LAPORAN KASUS
Perdarahan Varises Gastroesofageal
pada Hipertensi Portal
Myrna Justina
Dokter Umum Rumah Sakit Mitra Keluarga BekasiBarat, Jawa Barat
PENDAHULUAN
Perdarahan varises gastroesofageal adalah sebuah
komplikasi mayor hipertensi portal akibat sirosis dengan angka
kejadian 10-30% dari seluruh perdarahan saluran cerna bagian
atas
(1)
.
Perdarahan varises berhubungan dengan kesakitan dan
kematian yang lebih substansial daripada penyebab perdarahan
lain dengan biaya RS yang lebih tinggi. Lebih dari 30%
episode perdarahan awal bersifat fatal dan 70% yang selamat
akan mengalami perdarahan ulang. Selain itu angka
keselamatan setahun setelah perdarahan varises dapat buruk
(32-80%)
(2)
.
LAPORAN KASUS
Riwayat penyakit
Seorang pasien laki-laki datang ke rumah sakit (RS)
dengan keluhan utama muntah ± 3 gelas yang disertai buang air
besar (bab) berdarah yang disertai rasa lemas. Riwayat
perdarahan saluran cerna dan sakit kuning sebelumnya
disangkal. Riwayat alkoholisme juga disangkal. Pasien
mempunyai riwayat asam urat tinggi dengan konsumsi obat
piroksikam, natrium diklofenak, dan alopurinol.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum sakit sedang, tekanban darah 120/80
mmHg, nadi 88 kali permenit, napas 18 kali permenit, suhu
afebris.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik.
Paru : Perkusi sonor, Suara napas vesikuler,
tanpa ronki.
Jantung : Bunyi Jantung I dan II normal, tanpa
bising.
Abdomen : Lemas, Hati dan Limpa tidak teraba,
pekak berpindah (+)
Ekstremitas : Akral hangat, tanpa edema tungkai.
Stigmata sirosis : Palmar eritema, hemoroid.
Pemeriksaan laboratorium dasar
Hemoglobin 9,1; Eritrosit 2,9 juta; Hematokrit 27;
Trombosit 60.000; Gula Darah 272
Fungsi Hati
Nilai Normal
Bilirubin Total
5,2
<1,5
Bilirubin Direk
1,8
<0,3
Bilirubin Indirek
3,4
Alanin Transaminase
43
<40
Aspartat Transaminase
93
<35
Fosfatase Alkali
65
<165
Protein Total
7,3
6-8,5
Albumin 3,0
3,5-5,5
Globulin 4,6
2,5-3,5
Ultrasonografi abdomen
Hati : Lobus kiri membesar, lobus kanan mengecil, tepi
irreguler, Kaudal menumpul, tampak nodul
berukuran 1,5-1,9 cm di lobus kanan sisi kaudal
Limpa : Membesar.
Ginjal : Kiri dan Kanan normal.
Asites : Positif.
Esofago-gastro-duodenoskopi
Esofagus : Varises esofagus grade II-III, tanpa tanda merah
endoskopik.
Gaster : Kongesti seluruh mukosa, dan lesi erosi di
antrum.
Duodenum : Bulbus dan pars sekundum tidak ada perdarahan
baru.
Saran : Ligasi
Masalah pada pasien ini adalah
1. Hematemesis melena akibat pecahnya varises esofagus.
2. Gastropati akibat obat.
3. Nodul hati lobus kanan sisi kaudal.
Pasien ditatalaksana dengan kumbah lambung, obat-obat
hemostatik, dan obat-obat lain sesuai indikasi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 29
DISKUSI KASUS
Sirosis hati menahun merupakan penyebab terbanyak
hipertensi portal. Hipertensi portal ini terjadi akibat
peningkatan tahanan intrahepatik (pre-sinusoid, sinusoid, dan
pasca-sinusoid) yang sering terjadi bersama dengan
peningkatan aliran di dalam splanknik yang hiperdinamik.
Studi terakhir menyebutkan bahwa ketidakseimbangan antara
endotelin-1 dan oksida nitrik dapat merupakan penyebab
terpenting peningkatan tahanan intrahepatik yang merupakan
komponen kritis dari sebagian besar hipertensi portal
(2)
.
Penentu utama perdarahan adalah tekanan dinding varises
(T) yang sesuai dengan modifikasi Frank's dari Hukum
Laplace: T = TP X r X w
-1
- TP = Tekanan transmural, r = jari-
jari, dan w = ketebalan dinding pembuluh.
Kombinasi penemuan klinis, endoskopik, kelas Child-Pugh
yang lanjut (Tabel 1), fungsi hati yang buruk, dan varises yang
besar dengan tanda merah endoskopik sangat berhubungan
dengan risiko perdarahan awal pada pasien sirosis
(2)
.
Tabel 1: Klasifikasi Child-Pugh beratnya sirosis
Skor
Variabel
1 2 3
Ensefalopati
Tidak ada
Ringan Sedang
Berat Koma
Asites Tidak
ada
Sedikit
Sedang
Bilirubin
(mg/dl)
<2 2-3 >3
Albumin (g/l)
>3.5
2.8 - 3.5
<2.8
Waktu protrombin
1- 4
4 - 6
>6
Jika jumlah skor 5-6, sirosis diklasifikasikan kelas A; jika
jumlah skor 7-9, kelas B; dan jika jumlah skor 10 atau lebih,
diklasifikasikan kelas C. Prognosis secara langsung dikaitkan
dengan skor
(2)
.
Panduan tatalaksana pasien dengan varises gastroesofageal
meliputi pencegahan episode perdarahan awal (profilaksis
primer), pengendalian perdarahan aktif, dan pencegahan ulang
setelah perdarahan awal (profilaksis sekunder)
(2)
.
Panduan ini dapat dilihat pada Tabel 2.
Tabel 2: Panduan tatalaksana varises gastroesofageal
Tujuan Terapi
Lini Pertama
Lini Alternatif
Profilaksis
Primer
Penghambat atau dengan kombinasi
isosorbid mononitrat
Ligasi
Perdarahan
varises akut
Octreotide (atau terlipressin) dan
terapi endoskopik
Tamponade
balon,TIPS
Profilaksis
sekunder
Ligasi atau dengan kombinasi dengan
penghambat beta dengan atau tanpa
isosorbid mononitrat
TIPS, terapi shunt
Keterangan.
1.
TIPS = Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt.
2. Penghambat beta propanolol dengan dosis yang dititrasi sampai
maksimum 320 mg perhari. Dosis awal penghambat beta nadolol 20 mg
perhari yang dinaikkan sampai 80 mg perhari.
3.
Octreotide biasanya diberikan sebagai infusi 25-50 ug perjam (dengan
atau tanpa bolus). Dosis terlipressin adalah 3 mg setiap 4 jam untuk 24
jam pertama, kemudian 1 mg setiap 4 jam. Bahan-bahan somatostatin ini
menyebabkan konstriksi arteriolar splanknik dan menghambat pelepasan
peptida-peptida yang menyebabkan sindrom sirkulasi hiperdinamik pada
hipertensi portal. Penggunaan jangka panjang octreotide 2 x 50 ug
subkutan selama 6 bulan terbukti bermanfaat sebagai ajuvan skleroterapi
pada perdarahan varises akut akibat hipertensi portal sirotik.
4.
Perdarahan terjadi sekitar dua pertiga pasien dalam satu tahun pertama
setelah perdarahan awal
(2,3)
.
KEPUSTAKAAN
1.
Laine L. Upper gastrointestinal tract hemorrhage. West J Med 1991; 166:
274-9.
2. Sharara AL, Rockey DC. Gastroesophageal Variceal Hemorrhage. N
Engl J Med 2001; 345: 669-81.
3.
Jenkins SA, Baxter JN, Kingsnorth AN, Makin CA, Ellenbogen S, Grime
JS, et al. Randomised trial of octreotide for long term management of
cirrhosis after variceal hemorrhage. BMJ 1997; 315; 1338-41.
Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006
30