Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Gambaran Klinis

Tuberkulosis Milier pada Bayi

Bambang Supriyatno

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah di dunia termasuk negara berkem-

bang seperti Indonesia. Pada anak, selain tatalaksana TB masih kurang diperhatikan,

diagnosis TB pada anak pun masih sulit ditegakkan apalagi pada bayi kurang dari 1

tahun, sehingga under/over diagnosis dan under/over treatment sering terjadi

(1)

Berbagai upaya diagnosis telah banyak dilakukan baik pemeriksan serologi maupun

kultur untuk mencari M. tuberculosis. Namun pemeriksaan penunjang tersebut belum

mampu menentukan apakah seorang anak sakit TB atau hanya terinfeksi M. tuber-

culosis tanpa sakit. Para ahli sepakat bahwa anamnesis dan pemeriksaan klinis masih

merupakan cara diagnosis TB pada anak.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran klinis pasien TB berat

khususnya TB milier pada bayi kurang dari 1 tahun. Penelitian bersifat retrospektif

dengan menelusuri catatan medik pasien yang dirawat dengan TB milier sejak Januari

2000-Desember 2001. Diagnosis TB milier ditentukan oleh supervisor Pulmnologi

Anak FKUI RSCM berdasarkan gambaran klinis dan radiologis. Didapatkan 19 pasien

TB milier dengan perbandingan lelaki dan perempuan adalah 1:1. Kebanyakan berusia

6 bulan. Keluhan terutama adalah demam, berat badan turun atau tetap, dan anoreksi

masing-masing 89,5%; 89,5%; dan 84,2%. Pembesaran kelenjar, hati, dan limpa,

masing-masing didapatkan pada 73,7%; 57,9%; dan 47,7%. Uji tuberkulin positif

didapatkan pada 52,6%, peningkatan laju endap darah dan anemia didapatkan pada

63,2% dan 57,9% pasien.

Penelitian ini mendapatkan bahwa gejala klinis yang paling menonjol pada TB

milier bayi di bawah 1 tahun adalah demam, berat badan tidak naik atau turun, serta

anoreksia. Sedangkan pembesaran kelenjar getah bening, hati, maupun limpa cukup

banyak dijumpai. Sebagian besar pasien TB milier uji tuberkulinnya positif. Dengan

mengetahui gambaran klinis dan pemeriksan penunjang sederhana, diagnosis TB milier

pada bayi di bawah 1 tahun dapat ditentukan.

Kata kunci: gambaran klinis, TB milier, bayi

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah di dunia

termasuk negara berkembang seperti Indonesia. Pada anak,

selain tatalaksana TB masih kurang diperhatikan, diagnosis TB

masih sulit ditegakkan apalagi pada bayi kurang dari 1 tahun,

sehingga under/over diagnosis dan under/over treatment sering

terjadi.

Berbagai upaya telah dilakukan untuk menentukan

diagnosis TB pada anak seperti uji serologis, kultur M. tuber-

culosis dan lain-lain, namun masih belum mampu memastikan

diagnosis secara sederhana, murah, cepat dan akurat.

2,3

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

TB dapat menyerang semua lapisan, jenis kelamin dan

usia. Bila TB terjadi pada masa bayi, diagnosis sering terlambat

karena keterlambatan bayi dibawa ke petugas kesehatan dalam

hal ini dokter. Tidak jarang bayi dibawa sudah dalam keadaan

berat seperti TB milier atau meningitis. Sebenarnya bila TB di-

ketahui lebih awal, kemungkinan menjadi berat dapat dicegah.

Di bawah ini akan diuraikan beberapa gambaran klinis dan

laboratorium TB milier pada bayi.

METODOLOGI

Populasi penelitian adalah semua pasien rawat inap di

Bagian Anak FKUI, periode Januari 2000 - Desember 2001

yang didiagnosis TB milier berdasarkan gambaran klinis dan

Rontgen dada. Diagnosis TB milier ditegakkan oleh Supervisor

Pulmonologi Anak setelah memeriksa gambaran klinis dan

radiologis pasien. Pasien tersebut diikuti perjalanan klinisnya

dan dicatat di formulir yang disediakan. Pencatatan meliputi

identitas, gejala klinis, pemeriksaan fisis, laboratoris, dan

outcome. Data dianalisis dan disajikan dalam bentuk narasi dan

tabel.

HASIL PENELITIAN

Selama periode tersebut, terdapat 19 pasien dengan diag-

nosis TB milier, lelaki 11 pasien dan perempuan 8 pasien,

dengan rentang usia 2,5-11 bulan, terbanyak berusia 1-6 bulan

(tabel 1).

Tabel 1. Karakteristik pasien berdasarkan umur dan jenis kelamin

Jenis kelamin

Umur

(bulan)

Laki-laki Perempuan

Total

<1 0 0 0

1-6 8

6 14

>6-12 3

Total

11 8 19

Keluhan demam, berat badan turun atau tetap, dan batuk

menempati urutan teratas masing-masing 17/19 (89,5%), di-

ikuti oleh anoreksia (16/19; 84,2%); 5/19 pasien menderita

kejang (tabel 2).

Tabel 2. Gejala klinis

Gejala Jumlah

Persentase

Demam 17

89,5

BB tetap/turun

89,5

Anoreksia 16

84,2

Batuk

73,7

Sesak 9

47,4

Keringat malam

42,1

Kejang 5

26,3

Riwayat kontak TB

52,6

Pembesaran kelenjar

73,7

Hepatomegali 11

57,9

Splenomegali 9

47,4

BCG Scar

11 57,9

Keterangan: Pasien dapat mempuyai gejala >1

Hepatosplenomegali ditemukan pada kira-kira 50% pasien,

sedangkan pembesaran kelenjar getah bening ditemukan pada

14/19(73,7%) pasien. Adanya riwayat kontak TB dijumpai

pada 10/19(52,6%) pasien, 3 kasus dengan kontak pasti (BTA

positif) dan sisanya baru diduga. BCG scar (parut BCG) di-

temukan pada 11/19 pasien.

Pada tabel 3 terlihat bahwa gizi buruk dijumpai pada 8/19

pasien sedangkan gizi kurang dijumpai pada 9/19 pasien.

Tabel 3. Berdasarkan status gizi

Status gizi

Jumlah

Persentase

Gizi buruk

42,1

Gizi kurang

47,4

Gizi baik

10,5

Total 19

100

Anemia terdapat pada 11/19 pasien dan peningkatan LED

(laju endap darah) terjadi pada 12/19 pasien. (tabel 4).

Tabel 4. Berdasarkan uji laboratorium

Pemeriksaan Jumlah

Persentase

Anemia 11

57,9

LED meningkat

63,2

Limfositosis 5

26,3

Uji tuberkulin (Mantoux) positif didapatkan 10/19 pasien,

7 di antaranya dengan indurasi >15 mm, 6 pasien negatif; 3

pasien belum sempat dinilai karena meninggal sebelum uji

tuberkulin dibaca.

Tabel 4. Berdasarkan uji Mantoux

Ukuran (mm)

Jumlah

Persentase

<10 6 31,6

10-15 3 15,8

15-20 7 36,8

>20 0 0

Keterangan: 3 pasien tidak sempat dibaca

DISKUSI

TB masih merupakan masalah di Indonesia. TB dapat me-

nyerang semua usia termasuk bayi (di bawah 1 tahun). Peneliti-

an ini menemukan peningkatan kasus TB milier dibanding

tahun sebelumnya yaitu sekitar 12 pasien dalam 3 tahun ter-

akhir. Peningkatan ini dapat terjadi mungkin karena terjadinya

krisis moneter yang mengakibatkan kurangnya perhatian orang

tua terhadap gizi anaknya. Terlihat di tabel 3 bahwa 42,1%

pasien termasuk gizi buruk, padahal status gizi sangat menentu-

kan beratnya penyakit TB yang diderita

Tidak tampak perbedaan jenis kelamin di kalangan pen-

derita;terutama berusia 1-6 bulan. Hal ini sesuai dengan

Lincoln,

yang mendapatkan bahwa jika terjadi perburukan,

akan terlihat dalam waktu 6 bulan pertama setelah infeksi.

Mungkin saja infeksi terjadi segera setelah lahir karena eratnya

kontak yang ada; kontak TB dijumpai pada 10/19 kasus, 3

kasus terbukti penderita TB, sedangkan lainnya diduga yaitu

diobati TB oleh dokter dan terdapat hemoptoe tetapi tidak

dapat menunjukkan hasil BTA. Tidak tertutup kemungkinan

kontak TB yang lain sebenarnya positif, tetapi disangkal oleh

keluarga.

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002 27

katan jumlah sel dengan dominasi limfosit

pada pemeriksaan

Demam, berat badan turun atau tetap, serta anoreksia me-

nempati urutan atas sebagai gejala TB pada bayi. Hal ini sesuai

dengan Miller

. Algoritme Konsensus Nasional TB Anak

me-

ngenai Diagnosis dan Tatalaksana TB pada anak pun menem-

patkan ketiganya dalam kelompok gejala utama. Biasanya ke-

luhan di atas sudah dicoba untuk diobati oleh orang tua atau

oleh tenaga kesehatan (dokter) sebelum datang ke rumah sakit.

Konsensus Nasional TB Anak memakai patokan jika ada gejala

demam yang tidak jelas penyebabnya, berat badan yang tidak

naik setelah pemberian gizi, harus dicurigai TB dan memerlu-

kan pemeriksaan lebih lanjut.

cairan serebrospinal. Pemeriksaan kultur terhadap cairan sere-

brospinal hasilnya negatif.

KESIMPULAN

TB dapat mengenai seluruh lapisan masyarakat termasuk

bayi. TB milier dapat mengenai bayi, terbanyak pada usia 1-6

bulan. Tidak ada perbedaan antara lelaki dan perempuan. Ge-

jala dan tanda tersering TB milier pada bayi adalah demam,

berat badan turun atau tetap, anoreksia, pembesaran kelenjar

getah bening, dan hepatosplenomegali. Uji tuberkulin positif

didapatkan pada 10/19(52,6%) pasien, sedangkan parut BCG

dijumpai pada 11/19(57,9%) pasien. Perlu penelitian lebih lan-

jut mengenai peran BCG dalam mencegah terjadinya TB berat.

Gejala batuk dijumpai pada 14/19 pasien; batuk merupa-

kan gejala utama infeksi saluran nafas akut; yang mencuriga-

kan TB biasanya batuk lama yang bukan karena asma atau

penyakit lain seperti pertusis.

Kejang pada TB berat (milier) mungkin akibat meningitis

Pada penelitian ini kejang didapatkan pada 5/19 pasien, 4 di-

diagnosis meningitis tuberkulosis sedangkan 1 pasien kejang

demam.

KEPUSTAKAAN

Pemeriksaan fisik menemukan pembesaran kelenjar getah

bening dan hepatosplenomegali. Hal ini sesuai dengan kepus-

takaan yang menyatakan bahwa TB berat (TB milier) sebagian

besar akan melibatkan organ lain seperti hati, limpa, dan

kelenjar getah bening.

Departemen Kesehatan RI. Gerakan terpadu nasional penanggulangan

tuberkulosis. Jakarta,1999; hal 1-16.

American Thoracic Society. Diagnostic standards and classificatiuon of

tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142:725-35.

Inselman LS. Tuberculosis in children : An update. Pediatr Pulmonol

1996; 21:101-120

Pada penelitian ini terlihat bahwa LED yang meningkat

dan limfositosis bukan merupakan tanda utama. LED memang

tidak mempunyai peran berarti terhadap diagnosis TB

. Uji

tuberkulin positif didapatkan pada 10/19 pasien. Terdapat 6

pasien dengan uji tuberkulin negatif, mungkin akibat anergi,

meskipun harus dibuktikan lebih lanjut

11.

Tiga pasien tidak

dapat ditentukan hasil uji tuberkulinnya karena meninggal

sebelum sempat dibaca. Yang menarik pada penelitian ini ada-

lah adanya 11/19 pasien dengan parut BCG positif, padahal

dikatakan BCG dapat mencegah TB yang berat termasuk TB

milier. Sterne

juga mempertanyakan pengaruh BCG terhadap

pencegahan TB pada anak. Kesan yang didapatpun hampir

sama yaitu BCG tidak dapat mencegah TB berat.

American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis

infection in adults and children. Am Respir J Crit Care Med 1994;

149:1359-74.

Rahajoe NN. Beberapa masalah diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis

anak. Dalam: Rahajoe N, Rahajoe NN dkk. Penyunting. Perkembangan

dan masalah pulmonologi anak saat ini. Jakarta: FKUI, 1994; hal.161-81.

Lincoln EM, Sewell EM. Tuberculosis in children., London: McGraw

Hill Book, 1963; hal.18-54.

Miller FJW. Tuberculosis in children. New York, 1982; hal 3-36.

UKK Pulmonologi. Pertemuan UKK Pulmonologi Ikatan Dokter Anak

Indonesia, 12-13 Desember 1998 di Bandung.

Kumar S, Singh SN, Kohli N. A diagnostic rule for tuberculous

meningitis. Arch Dis Child 1999; 81:221-4.

10.

Houwert KAF, Borggreven PA, Schaaf HS, Nel E, Donald PR, Stolk J.

Prospective evaluation of World Health Organization criteria to assist

diagnosis of tuberculosis in children. Eur Respir J 1998; 11:1116-20.

11.

Watkins RE, Brennan R, Plant AJ. Tuberculin reactivity and the risk of

tuberculosis: a review. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4:895-903.

Pada penelitian ini 4 pasien yang meninggal seluruhnya

TB milier dan meningitis tuberkulosis. Diagnosis meningitis

tuberkulosis di sini hanya berdasarkan gejala klinis dan pening-

12.

Sterne JAC, Rodrigues LC. Does the efficacy of BCG decline with time

since vaccination?. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(3):200-7.

We have more indolence in the mind than in the body

(La Rochefoucauld)

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002