Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Hematuri pada Anak

Nyoman Sunarka

Rumah Sakit Umum Daerah Bangli, Bali

ABSTRAK

Hematuri adalah suatu gejala berupa adanya darah atau sel darah merah di dalam

urin. Secara klinis dikenal dua jenis hematuri yaitu hematuri makroskopis dan hematuri

mikroskopis.

Pada anak, hematuri dapat disebabkan oleh berbagai faktor, dari trauma sampai

kelainan sistem pembekuan, juga kelainan yang bersifat diturunkan maupun yang di-

dapat. Oleh karena itu pemeriksaan secara sistematik meliputi anamnesis, pemeriksaan

fisik, laboratorium dan pemeriksaan khusus harus dilakukan untuk menentukan

penyebab hematuri. Setiap kasus hematuri sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk

menetapkan diagnosis etiologik.

Kata kunci: hematuri, rawat inap, diagnosis etiologik.

PENDAHULUAN

Urin yang berwarna kemerahan atau coklat tidak selama-

nya berarti hematuri, karena selain oleh darah, juga dapat

disebabkan oleh berbagai macam obat atau bahan kimia

lainnya (tabel 1 dan 2)

(1)

Hematuri adalah suatu gejala yang ditandai dengan adanya

darah atau sel darah merah dalam urin(

1,2,3,4)

. Secara klinis,

hematuri dapat dikelompokkan menjadi: Hematuri

makroskopis (Gross hematuria) adalah suatu keadaan urin

bercampur darah dan dapat dilihat dengan mata telanjang.

Keadaan ini dapat terjadi bila 1 liter urin bercampur dengan 1

ml darah

(3,5)

. Hematuri mikroskopis yaitu hematuri yang ha-

nya dapat diketahui secara mikroskopis atau tes kimiawi

(1,6)

Jumlah minimal eritrosit dalam urin untuk diagnosis hematuri

mikroskopis berbeda; karena cara pemeriksaan yang dipakai

berbeda. Beberapa penulis mengatakan diagnosis hematuri

sudah dapat dibuat bila dari 10 l urin yang disentrifus dengan

pembesaran 500 kali ditemukan sekurang-kurangnya 5-10

eritrosit

(5,6,7)

. Penulis lain menyatakan diagnosis hematuri dapat

dibuat bila pada pemeriksaan sedimen urin yang sudah

disentrifus, di bawah mikroskopis dengan memakai kamar

hitung ditemukan

10 eritrosit/ml atau secara langsung

ditemukan

3-5 eritrosit/lpb

(1)

. Pada umumnya 3 eritrosit/lpb

diterima sebagai batas atas nilai normal; tetapi batasan ini tidak

berlaku bagi perempuan yang sedang menstruasi atau bila urin

diperoleh dengan cara kateterisasi

(2)

Selain istilah di atas juga dikenal beberapa istilah lain

seperti

(1,6)

Hematuri asimtomatik (isolated hematuria) yaitu hematuri

sebagai gejala tunggal atau tanpa disertai rasa sakit.

Hematuri simtomatik, hematuri yang ditemukan bersama

dengan gejala lain atau disertai rasa nyeri saat miksi.

Hematuri persisten, hematuri timbul setiap kali miksi.

Hematuri rekuren, hematuri yang diselingi dengan urin

normal, biasanya bersifat mikroskopis.

Tabel 1. Obat-obatan dan bahan kimia yang dapat menyebabkan urin

berwarna kemerahan atau coklat

(1)

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 27

Antipirin Asam

homogentisik

Anilin Fenoftalin

Antosianin Piridium

Pigmen empedu

Asam urat

Frambus hitam

Rodamin B

Merah kongo

Tabel 2. Obat-obatan dan bahan kimia yang dapat menyebabkan

hemoglobinuria

(1)

Arsin Pamaquin

Asidium Fenilhidrasin

Beta naftol

Fosfor

Asam karbolik

Kalium Chlorida

Karbon monoksida

Quinin

Kloroform Racun

ular

Derivat hidroquinon

Sulfonamide

Naftalen Senyawa

timah

Asam oksalat

ETIOLOGI

Hematuria pada anak bisa disebabkan oleh bermacam-

macam penyebab dari trauma sampai kelainan sistem pem-

bekuan. Selain itu juga dapat disebabkan oleh kelainan yang

diturunkan maupun didapat. Beberapa penyakit di antaranya

tidak ganas dan tidak progresif tetapi lainnya dapat merupakan

penyakit saluran kemih atau bagian tubuh lainnya yang cukup

berbahaya. Begitu pula sumber perdarahan bisa berasal dari

berbagai tempat di saluran kemih, mulai dari kapiler glomeru-

lus sampai uretra anterior. Pada anak, hematuri karena penya-

kit parenkhim ginjal lebih sering daripada orang dewasa

(1,2,3)

Selanjutnya etiologi hematuria pada anak dapat dilihat pada

tabel 3 dan 4.

Tabel 3. Etiologi Hematuri

(2)

Parenchymal Renal Disorders

1. Glomerular

Inherited:

Alport

syndrome

Familial benign hematuria

Nail-patella syndrome

Fabry disease

Acquired:

Primary glomerular disease

Ig A nephropathy

Mesangial proliferative glome-

rulonephritis

Membranoproliferative glome-

rulonephritis

Crescentic glomerulonephritis

Membranous glomerulonephritis

Focal glomerulosclerosis

Minimal change disease

Glomerular disease as part of systemic disease:

Systemic lupus erythematosus

Henoch-Schonlein purpura

Vasculitis, including polyarteritis

nodosa, Wagener granulomatosis

and other collagen vascular

diseases

Hemolytic uremic syndrome

Goodpasture syndrome

Diabetes mellitus

Amyloidosis

Infectious: Poststreptococcal

glumerulonephritis

Subacute bacterial endocarditis

"Shunt" nephritis

HepatitisB-associated

glomerulonephritis

Congenital syphilis-associated

glomerulonephritis

Malaria

Schistosomiasis

Filariasis

Toxoplasmosis

Tubulointerstitial: Congenital or inherited:

Polycystic

kidney

disease

(infantile or adult type)

Medullary cystic disease

(juvenile nephronophtisis)

Congenital nephritic syndrome

(mycrocystic disease)

Ask-Upmark kidney

Cystinosis

Oxalosis

Renal dysplasia

Nephrocalcinosis associated with

renal tubular acidosis

Tuberous sclerosis

Aquired

Renal transplant rejection

Nephrolithiasis

Exogenous toxins

Aminoglycoside toxicity

Cyclosporine toxicity

Cytotoxic drugs use for cancer

therapy (cisplatin, etc.)

Heavy metal toxicity (lead,

mercury)

Radiation injury

Radiocontrast medium injury

Analgesic abuse

Infectious (bacterial, viral,

fungal, rickettsial, protozoal)

Obstructive uropathy

Reflux uropathy

Hypersensitivity ti drugs

(penicillin, sulfa drugs,

Nonsteroidal anti-inflamatory

drugs, diuretics, and others)

Metabolic disorders

Hypercalcemia, hypercalciuria

Hyperuricemia

Tumors

Wilms tumor and other

neoplasias

Leucemic or lymphomatous

infiltrates

Multisystem disorders

Systemic lupus erythematosus

Sarcoidosis

Sjogren syndrome

Idiopathic interstitial nephritis

Renal papillary necrosis (sickle

cell disease, diabetes, analgesic

abuse)

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002

3. Vascular:

Sickle cel diseases

Renal vein thrombosis

Renal arterial thrombosis or embolism

Loin pain hematuria

Arteriovenous malformations

Malignant hypertension

Urinary Tract Disorders

Urinary infections (bacterial, fungal, viral, protozoal, rickett-

sial)

Calculi

Trauma

Hydronephrosis

Periureteritis (appendicitis, etc.)

Ureterocele

Cyclophosphamide cystitis

Prostatitis

Foreign body

Urethritis

Associated Bleeding and Coagulation Defects

Hemophilia

Thrombocytopenic purpura

Anticoagulants

Others congenital or defects of coagulation

Factitious Hematuria

Tabel

4. Penyebab hematuri asimtomatik baik tanpa atau dengan

proteinuri minimal

(2)

Glomerular: IgA

nephropathy

Poststreptococcal glomerulonephritis

Benign famial hematuria

Mesangioproliferative glomerulonephritis

Systemic lupus erythematosus

Alports syndrome

Membranoproliferative glomerulonephritis

Exercise-induced hematuria

Nonglomerular renal:

Sickle cell disease

Polycystic kidney disease

Renovascular hypertension

Hypercalciuria

Renal vein thrombosis

Nephrocalcinosis

Renal tumor

Leukemic or lymphomatous infiltrates in kidney

Hydronephrosis

Renal tuberculosis

Renal hemangioma

Nonrenal: Calculi*

Urinary tracts infection*

Foreign body (urethra or bladder)*

Bladder tumors and arteriovenous malformation

* Hematuri mungkin dapat disertai rasa nyeri.

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Hematuri merupakan gejala yang penting dan serius, serta

dapat disebabkan oleh berbagai penyakit. Agar diagnosis pe-

nyebab hematuri dapat ditegakkan secara pasti, diperlukan

pemeriksaan yang sistematik dan terarah meliputi anamnesis,

pemerikasaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan khsusus

lainnya, dan menghindari pemeriksaan yang tidak perlu

(2,3,4)

Anamnesis

Dari data yang diperoleh melalui pertanyaan yang diaju-

kan, kadang-kadang etiologi hematuri sudah dapat diduga

seperti:

Pada glomerulonefritis akut post streptokokus (GNAPS),

sakit tenggorokan sering mendahului hematuri makroskopis

7-14 hari sebelumnya. Keluhan sakit tenggorokan biasanya

menghilang bila hematuri mulai timbul

(1,2,8)

. Sedangkan pada

nefropati IgA, hematuri makroskopis terjadi selama ISPA

berlangsung dan biasanya menghilang bersamaan dengan

redanya ISPA tersebut

(2)

Hematuri makroskopis tanpa rasa nyeri dengan warna

urin seperti air cucian daging (coke-colored urine) mungkin

disebabkan oleh glomerulonefritis. Bila urin berwarna merah

terang biasanya berkaitan dengan kelainan nonglomerulus

seperti trauma, tumor, kelainan koagulasi, tbc ginjal

(2)

Sakit waktu miksi (disuri), sering miksi (polakisuri),

ngompol (enuresis), miksi mendesak (urgency), demam,

merujuk ke arah infeksi saluran kemih (ISK). Lebih lanjut bila

hematuri disertai demam, sakit pinggang, mungkin ISK bagi-

an atas (pielonefritis); tetapi bila disertai gejala lokal seperti

nyeri suprapubik, disuri, mungkin ISK bagian bawah. Disuri

disertai hematuri yang timbul pada permulaan miksi mungkin

akibat uretritis anterior, dan bila disertai hematuri terminal

mungkin akibat uretritis posterior atau batu kandung

kemih

(1,2,4)

. Nyeri menyerupai kolik di daerah pinggang atau

menyebar ke lipatan paha mungkin akibat batu atau bekuan

darah di ginjal atau ureter

(2)

Riwayat penyakit ginjal kronis dalam keluarga dengan

atau tanpa gangguan pendengaran atau penglihatan, men-

dukung ke arah sindrom Alport

(1,2,6)

Ada riwayat rash kulit (purpura), sakit sendi, sakit perut

dan demam mengarah ke kemungkinan sindrom Schonlein

Henoch atau lupus eritematosus sistemik

(2)

Sesudah makan jengkol; diduga akibat intoksikasi

jengkol

(1)

Hematuri disertai perdarahan gusi, epitaksis, ingat pada

penyakit leukemia

(1,2)

Pemakaian obat tertentu, pikirkan kemungkinan obat

tersebut sebagai penyebab

(1,3)

Timbul setelah melakukan kegiatan jasmani, mungkin

akibat latihan fisik yang berat dan biasanya segera hilang pada

saat istirahat

(3)

Pemeriksaan fisik

Hematuri disertai gejala edema dan hipertensi, mungkin

merupakan manifestasi dari GNAPS, glomerulonefritis kronis

atau sindrom nefrotik

(1,6,8)

Ruam di lokasi yang khas (bokong dan anggota gerak

bawah), artralgia, mungkin karena sindrom Schonlein atau

lupus eritematosus sistemik

(2,3,6)

Massa di abdomen, harus dipikirkan kemungkinan tumor

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 29

Wilms, ginjal polikistik, hidronefrosis, uropati obstruktif, atau

tumor buli-buli

(1,3)

Adanya tanda-tanda perdarahan di tempat lain memberi

dugaan kemungkinan penyakit darah

(1,3)

Kelainan genitalia eksterna, mungkin oleh karena laserasi

orifisium uretra eksterna atau fimosis

(1)

Kelainan mata dan gangguan pendengaran, pikirkan sin-

drom Alport

(1,2)

Tinggi dan berat badan tidak bertambah, mungkin penya-

kit ginjal kronis

(1)

Pemeriksaan laboratorium

Urinalisis: sebaiknya diambil urin segar karena penyim-

panan akan mengubah keasaman dan berat jenis urin sehingga

mengakibatkan lisisnya eritrosit

(1,3)

. Dengan melihat sifat urin

yang diperiksa setidak-tidaknya dapat ditentukan asal terjadi-

nya perdarahan renal atau ekstra renal (tabel 5). Lebih lanjut

hal-hal yang lebih spesifik dapat mengarahkan kita ke etiologi

hematuri tersebut.

Warna urin: urin berwarna seperti air cucian daging

menunjukkan glomerulonefritis, sedangkan urin yang berwar-

na merah terang dengan atau tanpa bekuan darah menjurus ke

arah trauma ginjal, atau perdarahan saluran kemih bagian

bawah

(1,3)

Protein urin: pemeriksaan protein sebaiknya dikerjakan di

luar serangan hematuri makroskopis, karena hematuri itu sen-

diri dapat menyebabkan proteinuri, walaupun jarang melebihi

positif 1 atau 2. Bila hematuri disertai proteinuri positif 3 atau

lebih, mengarah ke kerusakan glomerulus

(1,2,3)

Sedimen urin: sebelumnya sebaiknya diperiksa terlebih

dahulu pH urin, hemoglobin dan metabolit lain dalam urin.

Urin dengan pH tinggi (8 atau lebih) memberi petunjuk akan

adanya urea splitting bacteria seperti kuman Proteus

(1)

Pemeriksaan sedimen urin sangat membantu mencari

kemungkinan etiologi hematuri. Jumlah sel leukosit

5/lpb

memberi petunjuk adanya ISK

(1,3,9)

. Silinder eritrosit dan sel

eritrosit yang dismorfik merupakan petanda penyakit

glomerulus

(1,2,3)

. Silinder leukosit tanpa didapat silinder lain

mungkin pielonefritis

(3,6,9)

Biakan urin: bila biakan urin positif menunjukkan adanya

ISK

(1,2)

Tabel 5. Perbedaan perdarahan renal dan ekstrarenal

(3)

Perdarahan

Pemeriksaan

urin

Renal Ekstra

renal

Warna

seperti air cucian daging

merah terang

Test 3 tabung

jumlah eritrosit sama

untuk semua tabung

Jumlah eritrosit dapat sama

banyak pada tabung I/ke III

Silinder eritrosit Positif

Negatif

Bekuan darah

Negatif

Positif

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah rutin: hematuri yang disertai dengan

leukositoisis kemungkinan oleh karena leukemia, nefritis lupus

atau sindrom hemolitik uremik. Leukopenia mungkin oleh

karena obat-obatan (siklofosfamid). Trombositopenia terutama

oleh karena penyakit darah

(1-4)

Pemeriksaan kimia darah: meliputi pemeriksaan albumin,

kolesterol, protein total, kalsium, fosfor, ureum, kreatinin.

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya tanda-tanda

sindrom nefrotik atau gagal ginjal

(1,3)

Pemeriksaan darah khusus: pemeriksaan ini meliputi

ASTO, bila meninggi kemungkinan GNAPS, sel LE yang

positif diperkirakan nefritis lupus. Pada kadar komplemen C3

yang menurun selain disebabkan oleh GNAPS juga oleh

karena glomerulonefritis membranoproliferatif. Kultur darah

dilakukan bila dicurigai endokarditis bakterial subakut.

Sedangkan pemeriksaan DNA antibody dilakukan bila

dicurigai lupus eritematosus sistemik

(2,3,4)

Pemeriksaan khusus

Pemeriksaan foto polos abdomen, pielografi intravena dan

ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya kelainan

ginjal seperti batu, tumor, penyakit ginjal polikistik, hidro-

nefrosis dan trombosis vena renalis

(2,3,4)

. Sedangkan uji tuber-

kulin dilakukan mengingat tbc ginjal memberi gejala tidak

jelas seperti hematuri asimtomatik, kultur urine negatif (untuk

bakteri) dan tidak ada massa

(1,2)

Untuk mengetahui lokasi perdarahan dan menyisihkan

kemungkinan adanya tumor buli-buli atau hemangioma salur-

an kemih dapat dilakukan pemeriksaan sistoskopi

(3)

Biopsi ginjal tidak rutin dikerjakan. Biasanya sebagai

tahap akhir bila diagnosis belum dapat ditegakkan dengan pasti

dan bila yakin bahwa hematuri disebabkan oleh karena proses

intrarenal

(3)

. Menurut Burke (dikutip dari 3) biopsi ginjal

dilakukan bila:

Hematuri menetap dengan fungsi ginjal menurun.

Hematuri disertai proteinuri, hipertensi, penurunan fungsi

ginjal, kemungkinan besar disebabkan oleh glomerulonefritis

difus.

Biopsi seri dilakukan untuk menetapkan apakah penyakit-

nya berjalan progresif atau menuju perbaikan dan untuk

evaluasi serta menentukan program terapi.

Berbagai jenis nefropati seperti sindrom Goodpasture,

sindrom uremik hemolitik, trombosis vena renalis, nefritis

interstitialis dan lupus eritematosus.

Biopsi sebaiknya dilengkapi dengan pemeriksaan

imunofluoresensi untuk mengetahui adanya timbunan

imunoglobulin mesangial

(3)

Selanjutnya diagnosis hematuri secara skematis dapat

dilihat pada gambar 1.

PENATALAKSANAAN

Karena hematuri hanya merupakan salah satu gejala

berbagai penyakit, maka penatalaksanaannya ditujukan kepada

penyakit primernya. Hematuri sendiri tidak memerlukan

pengobatan khusus. Meskipun demikian setiap kasus dengan

hematuri sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk menetapkan

etiologi. Bila hematuri ternyata hanya merupakan gejala satu-

satunya, (hematuri monosimtomatik), tidak memerlukan tin-

dakan khusus selain istirahat saat serangan karena keadaan ini

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002

dianggap benigna

(1,3,5)

RBC cast

No cast

Protein

Minimal to 0 protein

low

normal

steril

positif

Acute glomerulonephritis

Hemolytic uremic syndrome

Benign hematuria

Systemic lupus erythematosus

Anaphylactoid purpura chronic

Healing gn

Infection

Chronic hypocomplementemic glomerulonephritis

Anatomical hemangioma

glomerulonephritis

Periarteritis nodosa

vascular bleeding diathesis

Shunt-SBE

Congenital and familial

Miscellaneous causes

Goodpasture syndrome

Vascular bleeding

Rapidly

progressive

glomerulonephritis

Abnormal

Normal

Abnormal

Tumor ect As above

Cystitis

Infection

tumor

ect

Increased

normal

Arteriogram

Renal biopsy Cystoscopy Cystoscopy

therapy

Normal

Abnormal

Severe disease:

Healing mild disease

Diagnosis Tumor Etiology

Consider renal biopsy

I.V.P

Arteriogram

retrograde

Cystoscopy

Arteriogram

Pyelogram

for

possible

transplant

depending

history,

hypertension, etc.

Renal biopsy

Tissue

diagnosis

Gambar 1. Diagnosis hematuri

(3)

KEPUSTAKAAN

HEMATURIA

Serum complement

Urine culture

Syarifudin Rauf. Hematuria. Dalam: Alatas H, Tambunan T, Trihono PP,

eds. Nefrologi Anak Jilid I, Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 1993;

81-90.

Makker SP. Hematuria syndrome. In: Kher, Makker SP, eds. Clinical

Pediatric Nephrology. New York: McGraw-Will, Inc, 1992; 101-16.

Soepinardi, Kosnadi LH. Hematuri pada anak. Medika, 1983; 7: 545-57.

I.V.P and

cystourethrogram

Trompeter RT, Barratt TM. Clinical Evaluation. In: Holliday MA,

Barratt TM, Avner ED, eds. Pediatric Nephrology, 3

ed. London:

Williams & Wilkins; 1994; 366-7.

Cystoscopy

Serum creatine

Raharjo D, Firdaoessaleh. Pengelolaan penderita dengan keluhan

hematuri. Cermin Dunia Kedokt. 1982; 28: 53-5.

Gonzales R. The Urinary System and Pediatric Gynecology. In: Berham

RE, Kliegman RM, Nelson WB, Vaughan VC, eds. Nelson Textbook of

Pediatrics, 14

ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1992; 1326-39.

Travis LB. Evaluating Clinic Clue. In: Rudolph AM, ed. Rudolph

Pediatrics, 19

. Philadelphia: Appleton & Lange, 1991; 1241-2.

Levin M, Walters MDS. Infectious Diseases and the Kidney. In: Holliday

MA, Barratt TM, Avner ED, eds. Pediatrics Nephrology, 3

ed. London:

Williams & Wilkins, 1994; 923-4.

Sizeland P. The Interpretation of urine test result. J Pediatr Obstet and

Gynaecol. Jul/Aug, 1994: 23-7.

Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 31