Microsoft Word - 63_tuberkulosis_II

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 35

Gambaran Reaksi Seluler Spesifik

Pasca Vaksinasi BCG pada Anak

0-5

tahun

Liliana Kurniawan*

Robert Widjaja*

Indah Yuning Prapti*

Basundari

Sri

Utami*

Sri

Mulyati** dan Roswita*

Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan

Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman.

Departemen Kesehatan R.L,

Jakarta

PENDAHULUAN

Hasil penelitian efektivitas BCG di India menunjukkan bahwa

vaksinasi BCG kurang memberi·daya lindung,

dan juga tidak

menjelaskan tentang efektivitas pada anak-anak.

Putrali dkk.

menunjukkan bahwa daya lindung BCG pada balita adalah 66%

untuk tuberkulosis berat : tuberkulosis tulang, milier dan me-

ningitis, tetapi tidak memberikan daya lindung bermakna pada

tuberkulosis paru.

Reaksi tuberkulin adalah suatu reaksi hipersensitivitas ter-

hadap M tuberculosis, yang dihubungkan dengan daya lindung

seseorang terhadap tuberkulosis dan sering dipakai untuk me-

nilai hasil vaksinasi BCG. Penelitian di Madras, India me-

nunjukkan penurunan reaksi tuberkulin 4 tahun pascavaksinasi

BCG.

Pada marmot dapat ditunjukkan bahwa meskipun reaksi

tuberkulin melemah, tetapi daya lindung dapat dipertahankan.

Dalam usaha pencegahan tuberkulosis, vaksinasi BCG dalam

Program Pengembangan Imunisasi dilaksanakan dengan meng-

gunakan vaksin produk Biofarma (Paris strain) pada anak usia

3 -- 14 bulan. Vaksinasi BCG dengan cara ini berlangsung pada

tahun 1979 -- 1987. Dalam rangka evaluasi efektivitas vaksinasi

BCG sesuai dengan anjuran WHO,

dilakukan pemeriksaan

reaksi tuberkulin dan tes transformasi limfosit terhadap PPD

pada anak-anak yang telah divaksinasi BCG.

BAHAN DAN CARA KERJA

Anak-anak yang telah divaksinasi BCG yang melalui anamne-

sis dan secara klinis tidak dicurigai menderita tuberkulosis,

dari lingkungan Puskesmas Kecamatan Senen dan Matraman,

Poli Bagian Kesehatan Anak RS Gatot Subroto, RS Dr. Minto-

hardjo dan RS St. Carolus oleh vaksinator keliling maupun di

poliklinik, diperiksa antara bulan Agustus 1983 dan

April 1984.

Vaksin BCG yang diberikan adalah sejumlah 0,0250 mg/ml.

Kepastian bahwa anak telah divaksinasi, dilihat dari kartu vaksi-

nasi dan/atau parut vaksinasi BCG.

Menurut masa pasca vaksinasi BCG, 826 anak tersebut ter-

diri atas 5 kelompok, yaitu :

Kelompok I : 0--1 tahun pasca vaksinasi BCG, 190 anak

Kelompok II : 1--2 tahun pasca vaksinasi BCG, 228 anak

Kelompok III : 2--3 tahun pasca vaksinasi BCG, 154 anak

Kelompok IV : 3--4 tahun pasca vaksinasi BCG, 133 anak

Kelompok V : 4--5 tahun pasca vaksinasi BCG, 121 anak.

Pada setiap anak dilakukan tes tuberkulin menggunakan PPD

yang berasal dari Statens Serum Institute, Copenhagen (RT--23 :

2 TU, yang disuntikkan intrakutan sebanyak 0,1 ml pada 1/3

lengan bawah sebelah kiri di bagian volar.

Hasil tes tuberkulin dibaca setelah 72 jam dengan mengukur

besar indurasi.

Seratus duapuluh tujuh dari 826 anak tersebut, masing-

masing 16, 21, 32, 24 dan 34 anak dari kelompok I, II, III,

IV dan V diambil darah vena sebanyak 3 ml untuk tes trans-

formasi limfosit terhadap PHA (Phytohaemagg/utinin) dan PPD

(Purified Protein Derivative).

Pada tes transformasi limfosit 10

sel limfosit dibiakkan

bersama 10 ul/ml PPD dalam 200 ul RPMI yang mengandung

AB serum. Selama 2 hari pada stimulasi dengan PHA dan

6 hari pada stimulasi dengan PPD, biakan disimpan dalam

inkubator 37° yang mengandung 5%CO

. Dua puluh µl (1 µCi)H

--thymidine ditambahkan pada biakan dan disimpan kembali

dalam inkubator selama 18 jam. Sel limfosit dari biakan ter-

sebut dikumpulkan pada Tricarb filter, dengan menggunakan

cell harvester. Tricarb filter tersebut dimasukkan botol yang berisi

2 ml toluene yang mengandung 0,5% BBOT untuk dihitung

pancaran radioaktifnya dengan beta scintillation counter:

Hasil tes ini dinyatakan dengan Indeks Stimulasi (IS) yaitu

hasil bagi hitungan per menit bacaan pada biakan yang di-

rangsang terhadap biakan tanpa rangsangan.

HASIL

Dari 826 anak yang diteliti 25,9% menunjukkan reaksi tuber-

kulin > 5 mm, 12,2% bereaksi > 10 mm dan 6,3% be-

reaksi > 15 mm. Rata-rata indurasi adalah 4,24 mm, 3,32 mm,

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

3,82 mm, 4,35 mm dan 4,87 mm secara berurutan untuk ke-

lompok 0-1, 1-2, 2-3, 3-4 dan 4-5 tahun pasca vaksinasi.

Rata-rata indurasi antar kelompok temyata tidak menunjukkan

perbedaan yang berarti.

Pada tabel 1 terlihat bahwa 25,9% dari 826 anak yang diteliti

menunjukkan reaksi tuberkulin > 5 mm dengan rata-rata

indurasi 11,6 mm. Tidak terlihat adanya perbedaan persentase

jumlah anak yang menunjukkan reaksi tuberkulin > 5 mm

antar kelompok, baik pada seluruh sampel penelitian maupun

pada sampel yang juga diperiksa untuk tes transformasi limfosit

< 0,15). Juga tidak terlihat adanya perbedaan pada besar

indurasi antara kelompok-kelompok tersebut.

Tabel 1. Persentase dart anak-anak dengan indurasi > 5mm pads -1, 1-2, 2-3, 3-4

dan 4-5 tahun pasca vaksinasi BCG, dan rata-rata ukuran indurasi (mm),

Jakarta, 1984.

Seluruh sampel

Tes transfonnasi limfosit

Pasca

Vaksinasi

(tahun)

N % mm N Mo mm

- 1

190

31,5

10,2

12,5

11,5

1 - 2

228

21,1

10,9

21 19,0 11,3

2 - 3

154

24,7 11,0 32 21,0 10,0

3 - 4

133

23,3 14,3 24 25,0 12,3

4 - 5

121

30,6 13,4 34 32,0 11,7

- 5

826

25,9

11,6

127

23,6

11,3

Pada tabel 2 terlihat rata-rata ukuran indurasi (mm), pada

berbagai kelompok untuk ukuran indurasi 1-5, 6-10,11-15 dan

> 15 mm. Terlihat bahwa tidak ada perbedaan bermakna indu-

rasi pada berbagai kelompok (p < 0.5).

Tabel 2. Rata-rata ukuran indurasi tea tuberkulin pada -1, 1-2, 2-3, 3-4 dan 4-5

tahun pasca vaksinasi BCG, Jakarta, 1984.

Indurasi (mm)

Pasca

vaksinasi

tahun

0-5

(612)

6-10

(113)

11-15

(51)

> 15

(50)

0 - > 15

(826)

- 1

1,5 7,6 12,2 18,7 4,2

1 - 2

1,3

7,5 13,0 19,1 3,3

2 - 3

1,5

8,1 13,4 18,7 3,8

3 - 4

1,1

8,2

14,3

18,8

4,3

4 - 5

1,1

7,4

13,9 20,6 4,9

- 5

1,3

7,7 13,0 19,0 4,1

Hasil tes transformasi limfosit dengan rangsangan PHA me-

nunjukkan bahwa 127 anak yang diteliti menunjukkan reaksi

umum yang normal.

Dari tabel 3 dapat diketahui bahwa tidak ada perbedaan

persentase anak dengan indurasi > 5 mm, rata-rata indurasi,

IS > 2 maupun rata-rata harga indeks stimulasi antar kelompok

(p < 0.5). Persentase anak yang menunjukkan IS > 2 (66,9%)

lebih banyak dari persentase anak dengan indurasi > 5 mm

(23,6%), yang terlihat pula pada tiap-tiap kelompok (p < 0,5).

Tabel 3. Persentase anak dengan reaksi tuberkulin > 5 mm dan reaksi trans-

formasi limfosit lebih>2, serta rata-rata indurasi reaksi tuberkulin

dan indeks stimulasi.

Indurasi > 5 mm

Indeks Sdmulasi > 2

Pasca

vaksinasi

(tahun)

% mm

- 1

12,5 11,5 44,8

14,5

1 - 2

19,0 11,3 71,4

15,0

2 - 3

21,9 10,0 75,0

13,1

3 - 4

25,0 12,3 62,5

11,8

4 - 5

32,4

11,7

67,6

21,9

- 5

127

23,6

11,3

66,9

15,8

PEMBAHASAN

Tes tuberkulin sering dipakai sebagai pedoman keberhasilan

suatu vaksinasi BCG, meskipun tes ini mempunyai kelemahan

sebagai pedoman adanya perlindunganterhadap M tuberculosa.

Bleiker dkk' melaporkan pada tahun 1974, bahwa 83,86%

dari 409 balita yang telah divaksinasi BCG; menunjukkan indu-

rasi > 5 mm dengan 2 TU RT 23, sedangkan 34% anak yang

tidak divaksinasi juga menunjukkan reaksi serupa.

Pada penelitian ini hanya 25,9 % anak menunjukkan indurasi

> 5 mm. Reaksi tuberkulin pada anak yang tidak divaksinasi

tidak diteliti. Perbedaan dengan basil penelitian mungkin di-

sebabkan oleh karena vaksin yang dipakai berbeda, dan mungkin

merangsang hipersensitivitas yang lebih tinggi dan vaksin BCG

yang dipakai dalam penelitian ini.

Putrali melaporkan pada tahun 1982

bahwa pada 234 anak

usia kurang 12 tahun, hanya 11% dari anak-anak yang telah

divaksinasi menunjukkan reaksi tuberkulin. Pada penelitian

vaksinasi BCG path 40 anak usia kurang dari 1 tahun yang

dilaksanakan secara prospektif, 57,5% anak menunjukkan indu-

rasi > 5 mm pada tes tuberkulin.

Pada penelitian prospektif

tersebut 28 anak telah pernah mendapatkan tes tuberkulin

sebelum vaksinasi BCG, bergizi baik, quality control dan cold

chain terjamin dan vaksinator terlatih.

Hasil penelitian-penelitian di atas berbeda-beda, yang dapat

disebabkan oleh karena perbedaan kelompok usia yang di-

teliti, vaksin yang dipakai, rangsangan terjadinya hipersensitivas,

pengawasan vaksinasi BCG, prevalensi tuberkulosis, populasi

yang diteliti dan populasi sampel berasal dari rumah sakit.

Dari tabel 2 tidak dapat ditunjukkan adanya penurunan

(waning) sensitivitas reaksi tuberkulin seperti ditemukan oleh

peneliti-peneliti lain.

1 4

Pada penelitian dengan marmot, vaksi-

nasi hanya dilakukan satu kali, dan tidak ada pengaruh faktor

penularan dari M. tuberculosis. Penelitian dengan marmot me-

nunjukkan bahwa meskipun reaksi tuberkulin menunjukkan

penurunan sesuai lamanya masa pasca vaksinasi, namun dapat

ditunjukkan bahwa daya lindung bertahan. Di India, ditunjukkan

pula adanya penurunan, sedang pada penelitian ini tidak ter-

lihat. Hal ini dapat disebabkan berbagai faktor, seperti keadaan

epidemiologik, kemampuan imunologik, maupun populasi pe-

nelitian yang berbeda.

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 37

Pada penelitian ini ditunjukkan bahwa anak-anak yang me-

nunjukkan reaksi positif pada tes transformasi limfosit lebih

banyak daripada yang menunjukkan indurasi > 5 mm, baik

untuk seluruh populasi yang diteliti maupun pada masing=

masing kelompok. Tidak terlihat adanya hubungan antara me-

ningkatnya indurasi dengan meningkatnya indeks stimulasi,

bahkan sebagian besar anak yang menunjukkan indurasi < 5

mm, menunjukkan IS > 2.

Kardjito

menuliskan bahwa hipersensitivitas yang teljadi

pada tes tuberkulin dapat menunjukkan bahwa hipersensitivitas

sejenis mungkin teljadi pada jaringan yang malah menyebabkan

kerusakan. Disebutkan pula bahwa reaksi limfosit spesifik dapat

terbentuk tanpa terjadinya hipersensitivitas atau sebaliknya dan

tergantung pada jenis antigen yang merangsang. Daya lindung

seseorang terhadap antigen tuberkulosis yang didapat melalui

vaksinasi BCG tergantung gabungan tipe reaksi imunitas yang

terjadi yaitu reaksi hipersensitivitas dan reaksi imunitas yang

terjadi yaitu reaksi hipersensitivitas dan reaksi yang bersifat

protektif. Dapat disimpulkan bahwa meskipun reaksi hiper-

sensitivitas rendah, kemampuan anak mengenal antigen PPD

setelah vaksinasi cukup tinggi. Bila komponen lain dalam meka-

nisme proteksi tidak lumpuh maka 66,9% dari anak-anak pasca

vaksinasi terlindung terhadap infeksi tuberkulosis.

Pada saat kuman M tuberculosis menyerang pasca vaksinasi

BCG, segera teijadi reaksi limfosit untuk menghancurkan

kuman dengan bantuan makrofag. Bila imunitas tidak ada, maka

kuman dapat menyebar cepat dan secara luas. Dilaporkan oleh

Lindgren bahwa tuberkulosis primer didapat sama banyaknya

pada orang yang belum dan yang telah divaksinasi BCG, namun

kelainan terbatas pada paru-paru, tanpa penyebaran ke kelenjar

limfe. Dan bila di luar paru, kelainan yang terjadi lebih ringan

daripada yang tidak divaksinasi." Hal ini juga terlihat pada pe

nelitian Putrali dkk di Jakarta.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa vaksinasi BCG yang di-

laksanakan sesuai program dalam status epidemiologik yang ter-

tentu seperti pada daerah yang diteliti, memberikan rangsangan

baik untuk mengenal antigen M. tuberculosis. Hasil ini mem-

perkuat basil penelitian prospektif yang terbatas di RSAL Minto-

hardjo, meskipun adanya berbagai keterbatasan seperti pelaksa-

naan vaksinasi di lapangan, tanpa quality control dan cold

chain yang dapat dipantau. Kemampuan mengenal antigen M.

tuberculosis masih terlihat pada 5 tahun pasca vaksinasi BCG.

Penelitian ini dapat menunjukkan bahwa vaksinasi BCG

dapat merangsang tetjadinya pengenalan antigen Mycobacteria

dan dapat diharapkan bahwa anak-anak tersebut dapat di-

lindungi dari tuberkulosis dan terutama dari tuberkulosis berat.

KEPUSTAKAAN

WHO trial of BCG vaccines in South India for tuberculosis prevention :

first report. Bull WHO 1979; 39 : 819 - 27.

Vaccination against tuberculosis. WHO Tech.Rep Ser 650 - 1980.

Putrali J, Sutrisna B, Rahayoe N, Gunardi AS, Gunowiseso. Penelitian

efektivitas vaksinasi BCG pads anak-anak di rumah sakit di Jakarta. Medika

1982; 10 : 779 - 82.

Tolderlund K, Bunch Christensen K, Guld J. Duration of allergy and immu-

nity in BCG vaccinated guniea pigs. Bull WHO 1967; 36 : 759 - 69.

BCG vaccination policies. WHO Techn. Rep. Ser. 652 - 1980.

Edwards LB, Palmer CE, Magnus K. Response to BCG vaccination. In :

BCG Vaccination 1953; 59 - 64.

Bleiker MA, Gunardi AS, Setiawan P, Sutamo. Report of a study into

specific tuberculin sensitivity in school children in Indonesia 1974.

Putrali J. Laporan pendahuluan penelitian efektivitas vaksinasi pads anak-

anak di 8 rumah sakit di Jakarta 1981.

Liliana Kumiawan, Lilly Zulkarnain, Indah Yuning Prapti, Basundari Sri

Utami. Reaksi imunitas seluler pra.dan pasta vaksinasi BCG pada bayi, usia

kurang satu tahun di rumah sakit Dr. Mintohardjo Jakarta 1981-1982. Acta

Medica 1984.

10.

Kardjito T. Immunology of tuberculosis : humored immune responses and

other serological changes in human pulmonary tuberculosis. Tesis 1983.

11.

Chaparas SD. Immunity in tuberculosis. Bull WHO 1982; 60 : 447 - 62.

UCAPAN TERIMA KASIH

Ucapan terima kasih kami sampaikan pada Dr. Kendaryanti, Zr. Supanni,

Sdr. Busman, Sdr. Satin dari Puskesmas Kecamatan Matraman, Ny. Suheati

Tartjadi SKM, Zr. Purwandari, ~r. Atun dari 8a/al Kesehatan Masyarakat Kelurah-

an Paseban dari Pelayanan Kesehatan RS St. Caro/us, Dr. Sugandhi dan Dr.

Hemawan dari RS Gatot Subroto, Dr. V.M. Ingkiriwang dari Puskesmas Ke-

camatan Senen, Dr. Lilly Zulkarnain dan Staf Ruang B1 RSAL Dr. Mintohardjo

dan seluruh staf Sub Bidang Pena/itian Antibodi, Puslit Penyakit Menular, Lit-

bangkes, atas kefa sama yang sangat balk dalam

peIaksanaan pane/Man ini.