Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Imunoterapi pada Asma Alergi

Frans Abednego Barus, Wiwien Heru Wiyono, Faisal Yunus

Bagian Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit yang prevalensinya meningkat

dari waktu ke waktu dengan sebab yang belum diketahui.

Diperkirakan asma disandang oleh 100-150 juta jiwa di seluruh

dunia. Permasalahan ini tidak hanya timbul di negara maju

namun juga di negara berkembang.

Di Amerika setiap tahun

sekitar 1,5-2 juta kunjungan ke unit gawat darurat dan kasus

asma akut mencapai 2,5-10% angka kunjungan di pusat ke-

sehatan perkotaan.

Asma ditandai dengan penyempitan saluran

pernapasan yang berhubungan dengan hipereaktiviti otot polos

dan inflamasi yakni hipersekresi mukus, edema dinding saluran

pernapasan, deskuamasi epitel dan infiltrasi sel inflamasi.

1-3

Asma dapat timbul pada berbagai usia dengan derajat yang

berbeda dan dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan.

Pengobatan asma terus berkembang untuk mengatasi penyakit

ini tetapi angka kematian akibat penyakit ini terus mengalami

peningkatan.

Patogenesis asma sangat kompleks dan hanya sebagian

yang sudah dimengerti. Secara umum asma dibagi menjadi 2

golongan yaitu asma alergi/atopi dan nonalergi dengan gambar-

an patologi yang ditemukan tidak berbeda walaupun berbeda

penyebabnya.

Suatu pendekatan lain dalam mengontrol asma

alergi selain menghindari pajanan alergi adalah dengan imuno-

terapi alergen. Definisi imunoterapi alergen adalah pemberian

berulang alergen spesifik pada keadaan atau penyakit yang

diperantarai imunoglobulin E, yang bertujuan sebagai pence-

gahan dan perlindungan dari gejala alergi dan reaksi inflamasi

yang berhubungan dengan pajanan alergen.

Banyak penelitian

yang telah dikembangkan mengenai hal ini termasuk hasil

imunoterapi, pengetahuan yang baik tentang mekanisme kerja

dan pembuatan alergen yang lebih murni dan baik yang mem-

buat peranan imunoterapi menjadi pertimbangan dalam penata-

laksanaan asma alergi pada masa yang akan datang.

SEJARAH

Pertama kali imunoterapi alergen dilakukan dan dilaporkan

oleh Noon dan Freeman

dikutip dari 7

pada tahun 1910 yang mengu-

raikan pembuatan ekstrak grass pollen dan disuntikkan dengan

dosis yang meningkat pada penderita rhinitis alergi. Sejak itu

digunakan selama kurang lebih 90 tahun untuk mengobati

penyakit alergi yang disebabkan oleh alergen inhalasi dan

ternyata efektif pada rhinitis dan juga asma alergi, tetapi tidak

diindikasikan pada alergi makanan.

dikutip dari 7

Tahun 1918

Cooke

dikutip dari 8,9

dari Amerika Serikat melaporkan suatu kondisi aler-

gi seperti hay fever dan asma yang berasal dari antibodi yang

timbul setelah pajanan agen sensitizing. Pada tahun 1922 ia

mengemukakan metode hiposensitisasi untuk mengobati pasien

alergi dan hal ini yang berkembang menjadi imunoterapi

sampai saat ini.

Sebelum itu, Prausnitz dan Kustner tahun 1921

dikutip dari 9,10

melakukan percobaan dengan menyuntikkan serum

yang tidak dipanaskan dari donor alergi kepada resipien non-

alergi (uji P-K). Mereka berhasil membuktikan bahwa individu

alergi memiliki serum terhadap antigen spesifik (reagin) yang

dapat dipindahkan secara pasif kepada individu non alergi.

Cooke

dikutip dari 10

tahun 1935

mengemukakan konsep antibodi

penghalang (blocking antibody) yang meningkat pada pemberi-

an imunoterapi. Tahun 1967 pertamakali dikemukan nama im-

munoglobulin E (IgE) oleh Ischikawa dan tahun 1977 Yungiger

dan Gleich mengemukakan bahwa terjadi kenaikan titer IgE

pada saat musim semi dan terjadi penurunan apabila musim

tersebut berganti.

dikutip dari 9

MEKANISME KERJA

Atopi adalah peningkatan sensitivitas sebagai hasil pening-

katan antibodi IgE spesifik terhadap alergen lingkungan yang

umum seperti tungau, serbuk sari atau bulu hewan. Pajanan

berulang terhadap alergen secara bermakna akan meningkatkan

prevalensi asma.

Sembilan puluh persen penyandang asma

anak dan 80% dewasa adalah atopi.

11,12

Asma alergi/atopi

ditandai dengan infiltrasi eosinofil dan sel T helper 2 (Th-2) ke

mukosa bronkus, peningkatan antibodi IgE spesifik dalam

sirkulasi, uji kulit positif dengan menggunakan alergen yang

umum dan hipereaktivitas bronkus. Melalui Interleukin-4 (IL-

4) dan IL-13, sel B akan distimulasi untuk menghasilkan IgE

dan melalui IL-5 akan terjadi pertumbuhan, diferensiasi dan

mobilisasi eosinofil ke saluran pernapasan pada pajanan ulang

terhadap alergen. Interleukin-13 berperan sebagai regulator

respons inlamasi dengan menghambat aktivasi dan penglepasan

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003 39

sitokin inflamasi.

12-14

Gambar 1 menunjukkan inflamasi alergi

sebagai dasar patogenesis asma atopi.

Gambar 1. Skema proses inflamasi alergi. LTs, leukotrien; Eos, eosino-

fil; Bas, basofil

Dikutip dari (12)

Mekanisme kerja imunoterapi terhadap asma atopi masih

merupakan hipotesis.

Efek imunologis yang terjadi setelah

pemberian imunoterapi adalah sebagai berikut:

7,12,15-18

Antibodi penghalang

Imunoterapi akan menginduksi IgG spesifik alergen

(IgG4) yang berperan sebagai antibodi penghalang yang

bersaing dengan IgE untuk berikatan dengan alergen.

Sejumlah studi mengemukakan bahwa terbukti ada

hubungan antara pengurangan gejala alergi dengan jumlah

IgG serum

Penurunan IgE

Penurunan secara bertahap IgE spesifik alergen pada

pemberian imunoterapi, walau pada awalnya terjadi

peningkatan. Respons Th

terhadap alergen akan dihambat

dan menginduksi respons Th

dengan peningkatan inter-

feron (IFN-) dan IL-12. Perubahan fungsi ini akan

mempengaruhi produksi IgE, pematangan populasi sel,

penglepasan mediator oleh sel mast dan basofil sehingga

akhirnya akan menurunkan respons alergi.

Modulasi sel mast dan basofil

Imunoterapi memodulasi fungsi sel mast dan basofil se-

hingga terjadi penurunan penglepasan mediator walaupun

terdapat IgE spesifik pada permukaannya. Efek ini ditun-

jukkan dengan penurunan penglepasan histamin pasca-

imunoterapi setelah pajanan alergen spesifik yang di-

dahului oleh penurunan IgE spesifik atau peningkatan IgG

spesifik.

Peningkatan aktivitas limfosit T supresor

Imunoterapi akan mengubah jaringan kerja pengaturan sel

oleh karena peningkatan aktivitas limfosit T supresor.

Produksi IgE, pematangan sel mast, aktifasi makrofag,

penglepasan mediator oleh sel mast dan basofil akan ber-

kurang dan mempengaruhi mekanisme alergi.

Gambar 2 menerangkan secara skematis mekanisme kerja

imunoterapi dalam imunopatogensis asma.

Gambar 2. Mekanisme kerja imunoterapi

Dikutip dari (15)

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI

Menurut panduan Allergic Rhinitis and its Impact on

Asthma (ARIA)

yang dirumuskan oleh 34 ahli yang bertemu

pada bulan Desember 1999 di Jenewa, indikasi imunoterapi

adalah untuk penyandang rhinitis atau asma alergi yang di-

sebabkan oleh alergen spesifik. Alergen yang diberikan ter-

sebut telah dijamin efektivitas dan keamanannya melalui

penelitian klinis.

Imunoterapi juga diindikasikan sebagai pro-

filaksis untuk pasien yang sensitif terhadap alergen selama

musim pollen atau perrenial.

Penyandang asma yang di-

maksud adalah penyandang asma derajat ringan-sedang dan

gejalanya dapat berkurang dengan pengobatan atau sudah ter-

kontrol dengan farmakoterapi.

21,22

Sedangkan kontraindiikasi relatif imunoterapi pada asma

adalah sebagai berikut:

18,23

penyakit imunopatologik seperti pneumonitis hipersensitif

termasuk aspergilosis bronkopulmoner alergi

keadaan imunodefisiensi yang berat

keganasan

kelainan psikiatri yang berat

pengobatan dengan penyekat beta, karena reaksi anafilak-

sis keadaan akan memberat dan sulit diatasi dengan cara

konvensional

pasien tidak patuh

pasien mengalami efek samping yang berat yang berulang

selama terapi

asma berat yang tidak terkontrol dengan farmakoterapi

obstruksi kronik saluran pernapasan dengan volume eks-

pirasi paksa detik 1 (VEP

)

< 70% prediksi walaupun telah

mendapatkan farmakoterapi yang optimal

10.

pasien dengan penyakit kardiovaskular berat yang disebab-

kan oleh efek anafilaksis terhadap miokardium. Hipotensi dan

vasokontriksi pulmoner akan menambah beban jantung juga

perfusi miokardium sendiri akan berkurang

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003

11.

anak dibawah usia 5 tahun, untuk menghindari kesulitan

penatalaksanaan pasien pada saat terjadi reaksi anafilaksis

12.

usia tua, karena efek samping imunoterapi terhadap sistem

kardiovaskular dapat ireversibel

13.

keadaan hamil sebaiknya tidak dimulai imunoterapi, akan

tetapi bila imunoterapi telah dilakukan sebelum kehamilan,

maka dapat diteruskan.

Pertimbangan untuk memulai imunoterapi dapat dilihat

dari tabel 1.

Tabel 1. Pertimbangan untuk melakukan imunoterapi.

Penyakit yang terbukti diperantarai IgE

Uji kulit positif dan/atau peningkatan IgE spesifik serum

Terdapat riwayat sensitivitas spesifik sehingga menimbulkan gejala

Pajanan alergen (didapat dari uji alergi) yang berhubungan dengan gejala

Bila perlu, dilakukan provokasi dengan menggunakan alergen yang

berhubungan

Pajanan terhadap pencetus lain mungkin berhubungan dengan gejala

Derajat berat dan lama gejala

Gejala subyektif

Parameter obyektif seperti absen dari pekerjaan atau sekolah

Faal paru: bukan derajat asma berat

Pemantauan faal paru dengan menggunakan

peak flow rate meter

Respons terhadap terapi nonimunologik

Respons terhadap penghindaran pajanan alergen

Respons terhadap farmakoterapi

Ketersediaan vaksin dengan kualitas baik terstandar

Kontraindikasi relatif

Pengobatan dengan penghalang

Penyakit imunologik lain

Ketidakmampuan pasien untuk patuh

Faktor sosiologi

Biaya

Pekerjaan

Kualitas hidup tidak meningkat walau telah mendapat pengobatan

adekuat

Bukti obyektif efikasi imunoterapi yang dilakukan kepada pasien tertentu

(memiliki studi klinik terkontrol)

Dikutip dari (21)

BENTUK DAN CARA PEMBERIAN

Keputusan untuk memberikan imunoterapi berdasarkan

kriteria pemilihan pasien yang tepat, antigen yang tepat dan

dilakukan hanya oleh tenaga medis yang telah mendapat pe-

latihan dan pengalaman dalam bidang asma dan imunoterapi.

Untuk persiapan pasien dapat mengikuti petunjuk di bawah

ini:

identifikasi pasien, kehadiran, memanggil nama lengkap

dan mencocokkan tanggal lahir atau nomor pasien

tanyakan pada pasien apakah gejala asma telah terkontrol

tanyakan pada pasien apakah terjadi reaksi pada pemberian

terakhir

terapkan aturan "3 benar", yaitu :

kartu (chart) yang benar

antigen benar

pasien benar

triple check antigen, yakni :

label, nama pasien

isi

pengenceran

tanggal kadaluarsa

tanggal penyuntikan terakhir

Sebelum melakukan imunoterapi, harus memenuhi syarat se-

bagai berikut:

11,24,25

observasi pasien dalam 15 menit dan lakukan spirometri

atau pengukuran arus puncak ekspirasi (APE). Bila hasil peng-

ukuran 20% di bawah nilai tertinggi yang pernah dicapai maka

penyuntikan imunoterapi tidak dilakukan.

petugas pelaksana memahami :

cara penyesuaian dosis untuk meminimalkan reaksi

cara penatalaksanaan reaksi lokal dan sistemik

telah mendapat pelatihan resusitasi jantung paru

memiliki alat resusitasi termasuk stetoskop,

sfigmomano-meter, turniket, jarum suntik, epinefrin,

antihistamin, steroid, oksigen, oral airway, cairan intravena, set

infus, set trakeos-tomi, nebulizer dan obat bronkodilator

inhalasi.

Ekstrak alergen inhalasi

Diberikan dengan cara suntikan subkutan pada regio

deltoid secara bergantian pada periode imunoterapi. Dengan

menggunakan semprit 0,5-1,0 ml untuk pengukuran yang

akurat jumlah antigen yang masuk dan jarum 27G untuk ke-

nyamanan pasien. Jarum disuntikkan dan setelah masuk pada

posisi subkutan jarum diaspirasi. Apabila darah teraspirasi

maka semprit tersebut harus dibuang dan prosedur dimulai lagi

dari awal. Semprit yang digunakan harus berbeda untuk setiap

pasien untuk mencegah penularan penyakit infeksi. Setelah

penyuntikan pasien diminta menunggu selama 20-30 menit

untuk mengantisipasi reaksi sistemik yang mungkin muncul

dalam periode tersebut. Pasien dengan derajat hipersensitivitas

tinggi harus diobservasi selama 30 menit atau lebih.

Lakukan

penilaian ulang spirometri atau APE 30 menit setelah suntikan

dan bila terjadi penurunan 10% akan menjadi dasar untuk

mengurangi dosis pada suntikan berikutnya.

Ekstrak alergen dapat diberikan secara tunggal atau di-

campur (idealnya kurang dari 10 jenis alergen), akan tetapi

campuran ini akan mengencerkan kadar setiap alergen dan

dapat mengurangi respons terhadap imunoterapi.

17,18

Jenis

alergen yang diberikan tergantung penilaian klinisi didasarkan

pada jenis alergen yang memberi hasil positif pada uji kulit dan

yang menimbulkan gejala klinis bila terpajan. Jenis alergen

yang dapat diberikan secara injeksi subkutan adalah bermacam

jenis serbuk sari (pollen), tungau debu rumah dan bulu

kucing.

dikutip dari 7

Imunoterapi dapat diberikan satu sampai dua kali seming-

gu dengan dosis awal dimulai dengan 0,05 ml alergen konsen-

trasi 1:10.000 sampai 1:1.000.000 berat/volume (wt/vol) diting-

katkan sampai tercapai dosis pemeliharaan yaitu 0,05 ml

alergen konsentrasi 1:100. Lama penyuntikan 6-10 bulan untuk

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003 41

mencapai dosis pemeliharaan.

Dosis pemeliharaan diberikan

dalam interval 2-4 minggu selama 3-5 tahun dan berdasarkan

penelitian, cukup untuk memberikan perlindungan jangka pan-

jang pada hampir semua pasien (cara lambat).

11,18,26

Imuno-

terapi dengan durasi yang lebih panjang ternyata tidak ber-

guna.

Pemberian imunoterapi dengan cara cepat menurut Dina

Mahdi, dilakukan dengan menyuntikkan alergen 4 kali sehari

dengan interval 1/2 jam dan diulang setelah 2 minggu. Respons

antibodi yang diinginkan terjadi setelah 5 kali kunjungan.

dikutip

dari 20

Cara Cluster merupakan modifikasi cara lambat dan cepat

dengan memberikan 2-4 kali suntikan dalam sehari, diulang

setelah 1-2 minggu sampai dosis maksimal dan dipertahankan

dengan dosis pemeliharaan.

dikutip dari 20

Seluruh tindakan dicatat

dalam kartu jadwal imunoterapi seperti gambar 3.

Tanggal

Konsentrasi

ekstrak

Wt/vol

Konsentrasi ekstrak

Protein Nitrogen Unit

(PNU)/ml

Volume Catatan

1 : 10.000

100

0,05

0,10

0,15

0,20

0,30

0,40

0,50

1 : 1000

1000

0,05

0,10

0,15

0,20

0,30

0,40

0,50

1:100 10.000

0,05

0,10

0,15

0,20

0,30

0,40

0,50

Gambar 3. Contoh kartu jadwal imunoterapi ekstrak alergen inhalasi.

Dikutip dari (18)

Local nasal aeroallergen immunotherapy

Merupakan bentuk imunoterapi alternatif yang mengguna-

kan larutan alergen yang disemprotkan ke mukosa hidung

dengan interval waktu tertentu. Efek samping lokal yang timbul

berupa pruritus, kongesti dan bersin. Belum ada penelitian yang

merekomendasikan bentuk ini sebagai salah satu imunoterapi.

Alum-precipitated allergen extracts

Adalah modifikasi ekstrak alergen cair dengan melakukan

presipitasi protein dengan menggunakan aluminium hidroksida

yang didahului dengan ekstraksi alergen dengan piridin untuk

menghasilkan efek sistemik yang lebih sedikit. Dengan demi-

kian dimungkinkan untuk memberikan imunoterapi dengan

peningkatan dosis yang lebih cepat sehingga mengurangi

jumlah suntikan. Contoh ekstrak piridin alum-precipitated pada

rumput terbukti efektif tetapi pada ragweed akan mengalami

denaturasi sehingga efektivitasnya berkurang.

17-18

Ekstrak alergen dimodifiksi

Agregasi protein dan ekstrak alergen cair akan mengurangi

sifat alergen sedangkan imunogenisitasnya dapat dipertahan-

kan. Terdapat dua metode modifikasi yaitu formalin-treated

allergen (allergoids) dan glutaraldehyde-treated allergen

(polymerized allergen extracts). Regimen ini memungkinkan

program imunoterapi diselesaikan 10-15 kali suntikan dengan

efek samping reaksi sistemik kurang dari 1%.

17,18

Imunoterapi sublingual/oral

Sebagai alternatif pemberian imunoterapi yang lebih aman

dan nyaman bagi pasien adalah ekstrak tumbuhan yang di-

campur dengan alergen dan diberikan secara oral atau sub-

lingual. Beberapa studi menyebutkan keberhasilan imunoterapi

pada rhinitis alergi. Cara kerja imunoterapi sublingual adalah

dengan mengubah respons limfosit T terhadap alergen.

27,28

Pemberian imunoterapi sublingual ternyata lebih hemat, lebih

aman dan nyaman bagi pasien serta tidak memerlukan supervisi

medis dalam pelaksanaan tetapi efektifitinya lebih rendah dari-

pada imunoterapi suntikan.

Andre dkk

melakukan penelitian

terhadap 690 subyek dengan rhinokonjungtivitis dengan atau

tanpa asma selama 2 bulan - 4 tahun, menyimpulkan tidak ada

efek samping serius pada pemberian imunoterapi sublingual

kepada anak dan dewasa penyandang rhinitis alergi dan asma

sedang. Penelitian LaRosa dkk

pada 41 anak penyandang

rhinokonjungtivitis alergi, menyimpulkan bahwa imunoterapi

dengan alergen ekstrak Parietaria judaica sublingual dengan

dosis 375 kali dosis suntikan secara bermakna menurunkan

gejala rhinitis. Diperlukan penelitian yang lebih jauh untuk

mengevaluasi keberhasilan imunoterapi sublingual.

27-30

EFEK SAMPING DAN PENATALAKSANAANNYA

Alergen yang diberikan kepada penyandang asma alergi

biasanya sudah dibuktikan terlebih dahulu dengan uji tusuk

kulit (skin prick test), sehingga besar kemungkinan terjadi efek

samping. Efek samping yang paling sering adalah manifestasi

sistemik hipersensitivitas seperti serangan asma, urtikaria,

spasme laring, hipotensi dan angioedema.

18,31

Faktor risiko

yang umum adalah penyandang asma, riwayat peningkatan

dosis alergen, efek samping sebelumnya dan penyuntikan di-

lakukan pada musim parenial. Beberapa studi menganjurkan

premedikasi dengan antihistamin atau kortikosteroid, peng-

ukuran APE sebelum penyuntikan dan penyuntikan anti-

histamin atau epinefrin setelah imunoterapi untuk mencegah

reaksi dan meningkatkan keamanan imunoterapi.

Reaksi fatal

yaitu kematian menurut The American Academy of Asthma,

Allergy and Immunology

tahun 1900-1991 sebanyak 10 kasus

sedangkan di Inggris

tahun 1986 sebanyak 26 kasus. Biasanya

reaksi sistemik terjadi dalam 20-30 menit sedangkan reaksi

lambat dapat terjadi 6 jam setelah penyuntikan imunoterapi.

25,31

Imunoterapi dengan cara sublingual atau oral juga memiliki

efek samping yang dapat dilihat pada tabel 2.

Selain efek sistemik yang telah diuraikan di atas dapat

terjadi efek samping lokal dan reaksi vasovagal. Reaksi lokal

yaitu kemerahan dan pembengkakan pada tempat suntikan

yang menimbulkan sedikit keluhan. Pengobatannya dengan

melakukan kompres dingin, pemberian antihistamin oral dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003

Tabel 2. Efek samping imunoterapi sublingual pada anak.

Efek samping

Imunoterapi

Plasebo

Anafilaksis

Mulut gatal

Pembengkakan bibir

Keluhan gastrointestinal

Konjungtivitis

Rhinitis

Serangan asma ringan

Serangan asma berat

Gatal yang menyeluruh

Total 27 10

Dikutip dari (30)

pengurangan dosis. Reaksi vasovagal meliputi penurunan

tekanan darah dengan perlambatan frekuensi nadi, kulit men-

jadi dingin atau hangat disertai pengeluaran keringat tanpa

timbul urtikaria atau angioedema. Reaksi vasovagal tidak me-

merlukan pengobatan dan modifikasi dosis karena segera mem-

beri respons dengan menelentangkan pasien.

Penanganan

reaksi lokal dan sistemik dapat dilihat pada kedua bagan

(Gambar 4 dan 5).

PRO DAN KONTRA

Banyak studi yang melakukan penelitian efikasi imuno-

terapi dalam tatalaksana asma alergi, walaupun demikian

penggunaannya masih menjadi perdebatan.

Hedlin dan

kawan-kawan

melakukan penelitian penggunaan imunoterapi

pada asma alergi dikombinasikan dengan inhalasi budesonid,

mendapatkan penurunan bermakna derajat berat asma, hiper-

sensitivitas alergen dan hipereaktivitas bronkus terhadap

histamin dalam 3 tahun pengobatan.

Penelitian pada penyandang asma dewasa dilakukan oleh

Creticos dan kawan-kawan membandingkan imunoterapi

raweed dengan plasebo. Hasil penelitiannya, terdapat per-

bedaan bermakna pada kelompok imunoterapi daripada pla-

sebo, yaitu nilai rerata APE yang lebih tinggi, penggunaan obat

lebih sedikit, peningkatan IgG spesifik terhadap ragweed dan

penurunan sensitivias terhadap ragweed baik dengan uji kulit

maupun uji provokasi bronkus dalam 2 tahun pengobatan.

Penelitian tersebut dipertanyakan oleh Barnes

Gambar 4. Skema penanganan efek samping lokal imunoterapi alergen suntikan

Dikutip dari (20)

dengan mengemukakan bahwa penelitian tersebut tidak mem-

bandingkan imunoterapi dengan obat asma, risiko efek samping

imunoterapi yang lebih besar, ketersediaan kortikosteroid

sebagai obat pengontrol asma yang lebih efektif, aman, relatif

lebih murah dan mudah.

Durham dan kawan-kawan dalam randomized double blind

placebo-controlled trial (RCT) dengan menggunakan imuno-

terapi grass pollen, mendapatkan setelah 4 tahun akan terjadi

Efek samping

lokal

Segera

Lambat

Bengkak

< 5 cm

Bengkak

5- 10 cm

Teruskan

dosis

Bengkak

10 cm

Ulangi

dosis akhir

Teruskan

dosis

Bengkak

> 10 cm

Kurangi dosis

sampai dosis

yang dapat

ditoleransi

Bengkak

> 10 cm

Berikan antihistamin

Observasi sedikitnya 60

menit

Ulangi

Dosis

yang sama

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003 43

penurunan skor gejala klinik asma dan perubahan respons

imunologi tetapi tidak terdapat perbedaan bermakna untuk

jangka waktu yang lebih lama.

Penelitian ini ditanggapi oleh

Robinson dengan mengatakan bahwa hasil imunoterapi tersebut

hanya sedikit meningkatkan nilai APE dan tidak lebih baik

daripada penggunaan kortikosteroid atau terapi konvensional

asma.

Gambar 5. Skema penanganan efek samping sistemik imunoterapi alergen suntikan

Dikutip dari (20)

Badan kesehatan dunia (WHO) merekomendasikan pem-

berian imunoterapi dengan ketentuan sebagai berikut:

imunoterapi sebagai terapi tambahan selain menghindari

pajanan alergen dan sebagai pengobatan pasien rhinitis yang

diinduksi alergen

imunoterapi harus dimulai sejak dini untuk mengurangi

risiko efek samping dan untuk mencegah perkembangan pe-

nyakit menjadi lebih berat. Argumen untuk melakukan imuno-

terapi adalah sebagai berikut :

respons terhadap farmakoterapi tidak maksimal

terjadi efek samping obat

penolakan tatalaksana dengan menggunakan farmako-

terapi

imunoterapi spesifik secara injeksi (subkutan) dapat di-

gunakan pada rhinitis berat dan berkepanjangan (biasanya

berhubungan dengan asma)

imunoterapi spesifik secara lokal (intranasal dan sub-

lingual-oral) dapat digunakan pada pasien tertentu dengan

riwayat terjadi efek samping dan menolak suntikan.

Dari beberapa studi metaanalisis yang pernah dilakukan

mendapatkan hasil yang bervariasi. Portnoy melakukan dua

metaanalisis untuk mengidentifikasi efikasi imunoterapi dan

menyatakan dalam kesimpulannya, bahwa terdapat kegagalan

untuk menunjukkan efek terapeutik imunoterapi karena hasil-

nya bervariasi yang disebabkan heterogeniti setiap uji klinik.

Perbedaan tersebut meliputi seleksi subyek, populasi, protokol

Reaksi

Sistemik

Reaksi umum

Syok anafilaksis

Asma, rhinitis, eksim,

urtikaria, angioedema

Gejala dini syok :

Tenggorokan gatal,

telapak tangan, kaki dan

seluruh tubuh dingin

Segera/

lambat

Timbul

beberapa

Tanpa asma :

adrenalin subkutan:

dewasa: 0,5 ml

anak: 3 tahun 0,2 ml

10 tahun 0,4 ml

hidrokortison dosis 100-1000

mg iv/im (dewasa=anak)

antihistamin oral/iv

monitor tanda vital warna kulit, faal paru

Dengan asma :

- agonis -2, aerosol/nebulisasi

- teofilin 5 mg/kgBB (10-15

menit)

- oksigen 2 l/menit

Segera injeksi 0,3-0,5 ml adrenalin

1:1000 subkutan. Ulangi 15 menit Jika

perlu ulangi 15-30 menit

Posisi terlentang, trendelenberg,

bebaskan saluran pernapasan

Turniket proksimal tempat suntikan,

tiap 10-15 menit longgarkan

Infiltrasi intradermal dengan 0,2 ml

adrenalin di sekitar lokasi

Infus dextrose 0,5%

Pertimbangkan rawat inap

Kurangi dosis sampai

dosis terakhir yang

Stop

imunoterapi

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003

pengobatan, efek pengobatan yang dilakukan secara con-

comitant atau concurrent, durasi pengobatan dan follow up.

Abramson dan kawan-kawan melakukan metaanalisis ter-

hadap 20 RCT tentang penggunaan imunoterapi pada asma.

Mereka mendukung imunoterapi sebagai terapi tambahan asma

alergi, walaupun harus ada panduan yang harus diikuti. Faktor

yang harus diperhatikan adalah penilaian risiko, kontraindikasi,

penilaian awal, supervisi ketat seorang konsultan, follow up

dilaksanakan dengan baik, ketersediaan ekstrak alergen yang

spesifik dan efektif serta fasilitas dan sumber daya yang me-

ngerti pengelolaan efek samping yang timbul.

Pengkajian ter-

hadap data studi metaanalisis Abramson tersebut dilakukan

oleh Finegold dan menyimpulkan imunoterapi pada asma

merupakan pengobatan yang efektif namun perlu pertimbangan

sebagai yang utama dalam pengobatan asma alergi.

KESIMPULAN

Mekanisme kerja imunoterapi adalah memberikan efek

imunologi yaitu menginduksi antibodi penghalang yang ber-

saing dengan IgE, menurunkan IgE, memodulasi sel mast dan

basofil dan peningkatan aktivitas limfosit T supresor, sehingga

terjadi penurunan respons alergi.

Indikasi imunoterapi adalah penyandang rhinitis dan asma

alergi derajat ringan sedang yang sudah terkontrol.

Imunoterapi alergen diberikan dengan cara suntikan sub-

kutan tetapi disamping itu ada cara lain yang relatif lebih aman

dan mudah yaitu lokal nasal dan sublingual-oral.

Penggunaan imunoterapi sebagai pengontrol dalam tata-

laksana asma masih menjadi kontroversi karena penggunaan

steroid inhalasi masih lebih efektif dan memberikan hasil yang

baik. Selain itu imunoterapi direkomendasikan sebagai tambah-

an bukan sebagai yang utama dalam penatalaksanaan asma.

KEPUSTAKAAN

Lemanske RF Jr, Busse WW. Asthma. JAMA 1997;278:1855-73.

Brenner B. Asthma. Available at: http://www.emedicine.com/emerg/

topic43.htm. Accessed October 24, 2000.

McConnell W, Holgate S. The definition of asthma: its relationship to

other chronic obstructive lung disease. In: Clark TJH, Godfrey S, Lee TH,

Thomson NC, eds. Asthma, 4

ed. London: Arnold; 2000.p. 1-31.

National Institute of Health National Heart, Lung and Blood Institute.

Definition. In: Global initiative for asthma, 2002 (revised).p. 1-7.

Condemi JJ, Dykewicz MS, Fineman SM, Hannaway PJ, Lockey RF,

Nicholas SS et al. Practice parameters for allergen immunotherapy. J

Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1001-11.

Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Is allergen immunotherapy effective

in asthma? A meta-analysis of randomized controlled trial. Am J Respir

Crit Care Med 1995; 151: 969-74.

Palilingan JF. Dasar-dasar imunoterapi alergen. Dalam: Margono B,

Widjaja A, Amin M, Sargowo Dj, Saleh WBMT, Kabat H dkk, editor.

Proceeding Book Pertemuan Ilmiah Paru Milenium. Surabaya, 2002.

Finegold I. Immunotherapy historical prespective. Ann Allergy Asthma

Immunol 2001; 87(Suppl): 3-4.

Norman PS. Immunotherapy: past and present. J Allergy Clin Immunol

1998; 102: 1-10.

10.

Platts-Mills TAE, Mueller GA, Wheatley LM. Future direction for

allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998;102:335-43.

11.

Field PI, Gillis D. Specific allergen immunotherapy for asthma. MJA

1997; 167: 540-4

12.

Creticos PS. The consideration of immunotherapy in the treatment of

allergic asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87(Suppl): 13-27.

13.

Humbert M, Menz G, Ying S, Corrigan CJ, Robinson DS, Durham SR et

al. The immunopathology of extrinsic (atopic) and intrinsic (non-atopic)

asthma: more similarities than differences. Review Immunology Today

1999; 11: 528-33.

14.

Corry DB, Kheradmand F. Induction and regulation of the IgE response.

Nature 1999; 402(Suppl): 18-22.

15.

Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with allergen

immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1998; 2: 157-64.

16.

Robinson DS. Allergen immunotherapy: does it work and, if so. How and

for how long? Thorax 2000; 55(Suppl 1): S11-4.

17.

Ledford DK. Immunotherapy: A practical review and guide. Efficacy of

immunotherapy. Immunology and Allergy Clinics of North America

2000; 3: 35-57.

18.

Tippet J. Allergen immunotherapy. Immunology and Allergy Clinics of

North America 1999; 1: 129-48.

19.

Lockey RF. "ARIA": Global guidelines and new forms of allergen

immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 497-9.

20.

Moeliawan H. Imunoterapi praktis efek samping dan penanganannya.

Dalam: Margono B, Widjaja A, Amin M, Sargowo Dj, Saleh WBMT,

Kabat H dkk, editor. Proceeding Book Pertemuan Ilmiah Paru Milenium.

Surabaya, 2002.

21.

Bousquet J, Demoly P, Michel FB. Specific immunotherapy in rhinitis

and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87(Suppl): 38-42.

22.

Manuhutu EJ. Imunoterapi pada asma alergi. Disampaikan pada Kongres

Nasional Perhimpunan Dokter Paru Indonesia IX tanggal 8-11 Juli 2002

di Medan.

23.

Moeliawan H. Imunoterapi pada asma bronkial di tahun 2002 dan di era

mendatang. Dalam: Margono B, Widjaja A, Amin M, Sargowo Dj, Saleh

WBMT, Kabat H dkk, editor. Proceeding Book Pertemuan Ilmiah Paru

Milenium. Surabaya, 2002.

24.

Georgitis JW. Immunotherapy and allergen avoidance for allergic airway

disorders. Available at: http://www.chestnet.org/education/pccu/vol12/

lesson03.htm. Accessed July 28, 2000.

25.

Lockey RF, Nicoara-Kasti GL, Theodoropoulos DS, Bukantz SC.

Systemic reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy.

Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87(Suppl): 47-55.

26.

Patterson R. The role of immunotherapy is respiratory allergic diseases. J

Allergy Clin Immunol 1998; 101: S403-4.

27.

Frew AJ, White PJ, Smith HE. Sublingual immunotherapy. J Allergy Clin

Immunol 1999; 104: 267-70.

28.

Frew AJ, Smith HE. Sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol

2001; 107: 441-4.

29.

Andre C, Vatrinet C, Galvain S, Carat F, Sicard H. Safety of sublingual-

swallow immunotherapy in children and adults. International Archives of

Allergy and Immunology 2000; 121: 229-34.

30.

LaRosa M, Ranno C, Andre C. Clinical and immunological effects of a

rush sublingual immunotherapy to

Parietaria

species: a double-blind,

placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 425-32.

31.

Greineder DK. Risk management in allergen immunotherapy. J Allergy

Clin Immunol 1996; 98: S330-4.

32.

Portnoy JM. Immunotherapy for asthma: unfavorable studies. Ann

Allergy Asthma Immunol 2001; 87(Suppl): 28-32.

33.

Hedlin G, Wille S, Browaldh L, Hildebrand H, Holmgren D, Lindfors A

et al. Immunotherapy in children with allergic asthma: effect on bronchial

hyperreactivity and pharmacotherapy. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:

609-14.

34.

Creticos PS, Reed CE, Norman PS, Khoury J, Adkinson NF, Buncher CR

et al. Ragweed immunotherapy in adult asthma. N Engl J Med 1996; 334:

501-7.

35.

Barnes PJ. Is immunotherapy for asthma worthwhile? N Engl J Med

1996; 334: 530-2.

36.

Durham SR, Walker SM, Varga EM, Jacobson MR, O'Brien F, Noble W

et al. Long-term clinical efficacy of grass-pollen immunotherapy. N Engl

J Med 1999; 341: 468-75.

37.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Alergic rhinitis and its

impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-334.

38.

Finegold I. Analyzing meta-analysis of specific immunotherapy in the

treatment of asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87 (Suppl) :

33-7.

Cermin Dunia Kedokteran No. 141, 2003 45