Cermin Dunia Kedokteran

Terapi Pembedahan Tumor Otak

Dr. Djoko Riadi

Bagian Bedah Saraf, Departemen Bedah RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN

Terapi pembedahan pada kasus-kasus tumor otak hanyalah

merupakan salah satu bentuk terapi. Terapi komprehensif ter-

hadap pasien tumor otak diberikan secara multimodalitas yang

terdiri atas :

Terapi medikamentosa

Terapi pembedahan

Radioterapi

Khemoterapi

Hormoterapi

Immunoterapi

Terapi rehabilitasi.

Banyak faktor yang mempengaruhi keberhasilan suatu

pembedahan tumor otak; yaitu diagnosis yang tepat,seksama dan

rinci, perencanaan dan persiapan pra bedah yang lengkap, teknik

neuroanestesi yang baik, kecermatan dan ketrampilan dalam

operasi pengangkatan tumor serta perawatan pasea bedah yang

baik. Berbagai cara pendekatan dan teknik operasi dengan

menggunakan kemajuan teknologi seperti mikroskop, sinar

laser, ultrasound aspirator, bipolar coagulator dan realtime

ultra sound banyak membantu ahli bedah saraf dalam upaya

mengeluarkan masa tumor otak dengan aman.

DIAGNOSIS

Bagi seorang ahli bedah saraf diagnosis suatu tumor otak

haruslah lengkap dan mencakup beberapa informasi seperti

jcnis tumor, karakteristik, lokalisasi, batas-batasnya, hubung-

annya dengan sistim vcntrikel otak, vaskularisasinya dan hu-

bungannya dengan struktur vital otak misalnya sirkulus Wilisi,

hipotalamus dan lainnya.

Untuk itu diagnosis suatu tumor otak memerlukan berbagai

pemeriksaan diagnostik radiologis yang canggih baik yang in-

vasif maupun yang non invasif. Pemeriksaan diagnostik non

inyasif seperti Computerized Axial Tomography Seanning (CT

Sean) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) sangat mem-

bantu ahli bedah dalam melcngkapi informasi yang diperlukan.

Bila perlu pemeriksaan tersebut dapat diperjelas dengan pem-

berian zat kontras yang akan mempertegas batas-batas tumor,

karakteristik tumor dan adanya peningkatan vaskularisasinya.

MRI dapat lebih lengkap lagi memberikan gambaran tentang

lokalisasi dan batas-batas tumor dengan struktur otak vital ka-

rena proyeksi potongan dapat dibuat sesuai dengan kebutuhan.

Pemeriksaan diagnostik invasif yang sampai kini masih sering

dilakukan untuk kasus tumor otak adalah angiografi karotis dan

vertebralis. Dengan angiografi serebral berbagai informasi

tentang sistim pendarahan tumor, dan hubungannya dengan

pembuluh darah sirkulus Wilisi serta cabang-cabangnya dapat

diketahui dan diperkirakan lokasinya. Bila perlu, untuk tumor

otak yang sangat vaskuler dapat dilakukan embolisasi pra

bedah sehingga kelak operasi pengangkatan masa tumornya

menjadi lebih mudah. Di samping itu dengan angiografi dapat

pula diketahui hubungan masa tumor dengan sistim vcna otak

dan sinus duramatrisnya yang vital itu. Beberapa pemeriksaan

invasif lain seperti pneumocnsefalografi, ventrikulografi dan

sisternografi sudah sangat jarang dikerjakan karena dapat di-

gantikan oleh CT Sean atau MRI.

PERTIMBANGAN RASIONAL TERAPI PEMBEDAHAN

Sano, menggambarkan dalam grafik hubungan antara

jumlah sel tumor, waktu, tindakan pembedahan dan terapi

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30

Juli 1991.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

adjuvant lainnya (Gambar 1). Pada tumor otak jenis glioma,

tindakan operatif kraniotomi tidak mungkin mengeluarkan se-

luruh masa tumor secara total. Biasanya jumlah set tumor yang

dapat dikeluarkan dalam suatu operasi "hampir total", hanya

dapat mengurangi jumlah set tumor sampai 3 log raja. Sebagai

contoh bila masa tumor sebelum operasi adalah 100 gram (10

)

reseksi tumor dapat menurunkan jumlah sel sampai 1 gram (10

Dengan radioterapi diharapkan jumlah sel akan berkurang lagi

dengan 3 log, demikian pula dengan tindakan khcmoterapi dan

immuniterapi. Tindakan operatif mengeluarkan masa tumor

sebanyak mungkin ini sangat membantu efektifitas terapi

adjuvant.

Gambar 1. Hubungan antara terapi multimodalitas dan jumlah sel tumor

Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi

pembedahan untuk tumor otak bergantung pada berbagai faktor,

namun pada prinsipnya didasarkan pada tujuan untuk memper-

baiki kualitas hidup dan memperpanjang survival pasien. Pada

tumor otak misalnya jenis neurocpitelial (glioma) yang umum-

nya maligna, tindakan operatif tidak mungkin mengcluarkan

seluruh masa tumor, karenanya dasar pertimbangan tindakan

operatif adalah :

Diagnosis histopatologi untuk menentukan terapi adjuvant

yang optimal dan prognosis yang akurat.

Memperbaiki kondisi neurologis pasien secara paliatif

dengan mengeluarkan sebanyak mungkin masa tumor sehingga

tekanan intrakranial menjadi normal dan kembalinya fungsi-

fungsi neurologis yang semula tertekan oleh masa tumor.

Membantu meningkatkan efektifitas terapi adjuvant.

Dengan tindakan operatif, sel-sel tumor yang resisten terhadap

terapi adjuvant dapat dikeluarkan, masa tumor mengecil se-

hingga penetrasi obat-obat khemoterapeutika lebih mudah, ter-

jadi perubahan lase siklus set tumor menjadi fase yang sensitif

terhadap radioterapi dan khemoterapi.

Pertimbangan rasional dalam menentukan tindakan terapi

pembedahan pada kasus tumor otak yang diperkirakan jinak

seperti meningioma tidaklah sulit, namun sebaliknya path tu-

mor-tumor otak metastasis pertimbangan itu menjadi sangat

kompleks. Keputusan untuk melakukan tindakan operatif pada

kasus tumor otak hendaknya berdasarkan pertimbangan rasional

berpaduan faktor-faktor tumor dan faktor-faktor host/pasien

(Gambar 2).

Gambar 2. Skema pola pertimbangan terapi pembedahan pada tumor

otak.

a. Faktor-faktor tumor

Dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang seksama

dibantu dengan pemeriksaan diagnostik radiologis seperli CT

Scan, MRI dan Angiografi maka seorang ahli bedah sudah dapat

memperkirakan jcnis tumor otak dari pasiennya, apakah tumor

otak primer atau tumor otak metastasis. Hal ini sangat penting

karena pola penatalaksanaan kedua tumor ini sangat berbeda.

Bila tumor otak primer maka tahap berikutnya adalah me-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 31

ncntukan karakteristik tumor apakah benigna atau maligna.

Tindakan operatif untuk mengcluarkan masa tumor sebanyak

mungkin jelas akan banyak memperbaiki kondisi otak pasien

karena menurunkan tekanan intrakranial, kemungkinan herniasi

otak semakin kecil dan defisit ncurologis akan membaik serta

akan meningkatkan cfektifitas terapi adjuvant yang kelak diberi-

kan.

Pertimbangan yang terpenting di sini adalah resektabilitas

tumor, yaitu penilaian seberapa jauh dan seberapa banyak masa

tumor dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan kerusakan atau

gangguan tambahan terhadap struktur di sekitar masa tumor.

Informasi yang akurat tentang lokalisasi tumor, ukurannya,

hubungannya dengan struktur otak vital dan sistim vaskulari-

sasinya dapat menjawab perkiraan resektabilitas nama tumor

tersebut.

Di samping itu teknik operasi dan cara pendckatan

(approach) ke masa tumor juga berperanan dalam menentukan

resektabilitas tumor. Sebagai contoh tumor hipofisis dengan

ekstensi ke suprasellcr, melekat pada hipotalamus dan lamina

terminalis dan menckan chiasma optikum. Operasi tumor ini

akan aman bila dilakukan dengan bantuan mikroskop operasi

dan alat-alat mikrooperasi serta approach yang tepat (fronto

lateral subfrontal atau pterional) sehingga seluruh masa tumor

dapat dikeluarkan tanpa menimbulkan dcfisit neurologis tam-

bahan.

b. Faktor-faktor host

Faktor-faktor yang sudah ada pada pasien akan mem-

pengaruhi keberhasilan suatu operasi tumor otak. Faktor-faktor

itu adalah status neurologis, usia dan kondisi umum pasien.

Kondisi umum pasien dapat dinilai dengan Karnofsky Per-

formance Seale. Faktor-faktor tersebut mempengaruhi risiko

anestesi dan operasi. Dan hal ini memerlukan bantuan pertim-

bangan dari berbagai disiplin ilmu kedokteran lain secara

komprehensif.

Pertimbangan tindakan terapi multimodalitas pada tumor

otak metastasis, termasuk terapi pembedahannya sangatlah

komplcks dan sampai kinipun masih merupakan subyek kon-

troversi di kalangan ahli bedah saraf maupun ahli-ahli di bidang

lainnya. Berbagai pertanyaan akan timbul dalam penatalaksana-

an tumor otak metastasis, seperti :

Apakah tumor tersebut soliter atau multipel ?

Apakah tumor primer telah diketahui ?

Bagaimana status patologis dan status biologisnya ?

Apakah masih perlu direncanakan terapi adjuvant ?

Di mana lokalisasi tumor ?, Apakah masa tumor dapat

diangkat tanpa mengakibatkan cacad neurologis iatrogenik ?

Apakah sudah ada penycbaran sistemik ?

Berapa kemungkinan hidup pasien dengan atau tanpa

tindakan operatif ?

Bagaimana risiko operasi/anestesi pada pasien tersebut ?

Bagaimana pertimbangan kode etik kedokteran ?

Berbagai pertanyaan lain dapat dilontarkan dalam penata-

laksanaan tumor metastasis ini dan relatif tergantung pada filosofi

masing-masing ahli dalam tumor board di pusat pelayanan itu.

ALTERNATIF TINDAKAN PEMBEDAHAN

DEkomprEsi cksterna.

Terapi ini telah lama ditinggalkan. Pertama kali diilustra-

sikan oleh Victor Horsley yaitu tindakan kranicktomi dengan

membuang tulang di dekat masa tumor sehingga masa tumor dan

isi rongga tengkorak menonjol keluar melalui defek tulang tadi.

Dahulu operasi ini hanya dilakukan pada tumor-tumor glioma.

Biopsi stereotaksi.

Kraniotomi dan dekompresi interns.

Tindakan mengeluarkan seluruh masa tumor sampai tampak

batas jaringan otak normal.

Kraniotomi, Lobektomi.

Tindakan mengcluarkan seluruh masa tumor dan jaringan

otak normal sekitar tumor (silent area).

Terapi pembedahan akan berlangsung sesuai dengan ha-

rapan bila perencanaan dipersiapkan dengan seksama yang

mencakup :

Pemeriksaan pre operatif.

Persiapan anestesi dan teknik neuroanestesi.

Persiapan infra operatif.

Perawatan pasea bedah.

Namun demikian kita harus menyadari bahwa masih banyak

faktor yang membatasi kemampuan seorang ahli bedah saraf

dalam melakukan tindakan terapi pembedahan pada tumor-

tumor otak. Lokalisasi masa tumor yang dalam dan berdekatan

dengan bagian vital otak seperl.i hipotalamus, batang otak dan

lainnya, karakteristik tumor yang sangat ganas, fasilitas peralat-

an operasi dan pengalaman serta ketrampilan ahli bedah sendiri

tidak jarang masih merupakan kendala.

Terapi pembedahan pada tumor otak terutama tumor jenis

gtioma dan tumor maligna hanyalah salah satu bentuk terapi,

masih banyak modalitas terapi lain seperti khemoterapi, radio-

terapi, brachiterapi dan immunoterapi dengan interferon, yang

kesemuanya diperlukan secara bersama-sama dalam memper-

baiki kualitas hidup pasien dan penyembuhannya.

KEPUSTAKAAN

Apuzzo MU. Innovative approaches in the management of cerebral ma-

lignant gliomas, Proc Annual Congr Japan Neurosurgical Society, 1984.

Nakamura 0, Maruo K, Uezama Y, Takakura K. Interactions of human

fibroblast interferon with, chemotherapeutic agents and radiation against

human gliomas in nude mice. Neurological Researeh 1986; 8: 152-6.

Sano K. Integrative treatment of gliomas, Clin. Neurosurg. 1983; 30: 93-

124.

Selker RG. Intracranial metastatic disease : Devclopmenttal of surgical

philosophy. In: Long DM. (Ed.), Current Therapy in Neurological Surgery

2, Toronto: BE. Decker Inc., 1989, 546.

Sudiharto P. Dasar-dasar pembedahan tumor otak, Kumpulan makalah

P.I.T. IKABSI 1990, 49-61.

Walters CL. Surgical management of intracranial gliomas. In: Sehmidek

1111, Sweet Wit. (Eds.) Operative Neurosurgical Techniques, vol. 1, New

York: Gnine & Stratton, 1982, 447-80.

Wilson CB, Harsh IV GR. Neuroepithclial tumors of the adult brain. In:

Youmans JR. (Ed.). Neurological Surgery, vol. 5, 3rd, ed., Philadelphia:

W.B. Saunders, 1990, 3040-3136.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992