Gawat Darurat Bedah
Akut Abdomen pada Alat
Pencernaan Orang Dewasa
S. Soewandi
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan
Akut abdomen merupakan sebuah terminologi yang me-
nunjukkan adanya keadaan darurat dalam abdomen yang dapat
berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan
pembedahan.
Keadaan darurat dalam abdomen dapat disebabkan karena
perdarahan, peradangan, perforasi atau obstruksi pada alat pen-
cemaan. Peradangan bisa primer karena peradangan alat pencer-
naan seperti pada appendisitis atau sekunder melalui suatu pen-
cemaran peritoneum karena perforasi tukak lambung, perforasi
dari Payer's patch,pada typhus abdominalis atau perforasi akibat
trauma.
Pada akut abdomen, apapun penyebabnya, gejala utama
yang menonjol adalah nyeri akut pada daerah abdomen. Kadang-
kadang penyebab utama sudah jelas seperti pada trauma abdo-
men berupa vulnus abdominis penetrans namun kadang-kadang
diagnosis akut abdomen baru dapat ditegakkan setelah pemerik-
saan fisik serta pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan labo-
ratorium serta pemeriksaan radiologi yang lengkap dan masa
observasi yang ketat.
Ditinjau dari lokasi nyeri dapat dibuat tabel diagnosis ban-
ding (Tabel 1).
Nyeri abdomen dan perdarahan merupakan suatu malape-
taka yang sangat besar bagi seorang penderita yang menderita
akut abdomen alat pencernaan pada orang dewasa. Oleh karena
itu dokter yang memberikan pertolongan pertama harus me-
mastikan dengan segera 1. diagnosis kerja sementara, 2. meng-
ambil langkah-langkah untuk membuktikan kebenaran diagno-
sis dan 3. mengambil langkah-langkah penanggulangan yang
tepat selama pembuktian kebenaran diagnosis.
Untuk penegakan diagnosis diperlukan pengumpulan data
dengan mengadakan penelitian terhadap penderita melalui pe-
meriksaan fisik penderita secara sistematis yang dimulai dengan
anamnesis penderita ditambah dengan pemeriksaan tambahan
28
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
dan khusus. Bila penderita tidak sadar atau terlalu sakit bisa di-
lakukan anamnesa keluarga (allo-anamnesa).
Tabel 1. Diagnosis Banding Akut Abdomen
Anamnesis
Pada suatu penyakit bedah darurat anamnesis merupakan
pemeriksaan yang sangat panting. Bahan-bahan utama yang
dapat
diperoleh melalui anamnesis yang memberikan informasi
sangat
berharga pads proses penegakan diagnosis adalah :
A. Lokasi nyeri
Di atas telah diberikan daftar kemungkinan diagnosis ban-
ding
dari penyakit-penyakit berdasarkan lokasi.
B. Radiasi perasaan nyeri
Kadang-kadang informasi mengenai cara penyebaran rasa
nyeri (radiasi perasaan nyeri) dapat memberikan petunjuk me-
ngenai asal-usul atau lokasi penyebab nyeri itu.
Nyeri yang berasal dari saluran empedu menjalar ke sam-
ping sampai bagian bawah scapula kanan. Nyeri karena appen-
dicitis dapat mulai dari daerah epigastrium untuk ketnudian ber-
pindah ke kwadran kanan bawah. Nyeri dari daerah rektum dapat
menetap di daerah punggung bawah.
C. Bentuk rasa nyeri
Nyeri pada akut abdomen dapat berbentuk nyeri terus-
menerus atau berupa kolik.
D. Perubahan fisiologi alat pencernaan
1.
Nafsu makan, mual, muntah
Defekasi teratur, mencret, obstipasi
·
Perut kembung, serangan kolik
4.
Sudah berapa lama semua perubahan ini berlangsung
E. Perubahan anatomi
.
Adanya benjolan neoplasma
Adanya luka akibat trauma
Adanya bekas operasi apa, bilamana.
Pemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu ke-
adaan
umum penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaan
sistim pemafasan, sistim kardiovaskuler dan sistim saraf yang
merupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan.
Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) pads
derita dilaksapakan secara sistematis dengan inspeksi, pal-
1, perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pala akut
omen tergantung pada penyebabnya seperti trauma, pera-
gan, perforasi atau obstruksi.
Inspeksi
Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah :
Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri di
rah abdomen.
Penderita pucat, keringat dingin.
Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,
laps omentum atau usus.
Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar di-
ukan tanda-tanda khusus, maka harus dilakukan pemeriksa-
berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kern ungkin-
terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik.
Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksi
nya rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat
talsis usus (Darm-steifung).
Keadaan nutrisi penderita.
B.
Palpasi
a)
Akut abdomen memberikan rangsangan pads peritoneum
melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau
umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi.
b)
Palpasi akan menunjukkan 2 gejala :
1.
Perasaan nyeri
2.
Kejang otot (muscular rigidity, defense musculaire)
1.
Perasaan nyeri
Perasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus
akan bertambah pads waktu palpasi sehingga dikenal gejala
nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul
rasa nyeri di daerah peradangan pads penekanan dinding abdo-
men di daerah lain.
2.
Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity)
Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pads peritonitis
diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehingga
secara refleks terjadi kejang otot.
C. Perkusi
Perkusi pads akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal.
1) Perasaan nyeri oleh ketokan pads jari. Ini disebut sebagai
nyeri ketok.
2)
Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi
usus yang berisikan gas pads ileus obstruksi rendah.
D. Auskultasi
Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdo-
men terjadi perangsangan peritoneum yang secara refleks akan
mengakibatkan ileus paralitik.
E.
Pemeriksaan rectal toucher
atau perabaan rektum dengan
jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mende-
teksi adanya trauma pads rektum atau keadaan ampulla recti
apakah berisi faeces atau teraba tumor.
Setelah data-data pemeriksaan fisik terkumpul diperlukan
juga pemeriksaan tambahan berupa :
1.
Pemeriksaan laboratorium
A) Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-line data bila terjadi
perdarahan terus menerus. Demikian pula dengan pemeriksaan
hematokrit.
Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa ter-
dapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak
terutama pads kemungkinan ruptura lienalis.
Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan
adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan
transaminase menunjukkan kemungkinan trauma pads hepar.
B) Pemeriksaan urine rutin
Menunjukkan adanya trauma pads saluran kemih bila
dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkir-
kan adanya trauma pada saluran urogenital.
2.
Pemeriksaan radiologi
A)
Foto thoraks
Selalu harus diusahakan pembuatan foto thoraks dalam
posisi tegak untuk menyingkirkan adanya kelainan pada thoraks
atau trauma pads thoraks.
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
2 9
Hams juga diperhatikan adanya udara bebas di bawah
diafragma atau adanya gambaran usus dalam rongga thoraks
pada hernia diafragmatika.
B)
Plain abdomen foto tegak
Akan memperlihatkan udara bebas dalam rongga perito-
neum, udara bebas retroperitoneal dekat duodenum, corpus
alienum, perubahan gambaran usus.
C) IVP
(Intravenous Pyelogram)
Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada
persangkaan trauma pada ginjal.
D) Pemeriksaan Ultrasonografi dan CT-scan
Bereuna sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita
yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar
dan retroperitoneum.
3.
Pemeriksaan khusus
A) Abdominal paracentesis
Merupalcan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna
untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga perito-
neum. Lebih dari 100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang
keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100--200 ml
larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakan indikasi untuk
laparotomi.
B) Pemeriksaan laparoskopi
Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui
langsung sumber penyebabnya.
C) Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-
sigmoidoskopi.
D) Pemasangan nasogastric tube
(NGT)
untuk memeriksa cair-
an yang keluar dari lambung pads trauma abdomen.
Dari data yang diperoleh melalui anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan khusus dapat di-
adakan analisis data untuk memperoleh diagnosis kerja dan
masalah-masalah sampingan yang perlu diperhatikan. Dengan
demikian dapat ditentukan tujuan pengobatan bagi penderita dan
langkah-langkah yang diperlukan untuk mencapai tujuan peng-
obatan.
TUJUAN PENGOBATAN
Dapat dibagi dua :
1) Penyelamatan jiwa penderita
2)
Meminimalisasi kemungkinanterjadinyacacaddalam fungsi
fisiologis alat pencemaan penderita.
Biasanya langkah-langkah itu terdiri dari :
1)
Tindakan penanggulangan darurat
A) Berupa tindakan resusitasi untuk memperbaiki sistim per-
nafasan dan kardiovaskuler yang merupakan tindakan penyela-
matan jiwa penderita. Bila sistim vital penderita sudah stabil
dilakukan tindakan lanjutan berupa (B) dan (C).
B) Restorasi keseimbangan cairan dan elektrolit.
C) Pencegahan infeksi dengan pemberian antibiotika.
2)
Tindakan penanggulangan definitif
Tujuan pengobatan di sini adalah :
1) Penyelamatan jiwa penderita dengan menghentikan sumber
perdarahan.
2)
Meminimalisasi cacad yang mungkin terjadi dengan cara :
30
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992
a.
menghilangkan sumber kontaminasi.
b.
meminimalisasi kontaminasi yang telah terjadi dengan
membersihkan rongga peritoneum.
c.
mengembalikan kontinuitaspassage usus dan menyelamat-
kan sebanyak mungkin usus yang sehat untuk meminimalisasi
cacad fisiologis.
Tindakan untuk mencapai tujuan ini berupa operasi dengan
membuka rongga abdomen yang dinamakan laparotomi.
Laparotomi eksplorasi darurat
A) Tindakan sebelum operasi
1.
Keadaan umum sebelum operasi setelah resusitasi sedapat
mungkin harus stabil. Bila ini tidak mungkin tercapai karena
perdarahan yang sangat besar, dilaksanakan operasi langsung
untuk menghentikan sumber perdarahan.
2.
Pemasangan NGT
(nasogastric
tube)
3.
Pemasangan dauer-katheter
4.
Pemberian antibiotika secara parenteral pads penderita
dengan persangkaan perforasi usus, shock berat atau trauma
multipel.
5.
Pemasangan thorax-drain pads penderita dengan fraktur
iga, haemothoraks atau pneumothoraks.
B) Insisi laparotomi untuk eksplorasi sebaiknya insisi median
atau para median panjang.
C) Langkah-langkah pada laparotomi darurat adalah :
1.
Segera mengadakan eksplorasi untuk menemukan sumber
perdarahan.
2.
Usaha menghentikan perdarahan secepat mungkin.
Bila perdarahan berasal dari organ padat penghentian per-
darahan dicapai dengan tampon abdomen untuk sementara.
Perdarahan dari arteri besar hams dihentikan dengan peng-
gunaan klem vaskuler.
Perdarahan dari vena besar dihentikan dengan penekanan
langsung.
3.
Setelah perdarahan berhenti dengan tindakan darurat diberi-
kan kesempatan pads anestesi untuk memperbaiki volume darah.
4.
Bila terdapat perforasi atau laserasi usus diadakan penutup-
an lubang perforasi atau reseksi usus dengan anastomosis.
5.
Diadakan pembersihan rongga peritoneum dengan irigasi
larutan NaCl fisiologik.
6.
Sebelum rongga peritoneum ditutup harus diadakan eksplo-
rasi sistematis dari seluruh organ dalam abdomen mulai dari
kanan atas sampai kiri bawah dengan memperhatikan daerah
retroperitoneal duodenum dan bursa omentalis.
7.
Bila sudah ada kontaminasi rongga peritoneum digunakan
drain dan subkutis serta kutis dibiarkan terbuka.
KEPUSTAKAAN
1. Baker RJ. Acute abdominal pain. Manual of Surgical Therapeutics. 5th ed.
Asian Ed. Boston: Little, Brown and Co, p. 97-110.
2. Darin JC. Abdominal injury. Manual of Surgical Therapeutics. 5th ed. Asian
Ed. Boston: Little, Brown and Co, p. 26-32.
3. Dennis C. Intestinal Obstruction. Shaftan & Gardner Quick Reference to
Surgical Emergencies. Lippincott. p. 201-206.
4. Gleysteen JJ, Condon RE. Intestinal Obstruction. Manual of Surgical
Therapeutics. 5th ed. Asian Ed. Boston: Little, Brown and Co, p. 117-135.
Trauma Wajah, Luka Bakar dan
Luka Avulsi
Buchari Kasim
Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik, Medan
PENDAHULUAN
Dalam gawat darurat bedah, kasus terutama saat ini adalah
lukaakibatkecelakaan.
Di antara kasus-kasus kecelakaan, trauma
wajah, luka bakar dan luka avulsi merupakan kasus yang sehari-
dijumpai dalam pelayanan kesehatan dasar, namun jenis
luka ini
mempunyai masalah yang dapat menimbulkan cacat
deformitas).
Sesuai dengan perkembangan ilmu bedah dan meningkat-
ya kebutuhan masyarakat, pengelolaan trauma pada daerah
ukaan luar tubuh ini seyogyanya mengikuti pola dasar
ngelolaan secara bedah plastik.
Penyegaran pengetahuan dalam pengelolaan ketiga jenis
ma ini yang setiap saat kemungkinan dijumpai dalam gawat
t bedah, diharapkan dapat dimanfaatkan dan diterapkan
am pelayanan kesehatan masyarakat di daerah yang semakin
eningkat kebutuhannya dan semakin maju.
JUAN PENGELOLAAN
Tujuan pengelQlaan luka wajah, luka bakar dan luka avulsi
am gawat darurat bedah, walaupun prioritas pertama me-
yelamatkan hidup (life saving) penderita, tetapi tindakan yang
t dan mantap pada awal kedaruratan akan sekaligus me-
elamatkan kehidupan (life saving) penderita di kemudian hari.
Pada masa dini kecelakaan, secara bedah plastik sudah di-
' bangkan pengelolaan yang tepat agar dapat dihindari atau
urangi kemungkinan timbulnya cacat yang akan meng-
ggu mutu kehidupan penderita, Walaupun penderita disc-
titan dari mortalitas pads awal gawat darurat bedah, tetapi
kemudian mendapat morbiditas berupa cacat, akan
nggangu kenyamanan psikologik dan lingkungan sosial
idupannya seperti keluarga atau masyarakat sekitarnya.
Dalam tujuan pengelolaan ketiga jenis trauma ini, aspek
ososial penderita mutlak diperhatikan, apalagi dalam pela -
yanan kebutuhan masyarakat yang semakin menuntut nilai-
nilai kesempurnaan dan kecanggihan.
TRAUMA WAJAH
Tergantung besamya gaya kecelakaan dari luar, trauma
wajah sering bersamaan dengan cedera kepala (trauma capitis).
Jika prioritas pertama kedaruratan bedah yang mengancam
nyawa penderita sudah dapat disingkirkan, seperti gangguan
pernafasan dan perdarahan yang hebat, penanganan luka wajah
diarahkan kepada :
1.
Luka jaringan lunak (soft tissue wound).
Penanganan di sini bertujuan utama mengembalikan bentuk
dan penampilan wajah yang seminimal mungkin menimbulkan
cacat dan keluhan estetik.
2.
Luka jaringan keras, dikenal sebagai patah tulang rahang
wajah (maxillofacial fracture).
Tujuan utama penanganan adalah mengembalikan fungsi
pengunyahan (mastikasi) di samping masalah estetik wajah.
Tergantung besarnya gaya, luka wajah dapat timbul sekali-
gus mengenai jaringan lunak dan jaringan keras.
Luka Jaringan Lunak
Penanganan luka wajah, sepanjang mengenai penjahitan
luka, masih dapat ditangguhkan kecuali dalam hal penderita atau
keluarga sangat cemas terhadap luka dan cacat wajah. Umumnya
luka masih dapat dijahit primer dalam waktu 24--36 jam, meng-
ingat pendarahan di wajah cukup baik dan proses penyembuhan
luka wajah lebih cepat.
Setiap luka wajah diperlakukan secara eksklusif dan indi-
viduil. Penjahitan dan penempatan garis luka, kadang-kadang
memerlukan daya kreasi dari dokter dalam menyesuaikan de-
ngan garis keserasian wajah. Walaupun luka relatif kecil, tetapi
jika terletak pads daerah strategis seperti kelopak mata, hidung,
bibir, dahi dan pipi akan sangat mempengaruhi penampilan dan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 31