Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Keefektifan Paduan Obat Ganda

Bifasik Anti Tuberkulosis Dinilai Atas

Dasar Kegiatan Anti Mikrobial dan

Atas Dasar Kegiatan Pemulihan

Imunitas Protektif

3. Penilaian atas dasar kegiatan pemulihan

imunitas protektif

R.A. Handojo, Sandi Agung, Anggraeni Inggrid Handojo

Malang, Indonesia

RINGKASAN

Suatu penelitian mengenai keefektifan paduan obat anti-tuberkulosis dari segi ke-

giatan pemulihan imunitas protektif telah dikerjakan di Balai Pemberantasan Penyakit

Paru-paru di Malang, meliputi 204 orang kasus tuberkulosis paru yang belum pernah

memperoleh obat-obat anti-tuberkulosis dan mempunyai dahak yang mikroskopis dan

biakan positif.

Sebanyak 68 orang memperoleh paduan obat jangka pendek HR/5H

R,, 68 orang

memperoleh paduan obat jangka pendek HR/8H

dan 68 orang memperoleh paduan

obatjangka panjang HS/11H

Kegiatan pemulihan imunitas protektif dinilai atas dasar kemampuan pemulihan ke-

dudukan imunologis golongan pada spektrum kedudukan imunologis penyakit tuber-

kulosis dari kedudukan imunologis tipe Koch ke posisi kedudukan imunologis tipe

Listeria. Kedudukan imunologis golongan pada penyakit tuberkulosis ditentukan atas

dasar indurasi rata-rata reaksi tuberkulin pada golongan kasus yang diperiksa, dan pasca

perbandinganjumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif normal (10-15 mm) terhadap

jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif kuat (16 mm). Perolehan kesembuhan

imunologis merupakan petanda terjadinya pemulihan kedudukan imunologis termasuk

pemulihan imunitas protektif.

Paduan obat jangka pendek ganda 6-9 bulan, bifasik yang terdiri dari INH dan RMP

digunakan oleh golongan kasus tuberkulosis yang mempunyai strain hasil baik yang

sensitif penuh terhadap INH dan RMP, yang resisten terhadap INH dan/atau RMP, se-

bagian besar resisten terhadap INH melulu maupun yang tidak diperiksa kepekaan basil

TB terhadap obat-obat yang digunakan, telah mampu menjadikan regresi horisontal pada

spektrum kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan peng-

obatan pertama, dan perolehan kesembuhan imunologis sudah pada akhir bulan peng-

obatan pertama juga.

Perolehan kesembuhan imunologis padapenggunaan paduan obatgandajangka pan-

jang bifasik yang terdiri dari INH dan SM, dimungkinkan hanya bila paduan obat yang

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 29

dimaksud digunakan oleh golongan kasus yang mempunyai strain hasil yang sensitif

penuh terhadap INH dan SM.

Penggunaan paduan obat jangka pendek HR/8H

dan paduan obat jangka panjang

HS/11H

menghasilkan pengetahuan bahwa kegiatan pemulihan imunitas protektif ber-

langsung selama seluruh kurun waktu pengobatan bahkan sesudah kurun waktu peng-

obatan enam bulan. Paduan obat HS/I IH,S, digunakan oleh golongan kasus yang tidak

mengalami pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, baru mampu

menjadikan perolehan kesembuhan imunologis pada akhir bulan pengobatan ke-12,

walaupun regresi horisontal sudah rerjadi pada akhir bulan pengobatan ke-1. Paduan obat

yang lama digunakan oleh golongan kasus yang sama pula tetapi yang hanya terdiri dari

kasus-kasus kegagalan pengobatan atas dasar pemeriksaan bakteriologis pada akhir bulan

pengobatan ke-6, telah mampu menjadikan regresi horisontal yang berlangsung selama

tiga bulan sejak dimulai pengobatan dan disusul kemudian oleh kejadian progresi hori-

sontal yang berlangsung sampai akhir kurun waktu pengobatan.

Penemuan-penemuan mengenai kesembuhan bakteriologis dun kesembuhan imuno-

logis pada penggunaan paduan obat anti-tuberkulosis. membuka jalan untuk penelitian

lebih lanjut mengenai manfaat suntikan BCG (imunoterapi BCC) untuk memperpendek

kurun waktu pengobatan dan memperkokoh kesembuhan bakteriologis yang diperoleh.

Hal ini perlu dipertimbangkan terurama di daerah-daerah endemis tuberkulosis dengan

masalah biaya pengobatan serta ketaatan pengobatan yang tidak dapat diabaikan.

PENDAHULUAN

Pemberian khemoterapi anti-mikrobial untuk kasus-kasus

yang menderita penyakit infeksi. termasuk penyakit tuberkulosis

(TB). pada hakikatnya dimaksud untuk membantu dan mening-

katkan daya-tahan imunologis tubuh host dalam usahanya me-

nmsnahkan patogen yang memasuki jaringan tubuhnya dan

yang telah membangkitkan kelainan patologis sebagai akibat dari

terjadinya cidera imunologis.

Khemoterapi anti-mikrobial perlu bekerja sama dengan daya-

tahan imunologis tubuh host untuk mewujudkan kesembuhan

yang sempurna (complete healing). Keberadaan daya-tahan

imunologis yang berfungsi secara adekuat mutlak diperlukan

untuk khemoterapi anti-mikrobial agar yang disebut belakangan

ini dapat berfungsi secara optimal pula

(1,2)

Telah dibuktikan melalui suatu penelitian klinis bahwa se-

lain kegiatan anti-mikrobial (bakterisidal), khemoterapi anti-

tuberkulosis (anti-TB) juga dapat mencegah terjadinya kekam-

buhan bakteriologis sesudah dihentikannya pengobatan yang

berhasil

(3-7)

Penghentian pengobatan yang berhasil berarti peng-

hentian paduan obat yang telah mewujudkan kesembuhan bakte-

riologis. Menstabilkan kesembuhan bakteriologis untuk mencegah

kekambuhan bakteriologis merupakan usaha yang dikembang-

kan oleh imunitas protektif. Dalam hal tuberkulosis, respons

imunologis mempunyai peranan yang paling pealing pada pem-

hangkitan imunitas protektif. Respons imunologis ini dikem-

bangkan melalui kegiatan dua unsur imunologis fundamental

yang dikenal sebagai responsimun seluler(cell mediated immune

response) dan respons imun humoral (humoral immune response).

Respons imun seluler yang merupakan respons imun yang sangat

vital dalam menghadapi kuman tuberkulosis, dibangkitkan me-

lalui kegiatan dua unsur fundamental yang dikenal sebagai sel

makrofag dan sel limfosit-T.

BAHAN DAN CARA

1) Jumlah kasus

Sebanyak 204 orang kasus tuberkulosis bertempat tinggal di

Kotamadya Malang, berumur 15 tahun atau lebih, dengan dahak

mikroskopis dan biakan positif (M+B+), helm pernah memper-

oleh obat-obat anti-TB sepanjang diketahui melalui anamnesis

yang cermat, dimasukkan dalam penelitian ini.

2) Khemoterapi anti-tuberkulosis

Pada penelitian klinis ini digunakan 3 jenis paduan obat anti-

TB, yaitu :

1) Paduan obat jangka pendek 6 bulan yang terdiri dari isoniazid

(INH, H) dan rifampicin (RMP, R), diberikan tiap hari selama

satu bulan dan dua kali seminggu selama 5 bulan (golongan A;

HR/5H,R

2) Paduan obat jangka pendek 9 bulan yang terdiri dari INH dan

RMP, diberikan tiap hari selama satu Milan dan dua kali se-

minggu selama 8 bulan (golongan B; HR/8H

3) Paduan obat jangka panjang 12 bulan yang terdiri dari INH

dan streptomisin (SM, S) diberikan tiap hari selama satu bulan

dan dua kali seminggu selama 11 bulan (golongan C;HS/11H

)

Dosis INH adalah 400 mg/hari, diberikan selama fase peng-

obatan tiap hari, dan 700 mg/hari selama fase pengobatan dua

kali seminggu.

Dosis RMP adalah 450 mg/hari selama fase pengobatan tiap

hari dan 600 mg/hari selama fase pengobatan dua kali seminggu.

Dosis SM adalah 3/4 gram/hari selama fase pengobatan tiap

hari dan 1 gram/hari selama lase pengobatan dua kali seminggu.

Dosis [NH, RMP maupun SM tidak ditentukan oleh berat-

badan kasus, diberikan sebagai dosis tunggal pagi hari setengah

jam sebelum makan secara fully supervised treatment dan se-

bagai pengobatan jalan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

3) Pelaksanaan uji tuberkulin

Uji tuberkulin dikerjakan dengan PPD Rt23 dengan Tween-

80, 2TU/0,1 ml,disuntikkan intradermal (uji Mantoux) di lengan

bawah. Pembacaan reaksi tuberkulin dikerjakan 72 jam sesudah

suntikan dan dilaksanakan oleh seorang petugas pembaca reaksi

tuberkulin yang terlatih.

Uji tuberkulin dikerjakan pada bulan 0 (sebelum dimulai

pengobatan), pada akhir bulan ke-1, ke-3, ke-6, ke-9 dan ke-12

selama kurun waktu pengobatan aktif.

4) Pole reaksi tuberkulin

Pola reaksi tuberkulin (the pattern of tuberculin reaction)

ditentukan atas dasar:

Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin pada golongan kasus

yang memperoleh paduan obat yang sama

Perbandingan antara jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin

positif normal (1015 mm) dan jumlah kasus dengan reaksi

tuberkulin positif kuat (16 mm) pada golongan kasus yang

memperoleh paduan obat yang sama.

Pola reaksi tuberkulin mencerminkan kedudukan imunolo-

gis pada golongan kasus yang homogen. Kedudukan imunologis

mencerminkan imunitas protektif pada golongan kasus yang

homogen.

5) Pemeriksaan dahak

Pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan dikerjakan di

Laboratorium Mikrobiologi Brompton Hospital di London.

Pemeriksaan dahak mikroskopis dan biakan dikerjakan pada

bulan pengobalan 0, tiap akhir bulan pengobatan selama fase

pengobatan aktif, tiap akhir bulan selama kurun waktu tindak

lanjut 12 bulan dan selanjutnya tiga bulan sekali selama 6 bulan.

6) Penilaian hasil pengobatan

Penilaian hasil pengobatan dikerjakan alas dasar hasil

pemeriksaan dahak.

Kegagalan pengobatan (treatment failure) ditentukan atas

dasar :

Kepositifan dahak persisten selama kurun waktu pengobat-

an.

Kekambuhan bakteriologis selama berlangsung pengobatan

sesudah terjadi konversi dahak selama kurun waktu pengobatan.

Konversi dahak ialah dahak biakan negatif selama 3 bulan

benurut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali.

Kekambuhan bakteriologis ialah dahak biakan positif selama

tiga bulan berturut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali

sesudah terjadi konversi dahak.

Kekambuhan bakteriologis selama kurun waktu tindak lanjut

ditentukan atas dasar terjadinya dahak biakan positif tiga bulan

berturut-turut pada pemeriksaan dahak sebulan sekali sesudah

dihentikan pengobatan yang berhasil. Kepositifan dahak biakan

untuk menentukan terjadinya kekambuhan bakteriologis ialah

pertumbuhan sebanyak 10 koloni atau lebih.

7) Penilaian kegiatan pemulihan imunitas protektif

Golongan kasus TB dengan dahak positif memperlihatkan

pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan kedudukan imunolo-

gis tipe K yang diwarnai oleh indurasi rata-rata reaksi tuberkulin

sebesar kurang-lebih 18 mm, dan perbandingan jumlah kasus

dengan reaksi positif normal terhadap jumlah kasus dengan

reaksi positif kuat sebesar sekitar 15/85.

Golongan individu sehat tetapi tertular memperlihatkan

pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan kedudukan imuno-

logis yang diwarnai oleh indurasi rata-rata reaksi tuberkulin se-

besar kurang-lebih 16 mm, dan perbandingan jumlah orang

dengan reaksi tuberkulin positif normal terhadap jumlah orang

dengan reaksi tuberkulin positif kuat sebesar sekitar 37/63.

Golongan individu yang telah memperoleh vaksinasi BCG

memperlihatkan pola reaksi tuberkulin yang mencerminkan

kedudukan imunologis yang diwarnai oleh indurasi rata-rata

reaksi tuberkulin sebesar kurang-lebih 12mm, dan perbandingan

jumlah orang dengan reaksi tuberkulin positif normal terhadap

jumlah orang dengan reaksi tuberkulin positif kuat sebesar se-

kitar 76/24

(8,9)

Pemulihan imunitas protektif dinilai atas dasar pergeseran

(shift) pada kedudukan imunologis dari posisi tipe K ke posisi

kedudukan imunologis golongan orang sehat tetapi tertular, dan

seterusnya ke posisi golongan penerima BCG setelah melewati

titik-tengah pada spektrum imun tuberkulosis. Makin jauh per-

geseran posisi kedudukan imunologis terjadi dari posisi tipe K ke

arah posisi tipe L, makin tinggi kemampuan kegiatan pemulihan

imunitas protektif dari paduan obat yang digunakan

(3,12)

Pergeseran posisi kedudukan imunologis dari tipe K ke tipe

L diwarnai oleh penemuan-penemuan sebagai berikut :

1) Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin menurun sampai pada

posisi kedudukan imunologis individu sehat tetapi tertular (healthy

infected individuals), atau lebih lanjut ke arah posisi kedudukan

imunologis golongan penerima BCG (BCC recipients) (Gam-

bar 1).

2) Peningkatan peranan makrofag yang diukur atas dasar pe-

ningkatanjumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif normal

dan penurunan jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif

kuat (Gambar 1). Sampai titik-tengah (mid-point) spektrum

kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis, jumlah kasus

dengan reaksi tuberkulin positif normal adalah sama dengan

jumlah kasus dengan reaksi tuberkulin positif kuat. Titik-tengah

ini disebut juga titik-pemutaran (the reversal point).

Gambar 1. Spektrum Kedudukan Imunologis Golongan

BCG TT Nx + CXR + CXR +

* CXR spt spt +

: 1284 5915 345

x mm : 12,9 17,5 17,8 19,6

15 mm 76 50 37 20 15

16 mm 24 50 63 80 85

jumlah

orang TT =

titik

tengah spt =

sputum

x =

industri

rata-rata

Mx =

uji

mantoux

reaksi

tuberkulin CXR =

Chest

X-ray

HASIL

1) Jumlah kasus TB

Sebanyak 204 orang diikutsenakan pada penelitian ini.

Melalui penentuan secara acak (at random), sebanyak 68 orang

memperoleh paduan obat jangka pendek 6 bulan (golongan A;

HR/5H

),68 orang memperoleh paduan obat jangka pendek 9

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 31

bulan (golongan B: HR/SH,R,) dan 68 orang memperoleh pad-

uan obat jangka panjang 12 bulan (golongan C; HS/11H

Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka pendek

6 bulan, terdapat 54orang (79%) yang dapat dinilai (subgolongan

), 26 orang (48%) dengan strain hasil yang sensitif penuh

terhadap INH dan RMP (subgolongan A

) dan 28 orang (52%)

dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/atau RMP,

sebagian besar resisten terhadap INH melulu (subgolongan A,).

Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka pendek

sembilan bulan, terdapat 58 prang (85%) yang dapat dinilai

(subgolongan B

), 29 orang (50%) dengan strain hasil yang

sensitif penuh terhadap INH dan RMP (subgolongan B

)

dan 29

orang (50%) dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/

atau RMP, sebagian besar resisten terhadap INH melulu

(subgolongan B

Dari 68 orang yang memperoleh paduan obat jangka panjang

12 bulan, terdapat 59 orang (87%) yang dapat dinilai (subgolon-

gan C,), 28 orang (47%) dengan strain hasil yang sensitif penuh

terhadap INH dan SM (subgolongan C

) dan 31 orang (53%)

dengan strain hasil yang resisten terhadap INH dan/atau SM,

sebagian besar resisten terhadap INH melulu (subgolongan C

Pada penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6, golon-

gan pengobatan A dijadikan satu dengan golongan pengobatan B

(golongan A-B). Terdapat 112 orang dari subgolongan A

55 orang dari subgolongan A,-B, dan 57 orang dari subgolongan

(lihat Skema).

Skema

2) Penilaian kegiatan pemulihan imunitas protektif

2.1) Penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6

a) Pada subgolongan kasus dengan strain hasil yang sensitif

penuh terhadap obat-obat yang dipakai.

Tabel la memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus

yang memperoleh paduan obat HR/5-8H

(subgolongan A-B

)

terjadi penurunan indurasi rata-rata reaksi tuberkulin (X) pada

akhir bulan ke-1 dari sebesar 17,4 mm pada bulan 0 menjadi 16,4

mm (X = 1,0 mm). Selanjutnya X ini bertahan pada 16,4 mm

(X = 0 mm) pada akhir bulan ke-3 dan kemudian menurun

menjadi sebesar 16,3 mm (X= 0,1 mm) pada akhir bulan ke-6.

Terdapat perbedaan yang statistis jelas bermakna mengenai X

antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir

bulan ke-I (p <0,01), penilaian pada akhir bulan ke-3 (p = 0,01)

maupun penilaian pada akhir bulan ke-6 (p < 0,01).

Tabel 1a. Sensitif terhadap INH + RMP + SM

HB/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilal p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilal p

terhadap

bulan 0

17,4

16,4

16,3

1,0

0,1

<0,01

=0,01

<0,01

18,6

16,9

16,6

16,3

1,7

0,3

<0,01

<0.01

Keterangan :

industri

rata-rata

X =

tambahan

Tabel la memperlihatkan pula bahwa pada subgolongan

kasus yang memperoleh paduan that HS/11H

(subgolongan

C,) terjadi penurunan X dari 18,6 mm pada bulan 0 menjadi

16,9 mm pada akhir bulan ke- I (X = 1,7 mm), selanjutnya

menjadi 16,6 mm (X = 0,3 mm) pada akhir bulan ke-3 dan

kemudian menjadi 16,3 mm (AX=0,3 mm) pada akhir bulan

ke-6. Terdapat perbedaan yang statistis jelas bermakna

mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik

penilaian pada akhir bulan 1 (p <0,01), penilaian pada akhir

bulan ke-3 (p < 0,01) maupun penilaian pada akhir bulan ke-6

(p < 0,01).

Tabel lb menunjukkan bahwa pada subgolongan yang

memperoleh paduan obat HR/5-8H

(subgolongan A-B

) ter-

jadi peningkatan peranan makrofag (PM) dari 27% pada bulan

0 menjadi 35% pada akhir bulan ke-1 (PM = 8%), selanjutnya

menjadi 40% (X = 5%) pada akhir bulan ke-3, dan pada akhir

bulan ke-6 dijumpai peranan makrofag yang lama yaitu sebesar

40% (PM = 0%). Tidak terdapat perbedaan yang bermakna (p

> 0,05) mengenai PM antara penilaian pada bulan 0 dan baik

penilaian pada akhir bulan-bulan ke-I, ke-3 maupun ke-6.

Tabel 1b memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus

yang memperoleh paduan obat HS/11H

(subgolonyan C

)

tidak terjadi peningkatan PM pada akhir bulan pengobatan ke-

1; yang terjadi bahkan penurunan PM dari 38% pada bulan 0

menjadi 20% pada akhir bulan pengobatan ke-1. Tidak terdapat

perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai PM

antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-1.

Tabel lb. Sensitif terhadap INH + RMP + SM

HR/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

>0,05

>0.05

>0,05

+30

>0,05

Keterangan:

PM = peranan makrofag

PM = tambahan PM

Peranan makrofag kemudian meningkat dari 20% pada

akhir bulan pengobatan ke-I menjadi 50% pada akhir bulan

pengobatan ke-3 (APM = 30%) dan selanjutnya menjadi 54%

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

pada akhir bulan pengobatan ke-6 (PM = 4%). Tidak terdapat

perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai PM

antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-3, begitu juga antara penilaian pada bulan 0 dan

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6.

b) Pada subgolongan kasus dengan strain basil yang resisten

terhadap INH dan/atau RMP atau terhadap INH dan/atau SM.

Tabel 2a memperlihatkan bahwa pada subgolongan kasus

yang memperoleh paduan obat HR/5-8H

(subgolongan A-B

)

terjadi penurunan X pada akhir bulan pengobatan ke-1 dari 16,8

mm pada bulan 0 menjadi 16,2 mm pada akhir bulan pengobatan

ke-1 (X = 0,6 mm). Terdapat perbedaan yang statistis ber-

makna (p <0,05 mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-1.

Tabel 2a. Resisten terhadap INH dan/atau RMP dan/atau SM

HR/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan Jumlah

Ke-

orang

mm mm

terhadap

Nilai p

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

16,8

16,2 0.6

16,4 + 0,2

16,2 0,2

< 0,05

= 0,01

17,1

16,8

16,4

16,9

0,3

0,4

+ 0,

> 0,05

Keterangan

X = indurasi rata-rata

X = tambahan X

Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini meningkat pada akhir

bulan pengobatan ke-3 (X = 0,2 mm) dan selanjutnya menurun

lagi menjadi 16,2 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6 (X =

0,2 mm). Terdapat perbedaan yang bermakna secara statistis

(p<0,05) mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan penilai-

an pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun antara penilaian

pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6

=0,01).

Penurunan X terjadi juga pada subgolongan kasus yang

memperoleh paduan obat HS/11H

(subgolongan C

) dari 17,1

mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm (X = 0,3 mm) pada akhir

bulan ke-1, selanjutnya menjadi 16,4 mm (X = 0,4 mm) pada

akhir bulan ke-3 dan kemudian menjadi 16,9 mm (X= 0,5 mm)

pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a). Tidak terdapat

perbedaan yang bermakna secara statistis (p > 0,05) mengenai X

antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir

bulan pengobatan ke-1, pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun

pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a).

Peranan makrofag terdapat meningkat pada subgolongan

kasus yang memperoleh paduan obat HR/5-8H

(subgolongan

A-B

) dari 23% pada bulan 0 menjadi 50% pada akhir bulan

pengobatan ke-1 (PM = 27%), menurun menjadi 44% pada

akhir bulan pengobatan ke-3 (PM = 6%), lalu meningkat

menjadi 47% pada akhir bulan pengobatan ke-6 (PM = 3%)

(Tabel 2b). Tidak terdapat perbedaan yang statistis bermakna

(p>0,05) mengenai PM antara penilaian pada bulan 0 dengan

baik penilaian pada akhir bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-3 maupun penilaian pada akhir bulan pengobatan

ke-6 (Tabel 2b).

Tabel 2a. Resisten terhadap INH dan/atau RMP dan/atau SM

HR/5-8H

(A-B

)

HS/11H

)

Bulan

Ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

+ 17

+ 3

> 0.05

> 0,05

+ 4

+ 0

> 0.05

> 0,05

Keterangan:

PM = peranan makrofag

PM = tambahan PM

Tabel 2b selanjutnya memperlihatkan terjadi juga pening-

katan PM pada subgolongan kasus yang memperoleh paduan

obat HS/11H

(subgolongan C

) dari 39% pada bulan 0 menjadi

43% pada akhir bulan pengobatan ke-I (PM = 4%), selanjut-

nya menurun menjadi 35% pada akhir bulan pengobatan ke-3

(PM = 8%) dan kemudian benahan pada 35% pada akhir bulan

pengobatan ke-6 (PM = 0%). Perbedaan PM antara penilaian

pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan ke-1, pe-

nilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun penilaian

pada akhir bulan pengobatan ke-6 tidak bermakna secara statistis

(p > 0,05).

c) Pada subgolongan keseluruhan kasus TB.

Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh

paduan obat HR/5-8H

(subgolongan A-B

) terjadi penurunan

X dari 17,1 mm pada bulan 0 menjadi 16,3 mm (X = 0,8 mm)

pada akhir bulan pengobatan ke-1. Terdapat perbedaan X yang

jelas bermakna antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada

akhir bulan ke- 1 (p < 0,01) (Tabel 3a).

Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini selanjutnya mening-

kat menjadi 16,4 mm (X = 0,1 mm) pada akhir bulan peng-

obatan ke-3 dan kemudian menurun menjadi 16,2 mm pada akhir

bulan pengobatan ke-6 (X = 0,2 mm). Terdapat perbedaan X

yang statistis jelas bermakna (p < 0,01) antara penilaian pada

bulan 0 dan baik penilaian pada akhir bulan ke-3 maupun

penilaian pada akhir bulan ke-6 (Tabel 3a).

Tabel 3a. Golongan Keseluruhan

HR/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

108

103

112

17,1

16,3

16,4

16,2

0.8

+ 0,1

0,2

< 0,01

17,1

16,8

16,5

16,6

0,3

+ 0,1

> 0,05

Keterangan

X = indurasi rata-rata

X = tambahan X

Pada Tabel 3a terlihat pula adanya penurunan X dari 17,1

mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm (X = 0,3 mm) pada akhir

bulan ke-1 pada subgolongan keseluruhan kasus yang memper-

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 33

oleh HS/11H

(subgolongan C

). Indurasi rata-rata reaksi

tuberkulin ini selanjutnya menurun menjadi 16,5 mm pada akhir

bulan pengobatan ke-3 (X=0,3 mm) dan kemudian meningkat

menjadi 16,6 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6 (X = 0,1

mm) (Tabel 3a). Tidak terdapat perbedaan X yang statistis ber-

makna (p>0,05) antara penilaian pada bulan 0 dengan baik peni-

laian pada akhir bulan-bulan ke-1,ke-3 maupun ke-6 (Tabel 3a).

Tabel 3b memperlihatkan bahwa pada subgolongan ke-

seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HR/5-8H

(subgolongan A-B

) terjadi peningkatan PM dari 34% pada bulan

0 menjadi 43% pada akhir bulan pengobatan ke-1 (PM = 9%).

Peranan makrofag ini selanjutnya menurun menjadi 42% pada

akhir bulan pengobatan ke-3 (PM = I%) dan selanjutnya

menjadi 44% (PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan ke-6.

Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p> 0,05)

antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir

bulan-bulan pengobatan ke-1, ke-3 maupun ke-6.

Taber 3b. Golongan Keseluruhan

HR/5-8H,R, (A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

108

103

112

+ 9

+ 2

> 0,05

+ 8

+ 2

> 0,05

Keterangan:

PM = peranan makrofag

PM = tambahan PM

Tabel 3b menunjukkan bahwa pada subgolongan ke-

seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/11H

(subgolongan C

) terjadi penurunan PM dari 39% pada bulan 0

menjadi 34% (PM = 5%) pada akhir bulan pengobatan ke-I.

Peranan makrofag ini selanjutnya meningkat menjadi 42% pada

akhirbulan pengobatan ke-3 (PM =8%) dan kemudian menjadi

44% (PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan ke-6. Tidak ter-

dapat perbedaan yang bermakna secara statistis (p > 0,05) me-

ngenai PM antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian

pada akhir bulan-bulan pengobatan ke-1, ke-3 maupun ke-6.

2.2) Penilaian sampai akhir boron pengobatan ke-9 dan

ke-12

Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh

paduan obat HR/8H

(subgolongan B

) terjadi penurunan X

dan 17,2 mm pada bulan 0 menjadi 16,4 mm pada akhir bulan

pengobatan ke-1 (X = 0,8 mm) (Tabel 4a). Terdapat perbedaan

yang statistis bermakna (p < 0,05) mengenai X antara penilaian

pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-l.

(Taber 4a). Indurasi ram-rata reaksi tuberkulin ini menurun

menjadi 16,3 mm (X = 0,1 mm) pada akhir bulan pengobatan

ke-3, selanjutnya menjadi 16,1 mm (X = 0,2 mm) pada akhir

bulan pengobatan ke-6 dan kemudian menjadi 15,4 mm = (X=

0,7 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4a). Terdapat

perbedaan yang statistis jelas bermakna (p=0,01 sampai <0,01)

mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilai-

an pada akhir bulan pengobatan ke-3 (p = 0,01), penilaian pada

akhir bulan pengobatan ke-6 (p < 0,01) maupun penilaian pada

akhir bulan pengobatan ke-9 (p <0,01) (Tabel 4a).

Tabel 4a. Golongan Keseluruhan

HR/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

17,2

16,4

16,3

16,1

15,4

0.8

0,1

0,2

0,7

< 0,05

< 0,01

17,1

16,8

16,5

16,6

16,5

16,0

0,3

+ 0,1

0,1

0,5

> 0,05

< 0,01

Keterangan

X = indurasi rata-rata

X = tambahan X

Tabel 4a selanjutnya memperlihatkan bahwa pada sub-

golongan keseluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/

11H

(subgolongan C

) terjadi penurunan X dari 17,1 mm pada

bulan 0 menjadi 16,8 mm (X = 0,3 mm) pada akhir bulan

pengobatan ke-l; selanjutnya menjadi 16,5 mm pada akhir bulan

pengobatan ke-3 (X = 0,3 mm), meningkat menjadi 16,6 mm

(X = 0,1 mm) pada akhirbulanpengobatan ke-6, menurun

men-jadi 16,5 mm pada akhir bulan pengobatan ke-9 (X = 0,1

mm) dan kemudian menjadi 16,0 mm pada akhir bulan ke-12

(X = 0,5 mm). Tidak terdapat perbedaan yang statistis

bermakna (p>0,05) mengenai X antara penilaian pada bulan 0

dengan baik penilaian pada akhir bulan ke-1 , penilaian pada

akhir bulan ke-3, penilaian pada akhir bulan ke-6 maupun

penilaian pada akhir bulan ke-9. Terdapat perbedaan yang

statistis jelas ber-makna (p <0,01) mengenai X antara penilaian

pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-12.

Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh

paduan obat HR/8H

(subgolongan B

) terjadi peningkatan

PM dari 35% pada bulan 0 menjadi 39% (PM =4%) pada akhir

bulan pengobatan ke-1. Peranan makrofag ini selanjutnya me-

ningkat menjadi 43% (PM = 4%) pada akhir bulan pengobatan

ke-3, menjadi 45% (PM = 2%) pada akhir bulan pengobatan

ke-6 dan kemudian menjadi 54% (APM = 9%) pada akhir

bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4b). Tidak terdapat perbedaan

PM yang statistis bermakna (p > 0,05) antara penilaian pada

bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-1,

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3 maupun penilaian

pada akhir bulan pengobatan ke-6. Terdapat perbedaan PM

yang statistis bermakna (p <0,05) antara penilaian pada bulan 0

dan penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9.

Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh

paduan obat HS/11H

(subgolongan C

) terjadi penurunan PM

dari 39% pada bulan 0 menjadi 34% pada akhir bulan pengobatan

ke-1 (PM = 5%). Peranan makrofag ini selanjutnya meningkat

pada akhir bulan pengobatan ke-3 (PM = 8%), menjadi 44%

pada akhir bulan pengobatan ke-6 (PM = 2%), menurun pada

akhir bulan pengobatan ke-9 menjadi 38% (PM = 6%) dan

kemudian meningkat menjadi 49% (PM + 11%) pada akhir

bulan pengobatan ke-12 (Tabel 4b). Tidak terdapat perbedaan

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Tabel 4b. Golongan Keseluruhan

HR/5-8H

(A-B

) HS/11H

)

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

+ 4

+ 2

+ 9

> 0,05

< 0,05

+ 8

+ 2

+ 11

> 0,05

Keterangan

X = indurasi rata-rata

X = tambahan X

yang statistis bermakna (p> 0,05) mengenai PM antara penilaian

pada bulan 0 dan baik penilaian pada akhir bulan pengobatan

ke-1, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3, penilaian

pada akhir bulan pengobatan ke-6, penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-9 maupud penilaian pada akhirbulan pengobatan

ke-12 (Tabel 4b).

2.3) Penilaian pada subgolongan keseluruhan kasus dengan

keberhasilan pengobatan dan dengan kegagalan peng-

obatan

Tabel 5a memperlihatkan bahwa pada subgolongan kese-

luruhan kasus yang memperoleh paduan obat jangka panjang

HS/11H

yang berhasil pada akhir kurun waktu pengobatan,

terjadi penurunan X dari 17.0 mm pada bulan 0 menjadi 16,8 mm

pada akhir bulan pengobatan pertama (X = 0,2 mm). Indurasi

rata-rata reaksi tuberkulin ini selanjutnya meningkat menjadi

16,9 mm (X = 0,1 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-3,

menurun menjadi 16,6 mm (X = 0,3 mm) pada akhir bulan

pengobatan ke-6, menurun menjadi 16,4 mm (X = 0,2 mm)

pada akhir bulan pengobatan ke-9 dan kemudian menjadi 15,8

mm (X = 0,6 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-12. Tidak

terdapat perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05) mengenai

X antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada

akhir bulan pengobatan ke-1, penilaian pada akhir bulan peng-

obatan ke-3, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6 maupun

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9. Terdapat perbeda-

an yang statistis jelas bermakna (p <0,01) mengenai X antara

penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada akhir bulan peng-

obatan ke-12.

Tabel 5a. HS/11H

) Pengobatan

Berhasil Gagal

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

17,0

16,8

16,9

16,6

16,4

15,8

0,2

+ 0,1

0,3

0,2

0,6

> 0,05

< 0,01

17,9

16,8

14,6

16,6

17,0

17,4

1,1

2,2

+ 2,0

+ 0,4

> 0,05

< 0,05

> 0,05

Keterangan

X = indurasi rata-rata X = tambahan X

Pada subgolongan keseluruhan kasus yang memperoleh

paduan obat HS/11H

yang gagal pada akhir kurun waktu

pengobatan, terjadi penurunan X dari 17,9 mm pada bulan 0 men-

jadi 16,8 mm pada akhir bulan pengobatan ke-1 (X=1,1 mm).

Tidak terdapat perbedaan yang statistis bermakna (p > 0,05)

mengenai X antara penilaian pada bulan 0 dan penilaian pada

akhir bulan ke-1. Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin selanjutnya

menurun menjadi 14,6 mm (X = 2,2 mm) pada akhir bulan

pengobatan ke-3. Terdapat perbedaan yang statistis bermakna

(p < 0,05) antara X pada bulan 0 dengan X pada akhir bulan

pengobatan ke-3.

Selanjutnya X ini meningkat menjadi 16,6 mm (X = 2,0

mm) pada akhir bulan ke-6, menjadi 17,0 mm (X = 0,4 mm)

pada akhir bulan ke-9 dan kemudian meningkat lagi menjadi

sebesar 17,4 mm pada akhir bulan ke-12. Tidak terdapat per-

bedaan X yang statistis bermakna (p > 0,5) antara penilaian

pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir bulan pengobat-

an ke-6, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9 maupun

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5a).

Tabel 5b memperlihatkan bahwa pada subgolongan ke-

seluruhan kasus yang memperoleh paduan obat HS/11H

yang

berhasil pada akhir kurun waktu pengobatan, terjadi penurunan

PM dari 43% pada bulan 0 menjadi 38% pada akhir bulan

pengobatan kcal (PM = 5%), meningkat menjadi 41% pada

akhir bulan pengobatan ke-3 (PM = 3%), menjadi 44% pada

akhir bulan pengobatan ke-6 (PM = 3%), menurun menjadi

38% pada akhir bulan pengobatan ke-9 (APM = 6%) dan ke-

mudian meningkat menjadi 53% pada akhir bulan pengobatan

ke-12 (PM = 15%). Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis

bermakna (p > 0,05) antara penilaian pada bulan 0 dengan

penilaian baik pada akhir bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-3, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-6,

penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-9 maupun penilaian

pada akhir bulan pengobatan ke-12.

Tabel 5a. HS/11H

) Pengobatan

Berhasil Gagal

Bulan

ke-

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

Jumlah

orang

Nilai p

terhadap

bulan 0

+ 3

+ 15

> 0,05

+ 0

+ 30

> 0,05

Keterangan

X = indurasi rata-rata

X = tambahan X

Tabel.5b selanjutnya memperlihatkan bahwa pada sub-

golongan keseluruhan kasus yang memperoleh paduan obat

jangka panjang HS/I1H

yang gagal pada akhir kurun waktu

pengobatan, tidal( terjadi peningkatan PM (PM = 0%) pada

akhir bulan pengobatan ke-1, selanjutnya terjadi peningkatan

PM menjadi 50% pada akhir bulan pengobatan ke-3 (PM =

30%); sesudah itu menurun menjadi 44% (PM = 6%) pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 35

akhir bulan pengobatan ke-6, menjadi 43% (PM = 1%) pada

akhir bulan pengobatan ke-9 dan kemudian menurun lagi men-

jadi 25% (PM = 18%) pada akhir bulan pengobatan ke-12.

Tidak terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p > 0,05)

antara penilaian pada bulan 0 dengan baik penilaian pada akhir

bulan ke-1, penilaian pada akhir bulan pengobatan ke-3, penilai-

an pada akhir bulan pengobatan ke-6, penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-9 maupun dengan penilaian pada akhir bulan

pengobatan ke-12.

DISKUSI

Kasus-kasus TB paru yang diikutsertakan pada penelitian

ini adalah kasus-kasus TB dengan kelainan radiografis di paru

yang tergolong khronis aktif yang relevan untuk TB (CXR+)

disertai dahak yang mikroskopis dan biakan positif (spt+). Oleh

karena itu, mereka merupakan golongan yang homogen dan

mempunyai kedudukan imunologis yang disebut kedudukan

imunologis tipe Koch (tipe K) atau kedudukan imunologis tipe

Koch-Listeria (tipe KL), yaitu gabungan kedudukan imunologis

tipe Koch dan kedudukan imunologis tipe Listeria.

Dari segi kedudukan imunologis individual, kasus TB paru

yang mempunyai kedudukan imunologis tipe K, dikenal melalui

kelainan radiografis khronis aktif yang disebut kelainan infil-

trarif (infiltration). Kelainan infiltratif ini dapat mengalami pro-

gresi vertikal pada spektrum kedudukan imunologis individual

penyakit TB menjadi kelainan kaverne (cavitation) dan apabila

terjadi penyembuhan melalui penurupan kaverne (cavityclosure)

terjadi pembentukan kelainan fibrotik (fibrosis) (Gambar 2).

Gambar. 2. Spektrum kedudukan imunologis individual

Dari segi kedudukan imunologis individual, kasus TB paru

yang mempunyai kedudukan imunologis tipe KL, dikenal me-

lalui kelainan radiografis di paru berupa gabungan kelainan

radiografis khronis aktif disertai kelainan radiografis akut aktif.

Kelainan radiografis akut aktif ini ditampilkan sebagai kelainan

eksudatif (exudation) yang dapat mengalami progresi vertikal

pada spektrum kedudukan imunologis individual penyakit TB

menjadi kelainan perkejuan (caseation) dan apabila terjadi pe-

nyembuhan dibentuk kelainan pekapuran (calcification) dan/

atau kelainan induratif (induration) (Gambar 2).

Pada subjek-subjek dengan penularan alamiah pertama kali

(primarynatural infection)danpada individu-individu penerima

BCG (BCG recipients) dibangkitkan kedudukan imunologis

golongan sebagai kedudukan imunologis tipe L yang diwarnai

oleh imunitas protektif (protective immunity) yang tinggi.

Penularan berulang yang terus-menerus secara endogenik

dan/atau eksogenik menyebabkan terjadinya reaksi kemunduran

(downgrading reaction) kedudukan imunologis pada.spektrum

kedudukan imunologis golongan penyakit TB berupa progresi

horisontal dari posisi kedudukan imunologis individu penerima

BCG menjadi posisi individu tertular tetapi sehat (CXR-,

Mx+), selanjutnyamenjadi posisi kasus-kasus TB dengan dahak

negatif (CXR+, spt-) dan kemudian menjadi posisi kasus TB

dengan dahak positif (CXR+, spt+). Yang disebut paling

belakang ini mempunyai kedudukan imunologis yang diwarnai

oleh keberadaan imunitas protektif yang rendah (Gambar 2).

Pada spektrum kedudukan imunologis individual penyakit

tuberkulosis, penularan tersebut menyebabkan reaksi kemun-

duran berupa progresi horisontal dari posisi individu yang

mempunyai kedudukan imunologis tipe L menjadi posisi kasus

yang mempunyai kedudukan imunologis tipe LK, selanjutnya

menjadi posisi kasus yang mempunyai kedudukan imunologis

tipe KL dan kemudian menjadi posisi kasus dengan kedudukan

imunologis tipe K. Kedudukan imunologis tipe L dan tipe LK

diwarnai oleh dahak yang negatif (spt-) dan kedudukan imuno-

logis tipe KL dan tipe Kdiwarnai oleh dahak yang positif (spt+)

(Gambar 2).

Sebaliknya, pemberian khemoterapi anti-TB yang berhasil

menyebabkan terjadinya reaksi perbaikan (upgrading reaction)

berupa regresi horisontal dari posisi kedudukan imunologis

kasus TB dengan dahak positif menjadi posisi kedudukan imu-

nologis individu penerima BCG atau dari posisi kasus dengan

kedudukan imunologis tipe K menjadi posisi individu dengan

kedudukan imunologis tipe L

(3,8,9)

Penilaian sampai akhir bulan pengobatan ke-6 menunjuk-

kan bahwa pada 55 orang kasus TB yang memperoleh paduan

obat HR/5-8H

(A-B

) dan yang mempunyai strain basil yang

sensitif penuh terhadap INH dan RMP, telah terjadi penurunan

indurasi rata-rata reaksi tuberkulin (X) dari 17,4 mm pada per-

mulaan pengobatan menjadi sebesar 16,4 mm pada akhir bulan

pengobatan ke-1. Perbedaan ini jelas bermakna secara statistis

(p< 0,01). Indurasi rata-rata reaksi tuberkulin ini menurun lagi

menjadi 16,3 mm pada akhir bulan pengobatan ke-6. Perbedaan

X antara bulan pengobatan ke-0 dan bulan pengobatan ke-6

secara statistis jelas bermakna (p < 0,01). Golongan pengobatan

A-B

ini terdiri dari kasus-kasus TB yang berhasil diobati

(successful treatment) pada akhir bulan pengobatan ke-6.

Penemuan tersebut menunjukkan bahwa paduan obat INH

dan RMPjangka pendek 6-9 bulan (HR/5-8H

) diberikan

pada kasus-kasus TB yang mempunyai hasil yang sensitif

penuh terhadap obat-obat yang digunakan, telah berhasil

menurunkan X dari X pada golongan kasus TB dengan dahak

positif menjadi X antara golongan individu sehat tetapi tertular

dan golongan individu penerima BCG (Tabel la) (Gambar

3a). Penurunan X (X) terjadi paling besar antara bulan

pengobatan ke-0 dan bulan pengobatan ke-1 (Tabel la).

Selain menurunkan X, paduan that HR/5-8H

pada kasus-

kasus TB yang mempunyai strain hasil sensitif penuh terhadap

obat-obat yang digunakan dan yang menunjukkan keberhasilan

pengobatan pada akhir bulan pengobamn ke-6, telah pula mampu

menaikkan peranan makrofag (PM) pada pembangkitan respons

imun seluler dari 27% pada bulan pengobatan ke-0 menjadi 35%

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Gambar 3a. Golongan kasus yang memperoleh HR/5-8H

Penilaian

sampai bulan ke-6.

A-B

= golongan yang sensitif terhadap INH dan RMP

A-B

= golongan yang resisten terhadap INH dan/atau RMP

A-B

= golongan keseluruhan (A-B1 plus A-B2)

pada akhir bulan pengobatan ke-1, meskipun tidak bermakna

(p>0.05). Selanjutnya PM ini meningkat menjadi 40% pada

akhir bulan pengobatan ke-6, namun tidak bermakna (p > 0,05)

bila dibandingkan dengan bulan pengobatan ke-0. Kenaikan

PM (PM) terdapat paling besar antara bulan pengobatan ke-0

dan bulan pengobatan ke-1 (Tabel lb).

Penemuan tersebut menunjukkan bahwapaduan obatjangka

pendek HR/5-8H

telah mampu meningkatkan PM dari PM

pada golongan kasus TB dengan dahak positif menjadi PM

pada golongan individu yang sehat tetapi tertular bila paduan

obat itu diberikan pada golongan kasus TB yang mempunyai

strain hasil sensitif penuh terhadap INH dan RMP; paduan obat

itu telah mampu memperbaiki kedudukan imunologis golongan

dan meningkatkan imunitas protektif sudah pada akhir bulan

pengobatan ke-1, dan pada akhir bulan pengobatan ke-6 regresi

horisontal kedudukan imunologis golongan sudah sampai

sedikitnya pada posisi kedudukan imunologis golongan

individu yang sehat tetapi tertular pada spektrum kedudukan

imunologis penyakit tuberkulosis.

Kedudukan imunologis golongan yang inheren pada

golongan individu yang sehat tetapi tertular adalah identik

dengan kedudukan imunologis golongan pada golongan kasus

TB yang telah disembuhkan secara imunologis. Pada

penggunaan paduan obat jangka pendek HR/5-8H

oleh

golongan kasus TB sensitif penuh terhadap obat-obat yang

digunakan, kesembuhan imunologis sudah diperoleh pada akhir

bulan pengobatan ke-1 (Tabel la dan 1b).

Pada penggunaan paduan obatjangka panjang HS/11H

oleh kasus TB dengan dahak positif yang mempunyai strain

hasil TB yang sensitif penuh terhadap INH dan SM, regresi

horisontal kedudukan imunologis golongan sudah terjadi pada

akhir bulan pengobatan ke-1, kesembuhan imunologis sudah

diperoleh pada akhir bulan pengobatan ke-3 dan dipertahankan

pada akhir Milan pengobatan ke-6. Terdapat perbedaan X yang

statistis jelas bermakna antara bulan pengobatan ke-0 dengan

baik bulan pengobatan ke-1 (p <0,01), bulan pengobatan ke-3

(p <0,01) maupun bulan pengobatan ke-6 (p <0,01). Tidak

terdapat perbedaan PM yang statistis bermakna (p > 0,05)

antara bulan pengobatan ke-0 dengan baik bulan pengobatan

ke-I, bulan pengobatan ke-3 maupun bulan pengobatan ke-6

(Tabel la dan lb). Peningkatan PM pada akhir bulan

pengobatan ke-6 bahkan melampaui titik pertengahan (mid-

point) pada spektrum kedudukan imunologis penyakit

tuberkulosis (Gambar 3b).

Gambar 3b. Golongan kasus yang memperoleh HS/11H

. Penilaian

sampai bulan ke-6.

A-B1 = golongan yang terhadap INH dan SM

A-B2 = gologan yang resisten terhadap INH dan/atau SM

A-B3 = golongan keseluruhan (C1 plus C2)

Penggunaan paduan obat jangka pendek HR/5-8H

oleh

golongan kasus TB dengan dahak positif dan mempunyai hasil

yang resisten primer terhadap INH dan/atau RMP, sebagian

besar resisten terhadap INH melulu, telah menurunkan X

secara bermakna (p < 0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-1.

Pada akhir bulan pengobatan ke-6 perbedaan dengan bulan

pengobatan ke-0jelas bermakna (p = 0,01) (Tabel 2a). Di

samping itu, peningkatan PM sudah terjadi pada akhir bulan

pengobatan ke-1, yang dipertahankan sampai akhir bulan

pengobatan ke-6. Walaupun tidak ada perbedaan PM yang

statistis bermakna (p> 0,05) antara bulan pengobatan ke-0

dengan baik bulan pengobatan ke-1, bulan pengobatan ke-3

maupun bulan pengobatan ke-6, namun telah melampaui PM

yang inheren pada posisi golongan individu yang sehat tetapi

tertular dan mendekati titik tengah pada spektrum kedudukan

imunologis penyakit tuberkulosis (Gambar 3a).

Penemuan tersebut menunjukkan bahwa paduan obat jangka

pendek HR/5-8H

digunakan oleh golongan kasus tuberkulosis

dengan dahak positif yang mempunyai strain hasil yang

resisten primer terhadap INH dan/alai RMP, sebagian besar

resisten terhadap INH melulu, telah mampu membangkitkan

regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis

penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan pertama dan

mampu pula menyebabkan kesembuhan imunologis sudah pada

akhir bulan pengobatan ke-1 dan dipertahankan pada akhir

bulan pengobatan ke-6 (Tabel 2a dan 2b). Adalah menarik

sekali untuk dikemukakan bahwa sebagian kecil golongan

kasus TB tersebut di alas menunjukkan kegagalan pengobatan

dari segi bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6.

Di lain pihak, penggunaan paduan obat jangka panjang

HS/ 11H

oleh golongan kasus TB dengan dahak positif dan

mempunyai strain hasil TB yang resisten primer terhadap INH

dan/ atau SM, sebagian besar resisten terhadap INH melulu,

tidak mampu menurunkan indurasi rata-rata reaksi tuberkulin

secara statistis bermakna sampai pada akhir bulan pengobatan

ke-6 (Tabel 2a) dan tidak mampu pula meningkatkan PM

sampai pada akhir bulan peagobatan ke-6 (Tabel 2b). Namun

regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis

penyakit tuberkulosis sudah terjadi pada akhir bulan

pengobatan ke-1 (Tabel 2a). Sebagian golongan kasus TB

tersebut di atas menunjukkan kegagalan pengobatan dari segi

bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6.

Jadi, penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H

oleh kasus-kasus TB dengan dahak positif yang mempunyai

strain hasil TB yang resisten primer terhadap INH dan/atau SM,

sebagian besar resisten terhadap INH melulu, tidak mampu

menghasilkan kesembuhan imunologis pada akhir bulan peng-

obatan ke-6 (Gambar 3b).

Paduan that jangka pendek HR/5-8H

digunakan oleh

golongan seluruh kasus-kasus TB dengan dahak positif (gol. A-

) telah mampu menurunkan X secara statistis jelas bermakna

(p < 0,01) sudah pada bulan pengobatan ke-1 dan

dipertahankan pada akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 3a).

Di samping itu telah terjadi peningkatan PM dari 34% pada

bulan pengobatan ke-0 menjadi 43% pada akhir bulan

pengobatan ke-1, selanjutnya menjadi 42% pada akhir bulan

pengobatan ke-3 dan kemudian menjadi 44% pada akhir bulan

pengobatan ke-6. Tambahan PM (PM) terjadi paling banyak

pada akhir bulan pengobatan ke-1 , yaitu 9% (Tabel 3b).

Penemuan tersebut di atas berani bahwa pada penggunaan

paduan obat jangka pendek HR/5-8H

oleh golongan kasus TB

dengan dahak positif tanpa pemeriksaan kepekaan strain hasil

terhadap obat-obat yang digunakan, telah membangkitkan

regresi horisontal pada spektrum kedudukan imunologis pe-

nyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan pengobatan ke-l dan

telah terjadi kesembuhan imunologis pada akhir bulan ke-1 pula

(Tabel 3a).

Di lain pihak, paduan obatjangka panjang HS/11H

pada

golongan keseluruhan kasus-kasus TB dengan dahak positif (gol.

) tidak mampu menurunkan X secara bermakna (Tabel 3a)

sampai pada akhir bulan pengobatan ke-6 walaupun regresi hori-

sontal pada spektrum kedudukan imunologis penyakit tuberkulo-

sis sudah terjadi pada akhir bulan pengobatan ke-1 (Tabel 3a).

Di samping itu, terjadi peningkatan PM dari 39% pada bulan

pengobatan ke-0 menjadi 44% (PM = 5%) pada akhir bulan

pengobatan ke-6; tidak terdapat perbedaan PM yang statistis

bermakna (p>0,05) antara bulan pengobatan ke-0 dengan baik

akhir bulan pengobatan ke-I, akhir bulan pengobatan ke-3

maupun akhir bulan pengobatan ke-6 (Tabel 3b). Dengan lain

perkataan, paduan obatjangka panjang HS/11H

digunakan

oleh golongan keseluruhan kasus-kasus TB dengan dahak

positif tanpa pemeriksaan kepekaan strain hasil TB terhadap

obat-obat yang digunakan, tidak mampu menghasilkan

kesembuhan imunologis sampai akhir bulan pengobatan ke-6.

Penilaian pada akhir kurun waktu pengobatan menunjukkan

bahwa penggunaan paduan obat jangka pendek HR/8H

oleh

golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa

pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan,

telah menyebabkan regresi horisontal sudah pada akhir bulan

pengobatan ke-1, kesembuhan imunologis sudah pada akhir

bulan pengobatan ke-1 dan perbaikan kedudukan imunologis

yang mendekati posisi titik-tengah pada spektrum kedudukan

imunologis pada akhir bulan ke-6. Perpanjangan kurun waktu

pengobatan selama 3 bulan sesudah bulan pengobatan ke-6,

menjadikan X menurun lebih lanjut dari 16,1 mm pada akhir

bulan pengobatan ke-6 menjadi 15,4 mm pada akhir bulan peng-

obatan ke-9 (X=0,7 mm). Di samping itu, PM telah meningkat

lebih lanjut dari 45% pada akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi

54% (PM = 9%) pada akhir bulan pengobatan ke-9 (Tabel 4b)

(Gambar 4a). Perbedaan X yang bermakna secara statistis (p <

0,01) antara bulan pengobatan ke-0 dan akhir bulan pengobatan

ke-6 tetap bermakna secara statistis (p < 0,01) pada akhir bulan

pengobatan ke-9. Di samping itu, perbedaan PM yang statistis

tidak bermakna (p > 0,05) antara bulan pengobatan ke-0 dan

akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi statistis bermakna (p <

0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-9. Penemuan tersebut me-

nunjukkan bahwa paduan obat anti-TB melanjutkan perbaikan

imunitas protektif apabila digunakan lebih lama dari 6 bulan.

Imunitas protektif yang lebih tinggi berkemampuan lebih tinggi

untak mencegah terjadinya kekambuhan bakteriologis sesudah

penghentian pengobatan yang berhasil.

Gambar 4a. Golongan keseluruhan yang memperoleh HR/8H

Penilai-

an sampai bulan ke-9.

Penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H

oleh

golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa

pemeriksaan kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan

telah mampu menghasilkan regresi horisontal pada spektrum

kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir

bulan pengobatan ke-1,. namun pada akhir bulan pengobatan

ke-6 belum diperoleh kesembuhan imunologis karena paduan

obat yang dimaksud belum mampu menurunkan X secara sta-

tistis bermakna (p > 0,05) pada akhir bulan pengobatan ke-6

(label 4a). Perpanjangan kurun waktu pengobatan dengan

paduan obat yang dimaksud selama 6 bulan sesudah akhir bulan

pengobatan ke-6 menurunkan X dari 16,6 min pada akhir bulan

pengobatan ke-6 menjadi 16,5 mm (X = 0,1 mm) pada akhir

bulan pengobatan ke-9 dan menurun lagi menjadi 16,0 mm

(X=0,5 mm) pada akhir bulan pengobatan ke-12. Perbedaan X

yang statistis tidak bermakna (p > 0,05) antara bulan pengobat-

an ke-0 dan akhir bulan pengobatan ke-6 menjadi statistis ber-

makna (p<0,01) pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 4a).

Di samping itu, perpanjangan kurun waktu pengobatan dengan

paduan obat yang dimaksud selama 6 bulan sesudah akhir bulan

pengobatan ke-6 meningkatkan PM dari 44% pada akhir bulan

pengobatan ke-6 menjadi 49% pada akhir bulan pengobatan

ke-12 (Tabel 4b). Dengan lain perkataan, perbaikan kedudukan

imunologis sudah sampai pada posisi titik-tengah pada spektrum

kedudukan imunologis penyakit tuberkulosis (Gambar 4b).

Gambar 4b. Golongan keseluruhan yang memperoleh HS/11H

Pe-

nilaian

sampai

bulan

ke-12.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Penemuan tersebut di atas menunjukkan bahwa penggunaan

paduan obat HS/11H

oleh golongan keseluruhan kasus TB

dengan dahak positif tanpa pemeriksaan kepekaan hasil terhadap

obat-obat yang digunakan baru mampu menghasilkan kesem-

buhan imunologis pada akhir bulan pengobatan ke-12; perbaikan

imunitas protektif melalui perbaikan kedudukan imunologis

golongan berlangsung selama seluruh kurun waktu pengobatan.

Dengan hanya mengikutsertakan golongan kasus TB yang

memperoleh kesembuhan bakteriologis pada akhir bulan peng-

obatan ke-6 pada penilaian keefektifan pemulihan imunitas

protektif, penggunaan paduan obat jangka panjang HS/11H

oleh golongan keseluruhan kasus TB dengan dahak positif

tanpa pemeriksaan kepekaan hasil terhadapobat-obat yang

digunakan, baru mampu menjadikan kesembuhan imunologis

pada akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5a) berdasarkan

penurunan X yang statistis jelas bermakna (p <0,01) pada akhir

bulan pengobatan ke-12. Peningkatan peranan makrofag

melampaui posisi titik-tengah pada spektrum kedudukan

imunologis penyakit tuberkulosis terjadi pada akhir bulan

pengobatan ke-12 (Gambar 5a).

Gambar 5a. Golongan keseluruhan kasus yang memperoleh HS/11H

Penilaian sampai bulan ke-12. Pengobatan yang berhasil.

Dengan hanya mengikutsertakan golongan kasus TB yang

menunjukkan kegagalan pengobatan dari segi pemeriksaan

bakteriologis pada akhir bulan pengobatan ke-6, penggunaan

paduan obat jangka panjang HS/11H

oleh golongan ke-

seluruhan kasus TB dengan dahak positif tanpa pemeriksaan

kepekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, telah mampu

menghasilkan regresi horisontal pada spektrum kedudukan

imunologis penyakit tuberkulosis sudah pada akhir bulan peng-

obatan ke-1. Regresi horisontal yang dimaksud hanya berlangsung

3 bulan; setelah bulan pengobatan ke-3 terjadi progresi horison-

tal dan k yang tadinya menurun dari 17,9 mm pada bulan peng-

obatan ke-0 menjadi 14,6 mm pada akhir bulan pengobatan

ke-3 meningkat lagi menjadi 16,6 mm pada akhir bulan peng-

obatan ke-6 dan kemudian menjadi 17,4 mm pada akhir bulan

pengobatan ke-12 (Tabel 5a). Di samping itu, terjadi pening-

katan PM sampai pada akhir bulan pengobatan ke-3. Sesudah

bulan pengobatan ke-3 terjadi penurunan PM yang berlangsung

sampai akhir bulan pengobatan ke-12 (Tabel 5b). Jadi, pada

kasus-kasus kegagalan pengobatan, dari segi pemeriksaan bakte-

riologis tidak terjadi kesembuhan imunologis; berarti tidak ter-

jadi perbaikan imunitas protektif walaupun paduan obat yang ter-

kait diteruskan melebihi kurun waktu pengobatan enam bulan

(Gambar 5b).

Penemuan-penemuan mengenai kesembuhan bakteriologis

dan kesembuhan imunologis pada penggunaan paduan obat anti-

Gambar 5b. Golongan keseluruhan kasus yang memperoleh HS/11H

Penilaian sampal bulan ke-12. Pengobatan yang gagal.

tuberkulosis membuka jalan untuk penelitian lebih lanjut

mengenai manfaat suntikan BCG untuk memperpendek waktu

pengobatan dengan paduan obat anti-TB. Dalam hal digunakan

paduan obat jangka pendek yang terdiri dari INH dan RMP oleh

golongan kasus TB dengan dahak positif tanpa pemeriksaan ke-

pekaan hasil terhadap obat-obat yang digunakan, suntikan BCG

sudah dapat mengganti paduan obat yang dimaksud pada akhir

bulan pengobatan ke-3 asalkan kasus TB yang dimaksud sudah

menunjukkan kesembuhan bakteriologis pada saat suntikan BCG

dikerjakan dan belum pernah memperoleh obat-obat anti-TB

sebelumnya. Usaha ini perlu dipertimbangkan pada daerah-

daerah dengan masalah biaya pengobatan dan ketaatan peng-

obatan. Suntikan BCG pada kasus-kasus TB dengan dahak

positif yang tidak pernah memperoleh obat-obat anti-TB sebe-

lumnya dan yang telah memperoleh kesembuhan bakteriologis

pada akhir bulan pengobatan ke-6, telah mampu meningkatkan

imunitas protektif yang diwujudkan melalui pencegahan kekam-

buhan bakteriologis sesudah penghentian pengobatan yang ber-

hasil

(13)

Dari segi kemampuan pemulihan imunitas protektif, paduan

obat ganda jangka pendek, bifasik yang terdiri dari INH dan

RMP temyata lebih efektif daripada paduan obat ganda jangka

panjang, bifasik yang terdiri dari INH dan SM, temtama bila di-

lakukan pemeriksaan kepekaan terhadap obat-obat yang di-

gunakan.

Imunoterapidengan BCG untuk memperpendek kurun waktu

pengobatan dengan paduan obat ganda, jangka panjang, bifasik,

yang terdiri dari INH dan SM, dapat dipertimbangkan bila

paduan obat yang dimaksud digunakan oleh golongan kasus TB

yang mempunyai strain hasil yang sensitif penuh terhadap INH

dan SM, tidak pernah memperoleh obat-obat anti-TB sebelum-

nya, dan telah sembuh bakteriologis pada akhir bulan pengobat-

an ke-enam.

UCAPAN TERIMA KASIH

Terima kasih disampaikan kepada P.T. Ciba-Geigy Pharma di Indonesia

atas bantuannya sehingga penelitian klinis ini dapat diselesaikan pada waktu

yang telah ditetapkan.

KEPUSTAKAAN

1. Handojo RA. Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific

Acquired Deficient Immune Status (SADIST fallowing various kinds of

microbial infection. 5a. the clinical management of diseases that may

produce SARIS with lymphocyte predominance. Cermin Dania Kedokt

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 39

1994;93. 37-46.

2. Handojo RA. Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific

acquired Deficient Immuns Status (SADIS) following various kinds of

microbial infection. 5b. the clinical management of diseases that may

produce SADIS with lymphocyte depletion. Cumin Dunia Kedokt 1994;

96.4354.

3. Handojo RA. Short course chemotherapy in Indonesia. Proceeding I of the

Eastern Regional Tuberculosis Conference of IUAT in Jakarta Indonesia.

1983, pp

13347.

4. Hongkong Chest Service/British Medical Research Council. Controlled

trial of 6-month and 8.month regimens in the treatment of pulmonary

tuberculosis. The results up to 24 months. Tubercle 1979; 60: 20110.

5. Singapore Tuberculosis Service/British Medical Research Council.Clinical

trial of6-month and 4,month regimens of chemotherapy in the treatment of

pulmonary tuberculosis. The results up to 30 months. Tubercle 1984; 62.

95102.

6. East and Central Africa/British Medical Research Council. Controlled

clinical trial of 4 short course regimens of chemotherapy (three fix-month

and one eight-month) for pulmonary tuberculosis. Fifth Collabomove

study (first report). Tubercle 1983; 64: 153166.

7. Handojo RA. Sandi Agung, Anggraeni Inggrid Handojo. Keefektifan pa-

duan obot ganda bifasik anti-tuberkulose alas dasar kegiatan and-mikrobial

dan atas dasar kegiatan pemulihan imunitas protektif.2. penilian atas dasar

kegiatan anti-mikrobial paduun obat. Cumin Dunia Kedokteran (akan

dicetak).

8. Handajo RA. The spectrum of immune status in individual cases of

pulmonary tuberculosis. Pam 1991; 11: 202.

9. Handojo RA. The pattern of tuberculin reaction for the determination of

immune status in a homogeneous group of individuals. Paru 1991; 11:

1920.

10. Handojo RA, Anggraeni Inggrid Handojo. Varous types of Specific

Acvired Deficient Immune Status (SADIS) following various kinds of

microbial infection. I. the immune defense mechanism. Wellcome Journal

of health 1993:5: 1322.

11. Stanford Rs Shield Ml, Rook CAW. How environmental mycobacteria

may predetermine the protective efficacy of BCG Tubercle 1981; 62:

5562.

12. Handojo RA, Anggraeni Inggrid Handojo. Various types of Specific

Acquired Deficient Immune Status (SADIS) following various kinds of

microbial infection.2. the TB-type of SADIS. W ellcome Journal of Health

1993; 6: 1320.

13. Lusiana Djunaedi. Pengaruh penggunaan imuno-modulator dan imuno-

terapi terhadap keberhasilan pengobatan. Paru 1987; 12: 247.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998