Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Pendekatan Diagnostik

Interseksualitas pada Anak

Charles Darwin Siregar

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Rumah Sakit H. Adam Malik Medan

PENDAHULUAN

Interseksualitas adalah suatu keadaan tidak terdapatnya

kesesuaian karakteristik yang menentukan jenis kelamin

seseorang, atau bisa juga disebutkan sebagai seseorang yang

mempunyai jenis kelamin ganda (= ambiguous genitalia).

(1,2)

Dalam setiap persalinan pertanyaan yang umum diajukan

oleh si ibu yang baru saja melahirkan maupun keluarganya,

tentulah mengenai jenis kelamin bayi yang baru lahir tersebut.

Untuk menentukan jenis kelamin seseorang secara sederhana

adalah dengan melihat alat kelarnin luar saja. Bila terlihat penis

maka dinyatakan lelaki, dan bila tak tampak penis maka

dianggap perempuan.

Adakalanya sejak lahir orangtua maupun bidan bersalinnya

sukar menentukan jenis kelamin bayi yang dilahirkan. Hal ini

disebabkan alat kelamin luar tidak bisa memberi pegangan

tentang jenis kelamin bayi, karena alat kelamin luar bayi

mempunyai kemiripan dengan alat kelamin perempuan tetapi

juga mirip dengan alat kelamin lelaki. Keadaan ini akan

menimbulkan kebingungan baik bagi bidan bersalin yang

menolong persalinan, maupun bagi orangtuanya.

Walaupun dalam bahasa pergaulan di Indonesia sering kita

dengar tentang banci, bencong atau waria, namun istilah

tersebut belum mempunyai makna sesungguhnya dari Inter-

seksualitas yang akan dibahas di sini.

Angka kejadian Interseksualitas belum pernah dilaporkan

di Indonesia.

Tujuan tulisan ini untuk mengingatkan kembali perlunya

kehati-hatian kita dalam menentukan jenis kelamin seseorang

bila kita melihat suatu keanehan atau keragu-raguan pada

kelaminnya. Pemberitahuan jenis kelamin bayi yang pertama

kali akan mempunyai arti yang sangat mendalam bagi orangtua

nya.

KRITERIA JENIS KELAMIN

Untuk menentukan jenis kelamin seseorang anak diperlu-

kan minimal 7 sifat, yaitu 5 sifat organik dan 2 sifat psikologis.

Ketujuh sifat itu ialah

(1)

1) Susunan kromosom

Susunan kromosom disebut juga kelamin genetik (=genetic

sex). Manusia memiliki 23 pasangan kromosom, 22 di antara-

nya hampir serupa, dan yang ke-23 adalah yang menentukan

perbedaan jenis kelamin. Pada perempuan kromosom itu ialah

XX, sedangkan pada lelaki ialah XY.

2) Jenis gonad (= gonadal sex)

Lelaki mempunyai testes, dan perempuan mempunyai

ovarium.

3) Morfologi genitalia eksterna

Genitalia eksterna pada lelaki adalah skrotum, penis dan

glans penis. Sedangkan genitalia eksterna pada perempuan

adalah labia mayora, labia minora dan klitoris.

4) Morfologi genitalia interna

Genitalia interna pada lelaki yaitu vasa deferens, vesikula

seminalis, dan epididimus. Sedangkan genitalia interna pada

perempuan yaitu tuba falloppii, uterus, dan sepertiga bagian

atas vagina.

5) Hormon seks

Merupakan faktor endokrin yang berperan penting dalam

pertumbuhan dan perkembangan anak, serta berpengaruh

terhadap morfologi genitalia dan tanda seks sekunder.

6) Pengasuhan (the sex of rearing)

Cara anak dibesarkan oleh orangtuanya akan menentukan

penampilan dalam kehidupan kelak. Ini merupakan faktor

psikologis. Bila seseorang sejak lahir dibesarkan sebagai pe-

rempuan maka perilakunya akan seperti perempuan. Inilah

yang dilihat oleh masyarakat.

7) Peranan dan orientasi (gender role and orientation)

Yang dimaksudkan di sini ialah apa yang diperbuat atau

dinyatakan oleh seseorang untuk mewujudkan dirinya sebagai

seorang perempuan atau seorang lelaki. Yang perlu diperhati-

kan ialah: kelakuan, pilihan permainan, minat, khayalan, per-

cakapan, impian, kebiasaan erotisme, dan jawaban atas per-

tanyaan-pertanyaan yang kadang-kadang menentukan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000

premordial genitalia eksterna.

(3,4)

Perkembangan genitalia lelaki merupakan suatu proses

aktif. Pada minggu ke-7 kehamilan, atas prakarsa Testes

Determining Factor yang diproduksi oleh kode gen untuk seks

lelaki, yaitu gen SRY (sex determining region of the y

chromosome), gonad berdiferensiasi menjadi testes.

(5-6)

Proses

diferensiasi ini melibatkan 3 kelompok sel utama yaitu sel

Sertoli dan sel-sel lainnya yang terbentuk dari tubulus

seminiferus, sel Leydig dan komponen lainnya dari intersisium,

dan spermatogonia.

(3,4)

Pada minggu ko8 s/d ke-12 masa

kehamilan, kadar gonadotropin korion plasenta meningkat, dan

merangsang sel Leydig janin untuk mengeluarkan testoteron

serta merangsang sel sertoli untuk mengeluarkan Mullerian

inhibiting factor. Testosteron akan merangsang diferensiasi

saluran Wolf menjadi epididimus, vasa deferens, vesikula

seminalis, dan saluran ejakulator lelaki. Sedangkan Mullerian

inhibiting factor akan menyebabkan involusi pada prekusor

embriogenik dari tuba fallopii, uterus, serviks, dan sepertiga

bagian atas vagina.

(5-7)

Pada minggu ke-9 kehamilan, enzim 5

Reduktase dari sel target akan mengubah sebagian testosteron

menjadi 5

Dihidrotestosteron, dan Dihidrotesteron inilah

yang merangsang terjadinya diferensiasi alat kelamin luar

lelaki, merangsang pertumbuhan tuberkel genital, fusi lekuk

uretra, den pembengkakan labioskrotal untuk membentuk glans

penis, penis, dan skrotum.

(8,9,10)

Perkembangan genitalia perempuan lebih sederhana bila

dibandingkan dengan perkembangan genitalia lelaki. Pada

minggu ke-7 s/d ke-12 masa kehamilan, sejumlah sel germinal

mengalami transisi dari oogonia menjadi oosit, sehingga terjadi

diferensiasi dari gonad menjadi ovarium. Saluran Muller ber-

kembang menjadi tuba fallopii, uterus, serviks, dan sepertiga

bagian atas vagina, sedangkan saluran Wolf menjalani proses

regresi. Pada diferensiasi genitalia eksterna perempuan, tuber-

kel genital tetap kecil dan membentuk klitoris. Lekuk uretra

membentuk labia minora, dan lekuk labioskrtital membentuk

labia mayora

(5,6)

(Gambar 1).

Bila terjadi gangguan pada proses perkembangan genitalia

yang demikian kompleks, maka akan terjadi kelainan pada

genitalia sesuai dengan pada tahapan mana gangguan terjadi.

KLASIFIKASI INTERSEKSUALITAS

Interseksualitas dapat diklasifikasikan dalam 4 kelom-

pok,

(2)

yaitu .

I. Gangguan pada gonad dan atau kromosom.

Yang termasuk dalamn klasifikasi ini antara lain herma-

frodit sejati, disgenesis gonad campuran, disgenesis gonad yang

berhubungan dengan kromosom Y, dan testes rudimenter atau

sindrom anorkia (Tabel 1).

Tabel 1. Penyebab interseksual yang berhubungan dengan gonad atau hormoal

Gonad

Analisa

kromosom

USG + genitograf

(Saluran Muller)

Peningkatan

steroid plasma

Gejala

tambahan yang

menonjol

1. Kelainan gonadal/kromosom

* Hermafrodit sejati

* Disgenesis gonad

* Translokasi kromosom Y

* Testes rudimenter

(+)/(-)

(+)(-)

(-)/testes kecil

46 XX/46 XY Mosaik

45 X/46 XY

Translokasi

46 XY

(+)

(-)

2. Maskulinisasi pada genetik

perempuan

a. Hiperplasia adrenal kongenital

- 21 - hidroksilase

- 11 beta hidroksilase

- 3 beta HSD

b. Obat-obat transplasenta

c. Androgen maternal

d. Defisiensi aromatase

(-)

46 XX

(+)

17 OH Progesterone testosteron

17 OH progesterone testosteron

17 OH propregnenolone androstenediol

Testosteron, androstenedione

Natrium

Hipertensi

Natrium

3. Maskulinisasi tak lengkap pada

genetik lelaki

Kerusakan

adrenal

20,22

desmolase

- 3 beta HSD

- 17 alpha reduktase

b. Kerusakan testes

17,20

desmolase

- 17 KS reduktase

c. Kerusakan di respons organ

- 5 alpha reduktase

Sindrom androgen insensitif

parsial

(+)

46 XY

(-)

17 OH pregnenolone, androstenediol

kurtikosterone

17 OH progesterone androstenedione,

estrone

Ratio testosteron dihidrotestosteron

testosteron, estradiol

Natrium

Hipertensi

Keterangan : (=) : Ada

(=)/(-) : Bisa ada bisa tak ada

(-) : Tak ada

: Naik

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000

I.1) Hermafrodit sejati.

Pada hermafrodit sejati, jaringan ovarium dan testes dapat

ditemukan sebagai pasangan yang terpisah atau kombinasi

keduanya di dalam gonad yang sama dan disebut sebagai

ovotestis.

I.2) Disgenesis gonad campuran.

Pada disgenesis gonad campuran ini biasanya ditemukan

testes unilateral dan fungsional abnormal.

I.3) Disgeriesis gonad dengan translokasi kromosom Y.

Pada kelainan ini ditemukan disgenesis gonad, namun dari

hasil pemeriksaan analisis kromosom menunjukkan adanya

translokasi kromosom Y.

I.4) Testes rudimenter atau sindrom anorkia.

Ditemukan pada lelaki 46 XY dengan diferensiasi seksual

normal sejak minggu ke-8 s/d 13, tetapi kemudian testes

menjadi sangat kecil atau anorkia komplit. Struktur saluran

interna adalah lelaki. Terjadi kegagalan pada proses virilisasi.

II. Maskulinisasi dengan genetik perempuan (Female pseudo-

hermaphroditism)

Terdapat pada seseorang dengan kromosom 46 XX,

ovarium tidak ambiguous dan tidak ditemukan komponen testes

di gonad, sehingga struktur saluran Muller tidak mengalami

regressi. Terjadinya maskulinisasi akibat terdapatnya androgen

dalarn jumlah berlebihan dari sumber endogen atau eksogen,

yang merangsang janin perempuan terutama sebelum minggu

ke-12 masa kehamilan, sehingga genitalia eksterna mengalami

virilisasi.

(2-7)

Yang termasuk dalam klasifikasi ini antara lain

Hiperplasia Adrenal Kongenital, Androgen berlebihan bersum-

ber dari Ibu atau obat-obatan yang diperoleh Ibu semasa

kehamilan, dan Defisiensi Aromatase.

(2-11)

Ill. Maskulinisasi tak lengkap pada genetik lelaki (Male

pseudohermaphroditism)

Terdapat pada seseorang dengan kromosom 46 XY dan

mempunyai testes. Maskulinisasi tak lengkap disebabkan oleh

adanya gangguan sintesis atau sekresi testosteron janin, atau

gangguan konversi testosteron menjadi dihidrotestosteron, ke-

kurangan atau kerusakan aktivitas reseptor androgen atau

kerusakan produksi dan aksi lokal dari Mullerian inhibiting

factor.

IV. Gangguan pada embriogenesis yang tidak melibatkan

gonad ataupun hormon

Kelainan genitalia eksterna dapat terjadi sebagai bagian

dari suatu defek dari embriogenesis. Contoh dari kelainan ini

ialah epispadia glandular, transposisi penoskrotal, penis yang

dihubungkan dengan ahus imperforata, dan klitoromegali pada

neurofibromatosis.

(2-12)

DIAGNOSIS

Untuk menentukan penyebab terjadinya interseksualitas

atau ambiguous genitalia tidak mudah, diperlukan kerja sama

interdisipliner/intradisipliner, tersedianya sarana diagnostik,

dan sarana perawatan. Pada pemeriksaan medis perlu perhatian

khusus terhadap hal-hal tertentu.

Skema Pendekatan Diagnostik Ambiguous Genitalia pada Bayi Baru Lahir

(13,14,15)

Gonad

Terab

- Disgenesis gonad

- Hermafrodit sejati

- "Female pseudohermaphrodit"

- "Male pseudohermaphrodit"

- Disgenesis gonad

- Hermafrodit sejati

- "Male pseudohermaphrodit"

- Disgenesis gonad

- Hermafrodit sejati

- "Female pseudohermaphrodit"

"Female pseudohermaphrodit"

atau

Hermafrodit sejati

Disgenesis gonad

USG

Genitografi

Analisis kromosom

Male pseudohermaphrodit

- Disgenesis gonad

- Hermafrodit sejati

Disgenesis gonad

Hermafrodit sejati

Struktur salur

Muler (+)

tru

ktu

r s

alu

ule

r (

-),

Struktur salur

Muler (-)

, 46XY

45 X/46 XY

46 XY

46 XX

6 X

46 XX

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 35

Anamnesis

Pada anamnesis perlu diperhatikan mengenai :

1) Riwayat kehamilan

adakah pemakaian obat-obatan seperti hormonal atau

alkohol, terutama pada trimester I kehamilan.

2) Riwayat keluarga

adakah anggota keluarga dengan kelainan jenis kelamin.

3) Riwayat kematian neonatal dini.

4) Riwayat infertilitas dan polikistik ovarii pada saudara

sekandung orangtua penderita.

5) Perhatikan penampilan ibu

akne, hirsutisme, suara kelaki-lakian.

Pemeriksaan jasmani

1) Khusus terhadap genitalia eksterna/status lokalis : tentukan

apakah testes teraba keduanya, atau hanya satu, atau tidak

teraba. Bila teraba di mana lokasinya, apakah di kantong

skrotum, di inguinal atau di labia mayora. Tentukan apakah

klitoromegali atau mikropenis, hipospadia atau muara uretra

luar. Bagaimana bentuk vulva, dan adakah hiperpigmentasi ?

2) Tentukan apakah ada anomalia kongenital yang lain.

3) Tentukan adakah tanda-tanda renjatan.

4) Bagi anak-anak periksalah status pubertas, tentukan apakah

ada gagal tumbuh atau tidak.

Pemeriksaan penunjang

1) Laboratorium

1.1 Analisis kromosom.

1.2 Pemeriksaan hormonal disesuaikan dengan keperluan-

nya seperti testosteron, uji HCG, 17 OH progesteron.

1.3 Pemeriksaan elektrolit seperti Natriurn dan Kalium.

2) Pencitraan

2.1 USG pelvis :

untuk memeriksa keadaan genital interna.

2.2 Genitografi untuk menentukan apakah saluran genital

interna perempuan ada atau tidak. Jika ada, lengkap

atau tidak.

Jadi pencitraan ini ditujukan terutama untuk menentukan ada/

tidaknya organ yang berasal dari saluran Muller.

KESIMPULAN

Kasus Interseksualitas bisa ditemukan dalam praktek

sehari-hari, oleh sebab itu pendekatan diagnostik intersek-

sualitas cukup layak untuk lebih difahami.

Dalam menentukan jenis kelamin seseorang diperlukan

minimal 7 sifat, yaitu: susunan kromosom, jenis gonad, morfo-

logi genital interna, morfologi genital eksterna, hormon seks,

pengasuhan, serta peranan dan orientasi.

Interseksualitas dapat diklasifikasikan dalarn 4 kelompok,

yaitu gangguan pada gonad dan atau kromosom, maskulinisasi

pada genetik perempuan, maskulinisasi tak lengkap pada

genetik lelaki, dan gangguan pada embriogenesis yang tidak

melibatkan gonad ataupun kromosom.

Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000

Untuk menentukan penyebab terjadinya interseksualitas

diperlukan kerja sama interdisipliner/intradisipliner, tersedianya

sarana diagnostik, dan sarana perawatan.

Petunjuk pada kecurigaan terhadap adanya Intersek-

sualitas:

1) Genitalia eksterna yang bersifat 2 atau tak lengkap.

2) Genitalia eksterna lelaki :

skrotum kosong, testes ada tetapi kecil, hipospadia, penis

kecil.

3) Genitalia eksterna perempuan :

klitoris membesar, bentuk vulva tak sempurna, benjolan-

benjolan di inguinal atau labia mayora, dan berperawakan

pendek.

4) Pada riwayat keuarga ada keluarga dengan kelainan jenis

kelamin.

5) Riwayat ibu sewaktu hamil memperoleh obat androgen

atau progesteron.

KEPUSTAKAAN

1. Assin MS. Interseksualitas. Dalam: Masalah penyimpangan pertumbuhan

somatik dan perkembangan seksual pada anak. Naskah lengkap PKB IKA

ke-XIII, Jakarta, 1986, 82-91.

2. Park JS. Intersex. Dalam : Kaplan AS, Ed. Clinical Pediatric and

adolescent endocrinology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1982, 327-45.

3. Sizenenko PC. Sexual differentiation. Dalam : Bertrand J, Rappaport R,

Sizenenko PC, Ed. Pediatric endocrinology physiology, pathophysiology

and clinical aspects, edisi-2. Baltimore, Williams and Wilkins, 1990,

88-99.

4. Migeon CJ, Berkovitz GD, Brown T. Sexual differentiation and

ambiguity. Dalam: Kappy MS, Blizzard RM, Migeon CJ. (Penyunting).

The Diagnosis and Treatment of Endocrine disorders in childhood and

adolescence, edisi 4, Springfield, Charles C Thomas Publ, 1994, 573-715.

5. Conte FA, Grumbach MM. Abnormalities of sexual differentiation.

Dalam: Greenspan Basic and Clinical Endocrinology, Appleton and

Large, New Jersey, 1991, 491-518.

Warne GL, Zajac JD. Disorders of sexual differentiation. Dalarn : Endo-

crinol Metabolism Clin North Am 1998; 27(4): 945-67.

7. Grumbach MM. Abnormalities of sex differentiation. Dalam : Rudolph

Pediatrics, Appleton & Large, New Jersey, 1991, 1649-65.

8. DiGeoege MA. Disorders of the gonades. Dalam: Nelson Textbook of

Pediatrics, edisi-4, Philadelphia; WB Saunders Co, 1992, 1454-1472.

Lippe BM. Ambiguous genitalia. Dalam: Lavin (Penyunting). Manual of

Endocrinology and Metabolism, Boston: Little-Brown, 1986, 193-202.

10. Simpson JL. Genetic of Sexual Differentiation. Dalam : Carpenter SE,

Rock JA. (Penyunting) Pediatric and Adolescent Gynecology. New York:

Raven Press, 1992, 1-37.

11. Adashi EY, Hennebold JD. Single-gene mutations resulting in

reproductive dysfunction in women. N Engl J Med, 1999; 390(9): 709-18.

12. Nonomura K dkk. A Case of neurofibromatosis associated with clitoral

enlargement and hypertension, J Pediatr Sucg, 1992; (27(1): 110-2.

13. Migeon CJ, Berkovitz GD. Congenital Defects of the External Genitalia

in the Newborn and Prepubertal Child. Dalam: Carpenter SE, Rock JA.

(Penyunting) Pediatric and Adolescent Gynecology. New York, Raven

Press, 1992, 77-93.

14. Meyers-Seifer CH, Charest NJ. Diagnosis and management of patients

with ambiguous genitalia. Dalam : Seminar in Perinatology, 1992; 16(5):

332-9.

15. Zoantz MR, Packer MG. Abnormalities of the external genitalia Dalam

Pediatr Urol, 1997; 44(5): 1267-97.

Forgive thyself nothing, others much