/srv/www/portalkalbe/files/cdk/files/10_NyeriDadapadaPenderitaPenyakitParu.pdf/10

Nyeri

Dada

pada Penderita Penyakit Paru

dr Amirullah

Biro Pulmonologi Rumah Sakit Dr Mintohardjo, Jakarta

Timbulnya nyeri dada sering mengakibatkan kecemasan baik

pada penderita maupun pada dokter, karena takut nyeri ter-

sebut diakibatkan oleh penyakit jantung; padahal masih ba-

nyak sebab-sebab lain yang dapat menyebabkan nyeri dada.

Pada tulisan ini akan diuraikan perihal nyeri dada dengan latar

belakang penyakit-penyakit paru dan pleura.

PENYEBAB TIMBULNYA RASA NYERI DADA

Hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri dada banyak sekali

antara lain :

1. Kelainan dari sistem kardiovaskuler seperti angina pek-

toris, infark miokard akut, perikarditis akut, kardiomiopati

kongestif, aneurisma, dissecting aorta dll.

2. Kelainan paru dan pleura.

3. Kelainan esofagus seperti esofagitis akut dan kronik,

akalasia, neoplasma esofagus dll.

4. Kelainan dari dinding dada seperti fraktur kosta, kela-

inan otot dada, kelainan otot interkostalis dll.

5. Kelainan organ-organ di luar rongga dada seperti khole-

sistitis akut dan kronik, ulkus peptikum, abses subfrenik dll.

6. Yang berhubungan dengan kelainan emosi seperti kece-

masan, jiwa yang tertekan dll.

Aspek psikologi nyeri dada

Timbulnya nyeri dada selalu diikuti oleh komponen emosi.

Toleransi dan reaksi seseorang terhadap rasa nyeri sangat ber-

beda-beda. Ada penderita dengan rasa sedikit nyeri sudah ba-

nyak keluhan, sebaliknya ada penderita walaupun merasa nyeri

sekali tetapi tidak mengeluh. Menilai rasa nyeri sangat sulit

karena tak ada satu instrumen yang dapat mengukur rasa nyeri

secara tepat. Biasanya rasa nyeri diukur secara subjektif ter-

gantung pada keterangan yang diberikan penderita. Kadang-

kadang penderita tidak dapat menerangkan rasa nyeri yang

dirasakannya secara tepat dan apa yang diterangkannya sering-

sering tidak sesuai dengan gambaran Minis yang didapat di

dalam buku teks. Oleh karena itu sering sulit menegakkan

diagnosis hanya berdasarkan keterangan penderita. Didalam

menilai rasa nyeri dokter dihadapkan pada 2 hal yaitu inten-

sitas rasa nyerinya sendiri dan reaksi dari pasien. Reaksi pen-

derita tergantung dari banyak faktor.

Nyeri dada pada umumnya selalu dihubungkan dengan

serangan jantung atau kanker paru, walaupun kanker paru

pada stadium dini tidak menimbulkan gejala-gejala nyeri dada.

Dihubungkannya nyeri dada dengan serangan jantung oleh

karena memang penyakit-penyakit jantung merupakan salah

satu sumber timbulnya nyeri dada dan penderita selalu keta-

kutan akan meninggal dunia sebagai akibat serangan jantung.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas beberapa pasien

akan tergesa-gesa pergi ke dokter untuk mendapatkan pemerik-

saan dan pertolongan.

Tetapi ada juga pesien yang menganggap enteng nyeri dada,

dan biasanya mereka tidak pergi ke dokter untuk meminta

pemeriksaan dan pengobatan . Pada penderita yang seperti ini

kadang-kadang keadaan fatal terjadi oleh karena terlambat.

Hal yang menarik ialah bahwa kebanyakan dokter termasuk

kategori ini

KELAINAN PARU DAN PLEURA YANG MENIMBULKAN

NYERI DADA

Sebagaimana organ-dalam lainnya, jaringan paru hanya

sedikit mengandung reseptor nyeri. Oleh karena itu jarang

rasa nyeri timbul dari jaringan paru. Rasa nyeri yang timbul

biasanya dirasakan di linea mediana dan sulit ditentukan loka-

lisasinya. Reseptor nyeri yang terdapat di paru terletak pada

saluran nafas yang besar-besar (trakea, bronkus utama, bron-

kus lobus dan kemungkinan juga pada bronkus segmen) dan

pada dinding arteri-arteri besar. Jadi, rasa nyeri dari paru

kemungkinan berasal dari saluran nafas atau pembuluh darah

yang besar.

Trakeobronkitis akut

Radang akut dari saluran nafas bagian atas akan menim-

bulkan rasa nyeri yang sedang dan digambarkan sebagai per

saan perih di tenggorokan dan iritasi saluran napas, juga dira-

sakan nyeri dan pans di retrosternal bagian atas. Keadaan

akut terjadi umumnya hanya pada waktu ada epidemi in-

fluenza.Pasien jarang sampai sakit berat, gejala-gejalanya

dapat hilang dengan atau tanpa pengobatan dalam bebera-

pa hari.

Pada pemeriksaan bronkoskopi biasanya hanya ditemukan

selaput mukosa yang meradang yang berwarna merah dan

mudah berdarah apabila kena sentuhan. Bermacam-macam

uap yang merangsang dapat menyebabkan peradangan saluran

nafas bagian atas, biasanya hanya ringan dan sebentar (uap

amonia). Pada keadaan tertentu keadaan nyeri dapat berlang-

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

sung lama. Hal ini biasanya disebabkan oleh karena polusi

udara. Akibat perkembangan industrialisasi, sulfur dioksida,

nitrogen peroksida akan bertambah tinggi konsentrasinya

dalam udara. Pada perang dunia kedua banyak serdadu

yang

mengalami trakeobronkitis akibat mengisap gas chlorine.

Penderita bronkitis kronis dengan batuk yang produktif dapat

juga merasakan perasaan nyeri retrosternal.

Hipertensi pulmonal

Rasa nyeri akibat hipertensi pulmonal akut dirasakan di

tengah-tengah dada seperti digencet dan diperas dan sering

dikacaukan dengan rasa nyeri akibat infark miokard. Bedanya

ialah rasa nyeri akibat hipertensi pulmonal akut tidak menja-

lar ke bahu, ke punggung dan ke bawah rahang. Biasanya

dirasakan retrosternal dalam dan penderita merasa cemas

dan takut akan mati. Rasa nyeri ini timbul akibat pelebaran

pembuluh darah secara mendadak.

Penurunan PaO

akan mengakibatkan konstriksi arteri-

arteri kecil. Ini akan mengakibatkan peninggian tekanan pada

arteri besar yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah

besar, dan akhirnya menimbulkan rasa nyeri dada. Rasa nyeri

dada dapat juga timbul pada orang yang sebelumnya sehat

atau pada penderita hipertensi pulmonal.kronis apabila beban

berlebihan atau kebutuhan berlebihan akan

menaikkan

tekanan darah.

Sebagai contoh orang sehat yang tiba-tiba merasakan nyeri

dada akibat hipertensi pulmonal ialah penderita dengan nafas

yang tiba-tiba tersumbat. Pada pendaki gunung rasa nyeri

akan hilang apabila penderita disuruh bernafas dengan udara

dengan konsentrasi

yang tinggi, Penderita anemi waktu

bekerja agak berat juga akan merasakan nyeri dada. Penderita-

penderita dengan PaO

rendah yang kronis akan merasa nyeri

dada apabila terjadi perburukan dari penyakit yang menda-

sarinya. Umpamanya timbulnya pneumonia pada penderita

bronkitis kronik, timbulnya status asmatikus pada penderita

asma bronkiale kronik, atau penderita melakukan pekerjaan

yang berlebihan sehingga kebutuhan akan

bertambah

yang mengakibatkan pelebaran arteria pulmonalis.

Distorsi dan dislokasi arteria pulmonalis

Tumor yang besar di hilus dapat menyebabkan distorsi dan

dislokasi arteria pulmonalis dan ini dapat menyebabkan

timbulnya rasa nyeri yang dalam pada dada. Kadang-kadang

timbulnya rasa nyeri ini merupakan gejala pertama dari tumor

hilus.

Kelainan pleura

Pleura terdiri dari dua bagian yaitu pleura parietalis dan

pleura viseralis. Pleura viseralis tidak mempunyai reseptor

nyeri sedangkan pleura parietalis terutama lapisan luarnya

mempunyai reseptor nyeri.

Pleura parietalis di- inervasi oleh syaraf interkostalis. Maka

apabila timbul rasa nyeri yang terasa adalah rasa nyeri somatik

bukan rasa nyeri dalam. Nyeri dada pleuritik biasanya unila-

teral agak supervisial dan lokalisasinya jelas, dapat menjalar ke

bahu terutama apabila ada radang pleura diafragmatik. Nyeri

pleuritik terutama dirasakan apabila penderita bernafas dalam,

batuk, bersin dan tertawa. Nyeri pleuritik yang tiba-tiba dapat

disebabkan oleh infark paru yang kecil dan pneumotoraks

spontan.

Emboli paru

Nyeri dada akibat emboli paru ada dua macam; jenis nyeri

dada ini dapat dipakai sebagai pegangan untuk menduga besar

kecilnya emboli yang timbul.

· 1.

Emboli paru besar akan mengenai arteri besar dan tidak

sampai pada arteri-arteri kecil dekat pleura. Rasa nyeri yang

timbul selalu tiba-tiba, seperti digencet dan diperas di tengah-

tengah dada dan tidak menjalar ke lengan dari ke belakang.

Biasanya penderita mengalami shok, banyak diantara penderita

meninggal sewaktu berada di toilet. Rasa nyeri dada hanya

berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam saja, apa-

bila penderita dapat bertahan hidup beberapa jam kemudian

akan sembuh.

Pada emboli paru besar biasanya jaringan paru tidak menga-

lami nekrosis oleh karena akan mendapat vaskularisasi kolla-

teral dari arteri bronkialis.

Jaringan paru bagian proksimal sebagian besar mendapat

vaskularisasi dari arteria bronkialis, hanya jaringan paru yang

paling distal yang mendapat vaskularisasi mutlak dari arteria

pulmonalis.

· 2.

Emboli paru kecil biasanya yang terkena adalah pem-

buluh darah kecil di perifer. Biasanya nyeri yang timbul

seperti rasa nyeri pleuritik, sering di

sertai dengan batuk darah.

Batuk darah ini disebabkan karena terjadinya infark jaringan

paru di perifer yang tidak mendapat vaskularisasi oleh karena

emboli.

Jaringan paru yang mengalami infark ini oleh karena letaknya

di perifer dapat mengakibatkan peradangan di pleura dan

selanjutnya menimbulkan nyeri pleuritik. Rasa nyeri akibat

emboli paru kecil ini dirasakan sangat sakit sekali dan berlang-

sung lama sampai beberapa hari. Rasa nyeri pleuritik lebih

dari 7 hari pada penderita yang akut dapat diduga disebabkan

oleh karena emboli paru kecil.

Emboli paru kecil kadang-kadang disertai dengan sedikit

pleural effusion, 50%a diantaranya berdarah. Apabila sembuh

biasanya meninggalkan jaringan fibrotik (jaringan parut)

yang pada foto toraks merupakan garis-garis liner.

Diagnosis emboli paru sangat sulit ditegakkan dari otopsi,

kebanyakan kasus tak dapat didiagnosa, sehingga frekwensi

emboli paru tak dapat dipastikan dengan tepat. Untuk mene-

gakkan diagnosis perlu diperhatikan ada tidaknya faktor risiko:

-- Penderita lama ditempat tidur.

-- Berat badan yang berlebihan pada orang tua.

-- Post-operatif (bedah ortopedi, bedah perut)

-- Wanita yang meniakai pil kontraseptif.

-- Riwayat flebitis.

70% -- 90% penderita emboli paru diduga berasal dari vena

kaki. Penderita emboli-paru-besar 80% meninggal dalam

waktu 3 jam.

Diagnosis emboli paru dapat diduga dan dibuktikan dengan

arteriografi dan scanning paru.

Emboliektomi paru tak dianjurkan sebagai terapi, walanpun

hasilnya belum dapat dipastikan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

Terapi yang dianjurkan ialah pemberian enzym seperti uro-

kinase dan streptokinase untuk melarutkan emboli.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada emboli paru

Pneumotoraks

Pneumotoraks spontan biasanya menimbulkan rasa nyeri

dada, sifat nyerinya hampir sama dengan nyeri dada pleuritik,

unilateral dan kadang-kadang disertai dengan sesak nafas.

Rasa nyeri hanya berlangsung I -- 2 jam. Kadang-kadang

menjalar sampai ke bahu pada pihak

yang sama. Berat ringan-

nya rasa nyeri dada yang timbul tidak berkorelasi -dengan

luasnya pneumotoraks.

Pada orang sehat, 2 -- 3 jam setelah timbul pneumotoraks

yang kecil rasa nyeri dada dan sesak nafas akan hilang. Pada

pneumotoraks yang luas walaupun rasa nyeri dada sudah

hilang, sesak nafas dapat berlangsung lama. Patogenesis timbul-

nya rasa nyeri dada pada pneumotoraks spontan adalah

sebagai berikut :

Mula-mula pleura viseralis mengalami robekan, mengaki-

batkan sedikit banyak timbul perdarahan dan darah ini akan

menetes kebagian bawah yang menyebabkan timbulnya iritasi

pada pleura parietalis seperti terlihat pada gambar.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada pneumotoraks

Pneumonia dan radang pleura

Pneumonia dapat menimbulkan rasa nyeri dada apabila

pleura juga ikut meradang. Jadi hanya pneumonia yang meluas

ke perifer yang menimbulkan rasa nyeri dada. Pneumonia

ada 2 macam yaitu : (i) Bronkopneumonia, (ii) Lobarpneu-

monia.

Bronkopneumonia biasanya disebabkan oleh karena infeksi

yang berasal dari mukosa bronkus yang besar dan biasanya

pleura tak mengalami peradangan. Oleh karena itu pada bron-

kopneumonia tidak timbul rasa nyeri dada. Lobarpneumonia

ialah salah satu penyakit jaringan paru yang biasanya sampai

ke perifer, sumber infeksi pada umumnya secara hematogen.

Pada lobarpneumonia pleura ikut meradang dan ini akan me-

nimbulkan nyeri dada pleuritik pada permulaan penyakit.

Kuman yang sering menyebabkan radang pleura ialah pneumo-

coccus dan jarang disebabkan oleh

Klebsiella pneumonia.

Dengan terapi yang tepat dan adequat rasa nyeri dada

setelah beberapa hari akan hilang. Apabila rasa nyeri dada

berlangsung lebih 7 hari perlu dipertimbangkan apakah diag-

nosis dan pengobatan yang diberikan sudah tepat.

Gambaran patogenesis nyeri dada pada pneumonia

Keganasan

Tumor primer dari paru pada stadium dini tidak menim-

bulkan keluhan. Kadang-kadang tumor sudah tumbuh besar-

pun tidak menimbulkan rasa nyeri pada dada. Kalau terjadi

pembesaran massa tumor sehingga mengakibatkan distorsi

atau dislokasi arteri, baru timbul gejala nyeri dada. Apabila

keganasan menyebar ke pleura dapat menimbulkan nyeri

pleuritik. Rasa nyeri pleura ini dapat disebabkan oleh (1) In-

vasi sel tumor secara direk ke pleura, dan (2) Jaringan paru

bagian distal dari tumor mengalami infeksi akibat obstruksi

dari saluran nafas.

Pendekatan penderita nyeri dada

Apabila penderita datang mencari pertolongan dokter

pada serangan nyeri dada yang pertama kali, kita harus lebih

berhati-hati melakukan pemeriksaan. Kasus demikian pada

umumnya lebih banyak penderita penyakit yang berat dari-

pada penderita-penderita yang telah berulang-ulang datang

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982

ke dokter mencari pertolongan akibat nyeri dada. Penderita

yang pertama kali datang harus betul-betul mendapat perha-

tian dan pemeriksaan yang bersungguh-sungguh apakah nyeri

dada yang dirasakannya itu tidak disebabkan oleh kelainan

sistem kardio-respiratorik (infark miokard, emboli paru

besar, aneurisma, disekting aorta) yang dapat mengakibatkan

keadaan fatal. Apabila penderita datang ke dokter setelah

rasa nyeri dadanya hilang kita dapat melakukan pemeriksaan

lebih tenang dan tidak perlu terburu-buru.

Hal-hal yang perlu ditanyakan pada penderita nyeri dada :

1. Cepatnya mulai timbul rasa nyeri dada.

2. Lokalisasi dan penjalaran rasa nyeri.

3. Lamanya rasa nyeri.

4. Gerakan-gerakan apa yang memperberat rasa nyeri.

5. Obat-obat dan gerakan apa yang dapat mengurangi/

menghilangkan rasa nyeri.

6. Gejala-gejala apa yang menyertai rasa nyeri.

7. Gejala-gejala apa dan penyakit apa yang mendahului

rasa nyeri.

Rasa nyeri di tengah-tengah dada biasanya berasal dari organ-

organ dalam dan perlu mendapat perhatian dan penanganan

yang sungguh-sungguh. Rasa nyeri dada sepihak biasanya tak

menimbulkan kegawatan, masih ada waktu untuk mengambil

anamnesis dan pemeriksaan yang teliti.

1. Donald LL, Ronald FB, Geoffrey MD. Chest pain and integrated

diagnostic approach. Philadelphia : Lea Febringer, 1977.

2. Faraser, Pare. Diagnostic of diseases of the chest. Philadelphia :

WB Saunders, 1977.

3. Fowler NO, Schaffer BB, Scot RC. Idiopathic and thromboembolic

pulmonary hypertension. Am J Med 1966; 40 : (March).

4. Hinshow. Diseases of the chest, 3rd Asian ed. Tokio : WB Saunders/

Igaku Shoin,1969.

5. Morrell MT, Truelove SC, Bar A. Pulmonary embolism. Brit Med J

Ringkasan

1.Nyeri dada merupakan

keluhan yang sering menimbulkan

kecemasan pada penderita maupun dokter yang memeriksa

oleh karena nyeri dada dapat merupakan gejala pertama dari

keadaan gawat

yang dapat mengakibatkan kematian penderita,

seperti emboli paru, infark niokard, dll.

2. Nyeri dada dapat disebabkan oleh bermacam-macam

penyakit. Dengan mengetahui sifat-sifat dan penjalaran dari

nyeri dada, kita dapat memeriksa penderita lebih tenang tanpa

disertai perasaan cemas.

3. Kelainan-kelainan paru yang dapat menimbulkan nyeri

dada antara lain : trakeobronkitis akuta, bronkitis kronik,

hipertensi pulmonal, distorsi dan dislokasi arteria pulmonalis,

radang pleura, emboli paru, pneumotoraks, pneumonia dan

keganasan.

4. Dengan menilai sifat-sifat dari nyeri dada kita dapat

menduga diagnosis emboli paru (emboli besar atau emboli

kecil).

5. Penderita yang datang pertama kali dengan keluhan

nyeri dada harus mendapat perhatian yang lebih bersungguh-

sungguh daripada penderita yang datang ke dokter berulang-

ulang dengan keluhan nyeri dada.

1963; ii : 830 -- 834.

6. Nurhay Abdurachman. Nyeri dada. Buku naskah pertemuan pra

Konggres KOPERKI III, Jakarta, 1981.

7. Sasahara. Therapy of pulmonary embolism. JAMA 1974; 229

1795--1798.

8. Webster JR, Marquardt JF. Pulmonary embolism, silent killer of

the elderly. Geriatric 1974; 29 : 46 -- 50.

9. Wibowo Suryatenggara. Pneumothorax. Simposium Darurat Paru,

Jakarta, 1982.

KEPUSTAKAAN

AAR

Mean Association

Radiology

ASEAN ASSOCIATION OF RADIOLOGY

Second Congress.

Venue

Language

Registration

Main Topic

August 12 14, 1982

ASEAN Secretariat Building,

70 A, Jalan Sisingamangaraja, Kebayoran Baru, Jakarta.

English

-- participants

US $ 80

-- Accompanying members

US $ 50

All payment should be payable to :

The Organizing Committee

The Second Congress of the AAR

Johannes Pavilion, RSCM

71, Jalan Diponegoro, Jakarta.

RADIOLOGY FOR ALL BY THE YEAR 2000

Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982