Biopsi Stereotaksi Tumor Otak
Dr. Ali Shahab
Bagian Bedah Saraf Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta
PENDAHULUAN
Pengobatan tumor otak akan mencapai suatu basil yang
baik, bila hal itu didasarkan pemeriksaan histopatologi yang
dibuat sebelumnya. Biasanya ahli bedah saraf atau ahli radio-
terapi menentukan pengobatan yang terbaik bagi pasiennya di-
dasarkan basil pemeriksaan histopatologi; tapi kenyataannya
tindakan untuk mengambil contoh jaringan sering mendapat
kesulitan-kesulitan. Lebih-lebih bila tindakan biopsi tersebut
harus melewati daerah yang penting seperti area motorik, juga
bila dijumpai penyulit lain seperti peninggian tekanan di dalam
kepala, atau pada lesi yang banyak mengandung pembuluh
darah.
Lesi-lesi tertentu di dalam kepala sering diobati dengan
radiasi external hanya berdasarkan gambaran klinis dan radio-
logi, tanpa didasarkan pemeriksaan basil biopsi. Lesi-lesi ter-
sebut termasuk tumor intrinsik dari batang otak, lesi di daerah
pineale dan posterior dari ventrikel ketiga, lesi yang terletak pada
susunan subkortikal yang dalam (terutama thalamus), walaupun
pengobatan tumor otak paling balk berdasarkan basil pemeriksa-
an biopsi terlebih dahulu.
Untuk mendapatkan contoh jaringan dapat dilakukan den-
gan dua cara yaitu dengan cara open surgery atau biopsi aspirasi.
Biopsi aspirasi paling baik dilakukan dengan cara stereotaktik.
Tindakan ini mempunyai keuntungan dibandingkan open sur-
gery; persiapan pasien lebih mudah, karena tindakan tersebut
dapat dikerjakan dengan bius lokal (kecuali pada anak-anak),
lebih-lcbih pada pasien dengan risiko tinggi, seperti usia lanjut,
hipertensi dan sebagainya. Keuntungan lain ialah masa pera-
watan dan masa operasinya singkat, lapangan operasinya Icbih
kecil, serta biayanya relatif lebih murah. Sedangkan pada open
surgery, orientasi ahli bedah akan berkurang dengan makin
dalamnya letak tumor di bawah cortex, dengan risiko tidak
menemukan tumomya dan bahkan merusak susunan saraf.
Sebagian ahli bedah saraf memilih open surgery daripada
tindakan stereotaktik pada Icsi-lesi sebagai berikut :
Adenoma kistik
Kista hipofisis non ncoplastik
Abses intrasellar
Tubereulous atau non tubereolous granuloma cell cysto-
blastoma
Pituisitoma
Ancurisma intrasellar
Hcmangioma kavcrnosa hipofisis
Pelebaran sella tursika karena dilatasi bagian anterior
ventrikel ketiga
--
Empty sella syndrome
BIOPSI STEREOTAKTIK
Instrumen untuk biopsi stereotaktik ada Beberapa macam,
tapi yang paling populer ialah forsep yang mempunyai cup 1 mm
atau side window canule. Morbiditas dan mortalitas prosedur
biopsi stereotaktik rendah, morbiditasnya 4% dari 83 kasus
(Appuso dan Sabshin). Menurut Lunsford dan Martinez dari 98
kasusnya tidak ada yang mengalami komplikasi, sedangkan PJ
Kelly melaporkan dari 424 kasus, 2 pasien mengalami defisit
neurologi dan satu meninggal. Pemeriksaan dengan cara ini
menurut dia mempunyai nilai diagnostik yang tinggi (98%).
ASPIRASI DAN PENGOBATAN LESI KISTIK
Aspirasi kista koloidal dapat dikerjakan secara stereotaktik.
Dibacakan pada Simposiwn Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30
full 1991.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 33
Laitenen frame
Hal ini dapat digunakan untuk terapi paliatif pada pasien-pasien
dengan keadaan umum yang buruk, di mana tindakan kraniotomi
tidak mungkin dikerjakan. Juga dapat dikerjakan untuk pen-
cegahan reakumulasi kista seperti pada kraniopharingioma dan
glioma dengan menyuntikkan beta-emitting colloid.
Sugita
Kelly goerss
Betrand
-
Bennet
-
Narabayashi
INTERSTITIAL IRRADIATION
-
Goit Gillingham.
Peralatan yang diperlukan untuk biopsi (Gambar 1) :
Penetrasi iradiasi ke dalam dinding kista hanya 600-900 um.
Konsep implantasi interstitial pada brachyterapi secara stereo-
taktik telah dikenal lcbih dari 20 tahun yang lalu. Sumber-
sumber radionuklid menghasilkan distribusi yang isodose, dan
dosis radiasi yang tinggi dapat diberikan pada tumor, sedangkan
efck radiasi pada jaringan otak sekitarnya minimal. Saat ini yang
sering dipakai di Bedah Saraf untuk radiasi interstitial ialah
125iodine dan 192iridium.
-
Trocard needle dengan diameter 2,2 atau 3,7
Syringe
Soft Rubber tubing
Hemostat
RADIOLOGI
Radiografi Stereotaktik
Ada dua cara radiasi interstitial :
Foto A-P dan lateral sangat diperlukan pada tindakan stereo-
taktik. Dalam menentukan koordinat-koordinat stereotaktik ada
tiga hal yang perlu diperhatikan.
1)
Implantasi permanen dari sumber-sumber spesifik dengan
aktivitas rendah.
2)
Implantasi sementara dari sumber-sumber spesifik dengan
aktivitas yang tinggi, dan setelah radiasi selesai, amber tersebut
disingkirkan.
1)
Magnification
2)
Parralax
3)
Patient orientation (rational dan tilt erros)
Magnification tergantung dari tiga faktor (Gambar 2) :
ALAT-ALAT
1)
Jarak dari objek ke sumber X-Ray
Nomenklatur koordinat pada prosedur stereotaktik dari satu
sistem berbeda dengan sistem yang lain. Contohnya :
2)
Jarak dari objek ke film X-Ray
3)
Jarak dari objek ke pusat sinar.
X = Right (+), Left ()
Y = Anterior (+), Posterior ()
Gambar 2.
Z = Superior (+), Inferior ()
Alat-alat yang diperlukan untuk stereotaktik :
1)
Bingkai stereotaktik yang dilengkapi alat fiksasi pada teng-
korak dan alat petunjuk mekanik yang tepat untuk menentukan
lokasi target di dalam kepala.
2)
Sistim data stereotaktik.
3)
Instrumen yang dipasang pada bingkai stereotaktik.
4)
Metoda untuk melihat kedudukan probe atau penempatan
materi/instrumen di dalam kepala.
Macam-macam jenis alat stereotaktik :
Talairach
Leksel
Todd wells
Richert-Mundinger
Brown Robert wells
Gambar 1.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
34
Perhitungan radiografi stereotaktik (foto polos kepala, ventri-
culogram dan arteriogram) hendaknya menghitung juga magni-
fication yang ditentukan oleh jarak setiap tabung ke objek.
DA
DA
-
DR
MF
=
MF : Faktor pembesaran.
DR : Jarak yang diukur antara dua titik referensi pada radio
grafi.
DA : Jarak yang sebenarnya pada objek test.
Faktor pembesaran untukprojeksi AP dan lateral, diukur
antara dua titik pada radiografi stereotaktik, memper
gunakan jarak sebenarnya (DT)
DT = DR (DR X MF)
DT : Jarak sebenarnya.
DR : Jarak yang diukur pada radiografi.
DR = DT + (DT X MF).
PARRALAX
Perhitungan pada radiografi stereotaktik lebih mudah bila
pusat sinar dan sumber sinar X tepat tegak lurus dan berpotong-
an dengan titik nol dari sumber-sumber koordinat pada projeksi
AP dan lateral.
RATIONAL DAN TILT ERRORS
Letak kepala pasien pada bingkai stereotaktik sedemikian
rupa, sehingga bidang garis tengah kepala pasien sejajar dengan
bidang garis tengah stereotaktik. Selanjutnya bidang horizontal
dan sistem koordinat pasien (anterior-posterior commisurre)
hendaknya sejajar dengan bidang horizontal frame. Kadang-
kadang pasien tidak dapat diletakkan pada posisi yang tepat, dan
terjadi rational errors (bidang garis tengah kepala pasien ber-
putar searah atau berlawanan arah jarum jam). Atau tilt errors
(bidang horizontal pasien membentuk suatu sudut dengan
bidang horizontal frame).
Hal ini mendapat koreksi sebagai berikut: Pertama-tama
ditentukan dahulu sudut rotasi pasien dengan berpedoman pada
frame, dengan menghubungkan titik tengah frame dengan titik
tengah garis yang dibuat dari liang telinga dalam dan crista galli
pada foto AP (A), selanjutnya membuatgaris antara ling telinga
luar dan crista galli pada foto lateral (B).
Sudut rational (alpha) adalah Are Tan A/B.
VENTRIKULOGRAFI
Ventrikulografi dilakukan untuk menentukan posisi susun-
an anatomi yang terlctak dekat garis tengah dan dckat sistem
ventrikel.
Metode:
Pungsi ventrikel lateral melalui burr hole; dan memakai
kanula atau French pediatric feeding nomer 8. Dari burr hole
koronal, arahkan kanula ke kanthus medialis mata homolateral
pada bidang frontal, dan ke arah telinga luar pada bidang sagital;
± 15 ml udara disuntikkan perlahan-lahan dengan tekanan positif
untuk melihat ventrikel dari foto AP/lat, atau dengan 4 ml
metrizamid atau 50 ml Conray-60, (dicampur dengan cairan
serebrospinal.
Malam sebelum operasi hendaknya pasien diberikan preme-
dikasi dengan 500 mg fenitoin, dilanjutkan dengan 3 x 100 mg
untuk tiga hari.
Dengan kontras positif kita dapat melihat :
1)
Komisura anterior dan posterior
2)
Foramen Monro
3)
Dasar dari ventrikel lateral
4)
Pineal recess
5)
Aquaduktus.
PENENTUAN PETA
Penentuan sumbu-sumbu koordinat path atlas stereotaktil
harus memakai bantuan ventrikulografi kontras positif. Kemu-
dian ahli bedah saraf memindahkannya ke atlas, untuk mencari
anatomi target tersebut pada penampang koronal, sagital, hori-
zontal dan membaca koordinat-koordinat asli stereotaktik dari
skala sumbu koordinat. Koordinat-koordinat ini dikoreksi
dengan pembesaran radiografi (dan kemungkinan rotasi serta
tilt errors), dan dipindahkan ke vcntrikulogram.
PROSEDUR OPERASI
Tindakan operasi stereotaktik dilakukan dengan anestesi
lokal kecuali pada anak-anak. Tindakan ini morbiditas dan
mortal itasnya sangat rendah.
Lesi di daerah pons dan brakhium pontin merupakan tan-
tangan bagi ahli bedah saraf, karena sulitnya prosedur diagnos-
tik; dan tindakan operasinya berdasarkan perkiraan gambaran CT
Scan dan MRI, tanpa contoh jaringan PA. Dalam hal ini penata-
laksanaan dan pengobatan pasiennya tidak adekuat karena tidak
berdasarkan pemeriksaan histologi.
Tindakan operasi di daerah pons dilakukan dengan cara
sebagai berikut :
1)
Suboccipital approach melalui ventrikel ke empat
2)
Approach melalui suboccipital retromastoid
Kraniotomi melalui cerebellopontine angle
3)
Subtemporal transtentorial technique
4)
CT-guided stereotactic biopsy.
Biopsi stereotaktik melalui transeortical frontal trajector)
approach atau suboccipital transeerebellar approach temyata
lebih efektif untuk mendapatkan jaringan dalam menunjang
diagnostik.
OPERASI
Pencntuan tindakan konservatif daripada tindakan operatif
dipertimbangkan bila ditunjang salah satu atau lebih dari hal-hal
sebagai berikut :
1)
Daerah tersebut relatif sukar dicapai.
2)
Menurut statistik jenis tumor tersebut sering terdapat pada
daerah ini.
3)
Sering terjadi kesulitan reseksi tumor-tumor ini dan peng-
obatan paliatif tidak ada manfaatnya.
4)
Menurut statistik lesi-lesi tersebut dapat diobati dengan
radiasi paliatif.
5)
Menurut statistik lcsi tersebut sembuh dengan pengobatan
radiasi paliatif yang lama atau terapi radiasi.
5)
Dengan tindakan open surgery mortalitas dan morbiditas-
nya tidak sesuai dengan yang diharapkan.
KRITERIA MENENTUKAN TINDAKAN
Pasien-pasien yang diseicksi untuk biopsi stereotaktik pada
dasarnya sebagai berikut :
1)
Lesinya relatif sulit dicapai.
Pada pasien-pasien yang direncanakan reseksi lugs atau
dckompresi, tanpa memperdulikan hasil pemeriksaan histologi
sebelumnya, maka dalam hal ini tidak diperlukan tindakan
stereotaktik.
2)
Lesi yang lokalisasinya jelas dan prosedurnya dipertim-
bangkan lebih aman pada kombinasi teknik radioisotop dengan
radiografi.
3)
"Efck massa", yang minimal dan revcrsibel.
Bila tumornya cukup besar sehingga cenderung ke arah
hcrniasi tentorial, tidak dipertimbangkan tindakan stereotaktik.
Peninggian tekanan di dalam kepala yang progresif, harus
diturunkan dahulu sebelum dilakukan tindakan stereotaktik.
TINDAKAN OPERASI STEREOTAKTIK
Dengan menggunakan jarak yang sama antara target ke film,
posisi kepala pasien dan pusat sinar X pada saat pemeriksaan
dengan kontras, maupun pada saat tindakan stereotaktik, diha-
rapkan film yang dibuat pada saat preoperasi akan superimpose
dengan film yang dibuat pada saat stereotaktik. Untuk itu pe-
meriksaan radiologinya dilengkapi dengan tanda-tanda radio
opaque yang ditempatkan pada daerah-daerah tertentu pada kulit
kepala pasien. Pemeriksaan dengan kontras kadang-kadang
perlu diulang terutama bila tindakan stereotaktik tersebut pada
daerah-daerah yang penting (seperti semua lesi pada daerah
pineale).
Pemeriksaan foto polos diperlukan pada Icsi di daerah
sella untuk melihat batas-batas lesinya dan menyingkirkan ke-
mungkinan pembesaran disebabkan oleh crosi dari bawah, se-
perti halnya mucoccle. Sedangkan pneumoensefalografi dilaku-
kan path pasien dengan lesi di daerah sella, untuk melihat batas
peicbaran ke superior dan untuk menyingkirkan pembesaran
sella seperti pada empty sella syndrome. Dan angiografi diper-
lukan bila ada persangkaan ancurisma pembuluh darah otak.
Stereotaktik pada daerah fossa posterior (Gambar 3) :
Stereotactic CT compatible head frame dipasang di kepala
pasien, kemudian dilakukan kateterisasi transfemoral untuk
melihat susunan pembuluh darahnya. Selanjutnya pasien di-
letakkan pada CT table adaption plate. Sembilan carbon fiber
rods memberikan petunjuk pada tiap-tiap irisan, yang koordinat
stereotaktiknya dapat dihitung. Kemudian pasien diletakkan
pada posisi telungkup, dengan memasang pegangan kepala yang
dilekatkan pada frame stereotaktik.
Kemudian dipilih irisan yang terbaik pada CT Sean atau MRI
untuk dibiopsi. Tanda-tanda petunjuk lokalisasinya dibuat
secara manual atau automatik dengan intensity detection pro-
gram. Dogan cursor atau track ball kita memilih lesi yang akan
FIG. 3. Artist's representation of the stereotaxic suboccipital
transeerebellar biopsy technique utilizing the Kelly-Goerss
stereotaxic system.
dibiopsi dan meletakkan target ini pada deposit key. Maka
komputer akan menghitung x, y dan z secara mekanis. Titik ini
juga dipindahkan pada data angiografi untuk memilih daerah
yang avaskular.
Untuk melakukan operasi pada :
1)
Thalamus dan upper midbrain, menggunakan bidang sagital
dan garis kommisura anterior posterior sebagai petunjuk; wa-
laupun beberapa ahli bedah ada yang menggunakan petunjuk
foramen Monro kommissura posterior.
2)
Commisurotomy, menggunakan garis tengah dan atap dari
frontal horn.
3)
Untuk daerah nucleus dentatus, menggunakan garis tEagah
dan fastigium dari ventrikel keempat.
4)
Untuk target pada lobus temporalis, menggunakan petunjuk
temporal horn.
KEPUSTAKAAN
1.
Abemathcy CD, Cam acho A, Kelly PJ. Stereotaxic Suboccipital Transeere-
beller Biopsy of Pontine Mass Lesions, J. Neuro Surg. 1989; 70: 195-200.
2.
Conway LW. Stereotactic of Deep Intracranial Tumors. In: Sehmidek HH,
Sweet WI I. Operative Neurosurgical Techniques. Vol I. New York: Grune
& Stratton Inc., 1977, 187-197.
3.
Conway LW. Stereotactic Biopsy of Deep Intracranial Tumors. In:
Sehmidek 1111, Sweet WII. Operative Neurosurgical Techniques, Vol. I.
New York: Grunc & Stratton Inc:, 1982, 389-401.
4.
Dyck P. Radiotherapy of Brain Tumors, Stereotactic Biopsy and Brachy
Therapy of Brain Tumors. Baltimore: University Park Press. 1984, 87-129.
5.
Kelly PJ. Principles of Stereotactic Surgery. In: Joumans JR. Neuro
Surgery, Vol. 6, 3rd. ed., Philadelphia: WB. Saunders Co. 1990, 4183-4221.
6.
Lunsford LD. Stereotactic Biopsy of the Brain Tumor. In: Long DM.
Current Therapy in Neuro Surgical Surgery 2, Toronto, Philadelphia: B.C.
Decker Inc. 1989, 59-62.
7.
Tasker RR. Stereotactic Surgery Principles and Techniques. In: Wilkins
RH, Rengachary SS. Neurto Surgery, vol. III. Me. Graw-Hill Book Co,
1985, 2465-2489.
8.
Van Buren JM, Rateheson RA. Principles of Stereotaxic Surgery. In:
Joumans JR. Neuro Surgery, Vol. 6, 2nd ed. Philadelphia: WB. Saunders
Co. 1982, 3785-3815.
Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992
36