Cermin Dunia Kedokteran

Dermatitis Herpetiformis

Evita HF Effendi

Bagian/UPF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

RS Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit multisistim

dengan manifestasi primer pada kulit

(1)

. Pada tahun 1884 Louis

Duhring pertama kali menerangkan gambaran klinis DH.

Dalam tahun 1888 Broq melaporkan penderita dengan kelainan

yang sangat mirip dan menamakannya Dermatite polymorphe

prurigineuse. Pada tahun 1940 Costello memperlihatkan

kegunaan ulfapiridin untuk pengobatan DH. Pierard dan

Whimster serta Mac Vicar dkk pada awal tahun 1960

menemukan bahwalesi dini DH ditandai dengan adanya

mikroabses netrofil pada papila dermis. Tahun 1967 Cormane

menemukan bahwakulitpenderita DH mengandung timbunan

IgA granuler pada ujung papila dermis.

Hubungan antara DH dan kelainan usus halus mula-mula

diselidiki oleh Marks pada tahun 1966. Kemudian Fry dick dan

Shuster dkk menamakan kelainan usus halus tersebut sebagai

Gluten - sensitive - enteropathy

(2)

Penyakit ini merupakan penyakit kronis dengan keluhan

subyektif sangat gatal dan menimbulkan lesi papulovesikuler

berkelompok

(2,3,4)

. Hubungan yang erat antara lesi pada kulit

dan GSE menyokong pendapat bahwa DH adalah penyakit

sistemik

(5)

. Perjalanan penyakit ditandai dengan remisi dan

eksaserbasi

(4)

. Biasanya menetap secara tidak terbatas

walaupun dengan derajat penyakit yang berbeda

(2)

. Awitan

dapat terjadi pada setiap usia tetapi yang paling sering adalah

dekade ke 2, ke 3 atau ke 4

(2,4)

Insidensi dan prevalensi DH tidak diketahui dan ber-

gantung dari ras dan etnik. Di Swedia dan Finlandia insidensi

yang dilaporkan berkisar antara 0,86 sampai 1,45 per 100.000

populasi pertahun dengan prevalensi 10 sampai 39 per 100.000.

Di Jepang kasus ini sangat jarang. Perbedaan ini terjadi karena

kemungkinan perbedaan haplotype

(1)

. Di Unit Kulit dan Kelamin

RSCM pada tahun 1985 tercatat 5 kasus baru dan pada tahun

1986 ditemukan 7 kasus baru

(5)

. Insidensi laki-laki : perempuan

adalah 3 : 2

(6)

Dalam 2 dekade terakhir ini telah terjadi perkembangan

pesat dalam pengetahuan tentang DH termasuk penemuan

imunoreaktan pada kulit, penemuan tentang hubungan antara

DH dan GSE dan penemuan tentang hubungan yang erat

dengan histokompatibilitas antigen tertentu

(1)

Pada pembicaraan selanjutnya akan diuraikan mengenai

etiologi dan patogenesis, gejala klinis, histopatologi,

imunologi, hubungannya dengan penyakit lain, diagnosis

banding, pengobatan dan prognosis penyakit ini.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Di antara penderita DH, 77% 87% memiliki antigen

HLA B8 dan hampir 90% memiliki antigen HLA DW3

Antigen permukaan ini ditandai oleh gen yang terikat dekat gen

respon imun sehingga terdapat peningkatan respon imun

terhadap berbagai antigen termasuk self. Jadi DH merupakan

akibat dari respon imun yang terlalu aktif terhadap antigen

yang ada secara alamiah

(2)

Gluten ialah protein yang terdapat pada gandum dan

jawawut serta serta berperan pada patogenesis DH

(2)

. Pemberian

gluten, akan menyebabkan peradangan mukosa usus halus se-

hingga menimbulkan destruksi vili dan terjadi atrofi mukosa.

Sel plasma pada mukosa membentuk IgA yang khas

(8)

. Belum

diketahui apakah IgA terikat pada antigen yang ditemukan pada

usus halus, kemudian beredar dan tertimbun pada kulit atau

apakah IgA yang terbentuk khas untuk protein kulit. Ditemukan-

nya IgA dan komplemen di seluruh kulit, menimbulkan perkira-

an bahwa diperlukan faktor tambahan untuk menerangkan per-

mulaan lesi. Dengan faktor tambahan ini, IgA mengaktifkan

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992

komplemen (mungkin melalui alternative - pathway), sehingga

terjadi kemotaksis netrofil yang melepaskan enzimnya yang

mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan

(2)

. Terikatnya

IgA pada struktur kulit menyebabkan dilepaskannya substansi

inflamasi sehingga timbul pruritus dan lesi papulovesikuler.

Setelah diet bebas gluten, mukosa usus normal kembali dan

diikuti dengan hilangnya lesi kulit

(2)

Hipotesis lain menyatakan bahwa antigen dan struktur kulit

normal (yang mungkin serabut retikulin) mempunyai persama-

an antigenik sehingga IgA yang dimaksudkan untuk melawan

antigen dapat bereaksi silang dengan struktur kulit (retikulin)

(9)

GEJALA KLINIS

Awitan biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau

berbulan-bulan, tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa

jam atau hari. Faktor pencetusnya yaitu penyakit virus, ingesti

gluten atau yodium dalam jumlah besar dan disfungsi tiroid

(10)

Predileksi lesi ialah di daerah ekstensor ekstremitas, bokong,

skalp, sakrum, bahu, lipat ketiak bagian posterior, punggung

bagian atas, muka dan batas rambut

(1,2,4,6,7)

Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Papul

dengan cepat menjadi vesikel dengan ukuran 1 10 mm.

Jarang terdapat bula yang besar

(4)

. Vesikel atau bula bila tidak

pecah menjadi purulen

(7)

. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis

dan simetris tetapi dapat juga tersebar

(4)

. Pada telapak tangan

dan kaki dapat timbul bula coklat (hemoragis) terutama pada

daerah yang mendapat tekanan lebih besar

(4,11)

. Lesi pada

mukosa jarang terdapat tetapi mungkin timbul terutama bila

ditemukan banyak bula. Pada stadium Ian jut, mungkin hanya

ditemukan krusta, pigmentasi dan skar berkelompok pada

tempat predileksi

(4,7)

Gejala yang paling menonjol adalah rasa gatal yang hebat.

Penderita dapat memperkirakan tempat lesi baru akan timbul 8

12 jam sebelumnya karena terdapat rasa terbakar dan ter-

sengat. Gejala akan berkurang bila vesikel telah pecah

(4)

Perjalanan penyakit ini panjang, dapat lebih dari 10 tahun.

Yang khas ialah terjadinya remisi spontan selama kira-kira 1

minggu dan kemudian tiba-tiba muncul lagi sekelompok lesi.

Keadaan umum penderita tidak terpengaruh

(7)

Campbell melaporkan bahwa lesi DH akan timbul pada

daerah dengan trauma bila terapi dapson dihentikan. Ini sesuai

dengan fenomena Koebner. KJ per-os, tetrahidrofurfuril ester

dari asam nikotinat, jodida dan ion chaotropic bila diaplikasi-

kan pada kulit normal penderita akn menimbulkan lesi yang

mirip DH

(12)

HISTOPATOLOGI

Gambaran histologis DH yang paling baik terlihat pada

daerah eritem sebelum menjadi vesikel dan pada daerah peri-

vesikuler. Pada ujung papila dermis terdapat akumulasi netrofil

dan sedikit eosinofil yang makin lama makin besar dan mem-

bentuk mikroabses. Setelah timbul mikroabses terjadi pemi-

sahan antara ujung papila dermis dan epidermis sehingga terben-

tuk vesikel dini yang multilokuler karena interpapillary ridge

epidermis tetap melekat pada dermis.Dalam 1 2 hari rete ridges

ini terlepas sehingga terjadi vesikel unilokuler dan baru tampak

secara klinis. Pada saat ini mungkin masih terlihat mikroabses

pada bagian tepi vesikel. Dennis subpapila menunjukkan infil-

trasi netrofil yang hebat dan sedikit eosinofil

(3)

. Eosinofil juga

terlihat dalam cairan vesikel

(6)

. Kebanyakan netrofil menunjuk-

kan disintegrasi inti menjadi debu inti. Pada pembuluh darah

subpapila terdapat infiltrat perivaskuler yang terdiri atas sel-sel

mononuklear, netrofil dan eosinofil

(3)

Pemeriksaan dengan mikroskop elektron memperlihatkan

vakuola subepidermal pada papila dermis yang normal yang

berdekatan dengan lesi

(6,7)

. Lesi yang sudah tua menunjukkan

vesikel subepidermal yang sulit dibedakan dengan penyakit

dengan erupsi bula subepidermal lain seperti pemfigoid bulosa,

eritema multiforme, erupsi obat berbentuk bula dan herpes

gestasionis

(2)

. Lesi pada telapak tangan menunjukkan banyak

ekstravasasi sel darah merah pada papila dermis

(10)

IMUNOLOGI

85% 90% pasien DH mempunyai IgA granuler pada

dermo-epidermal junction dan 10% 15% sisanya mempunyai

timbunan IgA linier

(6,12)

. Jadi dilihat dari segi imunologis, DH

ada 3 macam yaitu

(6)

DH like dengan IgA linier pada lamina lusida.

DH like dengan IgA linier di bawah BMZ.

True DH dengan IgA granuler.

Penderita dengan IgA linier mempunyai patofisiologi yang

berbeda dengan DH dan termasuk kelompok penyakit

LinearlgA Dermatosis

(1)

Pada penderita DH, IgA ditemukan pada seluruh kulit dan

juga pada mukosa mulut

(1)

. Dengan perkembangan antibodi

monoklonal dapat ditentukan komposisi subklas IgA yaitu

IgA1

(1)

. Pada penderita DH juga ditemukan rantai J yaitu rantai

penggabung IgA polimerik. IgA polimerik lebih sering dihasil-

kan oleh mukosa. Jadi mungkin dapat disimpulkan bahwa IgA

pada DH berasal dari mukosa. Hal ini tidak ditemukan pada

penderita Linear IgA Dermatosis, sehingga lebih menyokong

pendapat bahwa kedua penyakit ini mempunyai patofisiologi

yang berbeda

(1)

Dengan mikroskop imunoelektron terlihat bahwa IgA di-

timbun pada papila dermis dekat berkas mikrofibriler. Yaoita

menyebutkan struktur ini sebagai kompleks komponen fibriler

yang diselubungi dengan substansia amorf sehingga merupakan

sistim serabut mikrofibriler elastin yang abnormal

(1)

Pada kulit normal dan perilesi juga ditemukan C3, C5,

properdin dan properdin faktor

Bu.6>.

Kadang-kadang terlihat

juga Clq dan C4

(9)

Hanya 25 30% penderita DH yang mempunyai IgA

containing circulating immune complex dalam serumnya dengan

kadar 0,331 ug/ml 26 ug/ml (n < 0,2 ug/ml) dan kadarnya tidak

berhubungan dengan beratnya penyakit

(1,4,6)

. Pembentukan

kompleks imun ini dapat dirangsang dengan makanan gan-

dum

(1,4,14)

. Kadarnya meningkat dalam 90 150 menit setelah

ingesti gandum

(14)

. 15 35% penderita DH memiliki antibodi

antiretikulin dan antibodi ini hilang setelah diet bebas

gluten

(1,2,4,6,15)

In vitro, gliadin gandum terikat pada serabut

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992 27

seperti retikulin pada kulit manusia normal dan penderita DH

yaitu pada papila dermis

(15)

Antibodi antiendomisium terdapatpada 60 70% penderita

DH dan ini bersifat sangat spesifik sehingga menentukan diagno-

sis walaupun imunofluoresensi langsung dan histopatologis

meragukan

(16,17)

Juga terdapat peningkatan insidensi antibodi antigluten,

ANA, antibodi antitiroid dan antibodi anti sel parietal gaster.

Hal ini menggambarkan banyak reaksi autoimun pada individu

dengan haplotipe HLA B8/DW3

(2,6,18)

HUBUNGAN DENGAN PENYAKIT LAIN

Gluten - Sensitive - Enteropathy

70 90% penderita DH mempunyai kelainan pada mukosa

jejunum

(6,7)

. Enteropati juga dapat meliputi gastritis atrofikans

pada korpus ventrikuli dan aklorhidria

(19)

. Enteropati ini jarang

mencapai horison klinis

(7)

. Bila mencapai horison klinis dapat

timbul gejala steatorrhoe, absorbsi D xylose yang abnormal,

anemia defisiensi Fe, B 12 dan asam folae

(2,8)

. Patologi GSE

yang berhubungan dengan DH dan patologi celiac disease

kurang lebih sama walaupun lesi pada celiac disease biasanya

lebih berat

(2,7)

. Secara histologis ditemukan blunting villi usus

halus dan infiltrasi sel radang terutama limfosit dan sel plasma

pada lamina propria. Sel epitel mukosa memendek dan intinya

rusak. Brush border memendek

(4)

. Lesi pada usus halus ini

cepat membaik dengan diet bebas gluten

(4)

Penyakit tiroid

Kelainan timid dilaporkan berhubungan dengan DH.

Patogenesisnya sampai saat ini belum diketahui secara pasti,

mungkin berhubungan dengan metabolisme yodium yang

abnormal

(20)

. Penyakit-penyakit tiroid yang sering ditemukan

adalah hipotiroidi idiopatik, penyakit Graves dan tiroiditis

Hashimoto. Juga sering didapat anti-tiroglobulin atau antibodi

antimikrosom tiroie

(6,20)

Kelainan ginjal

Reunala melaporkan bahwa ia menemukan adanya penim-

bunan IgA dan komplemen pada glomerulus. Pada penderita-

penderita ini tidak ditemukan gejala klinis penyakit ginjal. Ke-

terlibatan ginjal tidak berhubungan dengan derajat atrofi vili

jejunum maupun penimbunan IgA dan komplemen pada kulit

(1)

Keganasan

Pada DH terdapat peningkatan risiko timbulnya keganasan

terutama limfoma saluran pencemaan. Sampai saat ini peranan

diet bebas gluten dalam menurunkan risiko ini belum diketahui

(1)

Penyakit autoimun

DH kadang-kadang berhubungan dengan gangguan auto-

imun lain seperti : lupus eritematosus, artritis rematoid, kolitis

ulserativa, fenomena Raynaud dan sindrom Sjögren

(6)

DIAGNOSIS BANDING

Linear IgA dermatosis secara klinis tidak dapat dibedakan

dengan DIP). Pada linear IgA dermatosis tidak ada predisposisi

genetik dan tidak ada GSE schingga diet bebas gluten tidak akan

memperbaiki lesi kulit

(22)

. Pemfigus vulgaris pada stadium ner-

mulaan dapat mempunyai gejala klinis yang mirip DH

(23)

Pemfigoid bulosa dibedakan dari DH secara histologis dan

imunologis

(3)

. Lesi DH sangat gatal, oleh karena itu harus di-

bedakan dengan skabies, pedikulosis dan neurodermatitis

(9)

PENGOBATAN

Medikamentosa

a) Dapson

Dengan dosis permulaan 100 150 mg/hari umumnya

secara dramatis menghilangkan pruritus dan mencegah pemben-

tukan lesi baru dalam 24 48 jam

(4,6,9)

Biasanya dosis tunggal

sudah adekuat

(3)

. Dosis pemeliharaan berkisar antara 25 400

mg/hari dan dicari dosis minimal yang dapat menekan gejala.

Kadang-kadang masih timbul lesi baru (34 lesi perminggu) dan

ini bukan merupakan indikasi untuk menaikkan dosis

(6)

. Cara

kerja dapson belum jelas. Tampaknya dapson hanya menekan

gejala penyakit tanpa mempengaruhi penimbunan IgA dan

komplemen pada kulit. Penemuan terakhir menyebutkan bahwa

dapson menghambat reaksi yodinasi di dalam netrofil sehingga

menghambat penglepasan faktor kemotaktik netrofil

(6)

. Dapson

tidak mempengaruhi kelainan intestinal

(1,2)

. Teratogenitas obat

ini masih dipertanyakan. Maurus yakin bahwa sulfon aman

untuk kehamilan tetapi kebanyakan penulis lebih menyukai

menghindari pemakaian dapson selama kehamilan

(6)

b) Sulfapiridin

Kurang efektif bila dibandingkan dengan dapson

(6)

. Dosis-

nya berkisar antara 1 3 g/hari. Obat ini juga hanya mem-

pengaruhi lesi kulit tanpa mempengaruhi lesi pada saluran pen-

cemaan

(9,18)

. Sulfapiridin sukar larut dalam air sehingga sering

menimbulkan nefrolitiasis

(6)

. Sulfapiridin terutama dipakai

untuk penderita yang intoleran terhadap dapson, orang tua dan

penderita gangguan kardiopulmoner

(2)

Diet bebas gluten

Dengan diet bebas gluten saja, kelainan saluran pencernaan

dapat sembuh 100% dan lesi kulit sembuh 82%

(12)

Biasanya

dengan cara ini, usus halus menjadi normal kembali dalam 1 2

bulan

(4)

. Apabila diet bebas gluten diberikan bersama-sama dengan

dapson, dosis dapson dapat dikurangi

(6)

. Kurangnya efek sam-

ping dari terapi diet untuk jangka panjang mengakibatkan cara ini

merupakan cara pengobatan pilihan untuk penyakit ini

(12)

. Efek

pengobatan diet bebas gluten ini membutuhkan waktu yang

bervariasi dari seminggu sampai setahun dan bahkan dapat

lebih lama lagi untuk mengurangi dosis dapson atau

menghentikannya.

Kesulitan-kesulitan yang ditemui dalam cara pengobatan

ini antara lain : sulit untuk mengetahui makanan mengandung

gluten mana yang masih dapat ditoleransi dan makanan mana

yang mutlak harus dihindari; harus dilaksanakan dengan ketat,

dan berlangsung sangat lama bahkan seumur hidup

(19)

PROGNOSIS

DH mempunyai prognosis baik sekali. Berbeda dengan

pemfigoid bulosa dan pemfigus vulgaris, penyakit ini tidak

Cermin Dunia Kedokteran No. 76, 1992

pernah fatal. Kalau tidak diobati, penyakit ini menetap selama

bertahun-tahun dengan aktivitas rendah disertai eksaserbasi-

eksaserbasi akut

(9)

. Pada 10 15% penderita .dapat timbul

remisi spontan

(23)

. Penderita yang diobati dengan dapson dan

sembuh selama bertahun-tahun, bila obat dihentikan akan kam-

buh dalam 72 96 jam

(9)

KEPUSTAKAAN

Hall RP. The pathogenesis of dermatitis herpetiformis : recent advances. J.

Am. Acad. Dennatol. 1987; 16: 1129 44.

Katz SI. Dermatitis herpetifonnis. In: Fitzpatrick's Dennatoldgy In General

Medicine, 3rd ed. New York: Mc Grew-Hill Book Company, pp. 5937.

Lever WF, Lever GS. Histopathology of the skin; 6th ed. Philadelphia:

J.B. Lippincot Co. 1983 pp. 118-21.

Lawley TJ, Yankey KB. Dermatitis herpetifonnis. Dennatol. Clinic 1983;

1: 18794.

tahun 1985 1986.

Zone J7, Provost TT. Bullous disease. In: Moschella Dermatology volume

1; 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company. 1985 pp. 579586.

Domonkos AN, Arnold HL, Odom RB. Andrew's Diseases of the Skin.

Clinical dermatology; 7th ed. Tokyo: Igaku-Shoin/Saundert. 1982 pp.

596-600.

Ma4nusson B. Is dermatitis herpetifonnis a nutritional disease with

hematologic consequences? Int. J. Dermatol. 1984; 23: 316-7.

Provost TT. Dermatitis herpetiformis. In: Fudenberg Basic and Clinical

Immunology; Lange, 4976 p. 506.

10.

Pierce DK, Parcell SM, Spielvogel RL. Purpuric papules and vesicles of

the palms in dermatitis herpetiformis. J. Am. Acad. Dermatol. 1987; 16:

1274-6.

11.

Karpati S, Torok E, Kosnai L Diserete palmar and plantar symptoms in

children with dermatitis herpetifonnis Duhring. Cubs 1986; 37: 184-7.

12.

Ermacora E et al. Longterm follow up of dermatitis herpetiformis in

children. J. Am. Acad. Dermatol 1986; 15: 24-30.

13.

Hall RP, Lawley TJ. Characterization of circulating and cutaneus IgA

immune complexes in patients with dermatitis hetpetiformis. J. Immunol

1985; 135: 1760-5.

14.

Zone JJ, La Salle BA, Provost Tr. Induction of IgA circulating immune

complexes after wheat feeding in dermatitis herpetiformis patients. J.

Invest. Derm 1982;

78: 37580.

15.

Unsworth DJ, Johnson GD, Haffenden G, Fry L, Holborow El. Binding of

wheat gliadin invitro to reticulin in normal and dermatitis herpetifonnis

skin. J. Invest. Dermatol 1981; 76: 8893.

16.

Accetta P, Kumar V, Beutner EH, Chorzelski TP, Helm F. Antiendonysial

antibodies a serologic marker of dermatitis herpetiformis. Arch Dermatol

1986; 122: 459-62.

17.

Beutner EH, Chorzelski TP, Kumar V, Leonard J, Krasny S. Sensitivity

and specificity of IgA-class antiendomysial antibodies for dermatitis

herpetifonnis and findings relevant to their pathogenic significance. J. Am.

Acad. Dermatol. 1986; 15: 46473.

18.

Lane AT, Huff C, Zone JJ, Weston WL. Class-spesific antibodies to gluten

in dermatitis herpetiformis. J. Invest. Dennatol. 1983; 80: 4025.

19.

Moesa A, Djuanda A. Diet bebas gluten pada penderita dermatitis herpeti-

formis. MDVI 1983; 26: 6-10.

20.

Callen JP, Weston WF, Chanda J. Dermatitis herpetiformis and thyratoxi-

cosis. Int. J. Dennatol. 1979; 18: 21921.

21.

Reunala T, Helm H, Pastemack A, Linder E, Kalimo K. Renal

involvement and circulating immune complexes in dermatitis

herpetiformis. J. Am. Acad. Dermatol 1983; 9: 219-23.

22.

Tanita Y, Masu S, Kato T, Tagami H. Linear IgA bullous dermatosis

clinically simulating pemphigus vulgaris. Arch. Dermatol 1986; 122:

246-8.

23.

Fry L. Dermatitis herpetiformis. In: Maddin Current Dermatologic

Therapy. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1982 pp. 119121.

24.

Ingber A, Feurman EJ. Pemphigus with characteristics of dermatitis

herpetiformis : a long-term follow up of five patients. Int. J. Dermatol

1986; 25: 5759

Friends are more troublesome than enemies