background image
Faktor Perilaku Orangtua
dan Episode Campak
yang Mempengaruhi Imunitas Anak
di Dua Kabupaten di Jawa Barat
Djoko Yuwono, Imran Lubis, Suharyono W.
Pusat Penelitian Penyakit Menular Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
ABSTRAK
Telah dilakukan suatu studi lintas sektoral mengenai penyakit campak di dua
kabupaten yang telah merniliki cakupan imunisasi campak melebihi 80%, yaitu di
kabupaten Sukabumi dan Kuningan, di propinsi Jawa Barat. Tujuan penelitian ini adalah
untuk melakukan evaluasi tentang efektivitas imunisasi campak, terutama berkaitan
dengan masih adanya laporan KLB campak di daerah yang telah memiliki cakupan
imunisasi melebihi 80%.
Dalam penelitian ini dilaksanakan tiga jenis kegiatan operasional meliputi peng-
amatan terhadap : I. perilaku sosial budaya orangtua, campak dan status sosioekonomi
orangtua, 2. sarana penunjang program imunisasi di Puskesmas dan 3. survai kekebalan
anti campak pada anal( umur 12­36 bulan. Koleksi data dilakukan dengan wawancara
terhadap responden menggunakan kuesioner khusus. Koleksi sampel dilakukan dengan
menggunakan cluster sampling modifikasi metoda WHO. Pemeriksaan antibodi campak
dilakukan dengan uji Hambatan Hemaglutinasi terhadap antigen campak.
Hasil penelitian ini tnenunjukkan bahwa tingkat sosioekonomi dan penyuluhan
praktis lebih berperan dibandingkan tingkat pendidikan formal. Selain itu terdapat per-
bedaan besarnya episode campak di dua kabupaten tersebut, yaitu sebesar 170,7/1000 dan
74,2/1000 anak umur 0­36 bulan masing-masing di kabupaten Sukabumi dan Kuningan.
Sedangkan daya guna imunisasi campak sebesar 48,1% dan 76,9% masing-masing di
kabupaten Sukabumi dan Kuningan.
Hasil pengamatan sarana penunjang program imunisasi di Puskesmas menunjukkan
sistem rantai dingin untuk penyimpanan vaksin dapat berfungsi dengan baik, sedangkan
pengamatan data cakupan imunisasi campak menurut Puskesmas dan hasil penelitian ini
tidak jauh berbeda, berkisar antara 89,5% dan 97,95% untuk masing-masing kabupaten.
Hasil survai serologi menunjukkan bahwa pada anak umur 12­36 bulan ternyata
hanya 37,9% dan 26,8% pada masing-masing kabupaten yang telahffiemiliki kekebalan
terhadap campak.
Dibahas pula hubungan antara hasil penelitian ini dengan beberapa kemungkinan
dalam upaya penurunan insiden campak di masa mendatang.
background image
PENDAHULUAN
Satu dasawarsa pelaksanaan imunisasi campak dalam
program pengembangan imunisasi di Indonesia, telah banyak
memberikan dampak positif, paling tidak telah menurunkan
angka kesakitan dan kematian campak dari antara 10% pada
tahun 1980 menjadi 2,81% pada tahun 1991
(1,2)
. Namun masih
ditemukan kasus campak di daerah dengan cakupan imunisasi
lebih dari. 80%. Berbagai faktor yang diduga merupakan pe-
nyebab terjadinya epidemi campak di daerah tersebut, antara
lain: 1. Masih besarnya jumlah bayi di satu daerah (propinsi).
2. KLB (epidemi) mungkin di daerah yang terisolasi (daerah
kantong). 3. Rendahnya respon imun yang terbentuk. Faktor
penyebab yang terakhir ini diketahui disebabkan oleh karena
berbagai faktor, antara lain: sistem cold chain yang tidak ber-
fungsi baik, cara penanganan vaksin oleh juru imunisasi yang
kurang disiplin. Selain itu masih terdapat berbagai faktor lain
yang sifatnya individual, misalnya adanya sifat imunokompe-
ten
(3­8)
.
Dengan adanya kenyataan tersebut para ahli berupaya
mengembangkan vaksin campak dengan teknologi mutakhir
menggunakan strain virus baru yang diketahui merupakan strain
penyebab campak yang dominan di satu daerah tertentu; ter-
utama sejak tahun 1960 setelah di ketahui mulai adanya keaneka-
ragaman genetik virus campak, yang selama tahun 1950­1960
merupakan virus yang stabil
(9)
.
Telah diketahui adanya berbagai tingkatan endemisitas
campak, yaitu daerah campak endemik tinggi, daerah endemik
rendah dan moderat, selain itu infeksi measles yang menurut teori
hanya disebabkan oleh infeksi satu tipe virus ternyata tidak
mudah dituntaskan, karena masalahnya sangat kompleks
(10)
.
Tindakan yang dapat dilakukan adalah penurunan insiden cam-
pak melalui peningkatan cakupan imunisasi campak sampai ke
tingkat kecamatan; namun selain itu, negara maju juga terus
melakukan penelitian dan pengembangan tentang aspek pato-
genetik dalam rangka menemukan jenis vaksin campak yang
lebih imunogenik dengan memanfaatkan teknologi mutakhir
yang ada
(9)
.
Imunisasi campak menggunakan vaksin campak yang
tersedia dewasa ini dilaporkan telah banyak memberikan hasil
yang memuaskan, walaupun masih ditemukan beberapa kelain-
an misalnya kasus ulang campak pada anak yang diimunisasi.
Kenyataannya adalah bahwa antibodi yang terbentuk memang
tidak dapat sepenuhnya menetralisasi infeksi ulang virus cam-
pak, akibatnya respon imun campak pada anak-anak dan lama-
nya kekebalan yang dapat dipertahankan dalam tubuh anak
masih menjadi tanda tanya
(10,11)
.
Respon imun campak dapat terjadi di dalam tubuh baik
respon imun selular ataupun humoral, respon imun selular dapat
terjadi terus apabila virus bereplikasi dalam sel, sedangkan
respon humoral dapat terjadi tanpa adanya replikasi virus terus
menerus, karena adanya sel memori. Belum matangnya sistem
imun dalam tubuh anak serta adanya antibodi maternal dapat
menghambat terbentuknya antibodi netralisasi dalam tubuh anak,
narnun menurut beberapa penelitian stimulasi terhadap sel T
untuk memberikan respon- imun selular perlu diberikan lebih
awal sebelum terjadi infeksi virus secara alami ataupun dengan
vaksinasi
(3,9)
.
Tujuan penelitian ini ingin mengidentifikasi faktor-faktor
determinan yang berpengaruh terhadap imunitas anak terhadap
infeksi campak, pada daerah dengan tingkat endemisitas
campak yang berbeda dan telah mencapai cakupan imunisasi
campak lebih dari 80%. Penelitian ini dilaksanakan di
kabupaten Sukabumi dan Kuningan, propinsi Jawa Barat. Hasil
penelitian ini diharapkan akan dapat tnetnberikan informasi
tentang dampak berbagai faktor perilaku orangtua dan status
sosioekonomi serta imunitas campak terhadap episode campak
dan kaitannya dengan cakupan imunisasi campak di satu daerah
tertentu, yang mungkin dapat dipakai sebagai bahan
pertimbangan dalam mempercepat penurunan angka kesakitan
campak di masa mendatang.
BAHAN DAN CARA KERJA
Penelitian ini dilakukan pada tahun 1992, penentuan lokasi
ditentukan berdasarkan kriteria besarnya cakupan imunisasi
campak, tidak dilaporkan adanya kasus campak selama 3 (tiga)
tahun terakhir. Penentuan lokasi ditentukan oleh Kanwil
DepKes RI, propinsi Jawa Barat. Secara garis besar penelitian
ini dibedakan menjadi tiga kegiatan operasional :
1) Survai masyarakat yang meliputi keadaan sosioekonomi,
perilaku orangtua, pengelolaan penderita campak dan episode
campak pada populasi setempat.
Koleksi data dilakukan dengan menggunakan kuesioner
khusus yang telah diuji coba terlebih dahulu dan merupakan
modifikasi kuesioner WHO. Cara pengumpulan sampel dilaku-
kan dengan metoda cluster sampling modifikasi metoda WHO,
desa dipakai sebagai unit klaster, sebanyak 30 klaster dipakai
untuk setiap lokasi penelitian. Total sebanyak 1200 responden
pada dua kabupaten diamati dalam penelitian ini. Untuk me-
lakukan wawancara telah dibentuk satgas khusus yang terlebih
dahulu diberikan pelatihan khusus.
2) Survai logistik sarana program imunisasi di puskesmas; se-
banyak 12 puskesmas untuk setiap lokasi akan diamati, total
sebanyak 22 puskesmas yang berhasil diamati.
3) Survai serologi antibodi campak pada anak sehat umur 12
­ 36 bulan.
Sebanyak 400 anak sehat pada setiap lokasi penelitian
akan diteliti. Pemeriksaan antibodi campak dilakukan dengan
Uji Hambatan Hemaglutinasi terhadap antigen campak strain
Toyoshima, menggunakan indikator eritrosit kera yang telah
diseleksi sensitivitasnya terhadap antigen campak.
HASIL
1) Status pendidikan, pekerjaan orangtua
Sebanyak 1154 kuesioner yang dapat dianalisis, masing-
masing 585 dan 569 kuesioner berasal dari kabupaten Suka-
bumi dan Kuningan. Hasil analisis tingkat sosial ekonomi dan
perilaku orangtua terhadap penderita campak, hasil analisis epi-
sode campak dan cakupan imunisasi dan analisis data mengenai
sarana program imunisasi di Puskesmas dapat digambarkan
background image
sebagai berikut :
Tabel 1. Persentase pendidikan orangtua sampel di kabupaten Sukabumi
dan Kuningan, propinsi Jawa Barat tahun 1992
Sukabumi (%)
Kuningan
(%)
Jenis pendidikan
n % n %
SD (lulus/tidak lulus)
SLTP
SLTA
Kejuruan
Akademi
470
51
55
5
4
80,3
8,7
9,4
0,9
0,7
466
41
56
4
2
81,9
7;2
9,8
0
,
7
0,4
Jumlah 585
569
Gambar 1. Komposisi jenis pekerjaan orangtua di Kabupaten Sukabumi
dan
Kuningan,
Jawa
Barat
tahun
1992.
Gambar 2. Komposisi Sumber Informasi Campak di Kabupaten Suka
bumi
dan
Kuningan,
Jawa
Barat
tahun
1992.
2) Gambaran pengetahuan praktis orangtua tentang cam-
pak
Gambar 3. Diagram perilaku orangtua dalam mengobati anak yang
menderita campak di Kabupaten Sukabumi dan Kuningan,
propinsi
Jawa
Barat
tahun
1992.
3) Gambaran sarana program imunisasi di Puskesmas
Tabel 2. Sarana imunisasi yang terdapat pada 22 Puskesmas di Kabu-
paten
Sukabumi
dan
Kuningan,
propinsi
Jawa
Barat
tahun
1992
Jenis sarana
Sukabumi
Kuningan
Dokter umum
Dokter gigi
Bidan
Paramedis
Karyawan lain
Penyimpanan vaksin :
Lemari es listrik .
Lemari es minyak tanah
Kebutuhan sarana :
Lemari es
Vaksin campak
Cakupan imunisasi
1989/1990
1990/1991
13 orang
10 orang
21 orang
51 orang
211 orang
12 unit
0 unit
6 unit
3942 dosis
89,5%
92,2%
16 orang
3 orang
28 orang
54 orang
124 orang
7 unit
4 unit
7 unit
1976 dosis
97,9%
103,6%
4) Rasio antara episode dan status imunisasi campak serta
daya guna vaksinasi
Tabel 3. Persentase episode campak dan status imunisasi campak me-
nurut kelompok umur anak di kabupaten Sukabumi dan Ku-
ningan,
Jawa
Barat
tahun
1992
Sukabumi (%)
Kuningan (%)
Episode
campak
Vaksinasi
campak
Episode
campak
Vaksinasi
campak
+ + + +
Kel. umur
(bulan)
n %
­
n %
­
n %
­
n %
­
0­5
6­11
12­17
18­23
24­29
30­36
0
12
14
25
19
22
0,0
11,9
12,8
20,5
19,4
25,6
24
89
95
96
79
64
1
9
79
109
85
75
4,3
8,9
72,5
90,1
86,7
87,2
23
92
30
12
13
11
0
2
13
8
12
5
0,0
3,4
10,9
6,7
8,8
5,3
12
56
106
111
124
89
2
6
100
110
129
89
16,7
10,3'
84,0
92,4
94,8
94,6
10
52
19
9
7
5
0­36 92 17,0 447 358
66,4
181
40
7,4 498 436 81,0 102
Riwayat vaksinasi campak menurut data KMS.
Riwayat sakit campak menurut wawancara
Gambar 4. Diagram perbandingan episode dan imunisasi campak me--
nurut
kelompok
umur
anak
di
kabupaten
Sukabumi
dan
Ku-
ningan,
propinsi
Jawa
Barat
tahun
1992.
background image
5) Rasio episode dan antibodi campak pada anak umur
12­36 bulan
Untuk mengetahui status antibodi campak pada anak umur
12­36 bulan telah dikumpulkan sampel darah ujung jari, se-
banyak 668 spesimen masing-masing 340 dan 348 spesimen
dari kabupaten Sukabumi dan Kuningan. Hasil pemeriksaan
antibodi menunjukkan masih rendahnya anak-anak yang
memiliki antibodi campak yaitu 32,6% dan 26,8% masing-
masing di Sukabumi dan Kuningan. Analisis titer rata-rata
geometrik (GMT) menunjukkan adanya penurunan titer sebesar
log2 dalam waktu 1 tahun.
Tabel 4. Persentase antibodi hemaglutinasi campak menurut kelompok
umur di kabupaten Sukabumi dan Kuningan, propinsi Jawa
Barat
tahun
1992
Sukabumi Kuningan
Kel. umur
(bulan)
Antibodi Positif
n
%
Antibodi Positif
n
%
12 ­ 23
24 ­ 35
42
69
165
175
25,5
39,4
33
60
162
186
20,4
32,3
12 ­ 35
111
340 32,6
93
348 26,8
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini dapat diketahui secara garis besar gam-
baran status sosioekonomi, serta perilaku orangtua terhadap
penderita campak dan dicoba untuk mengkaitkannya dengan
episode campak di ke dua daerah tersebut.
1)
Analisis terhadap status pendidikan dan pekerjaan
orangtua (Tabel 1 dan Gambar 1) menunjukkan bahwa
sebagian besar orangtua di dua kabupaten tersebut hanya
mempunyai pendidikan tingkat Sekolah Dasar baik tamat atau
tidak tamat (80%­82%), sedangkan jenis pekerjaan orangtua
tampaknya berbeda : 2,5% (Sukabumi) dan 11,2% (Kuningan)
orangtua mempunyai pekerjaan pedagang, selain itu 54,5% dan
43,8% orangtua memiliki pekerjaan sebagai petani.
2)
Sumber informasi campak dari dua kabupaten tersebut tam-
paknya berbeda (Gambar 2); peranan pejabat pemerintahan dan
posyandu agak tinggi di kabupaten Kuningan (45,3% dan 19,0%)
dibandingkan Sukabumi (38,4%). Hal ini merupakan faktor yang
menunjang lebih tingginya cakupan imunisasi di kabupaten
Gambar 5. Persentase episode campak dan antibodi campak pada anak
umur 12 ­ 36 bulan di kabupaten Sukabumi dan Kuningan,
Jawa Barat
Kuningan dibanding Sukabumi.
3)
Hasil analisis mengenai pengetahuan praktis orangtua ten-
tang campak menunjukkan bahwa 49,6% orangtua di Sukabumi
membawa anaknya ke dukun atau obat tradisional dan hanya
26,5% yang diobati dengan obat modern (tablet, sirup); berbeda
dengan di Kuningan 59,1% orangtua mengobati anaknya dengan
obat modern dan hanya 25,4% yang diobati dengan obat tra-
disional atau dukun. Kenyataan ini mungkin yang
menyebabkan angka infeksi campak di Sukabumi lebih tinggi
dibandingkan di Kuningan (Tabel 2).
4)
Analisis mengenai besarnya angka episode campak di ka-
bupaten Sukabumi dan Kuningan menunjukkan bahwa 170,7/
1000 dan 74,2/1000 anak umur 0­36 bulan telah terinfeksi
campak. Pola infeksi campak di Sukabumi tampak berbeda
dengan pola infeksi di Kuningan, di Sukabumi angka infeksi
meningkat mulai dari anak umur 18­23 bulan (20,5%) sampai
anak umur 30­35 bulan (25,6%) sedang di Kuningan angka
infeksi tertinggi terjadi pada anak umur 12­17 bulan (10,9%) dan
menurun mencapai 5,3% pada anak umur 30­35 bulan. Awal
infeksi campak mulai terlihat pada anak umur 6­I l bulan di dua
kabupaten tersebut dengan besar infeksi masing-masing 11,9%
dan 3,4% (Tabel 2). Walaupun penentuan episode campak ini
berdasarkan hasil wawancara orangtua (ibu) dan sepenuhnya
background image
tergantung dari daya ingat dan pengertian ibu tentang penyakit
campak, namun dari hasil penelitian telah dibuktikan bahwa
pengertian ibu terhadap campak memberikan kebenaran sebesar
80%. Lebih lanjut hasil analisis daya guna imunisasi ternyata
menunjukkan bahwa efektivitas di kabupaten Sukabumi (48%)
lebih rendah dibandingkan dengan di Kuningan (76,9%), apalagi
bila dikaitkan dengan angka cakupan imunisasi yang telah di-
capai dua kabupaten tersebut menurut data Puskesmas (Tabel 3).
Hasil penelitian di Karibia menunjukkan bahwa dengan cakupan
imunisasi sebesar 70%­80% ternyata masih ditemukan kasus
campak yang cukup tinggi yaitu sebesar 2000 kasus per tahun
dan ternyata masih meningkat sanipai 8000 kasus pada tahun
berikutnya
(11)
. Jadi tampaknya masih diperlukan kerja keras
untuk meningkatkan cakupan imunisasi campak lebih dari 80%
apabila ingin menurunkan angka kesakitan dan kematian campak
di masa datang.
5) Survai serologi antibodi campak pada anak umur 12­36
bulan ternyata memberikan gambaran yang kurang memuaskan;
hanya sekitar 26%­35% anak umur 12­36 bulan di dua kabu-
paten tersebut yang telah memiliki antibodi campak.
Beberapa kemungkinan yang merupakan penyebab terjadi-
nya keadaan ini antara lain :
a) Rendahnya titer vaksin campak yang dipakai dalam vaksi-
nasi yang disebabkan antara lain oleh tidak berfungsinya dengan
baik sistem cold chain di dua kabupaten tersebut atau kelalaian
juru imunisasi setempat dalam menangani vaksin. Pada peneli-
tian ini ternyata hasil pemantauan temperatur tempat penyim-
panan vaksin antara­10°C sampai ­15°C, sehingga kemungkin-
an penyebabnya adalah faktor kelalaian manusia. Suatu hasil pe-
nelitian di Nigeria (1992) menunjukkan rendahnya serokonversi
imunisasi campak pada anak umur 9 bulan disebabkan oleh po-
tensi vaksin campak yang dipergunakan memiliki titer vaksin
yang rendah, titer vaksin campak antara 10
-1
sampai 10
1,7
mem-
berikan serokonversi 0,25%; titer vaksin 10
2,1
sampai 10
2,5
memberikan serokonversi 12­17,6%, sedangkan titer vaksin
10
2,7
sampai 10
3,4
memberikan serokonversi sebesar 87,5% ­
100%
(12)
. Apabila rendahnya hasil survai anti bath campak memang
disebabkan oleh rendahnya potensi vaksin campak yang diper-
gunakan, maka mutu vaksin campak yang dipakai untuk imu-
nisasi pada tingkat puskesmas perlu dimonitor secara teratur.
Dalam penelitian ini ditemukan bahwa persentase antibodi campak
pada anak umur 12­35 bulan ternyata sangat rendah (26%­33%);
bila dikaitkan dengan hasil penelitian di Nigeria dapat diketahui
bahwa potensi vaksin campak yang dipakai untuk imunisasi
dalam penelitian ini mempunyai titer antara 10
2,1
sampai
2,5
.
Menurut persyaratan WHO vaksin campak yang dipakai
dalam imunisasi harus memiliki titer vaksin sebesar 10
3,0
. Jadi
apabila vaksin campak di daerah tersebut memiliki titer sekitar
10
2,5
,
penyebabnya adalah faktor kelalaian manusia. Penurunan
titer vaksin sebesar 0,5 log dapat terjadi pada saat transportasi
vaksin, baik dari puskesmas ke tempat vaksinasi, atau terjadi
karma kesalahan teknis penanganan vaksin oleh petugas
imunisasi. Penggunaan lemari es dengan tenaga minyak tanah
di beberapa puskesmas yang belum terjangkau aliran listrik me-
nunjukkan adanya upaya untuk mempertahankan sistem cold
chain.
b) Dalam penelitian ini digunakan Uji Hambatan Hemagluti-
nasi untuk memeriksa antibodi campak, yang mungkin kurang
sensitif jika dibandingkan dengan Uji yang saat ini telah
banyak dipergunakan orang untuk survai antibodi campak
misalnya Uji ELISA atau Uji Netralisasi
(13)
. Selain itu
penggunaan strain antigen measles (Edmonston strain) yang
dipakai mungkin tidak sesuai lagi untuk dipergunakan dalam
pemeriksaan serologi di daerah dengan letak geografi yang
berbeda, mengingat sejak tahun 1960 telah dilaporkan adanya
genetic diversity pada virus measles.
Dewasa ini timbul beberapa gagasan misalnya dari WHO
untuk memberikan booster vaksin campak, atau kombinasi
vaksin campak dengan vaksin lain untuk merangsang
terjadinya imunitas selularpada anak
(13)
. Upaya pemberian
imunisasi campak pada umur dini (early age) dengan tujuan
memberikan perlindungan terhadap infeksi measles sebelum
anak berumur 1 tahun, perlu memperhatikan berbagai faktor
penunjang apabila metoda ini akan dilaksanakan, misalnya
kombinasi dengan vaksin BCG dengan tujuan memberikan
stimulasi dini terhadap campak. Pemberian kombinasi vaksin
mungkin baik untuk tujuan operasional, akan tetapi teknik cara
pemberiannya mungkin yang masih perlu dipertimbangkan,
oleh karena akan berkaitan dengan efek samping dari
kombinasi vaksin tersebut. Apabila dilakukan kombinasi
vaksin maka kiranya penggunaan vaksin rekombinan atau
vaksin subunit memang tepat; namun timbul pertanyaan apakah
metoda ini tidak malah merangsang terjadinya imunotoleransi
karena diberikan pada saat sistem imun tubuh belum mature.
Pemberian booster vaksinasi campak seperti metoda
negara maju (Amerika Serikat, Eropa Barat), tampaknya bagi
negara berkembang terbentur pada masalah dana, selain itu
melakukan perubahan jadwal pemberian imunisasi yang sudah
mapan rupanya juga tidak terlalu mudah; kemungkinan
terjadinya drop out juga perlu mendapat pertimbangan.
KESIMPULAN
1)
Tingkat sosioekonomi dan penyuluhan praktis tampaknya
lebih berperan dibanding tingkat pendidikan formal, oleh karena
sebagian besar orang tua masih memiliki pendidikan dasar yang
rendah.
2)
Pola infeksi campak di Sukabumi ternyata berbeda
dengan pola infeksi di Kuningan; di Sukabumi angka infeksi
terus meningkat sejak umur 12 sampai 35 bulan, dari 11,9%
sampai 25,6%, sedangkan di Kuningan angka infeksi tertinggi
terjadi pada anak umur 12­17 bulan (10,9%) dan terus
menurun mencapai 5,3% pada umur 30­36 bulan.
Efektivitas imunisasi di ke dua daerah besarnya antara
48% ­ 79,6%.
3)
Persentase status kekebalan campak di dua kabupaten ter-
sebut besarnya antara 26%­33% pada anak umur 12­36 bulan,
dan terjadi penurunan titer rata-rata geometrik 2
3,5
sampai 2
2,5
selama 1 tahun.
SARAN
1) Dalam jangka pendek perlu dipertahankan terus pemberian
imunisasi campak dengan jenis vaksin yang ada sehingga men-
background image
capai cakupan imunisasi campak Iebih dari 80% untuk me-
nurunkan atau paling tidak mempertahankan angka infeksi
campak selama ini.
2) Dalam jangka panjang perlu mencari atau mengembangkan
metoda baru vaksinasi campak, misalnya dengan penggunaan
vaksin rekombinan yang memiliki epitop yang lebih spesifik.
KEPUSTAKAAN
1.
Budiarso LR, Putrali J. Mukhtaruddin. Survai Kesehatan Rumah Tangga
1980. Badan Litbang Kesehatan, Dep. Kes. RI. Jakarta.
2.
NN. Profil Kesehatan Indonesia 1991. Pusat Data Kesehatan Departemen
Kesehatan RI. Jakarta.
3.
Abbas AK. Lichtman AH, Pober IS. Cellular and Molecular Immunology,
1991. 1st. ed. Philadelphia: WB. Saunders Co. p. 204-222.
4.
Wibisono H. Campak setelah pencapaian UCI. Seminar sehari masalah
campak di perkotaan ditinjau dan berbagai aspek. Kelompok Studi Ke-
sehatan Perkotaan Univ. Atmajaya. Jakarta. 25 Maret 1991.
5. NN. Strategi umum peningkatan cakupan campak untuk pencapaian UCI
pada akhir tahun 1990. Beata Pokja Campak, ed Vll, Juli 1990, p. 1­3.
6.
NN. Pemantauan Program Imunisaci tahun 1988/1989. Dit Jen PPM PLP
Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
7.
NN. Pemantauan Program Imunisaci tahun 1989/1990. Dit Jen PPM dan
PLP. Departemen Kesehatan RI. Jakarta.
8.
Kristanti, Rosi Sanusi. Vaksinasi campak pada anak umur 6­36 bulan di
kecamatan Salam, kabupaten Magelang, Jawa Tengah. Beata Pokja
Campak ed. VII, Juli 1990. p. 9­21.
9.
NN. The pathogenetic aspects of measles virus infection: Memorandum
from a WHO meeting. Bull WHO 1994; 72(2): 199­206.
10.
Djoko Yuwono. imunisasi campak dan beberapa permasalahannya. Cermin
Dunia Kedokt 1987; 47: 48­52.
11. NN. Spot light Measles. Expanded Programme on Immunization in the
American. EPI Newsletter 1991; 13(4).
12.
Adu FD, Akin Wolore OAO, Tomori 0, Uche LN. Low seroconversion
rates to measles vaccine among children in Nigeria. Bull. WHO 1992;
70(4): 457­460.
13.
Sabin AB, Arechiga AF, de Castro F et al. Successful immunization with
and without maternal antibody by aerosol measles vaccine. I. Different
result with undiluted human diploid cell and chick embryo fibroblast
vaccines. JAMA 1983; 249: 2651­62.