabkan hipotensi ortostat

Gejala klinis yang terjadi cukup berag

;

n obat

meriksaan klinis yang cermat dibutuhkan d

autonom membutuhkan pemeriksaan neurologi

Di samping pengelolaan umum, pember

hendaknya dilakukan setelah pengelolaan u

son merupakan preparat yang sering digunak

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997 33

pengaruh gravitasi. Pada orang dewasa normal, tekanan darah

arteri rata-rata pada kaki adalah 180200 mmHg. Tekanan darah

arteri setinggi kepala adalah 6075 mmHg dan tekanan venanya

0. Pada dasarnya, darah akan mengumpul pada pembuluh kapa-

sitans vena ekstremitas inferior: 650 hingga 750 ml darah akan

terlokalisir pada satu tempat. Pengisian atrium kanan jantung

akan berkurang, dengan sendirinya curah jantung juga berkurang

sehingga pada posisi berdiri akan terjadi penurunan sementara

tekanan darah sistolik hinga 25 mmHg, sedang tekanan diastolik

tidak berubah atau meningkat ringan hingga 10 mmHg.

Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada

anggota tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah

ke otak. Tekanan arteri kepala akan turun mencapai 2030

mmHg. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan tekanan

parsial CO

(pCO

) dan penurunan tekanan parsial O

(pCO

)

serta pH jaringan otak. Secara reflektoris, hal ini akan

merangsang baroreseptor yang terdapat di dalam dinding dan

hampir setiap arteri besar di daerah dada dan leher; namun dalam

jumlah banyak didapatkan dalam dinding arteri karous interna,

sedikit di atas bifurcatio carotis, daerah yang dikenal sebagai

sinus karotikus dan dinding arkus aorta.

Respon yang ditimbulkan baroreseptor berupa peningkatan

tahanan pembuluh darah perifer, peningkatan tekanan jaringan

pada otot kaki dan abdomen, peningkatan frekuensi respirasi,

kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif.

Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin, pengaktifan sistem

Renin Angiotensin Aldosteron, pelepasan ADH dan neuro-

hipofisis.

Kegagalan fungsi refleks autonom inilah yang menjadi

penyebab timbulnya hipotensi ortostatik, selain oleh faktor

penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi

volume intravaskular baik yang relatif maupun absolut.

Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkait-

an dengan a) penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibat-

kan oleh proses atherosklerosis sekitar sinus karotikus dan arkus

aorta; hal ini akan menyebabkan tak berfungsinya refleks vaso-

konstriksi dan peningkatan frekuensi denyut jantung sehingga

mengakibatkan kegagalan pemeliharaan tekanan arteri sistemik

saat berdiri: dan b) menurunnya daya elastisitas serta kekuatan

otot ekstremitas inferior.

ETIOLOGI

Penurunan tekanan darah yang drastis saat perubahan posisi

dapat terjadi oleh banyak penyebab (Tabel 1). Penyakit diabetes

mellitus dan penggunaan obat yang berkepanjangan merupakan

penyebab yang paling sering ditemukan

(3,5,6)

GEJALA KLINIS

Gejala klinis yang terjadi cukup bervariasi (Tabel 2); acap-

kali keluhan yang disodorkan penderita lebih merupakan ke-

luhan neuropati autonom

(6,7)

(Tabel 3). Keluhan yang muncul

kadang tidak berhubungan erat dengan kualitas penyakit. Ada

kecenderungan peningkatan kualitas gejala saat pagi hari ketika

bangun tidur, makin reda bila hari telah siang atau penderita

kembali berbaring

(2,3,5,6,8)

Tabel 1. Etiologi Hipotensi Ortostatik

(2,4-8)

Gangguan Homeostasis

Obat-obatan

Jantung

Endokrin Metabolik

Ginjal

Neurolog

Asthenia, usia lanjut, berdiri terlalu lama

Aktivitas berlebihan, dehidrasi, malnutrisi

Keganasan lanjut, demam, septikemia, anemia

Gastrektomi, kehamilan. ketidakseimbangan

elektrolit

Efek Valsalva (batuk,defekasi),varices,sinkope

vasovagal, sinkope miksi

Temperatur lingkungan yang terlalu panas

Beberapa obat antihipertensi (khususnya guanethi-

dine, bethanidine, debrisoquine)

Diuretik, alkohol,

Obat antiangina golongan nitrat

Sedatif, hipnotik, trankuilizer

Antidepresan trisiklik, antipsikotik

Levodopa dan obat anti Parkinson golongan anti-

kolinergik

Insulin, obat hipoglikemik oral

Infark miokard tanpa kongesti

Gangguan irama jantung

Stenosis katup (mitral, aorta)

Perikarditis konstriktif

Diabetes mellitus

Kelainan Addison, bipotiroid

Feokromositoma, sindrom Conn

Porfiria, amiloidosis

Kegagalan fungsi hipofisis

Hemodialisis kronis

Hipotensi Ortostatik Primer

Hipotensi Ortostatik idiopatik

Sindrom

Shy-Drager

Kelainan pada Sistema Saraf Pusat dan Sistema

Saraf Tepi

Tumor intrakranial (parasellar, fossa posterior)

Parkinson, Infark Cerebri Multipel

Encephalopathy

Wernicke, Syringomyelia

Insufisiensi

Vertebrobasilar

Tabes

dorsalis,

Mielopathy

Neuropathy perifer (oleh berbagai sebab)

Transeksi Medula Spinalis, Pandysautonomia

Simpatektomi

thorakolumbal

Sindrom

Guillain-Barrd

Sindrom

Riley-Day

Pada orang lanjut usia dengan riwayat hipertensi dan tekan-

an darah sistolik sebelumnya 160180 mmHg, keluhan hipotensi

ortostatik akan muncul meski penurunan tekanan darah sistolik

masih dalam batas yang normal

(3,5,6)

DIAGNOSIS

Kewaspadaan tinggi adalah hal yang sangat utama untuk

mendiagnosis hipotensi ortostatik, mengingat begitu banyaknya

kasus yang tidak terdeteksi

(2,4,5)

. Anamnesis yang terarah dan

mendalam sangatlah diperlukan. Riwayat pemakaian obat, pe

nyakit sebelumnya tidak boleh terlupakan

(3,5,7)

Untuk menegakkan diagnosis, pengukuran tekanan darah

hendaknya dilakukan pada dua kondisi yang berbeda. Pada saat

berbaring dan berdiri tekanan darah dan nadi diukur dengan

interval 12 menit setelah masing-masing berbaring dan berdiri

selama 10 menit. Tekanan darah selama berdini diukur tiap 20

menit. Untuk mendeteksi adanya ortostatik postural yang terjadi

setelah aktivitas, maka pengukuran tekanan darah setelah pen-

derita melakukan kegiatan fisik ringan sangat diperlukan

(2,3,6)

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997

Tabel 2. Gejala Klinis Hipotensi Ortostatik

(2,4,5)

Kemunduran fungsi mental

Mudah lelah

Pusing, pingsan

Sering menguap, tutur kata yang kabur, penglihatan kabur

Wajah pucat. keringat dingin

Bradikardi, takikardi

Nausea, perasaan tak nyaman di perut

Sensasi tercekik

Tabel 3. Gambaran Klinis Neuropati Autonom

(6,7)

Sering merasa kelelahan

Perubahan daya indera penglihatan

pandangan tak jelas, mata silau dengan cahaya terang, sindrom Horner

Kelainan kardiovaskular

menurunnya toleransi aktivitas, berubahnya respon obat, sinkope

postural

Kelainan gastrointestinal

anoreksia, perasaan penuh pada perut. diare atau konstipasi, inkonti-

nensia

feses

Disfungsi seksual

menurunnya libido, ipotensi Kelainan ginjal

Kelainan ginjal

retensi urine. inkontinensia urine Anhidrosis

Anhidrosis

Adanya kecurigaan gangguan fungsi autonom memerlukan

pemeriksaan neurologis (Tabel 4)

(2,3,7)

Tabel 4. Tes Fungsi Autonom

(3)

Prosedur Respon

normal

Manuver Valsalva

Peningkatan tekanan darah

Perubahan posisi

Takhikardia

(berbaring ke tegak)

Inhalasi Amyl Nitrit

Takhikardia

Hiperventilasi Hipotensi

Tes pacu dingin

Kenaikan tekanan darah sistolik

Tes keringat

Keringat merata

Noradrenalin plasma

Normal saat istirahat, meningkat saat posisi tubuh

Tes Atropin Sulfat

berdiri

Peningkatan frekuensi denyutjantung

PENGELOLAAN UMUM

Pemberian obat-obat yang dapat menyebabkan hipotensi

ortostatik hendaknya dikurangi atau dihentikan sama sekali.

Aktivitas fisik yang dilakukan secara teratur seperti berjalan

cukup mampu mengurangi timbulnya gejala. Tidur dengan posisi

kepala terangkat ± 30 cm dan alas tidur dapat memperbaiki

hipotensi ortostatik melalui mekanisme berkurangnya tekanan

arteri ginjal yang selanjutnya akan merangsang pelepasan renin

dan meningkatkan volume darah

(2-5)

Pada penderita yang tidak memiliki penyakit jantung, pe-

nambahan garam dalam menu sangat berguna; jumlah yang

diberikan terbatas 200 mmol perhari

(3,6)

. Menghindari mengejan

saat miksi atau defekasi dan perubahan mendadak dari posisi

berbaring ke berdiri akan menolong mengatasi gejala

(4)

. Pada

penderita hipotensi ortostatik setelah makan. dianjurkan mem-

persering frekuensi makan makanan ringan selain itu perlu pula

pembatasan aktivitas fisik segera setelah makan

(6,7)

Adanya pengumpulan volume darah secara berlebihan pada

ekstremitas inferior dapat dikurangi dengan pemakaian stocking

elastis, yang digunakan dari metatarsal hingga lipat paha; hanya

saja amat merepotkan, apalagi di daerah tropis

(2,3)

. Pada keadaan

berat, pakaian antigravitasi dapat digunakan

(3)

PENGELOLAAN KHUSUS

Obat turut memegang peranan cukup penting untuk meng-

atasi hipotensi ortostatik dan hendaknya diberikan setelah pe-

ngelolaan umum tidak membuahkan hasil

(2-4)

. Pada kasus-kasus

neurologis, pemberian obat hanya bersifat simptomatis

(5,8)

Jenis obat yang diberikan adalah:

a) Fludrokortison

Merupakan preparat pilihan dalam penanganan hipotensi

ortostatik

(2,3)

Efek yang ditimbulkan berupa peningkatan sensitivitas

vaskular terhadap noradrenalin endogen; pertambahan volume

cairan ekstraselular akibat retensi garam; peningkatan osmolari-

tas dan tahanan vaskular akibat perubahan konsentrasi elektrolit

pada dinding pembuluh darah

(2,4)

Dosis yang umum diberikan adalah 0,11 mg tiap hari

(3)

Efek samping yang dapat terjadi adalah gagal jantung kongestif,

oedem perifer serta hipokalemia

(4)

b) Preparat Vasokonstriktor

Preparat simpatomimetik seperti efedrin, amfetamin, hi-

droksiamfetamin, fenilefrin, tiramin, etilefrin dan inetilphenidate

dilaporkan cukup memadai untuk mengatasi hipotensi ortostatik

yang diakibatkan gangguan fungsi autonom

(3,4,6,7)

. Kombinasi

dengan preparat Monoamine Oksidase Inhibitor seperti tranul-

sipromin atau phenelzine sangat berhasil pada beberapa

kasus

(5,7)

, tetapi disertai risiko terjadinya hipertensi

(4,7)

c) Preparat lain

Preparat inhibitor sintesis prostaglandin seperti indomethasin

dan flurbiprofen memberikan hasil memadai. Dilaporkan indo-

methasin meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer pada

penderita neuropati autonom, diduga akibat peningkatan sensi-

tivitas reseptor pembuluh darah terhadap noradrenalin. Kedua

preparat tersebut juga meningkatkan tonus otot halus pada kasus

neuropati autonom dengan menghambat sintesis prostaglandin

lokal

(2,3,4)

Dihidroergotamin yang merupakan turunan ergot dilapor-

kan cukup memadai untuk kasus yang disebabkan oleh kegagal-

an fungsi autonom. Efek pemberian preparat ini adalah konstriksi

selektif dinding vena

(2,7)

. Efektivitasnya rendah bila diberikan per

oral sehingga penggunaannya terbatas

(2,3,7)

Preparat beta blocker seperti pindolol dilaporkan memberi-

kan efek positif pula dalam penanganan penderita neuropati

autonom kronis yang disertai hipotensi ortostatik

(7)

KEPUSTAKAAN

1. Guyton CA. Textbook of Medical Physiology. 7th ed. Tokyo: lgaku Shoin

Ltd. 1986; hal 34860.

2. Warne RW. Postural Hypotension. Mechanisms and Management. Med

Prog, 1988; 12: 1119,

3. Schatz I. Orthostatic Hypotension: Testing and Treatment. Archives of

Internal Medicine 1984; 144: 1037. -

4. Jellet LB. Hypotension. Causes and Management. Med Prog. 1985; 3:4552.

Cermin Dunia Kedokteran No. 120, 1997 35