Cermin Dunia Kedokteran

PRAKTIS

Penatalaksanaan LES

pada Berbagai Target Organ

Nanang Sukmana

Subbagian Alergi-Imunologi Klinik, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit auto-

imun yang melibatkan berbagai organ dengan manifestasi

klinis yang bervariasi dari yang ringan sampai berat

1,2,3

. Pada

keadaan awal, sering sulit dikenal sebagai LES, karena

manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. Sampai saat ini

penyebab LES belum diketahui; ada dugaan faktor genetik,

infeksi dan lingkungan ikut berperan pada patofisiologi

LES.

4,5,6,7

Prevalensi bervariasi di tiap negara. Di Indonesia sampai

saat ini belum pernah dilaporkan. Pada dekade terakhir terlihat

adanya kenaikan kasus yang berobat di RSCM Jakarta. Salah

satu faktor adalah kewaspadaan dokter yang meningkat. Untuk

ini perlu upaya penyebarluasan gambaran klinis kasus LES

yang perlu diketahui sehingga diagnosis lebih dini dan

pengobatan lebih adekuat. Baron dkk

melaporkan keter-libatan

ginjal lebih sering ditemukan pada LES dengan onset usia

kurang dari 18 tahun. Sedangkan pada penelitian Font dkk

lesi

diskoid dan serositis lebih sering ditemukan sebagai mani-

festasi awal pasien LES laki-laki, sedangkan artritis lebih

jarang. Samanta dkk

pada penelitian populasi Asia dan kulit

putih di Inggris melaporkan kelainan ginjal lebih sering

ditemukan di populasi Asia. Wanita lebih sering terkena

dibanding laki-laki dan umumnya pada kelompok usia

produktif.

PATOGENESIS LES

Kelainan sistem imun pada LES ditandai dengan berbagai

faktor dan lingkungan yang mampu mengubah sistem imun

tersebut yang mungkin sudah didasari kelainan genetik, seper-ti

terlihat pada gambar 1.

Antigen dari luar yang akan diproses oleh makrofag (APC)

akan menyebabkan berbagai keadaan seperti: apoptosis,

aktivasi atau kematian sel tubuh, sedangkan beberapa antigen

di tubuh tidak dikenal (selanjutnya disebut Self Antigen) contoh

nucleosomes, U1RP dan Ro/SS-A. Antigen tersebut akan

diproses seperti umumnya antigen lain oleh APC dan sel B.

Peptida ini akan menstimulasi sel T dan akan diikat oleh sel B

pada reseptornya untuk selanjutnya menghasilkan suatu anti-

bodi yang merugikan tubuh. Antibodi yang dibentuk oleh

peptida ini dan antibodi yang dibentuk oleh antigen eksternal

akan merusak organ target (glomerulus, sel endotel dan

thrombosit). Di sisi lain antibodi juga dapat berikatan dengan

antigennya untuk membentuk komplek imun (IC) yang dapat

merusak berbagai organ tubuh bila terjadi endapan.

Aktivasi sel T dan sel B tersebut sebetulnya akan di-

kontrol oleh gen-gen yang berbeda, yang mungkin dapat

direspon tubuh dengan cara pembersihan antigen atau komplek

imun di dalam sirkulasi.

Perubahan abnormal di dalam sistem imun tersebut dapat

mempresentasikan protein RNA, DNA dan phospholipid ke

dalam sistem imun tubuh. Beberapa autoantibodi dapat me-

liputi trombosit dan eritrosit karena antibodi tersebut dapat

berikatan dengan glycoprotein II dan III di dinding trombosit

dan eritrosit. Di sisi lain antibodi juga dapat bereaksi dengan

antigen sitoplasmik trombosit dan eritrosit yang akhirnya akan

menyebabkan proses apoptosis.

Gambar 1. Patogenesis LES

Peningkatan komplek imun di sirkulasi sering ditemukan

Dibacakan pada acara Simposium `Allergy & Clinical Immunology Update',

Hotel Marcopolo, Lampung, 12-13 April 2003

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004 27

pada penderita LES dan keadaan ini sering menimbulkan

kerusakan jaringan bila terjadi pengendapan. Komplek imun

tersebut dapat juga berkaitan dengan komplemen yang akhir-

nya berikatan dengan reseptor C3b di sel darah merah yang

akan menimbulkan hemolisis. Bila komplek imun melalui

hepar maka akan dieliminasi dengan cara mengikat C3bR dan

bila melalui limpa akan diikat oleh FcR. IgG. Ketidakmampu-

an kedua organ tersebut akan menimbulkan manifestasi klinik

berupa hemolisis.

Deposit komplek imun sirkulasi (CIC) tidak sederhana

karena melibatkan aktivasi berbagai komplemen, PMN dan

berbagai mediator inflamasi lainnya yang timbul karena

kerusakan/disfungsi sel endotel pembuluh darah.

Berbagai keadaan sitokin yang terjadi pada LES ialah :

penurunan jumlah IL-1dan peningkatan IL-6, IL-4 dan IL-6.

Ketidakseimbangan sitokin ini dapat meningkatkan aktivasi sel

B untuk membentuk antibodi.

Berbagai keadaan sel T dan Sel B yang terjadi pada LES:

1. Sel T

Limfopenia

Penurunan sel T supresor

Peningkatan sel T helper

Penurunan memori dan CD4

Penurunan aktivasi sel T supresor

Peningkatan aktivasi sel T helper

2. Sel B

Aktivasi dan poliklonal sel B

Peningkatan terhadap respon sitokin

PENATALAKSANAAN LES

Salah satu aspek penting pada penatalaksanaan LES ialah

adanya beberapa perbedaan pendapat Hal ini muncul karena

laporan beberapa sentra yang mengemukakan keberhasilan

pengobatan dan sampai sekarang belum ada satu panduan

umum penatalaksanaan/pengobatan LES yang dapat diterima

semua pihak.

6,7,11

Keadaan ini sebetulnya dapat diatasi dengan

dengan menentukan jenis LES dan derajat penyakitnya.

Dengan makin berkembangnya beberapa pemeriksaan penun-

jang maka deteksi dini LES dapat dengan mudah di-

lakukan.

8,11,12

Beberapa pertanyaan sebelum melakukan penatalaksana-

an LES yaitu :

6,10,11

Apakah pasien masuk kriteria ARA atau tidak.

Bila tidak, apakah pasien memenuhi kriteria biopsi. .

Dengan panduan biopsi apakah pasien termasuk LES atau

diskoid lupus.

Apakah keluhan yang muncul merupakan bagian dari

penyakit konektif lainnya.

Setelah mengetahui LES, pastikan organ sasaran yang

terkena dan derajat sakitnya.

Adakah penyakit lain yang dapat terjadi bersamaan dengan

LES. Bila ada tentukan apakah primer atau sekunder.

Upaya pengobatan ditujukan untuk meningkatkan kualitas

hidup dengan mempertimbangkan untung-rugi dari suatu

regimen pengobatan.

Dari hal-hal tersebut di atas kita dapat mulai penata-

laksanaan LES dengan baik; beberapa keberhasilan pengobat-

an dapat dijadikan panduan penatalaksanaan sesuai dengan

derajat dan target organ sasaran yang terkena. Mengingat

pengobatan akan berlangsung lama bahkan dapat seumur hidup

maka pemberian obat harus rasional, efek samping se-minimal

mungkin, mempunyai efektifitas tinggi, obat mudah didapat

dan murah

11,13,14

. Pada makalah ini akan dibahas pe-

natalaksanaan Lupus eritematosus sistemik, yang terbagi dua

kelompok yaitu :

Penatalaksanaan umum.

Pengobatan farmakologis.

PENATALAKSANAAN UMUM

1. Kelelahan

Hampir setengah penderita LES mengeluh kelelahan. Se-

belumnya kita harus mengklarifikasi apakah kelelahan ini bagi-

an dari derajat sakitnya atau karena penyakit lain yaitu: anemia,

demam, infeksi, gangguan hormonal atau komplikasi

pengobatan dan emotional stress. Gejala ini merupakan manif-

estasi yang berhubungan dengan disfungsi sitokin dalam proses

inflamasi sehingga peningkatan keluhan dapat sebagai

parameter aktivitas inflamasi. Upaya mengurangi kelelahan di

samping pemberian obat ialah : cukup istirahat, batasi aktivi-tas

dan mampu mengubah gaya hidup.

3,15,16

2. Merokok

Walaupun prevalensi LES lebih banyak pada wanita,

cukup banyak wanita perokok. Kebiasaan merokok akan

mengurangi oksigenisasi, memperberat fenomena Raynaud

yang disebabkan penyempitan pembuluh darah akibat bahan

yang terkandung pada sigaret/rokok.

6,15,16

3. Cuaca

Walaupun di Indonesia tidak ditemukan cuaca yang sa-

ngat berbeda dan hanya ada dua musim akan tetapi pada

sebagian penderita LES khususnya dengan keluhan artritis

sebaiknya menghindari perubahan cuaca karena akan mem-

pengaruhi proses inflamasi

15,16

4. Stres dan trauma fisik

Beberapa penelitian mengemukakan bahwa perubahan

emosi dan trauma fisik dapat mempengaruhi sistem imun

melalui : penurunan respon mitogen limfosit, menurunkan

fungsi sitotoksik limfosit dan menaikkan aktivitas sel NK

(Natural Killer).

6,15,16

Keadan stres tidak selalu mempengaruhi aktivasi pe-

nyakit, sedangkan trauma fisik dilaporkan tidak berhubungan

dengan aktivasi LES-nya. Umumnya beberapa peneliti sepen-

dapat bahwa stres dan trauma fisik sebaiknya dikurangi atau

dihindari karena keadaan yang prima akan memperbaiki pe-

nyakitnya

7,15

5. Diet

Tidak ada diet khusus yang diperlukan pasien LES,

makanan yang berimbang dapat memperbaiki kondisi tubuh.

Beberapa penelitian melaporkan bahwa minyak ikan (fish oil)

yang mengandung eicosapentanoic acid dan docosahexanoic

acid dapat menghambat agregasi trombosit, leukotrien dan 5-

lipoxygenase di sel monosit dan polimorfonuklear. Sedangkan

pada penderita dengan hiperkolesterol perlu pembatasan

makanan agar kadar lipid kembali normal.

6,7,15

6. Sinar matahari (sinar ultra violet)

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004

Seperti diketahui bahwa sinar ultra violet mempunyai tiga

gelombang, dua dari tiga gelombang tersebut (320 dan 400 nm)

berperan dalam proses fototoksik. Gelombang ini terpapar

terutama pada pukul 10 pagi s/d pukul 3 sore, sehingga semua

pasien LES dianjurkan untuk menghindari paparan sinar

matahari pada waktu-waktu tersebut.

4,7,15

7. Kontrasepsi oral

Secara teoritis semua obat yang mengandung estrogen

tinggi akan memperberat LES, akan tetapi bila kadarnya ren-

dah tidak akan membahayakan penyakitnya. Pada penderita

LES yang mengeluh sakit kepala atau tromboflebitis jangan

menggunakan obat yang mengandung estrogen.

4,6,7,15

PENGOBATAN FARMAKOLOGIS

1. Steroid sistemik

Yang paling penting pada pengobatan LES adalah per-

timbangan untuk memilih regimen pengobatan karena

pengobatan akan berlangsung lama, dengan berbagai efek

samping yang akan terjadi.

6,12,15,16,17

LES dibagi dua kelompok besar (Dubois)

16,17

yaitu :

Kelompok ringan

Termasuk pada kelompok ini ialah :demam, artritis, peri-

karditis ringan, efusi pleura/perikard ringan, kelelahan dan

sakit kepala.

Kelompok berat

Termasuk pada kelompok ini ialah : efusi pleura dan

perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombosito-

penia, lupus serebral, vaskulitis akut, miokarditis, lupus pneu-

monitis dan perdarahan paru.

Keuntungan pembagian ini ialah untuk menentukan dosis

steroid atau obat lainnya.

2. Panduan umum derajat LES ringan

15,16,17

Aspirin dan obat antiinflamasi non steroid merupakan

pilihan utama.

Dosis disesuaikan dengan derajat penyakitnya.

Penambahan obat anti malaria hanya dikhususkan bila ada

skin rash dan lesi di mukosa membran.

Bila pengobatan di atas gagal, dapat ditambah prednison

2,5 mg-5 mg/hari, dapat dinaikkan secara bertahap 20% tiap 1-

2 minggu, sesuai kebutuhan.

3. Panduan umum derajat LES berat

4,6,13,15,16,17

Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama.

Obat anti inflamasi non steroid dan anti malaria tidak

diberikan.

Pemberian prednison dan lama pemberian disesuaikan

dengan kelainan organ sasaran yang terkena.

Pengobatan pada kasus-kasus khusus

1. Anemia hemolitik autoimun.

1,4,15,18

Prednison : 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kgbb/hari)

Bila dalam beberapa hari sampai 1 minggu belum ada

perbaikan maka dosis dapat ditingkatkan sampai 100 mg-120

mg/hari. Umunmya respon penuh akan dicapai dalam 8-12

minggu.

2. Trombositopenia otoimun.

6,15,18

Prednison : 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kgbb./hari).

Bila tidak ada respon dalam 4 minggu ditambahkan

Imunoglobulin intravena (IVIG) 0,4 mg/kgbb./hari selama 5

hari berturut-turut.

3. Vaskulis sistemik akut.

4,15,18

Prednison : 60-100 mg/hari, umumnya respon akan ter-

lihat dalam beberapa hari; kecuali pada kasus dengan kompli-

kasi gangren di tungkai, respon terlihat dalam beberapa

minggu. Pada keadaan akut diberikan steroid parenteral.

4. Perikarditis

1,15,18

- Ringan : obat anti inflamasi non steroid atau anti malaria.

Bila dengan obat ini tidak efektif dapat diberi prednison

20-40 mg/hari.

- Berat : prednison 1 mg /kgbb./hari.

5. Miokarditis

15,18

Prednison 1 mg/kgbb/hari; bila tidak efektif dapat di-

kombinasi dengan siklofosfamid.

6. Efusi pleura

1,6,15,18

Prednison 15-40 mg/hari. Bila efusi masif, lakukan pungsi

pleura/drainage.

7. Lupus pneumonitis

1,6,15,16,17,18

Prednison 1-1,5 mg/kgbb./hari selama 4-6 minggu.

8. Lupus serebral

1,6,12,15,18

- Metil prednisolon 2 mg/kgbb./hari untuk 3-5 hari, bila

berhasil dilanjutkan pemberian oral 5-7 hari lalu diturunkan

perlahan.

- Metil prednisolon pulse dosis selama 3 hari berturut-turut.

LUPUS NEPHRITIS (LN)

Penatalaksanaan umun

15,16,17

Bila tidak ada kontraindikasi semua pasien dengan LES

sebaiknya dibiopsi. Biopsi dapat diulang jika dalam perjalanan

pengobatan gejalanya menetap atau memburuk.

Diet rendah garam jika ditemukan hipertensi, rendah

lemak jika ada hiperlipidemia atau sindrom nefritis, begitu juga

diet rendah protein disesuaikan dengan derajat penyakit-nya.

Kalsium dapat diberikan untuk mengurangi efek samping

osteoporosis karena steroid.

Diuretika dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan.

Pemeriksaan rutin periodik meliputi pemeriksaan :

Sedimen urin.

Urin 24 jam ( protein)

Kreatinin dan CCT

Albumin serum

10. anti DNA

Pemeriksaan diulang sesuai dengan perkembangan pe-

nyakit:

Pantau efek samping steroid dan komplikasi yang terjadi

selama pengobatan (infeksi dll).

Hindari pemberian salisilat dan obat inflamasi non steroid

karena akan memperberat kerja ginjal.

Penanganan hipertensi yang baik.

Hindari kehamilan bila LN masih aktif.

Aspirin hanya diberikan selektif bila ada anti fosfolipid.

Pengobatan LN secara umum (memenuhi kriteria

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004 29

ARA)

1,4,6,15,16,17,18

KEPUSTAKAAN

Prednison : 1 mg/kgbb. /hari untuk 6-12 minggu. Setelah

itu dapat diturunkan secara bertahap.

Pengelolaan LN sampai sekarang masih kontroversial.

Tujuan utamanya adalah mencegah perburukan penyakit.

Pisetsky DS, Glikeson G, Clair EW. Systemic Lupus Erythematosus.

Diagnosis and treatment. Med Clin North Am. 1997 ; 81 : 113-27.

Mills JA. Systemic Lupus Erythematosus.N Engl J Med 1994; 330:1871-

Panduan pengobatan sesuai kelas WHO

15,17

Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ, Balow JE, Klippel JH, Locksin

MD. Systemic Lupus Erythematosus : Emerging Concept. Ann Intern

Med, 1995; 122 : 940-50.

Kelas

I : Tidak ada pengobatan khusus.

Kelas II : Mesangial (IIA) tidak memerlukan pengobatan.

Steinberg AD, Gourley MF, Klinman DM, Tsokos GC, Zscott DE, Krieg

AM. Systemic Lupus Erythematosus. NIH Conference. Ann Intern Med,

1991 ; 115 : 548-57.

Pada pasien kelas II B; dengan protein lebih 1 g, titer DNA

tinggi, dan C3 rendah dapat diberi prednison 20mg/hari selama

6 minggu sampai 3 bulan, setelah itu diturunkan bertahap.

Lewkonia RM. The clinical genetic of lupus. Lupus 1992 ; 1 : 55-62.

Pisetsky DS, Gilkeson G. Systemic Lupus Erythematosus. Med Clin

North Am, 1997 ; 81 : 113-127.

Kelas III : Umumnya pemberian steroid digabung dengan

siklofosfamid

Kelas IV : Prednison : 1 mg/kgbb/ hari selama 6-12

minggu

Hochberg MC. The epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus.

Dalam: Wallace DJ, Hahn BH eds. Dubois'Lupus Erythematosus, fourth

ed. Philadelphia : William & Wilkins, 1997 : 93-104.

Barron KS, Silverman ED, Gonzales J, Reveile JD. Clinical, serologic

and immunogenetic studies in childhood onset Systemic Lupus

Erythematosus. Arthritis Rheum, 1993 ; 36 : 348-54.

Kelas V

: Umumnya tidak diberi siklofosfamid.

Protokol pemberian siklofosfamid

15,17,18

Font J, Cervera R, Novorro et al. Systemic Lupus Erythematosus in men;

Clinical and immunological characteristics. Ann Rheum Dis 1992; 51:

1050-2.

Dosis 0,5-1 g/m

luas permukaan badan diberikan secara

bolus (per infus) tiap bulan selama 6 bulan selanjutnya tiap 3

bulan sampai 1-2 tahun kemudian, atau total dosis mencapai 10

10.

Samanta A, Feehally J, Roy S, Nichol FE, Sheldon PJ, Walls J. High

prevalence of systemic disease and mortality in Asian subjects with

Systemic Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis, 1991 ; 50 : 490-2.

Protokol pemberian pulse metil prednisolon

15,17,18

11.

Wallace DJ. The Clinical presentation of SLE Dalam : Wallace DJ, Hahn

BH, eds. Dubois'Lupus Erythematosus, fourth ed. Philadelphia. William

& Wilkins, 1997 ; 627-634.

Dosis 1 g IV (bolus) selama 3 hari berturut-turut. Diindi-

kasikan pada :

12.

Wallace DJ, Metzger AL. Systemic Lupus Erythematosus and the

nervous system. Dalam : Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois' Systemic

Lupus Erythematosus, fourth ed. Philadelphia : William & Wilkins, 1997

: 723-754.

Oliguria akut (renal failure).

Lupus serebral dengan koma.

Lupus krisis (acute serious SLE)

13.

Schur PH. Third International Conferences on Systemic Lupus Erythe-

matosus. Arthritis and Rheumatism, 1992 ; 35 : 1238-1240.

PENUTUP

14.

Kater L. Systemic Lupus Erythematosus. Diagnosis and treatment.

Advance Posgraduate Course on Immunology. Jakarta, 7-9 November

1994.

Penatalaksanaan LES masih terus berkembang, berbagai

sentra melakukan penelitian dalam upaya meningkatkan

kualitas hidup pasien LES. Tersedianya sarana laboratorium

dan diagnostik yang memadai memudahkan diagnosis dini.

Tingkat ekonomi pasien perlu dipertimbangkan dengan bijak

agar pembiayaan dapat ditekan sekecil mungkin dengan

memilih pemeriksaan yang sangat diperlukan sesuai dengan

skala prioritas.

15.

Faille HB, Kater L. Lupus Erythematosus. Dalam : Dela Faille HB, Kater,

eds. Multi system Autoimmune Disease.Elsevier Science BV, 1994:85-

121.

16.

Kashgarn M. Lupus nephritis: pathology, pathogenesis, clinical

correlation and prognosis. Dalam: Wallace DJ, Hahn BH, eds. Dubois'

Systemic Lupus Erythematosus, fourth ed. Philadelphia : William &

Wilkins,1997;1037-51.

17.

Wallace DJ, Hahn BH, Kleppel JH. Lupus nephritis. Dalam : Wallace DJ,

Hahn BH, eds. Dubois' Systemic Lupus Erythematosus, fourth ed.

Philadelphia : William & Wilkins, 1997 ; 1053-65.

18.

Kumberly RP. Steroid use in Systemic Lupus Erythematosus. Dalam:

Lahita RG (ed) Systemic Lupus Erythematosus, second ed. New York;

Churchill Livingstone, 1992 : 967-23.

Death is the farthest limit of our changing life

(Horace)

Cermin Dunia Kedokteran No. 142, 2004