Microsoft Word - 86_Masalah

Diagnostik Talasemia dan

Kepentingannya

Sunarto

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada

RSUP DR. Sardjito, Yogyakarta

PENDAHULUAN

Talasemia adalah anemi hemolitik herediter yang dise-

babkan oleh kurang atau tidak adanya sintesis rantai globin yang

merupakan penyusun hemoglobin (Hb). Karena ada 4 macam

rantai globin, yaitu , , , dan yang merupakan penyusun Hb

setelah lahir, maka dikenal talasemia , , , dan . Di samping

itu ada bentuk campuran, seperti talasemia . Dua bentuk

talasemia yang mempunyai arti klinik karena menimbulkan

gejala adalah talasemia- dan talasemia-. Karena sifat resesif

dari gena globin dan pewarisannya menurut hukum Mendel

autosomal, maka hanya bentuk homozigot yang menimbulkan

masalah klinik.

Di samping talasemia, Hb E merupakan stigma di Asia

Tenggara. Sebenarnya HbE homozigot hanya menunjukkan ge-

jala Minis anemia ringan, tetapi bila Hb E berinteraksi dengan

talasemia-(3 sehingga terjadi heterozigot campuran (compound

heterozygote = penyakit tal. /Hb E), maka penderita akan me-

nunjukkan gejala klinis seperti talasemia mayor, meskipun

biasanya lebih ringan. Interaksi antar tipe talasemia atau antara

talasemia dan hemoglobinopati lain dapat kompleks sehingga

memerlukan uji laboratorium yang kompleks pula

(1)

Dalam makalah ini akan dibicarakan uji diagnostik pada

talasemia, manfaatnya untuk mengenal kasus dan dampaknya

terhadap penanggulangan talasemia.

UJI LABORATORIUM PADA TALASEMIA

Berbagai uji laboratorium diperlukan untuk diagnostik sin-

drom talasemia, mulai dari uji darah sederhana, indeks hemato-

logik, morfologi eritrosit dan jumlah retikulosit yang semuanya

termasuk pemeriksaan rutin; selanjutnya fragilitas eritrosit yang

sangat mudah untuk dilaksanakan, pemeriksaan Hb F, Hb A2, Hb

E dan elektroforesis yang memerlukan peralatan tidak terlalu

canggih sampai analisis sintesis globin dan analisis DNA yang

lebih canggih

(2,3)

, beberapa di antaranya seperti tertera di bawah.

Preparat apus darah tepi sindrom talasemia menunjukkan

kelainan yang jelas, berupa anisositosis yang nyata, hipokromi,

poikilositosis, bentuk sel tak keruan (bizarre cell), fragmented

cell, normoblas (asidofil) kadang sampai banyak sekali sehingga

mempertinggi jumlah leukosit, basophilic stippling; sel target

(menyolok pada Hb E homozigot); retikulosit meningkat. Ada-

nya inclusion bodies dalam eritrosit pada pengecatan dengan

brilliant cresyl blue atau methylene blue merupakan kriteria

diagnostik penyakit Hb H

(1)

Mean corpuscular volume (MCV) dan mean corpuscular

hemoglobin (MCH) bersama fragilitas osmotik merupakan uji

saring yang sederhana dan cepat

(3)

. Bain

(4)

melaporkan pada

wanita hamil, MCV kurang dari 83 uu3 dapat dipakai sebagai uji

saring awal trait talasemia- dengan sensitivitas amat tinggi.

Demikian pula MCH <26uug. Sayang sekali nilai-nilai itu hanya

Key words : - and -thalassemia routine tests globin synthesis and DNA analysis 

thalassemia diagnosis thalassemia control program.

dapat diandalkan bila diperoleh dengan electronic counter.

Pemeriksaan yang setara dengan nilai MCV dan MCH adalah

pemeriksaan mikroskopik preparat apus darah tepi dengan pe-

ngecatan Giemsa, Wright, May-Grunwald atau May-Grunwald-

Giemsa. Adanya mikrositosis dan hipokromi harus mengingat-

kan kita kepada trait talasemia di samping anemi defisiensi

besi

(2,3)

Uji fragilitas osmotik satu tabung dengan 0,36% larutan

salin terbufer mudah sekali dikerjakan dan mempunyai arti yang

sangat penting sebagai uji saring: pada orang normal lebih dari

96% eritrosit akan terhemolisis, sedangkan pada penderita

talasemia atau trait banyak eritrosit tidak mengalami hemolisis

osmotik

(3)

Inclusion bodies dalam eritrosit merupakan kelebihan globin-

dan dapat diperlihatkan dengan pengecatan methylene blue

(tampak bulat, terdistribusi tak rata) atau dengan brilliant cresyl

blue (tampak berukuran sama dan rata terdistribusi). Uji ini

merupakan kriteria diagnostik penyakit Hb H

(3)

. Inclusion

bodies juga terdapat pada talasemia- pasca splenektomi

(1)

Hb F diperiksa dengan memanfaatkan sifat resistennya

terhadap asam dan alkali kuat. Secara mikroskopik, pada preparat

apus darah tepi yang dipaparkan pada larutan asam semua Hb

kecuali Hb F akan terelusi keluar, sehingga eritrosit yang me-

ngandung banyak Hb F akan tampak oranye atau merah dengan

pengecatan eosin atau tampak biru tua dengan pengecatan amido

black; sel yang tidak mengandung Hb F tampak pucat sehingga

dinamakan ghost cell. Normal kurang dari 8% eritrosit memper-

lihatkan pengecatan positif ringan; pada talasemia- banyak

sekali eritrosit tercat dengan intensitas tak sama antar sel, sedang

pada high persistent fetal hemoglobin (HPFH) kcnaikan Hb F

merata pada semua eritrosit

(2)

. Pemeriksaan Hb F spektrofoto-

metrik metode Pembrey (modifikasi dari metode dua-menit

Betke) memberi basil yang reproducible pada kadar Hb F

0,550%, sedangkan untuk kadar Hb F di atas 50% metode

Jonxis dan Visser lebih baik

(1)

. Hb F meninggi pada 50% trait

talasemia-, tetapi ini tidak punya anti diagnostik. Hb F amat

meningkat pada talasemia- homozigot dan pada HPFH

(3)

Elektroforesis Hb memegang pecan sangat penting pada

diagnostik sindrom talasemia

(1)

. Elcktroforesis dapat memisah-

misahkan berbagai jenis hemoglobin. Prinsip elektroforesis adalah

memanfaatkan sifatamfoter dari globin sebagai molekul protein.

Rantai globin dari Hb normal maupun abnormal mempu-

nyai muatan listrik dengan kekuatan yang berbeda-beda. Bila

hemolisat eritrosit ditaruh dalam medan listrik, maka berbagai

macam Hb akan bergerak ke arah salah satu kutub dengan

kecepatan yang berbeda-beda tergantung dari muatan listriknya,

sehingga dalam waktu tertentu akan terpisah satu sama lain.

Dalam praktek biasanya dipakai lempeng selulose asetat sebagai

supporting medium, meskipun mungkin starch gel medium Iebih

baik

(1)

Dengan elektroforesis, Hb A2, Hb E dan lain-lain Hb dapat

ditentukan secara kuantitatif dengan cara mengelusi pita-pita

basil elektroforesis. Prosedur ini secara teknis rumit sedang

penentuan dengan densitometer (scanner) kurang dapat diandal-

kan

(2,3)

Elektroforesis juga digunakan untuk memisah-misahkan

fragmen deozynucleic acid (DNA) dengan ukuran panjang yang

berbeda-beda pada analisis DNA.

Kromatografi mikrokolom merupakan cara yang mudah

dan memuaskan untuk menentukan Hb A2 dan Hb E. Nilai

normal adalah 1,5%3,5% dengan rerata 2,28%; pada trait

talasemia- berkisar 3,6%7,8% dengan rerata 5,2%, sedangkan

pada Hb E homozigot berkisar antara 25% sampai 30%

(2,3)

Uji

prespitasi DCIP (dichlorophenolindolphenol)

digunakan untuk uji saring Hb E. Molekul Hb E akan mengalami

disosiasi dan presipitasi bila diinkubasikan dengan cat tersebut

pada 37°C. Timbulnya banyak endapan pada dasar tabung me-

nunjukkan Hb E homozigot, sedangkan kekeruhan atau endapan

ringan terdapat pada Hb E heterozigot, penyakit Hb H dan

penyakit tal- /Hb E. Kekeruhan juga terdapat pada normal,

defisiensi besi, trait talasemia dan hemoglobin Constant Spring

(Hb CS)

(3)

Analisis sintesis rantai globin adalah pemeriksaan laborato-

rium yang secara tegas membuktikan ketidakseimbangan pro-

duksi rantai globin pada talasemia. Rantai globin masih disintesis

oleh retikulosit, sehingga sintesis rantai itu dapat diukur secara

in vitro pada eritrositdarah tepi

(1,5,6,7,8)

. Pada prosedur ini eritrosit

diinkubasikan dengan leucin radioaktif selama waktu tertentu,

kemudian dicuci, dilisiskan dan rantai-rantai globin dipisahkan

dengan kromatografi kolom. Jumlah radioaktivitas yang terikat

pada masing-masing jenis rantai globin menunjukkan besarnya

sintesis selama masa percobaan itu.

Gambar 1 memperlihatkan analisis sintesis rantai , dan

pada normal dan pada talasemia

(1)

Analisis DNA adalah teknik pemeriksaan yang relatif baru.

Pada prosedur ini DNA yang dianalisis bisa dari sel apa saja,

karena setiap sel dari suatu individu mengandung semua gena/

DNA yang ada pada individu tersebut, tetapi gena tertentu hanya

berfungsi pada organ tertentu; misalnya gena yang menyandi

insulin hanya berfungsi pada sel- Langerhans, gena globin da-

lam eritrosit saja yang berfungsi membentuk rantai globin. Ka-

rena itu analisis DNA untuk mendeteksi mutasi pada gena globin

dapat dilakukan pada leukosit polimorfonuklear, fibroblas, sel

epitel pipi dan sebagainya

(9)

, bahkan pada darah kering

(10)

Terhadap DNA dapat dilakukan pemeriksaan

(1,11,12)

1. Deteksi direk delesi gena : dengan analisis Southern blot

delesi gen- pada talasemia- ° heterozigot dapat digunakan

probe gen-C, dan pada talasemia-

dan talasemia-a° homozigot

dengan menggunakan probe gen-.

2. Deteksi direk gena mutan dengan enzim endonuklease restrik-

tif : endonuklease restriktif suatu enzim berasal dari bakteri

memotong DNA pada tempat tertentu. Ragmen yang dihasilkan

mempunyai ukuran bermacam-macam dan dapat dipisah-pisahkan

dengan elcktroforesis. Apabila suatu mutasi menyebabkan hi-

langnya suatu sisi restriksi (restriction site) dalam gena, maka

suatu fragmen restriksi dengan ukuran berbeda akan muncul dan

ini dapat digunakan untuk mengidentifikasi adanya abnormalitas

gena.

3. Deteksi mutasi dengan probe oligonukletida sintetik : bila

mutasi telah diketahui, maka suatu probe oligonukleotida yaitu

Gambar 1. Sintesis rantai globin: pada orang normal sintesis globin- dan - seimbang; pada

talasemia- globin- << globin-

(1)

suatu untai DNA yang komplementer dengan DNA mutan

dapat disintesis. Oligonukleotida tersebut akan mengidentifikasi

mutan secara langsung.

4) Deteksi mutasi dengan linkage analysis : cara ini dapat di-

gunakan bila mutasi tidak dikenal. Seperti di atas, endonuklease

restriksi menghasilkan fragmen dengan berbagai ukuran pan-

jang. Beberapa tempat pemotongan adalah polimorfik dan sifat

ini diwariskan menurut hukum Mendel; restriction fragment

length polymorphism (RFLP). Jika lokus mutan terkait terhadap

polimorfisme, maka analisis DNA dari orang tua dan lain-lain

anggota keluarga mengenai polimorfisme tcrsebut dapat meng-

identifikasi apakah anak atau janin mewarisi mutasi tersebut.

Untuk dapat dianalisis jumlah DNA harus cukup. Dari

cuplikan yang hanya sedikit, DNA dapat diperbanyak dengan

cloning

(13,14)

atau dengan polymerase chain reaction (PCR).

Kloninggen memerlukan waktu sampai 10 hari, sedangkan pro-

sedur PCR hanya memerlukan waktu beberapa jam

(15,16,17,18)

Prinsip cara ini adalah: oligonukleotida sintetik yang komple-

menter dengan suatu segmen DNA/gena dapat bertindak sebagai

primgr yang dapat mengamplifikasi gena itu secara enzimatik in

vitro, sehingga dari satu untai DNA dapat diperbanyak menjadi

> 10

kali.

Suatu prosedur yang baru-baru ini dikembangkan adalah

deteksi mutan secara langsung dengan cara amplification refrac-

tory mutation system (ARMS). Prinsip cara ini adalah: hanya

primer yang komplementer dengan urutan DNA mutan yang

dapat mengamplifikasikan segmen DNA target

(19,20)

Jika mutan

yang diteliti memang komplementer dengan primer yang di-

pakai, maka akan terjadi amplifikasi, sebaliknya tidak terjadi-

nya amplifikasi berarti mutan yang diteliti tidak komplementer

dengan primer yang dipakai, sehingga percobaan harus dilanjut-

kan lagi dengan primer yang lain. DNA produk amplifikasi di-

elektroforesis dan selanjutnya dibaca dengan probe radioaktif

atau divisualisasikan dengan pengecatan etidium bromida.

Gambar 2 memperlihatkan basil analisis DNA pada talasemia-

(21)

Uji-uji laboratorium di atas diperlukan sesuai dengan ke-

pcntingannya seperti dibicarakan di bawah.

TALASEMIA MAYOR

Diagnosis talasemia mayor khususnya talasemia-P° biasa-

nya tidak sulit, karena gejala kliniknya yang khas berupa kega-

Gambar 2. Pola elektroforesis DNA hasil PCR prosedur ARMS :

Marker

174

Hae

III digested; ii blanko:

iii

sampel

primer

IVS1Nt5 mutan > amplifikasi (pita 285bp)

iv sampel + primer IVSINt5 normal > amplifikasi negatif

Kesimpulan

homozigot

IVS1Nt5mutan/IVSINt5mutan

b. iii sampel + primer IVSINt5 mutan > amplifikasi (pita 285bp)

iv sampel + primer IVS1Nt5 normal > hasil idem

Kesimpulan : heterozigotIVSINt5mu.

n/IVS1Nt5normal

Pita

861

hasil amplifikasi dengan primer kontrol (untuk mengontrol apakah

PCR efektif).

galan pertumbuhan, anemi sedang sampai berat, mungkin ikterus

ringan, wajah mongoloid, rodent like mouth mungkin tampak,

(hepato) splenomegali yang bisa masif; tulang mengalami per-

ubahan, kortek menjadi tipis, medula porosis. Kedua orang tua

sebagai trait mempunyai Hb A2 yang meningkat. Elektroforesis

memastikan ada/tidaknya HbE atau Hb patologik yang lain.

Untuk pemantauan hemosiderosis perlu pcmeriksaan kadar

besi serum, kapasitas ikat besi (IBC) laten, kadar feritin. Pe-

nimbunan besi pada jaringan dapat dilihat dari pungsi sumsum

tulang.

Penderita penyakit tal-R/HbE umumnya memperlihatkan

gejala sama dengan talasemia mayor, meskipun lebih ringan.

Pada elektroforesis ditcmukan HbF meningkat dan pita Hb E.

Diagnosis talasemia mayor dan Hb E cukup dengan uji

laboratorium rutin, kadar Hb F, anal isis HbA2 pada orang tua dan

mungkin elektroforesis. Dalam praktek analisis sintesis globin

tidak dikerjakan terhadap penderita talasemia, tetapi analisis

DNA penderita banyak dilakukan karena diperlukan untuk

memperoleh informasi, khususnya macam-macam mutasi yang

ada pada populasi/ras tertentu

(20,22,23,24,25)

Pola mutasi ini sangat

diperlukan untuk kepentingan diagnosis prenatal.

TALASEMIA MINOR (HETEROZIGOT, TRAIT ATAU

PEMBAWA BAKAT

Talasemia minor tidak menimbulkan masalah klinis, biasa-

nya anemi ringan, kadar Hb rata-rata 12 g% di bawah nilai

normal, indeks hematologik menunjukkan volume rata-rata

eritrosit (MCV) dan hemoglobin per eritrosit rata-rata (MCH) di

bawah normal

(4)

seperti anemia defisiensi besi. Diagnosis tala-

semia minor diperlukan untuk mcnerangkan atau meramalkan

pola pewarisan pada keluarga dan untuk kepentingan konsultasi

pranikah. Gambar 3 memperlihatkan tata alir penelusuran diag-

nosis trait talasemia.

TALASEMIA INTERMEDIA

Ini suatu istilah klinis untuk bentuk talasemia dengan ber-

Gambar 3. Pola uji saring talasemia di lapangan

(3)

bagai variasi spektrum klinik. Genotipik dapat : talasemia-

talasemia- dan HPFH, interaksi talasemia- atau dengan

Hb S, C, E dan lain-lain, talasemia- heterozigot berat, tala-

semia-, interaksi talasemia- dengan - talasemia- atau -

dengan komplikasi kelainan akuisita

(1)

. Untuk diagnosis kasus-

kasus demikian diperlukan analisis DNA dan penelusuran

pedigree

(1,2)

DIAGNOSIS PRENATAL

Pada penanggulangan talasemia diagnosis prenatal sangat

penting peranannya. Diagnosis prenatal dapat dilakukan dengan:

1) analisis sintesis globin in vitro, 2) analisis DNA

(9)

Dari 0,5 ml darah fetal yang diperoleh pada fetal blood

sampling dapat dilakukan analisis sintesis rantai globin. Analisis

sintesis globin merupakan uji yang sangat reliabel, sampai 99%

ketepatan

(9)

; sayang fetal blood sampling baru dapat dilaksanakan

setelah minggu ke-16 kehamilan. Pada janin 922 minggu rasio

0/y normal adalah > 0,10, pada trait talasemia-(3 dan trait HbE

0,060,10, pada talasemia- homozigot dan tal- /HbE 0,03

0,04, pada HbE homozigot 0,045

(18)

Penelitian molekular hemoglobin telah demikian maju,

sehingga struktur molekular dan urutan DNA Hb normal dan

berbagai Hb patologik telah diketahui

(12,26)

. Ini membawa dam-

pak yang sangat penting bagi diagnosis prenatal, karena dengan

ini dimungkinkan menganalisis cuplikan jaringan janin yang

dapat diperoleh pada trimester pertama (minggu ke-8) kehamilan

dengan chorionic villus sampling (CVS). Dengan prosedur PCR,

sejumlah amat kecil dari cuplikan itu dapat diamplifikasi untuk

dianalisis. Prosedur diagnosis ini memerlukan waktu hanya

1224 jam

(18,19)

Cara ini dapat digunakan untuk mendeteksi

hidrop fetalis Hb Bart dan mutasi talasemia-.

Bila telah diketahui macam-macam mutasi genetik dalam

suatu populasi maka dengan menggunakan primer ARMS yang

sesuai adanya mutasi gen dapat diketahui dengan mudah dan

cepat

(19,20)

DAMPAK TERHADAP PENANGGULANGAN

Kemajuan diagnostik talasemia telah memberi manfaat yang

nyata pada program penanggulangan talasemia, terutama dalam

pencegahan lahirnya bayi talasemia homozigot. Prevensi tala-

semia pada mulanya tidak efektif, hanya dengan upaya menu-

runkan lahirnya talasemia homozigot dengan mengubah pola

perkawinan antar heterozigot. Studi di Eropa dan Mediterania

pada tahun 70-an telah membuktikan bahwa penanggulangan

talasemia dengan menyertakan diagnosis prenatal amat efektif

(9)

Diagnosis antenatal telah mengurangi 50% kelahiran talasemia

homozigot di Yunani, 60% di Sardinia, 92% di Cyprus, 90% di

Italia utara dalam 5 tahun

(27,28)

. Dengan dicapainya kemajuan

dalam diagnostik pada trimester pertama kehamilan, 99% dari

pasangan di Sardinia mau menerima diagnosis prenatal sebagai

cara untuk memantau janin yang menderita talasemia

(29)

KESIMPULAN

Kemajuan dalam pemahaman patogenesis talasemia, struktur

molekular Hb dan kemajuan teknik laboratorium telah mem-

bawa kemajuan besar dalam diagnostik talasemia. Diagnostik

talasemia makin tinggi sensitivitas dan spesifisitasnya, makin

mudah dilaksanakan dan makin praktis untuk dilaksanakan baik

untuk kepentingan klinik maupun lapangan. Diagnosis prenatal

bermanfaat besar dan selanjutnya membawa dampak keberhasil-

an mencegah kelahiran talasemia homozigot.

KEPUSTAKAAN

1. Weatherall DJ, Clegg JB. The Thalassemia Syndromes. 3rd ed. London:

Blackwell Scient Publ, 1980.

2. Kaufman RE. Analysis of abnormal hemoglobins. In: Kocpke, JA. eds.

Practical Hematology. 1st ed. New York: Churchill Livingstone Inc, 1991.

pp 251-294.

3. Organizing Committee (eds). Manual of Laboratory Diagnosis. Workshop

on Laboratory Diagnosis of Thalassemia and Hemoglobinopathies Includ-

ing Prenatal Diagnosis. Jakarta, 1992.

4. Bain JB. Screening of antenatal patients in a multiethnic community for

thalassemia trait. J Clin Pathol 1988; 41: 481-5.

5. Conconni F, Bargellesi A, Del Senno L, Menegatti E, Pontremoli S, Russo

G. Globin chain synthesis in Sicilian thalassemic subjects. Brit J Ilaematol

1970; 19: 469-75.

6. Friedman SI-I, Schwartz E, Ahem V, Ahem E. Globin synthesis in the

Jamaican Negro with 13-thalassemia. Brit J Haematol 1974; 28: 505-13.

7. Kazazian HH, Ginder GD, Snyder PG, Van Beneden RJ, Woodhead AP.

Further evidence of quantitative deficiency of chain-specific globin mRNA

in thalassemia syndromes. Proc Nall Acad Sci USA 1975; 72: 567-71.

8. Nienhuis AW, Turner P, Benz Jr EJ. Relative stability of a- and (l-globin

messengerRNAs in homozygous

-thalassemia. Proc Natl Acad Sci USA

1977; 74: 3960-64.

9. Wong HB. Prenatal diagnosis of some haematological genetic diseases.

Konas V PHTDI - Semarang, 1986.

10. Huang SZ, Zhou XD, Zhu H, Ren ZR, Zeng YT. Detection of thalassemia

mutations in Chinese using amplified DNA from dried blood specimens

Hum Genet 1989; 84: 129-31.

11. Todd D, Chan V. The thalassemia an update. Med Progr 1989; 16: 51-62.

12. Bunn HF, Forget BG. Hemoglobin : Molecular, Genetic and Clinical

Aspects. 1st ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 1986. pp 225-305.

13. Chan F, Chan TK, Kn YW, Todd D. A novel -thalassemia frameshift

mutation (codon 14/15), detectable by direact visualization of abnormal

restriction fragment in amplified genomic DNA. Blood 1988; 72: 1420-3.

14. Fucharoen S, Kobayashi Y, Fucharoen G et al. A single nucleotide deletion

in codon 123 of -globin gene cat ses an inclusion body -thalassaemia

trait : a novel elongated globin chain

Makabe

. Brit J Haematol 1990; 75:

3939.

15. Saiki RK, Gelfand DH, Stoffel Set al. Primer directed enzymatic amplifi-

cation of DNA with a thermostable DNA polymerase. Science 1988; 239:

487-91.

16. Amheim N, Levenson CH. Polymerase chain reaction. C and En: Special

Report 1989; 17: 36-47.

17. Wong C, Dowling CE, Saiki RK, Iliguchi RG, Erlich HA, Kazazian Jr HH.

Characterization of 5-thalassemiamutations using direct genomic sequenc-

ing of amplified single copy DNA. Nature 1987; 330: 384-6.

18. Fucharoen S, Winichagoon P, Thonglairoam V et al. Prenatal diagnosis of

thalassemia and hemoglobinopathies in Thailand : Experiences from 100

pregnancies. Southeast Asian J Trop Med Publ Health 1991; 22: 16-29.

19. Old JM, Varawalla NY, Weatherall DJ. Rapid detection and prenatal

diagnosis of 13-thalassemia: studies in Indian and Cypriot populations in the

UK. Lancet 1990; II: 834-37.

20. Varawalla NY, Old JM, Sarkar R, Venkatesan R, Weatherall DJ. The

spectrum of -thalassemia mutations on the Indian subcontinent: the basis

for prenatal diagnosis. Brit J Haematol 1991; 78: 242-7.

21. Lani F.DeteksiMutasiGenaPenderitaThalasemia- di RSUP DR Sardjito

Yogyakarta. Tesis S2 - UGM 1991.

22. Winichagoon P, Fucharoen S, Thonglairoam V, Tanapotiwirut V, Wasi P.

-thalassemia in Thailand Ann NY Acad Sci 1990; 612: 31-42.

23. Winichagoon P, Thonglairoam V, Fucharoen S, Tanpaichito VS, Wasi P.

-thalassemia in Thailand. Hemoglobin 1988; 12: 485-98.

24. Chan V, Chan TK, Chebab FF, Todd D. Distribution of -thalassemia

mutations in South China and their association with haplotypes. Hum Genet

1987; 41: 678-85.

25. Lie-Injo LE, Cai SP, Wahidiyat I et al. -thalassemia mutations in Indonesia

and their linkage to -haplotype. Am J Hum Genet 1989; 45: 971-5.

26. Vogel F, Motulsky AG. Human Genetics Problem and Approaches. 2nd ed.

Berlin: Springer-Verlag, 1986.

27. WHO. Community control of hereditary anaemias: Memorandum from

WHO meeting. Bull WHO 1983; 61:63-80.

28. Angastiniotis MA, Hadjiminas MG. Prevention of thalwemia in Cyprus.

Lancet 1981; I: 369-71.

29. Clegg JB. Prenatal diagnosis of haemoglobinopathies. Semiloka Tha-

lassemia : Thalassemia Sebagai Masalah Kesehatan. Yogyakarta, 1993.

Lack of money is the root of alt evil

(Mark Twain)