CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
421
LAPORAN KASUS
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
422
TINJAUAN PUSTAKA
sama sekali; hanya 55,8 % pasien yang sempat dirawat di rumah
sakit dan 50,6 % pasien dilaporkan meninggal di rumah.
2
Data
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur selama tahun 2001 -
2006 menunjukkan 1.617 kasus gigitan anjing yang dilaporkan
dan 855 (52,9 %) pasien mendapat VAR.
PENCEGAHAN
Diperlukan kontrol terhadap hewan pengidap rabies dan anjing
liar, vaksinasi hewan peliharaan yang berpotensi terkena rabies,
vaksinasi profilaksis (pre-exposure immunization) pada individu
berisiko tinggi terpapar virus rabies seperti dokter hewan, pekerja di
kebun binatang, petugas karantina hewan, penangkap
binatang, petugas laboratorium penelitian yang bekerja dengan
virus rabies dan wisatawan ke daerah endemis rabies seperti
Meksiko, Thailand, Filipina, India, Sri Lanka.
1,26
Beberapa penelitian menunjukkan risiko rabies karena gigitan
anjing di daerah endemis 1 3,6 : 1000 wisatawan/ bulan.
27
Vaksinasi profilaksis diberikan secara intramuskuler (0,5 ml) pada
hari 0, 7 dan 28 lalu booster setelah 1 tahun dan tiap 5 tahun.
Dosis VAR pada anak sama dengan orang dewasa. Pada wanita
hamil dan menyusui sebaiknya vaksinasi profilaksis ditunda.
Efektifitas vaksin dilaporkan mencapai 100 %.
27,28
Selain itu
yang tidak kalah pentingnya adalah pencucian luka secara benar
dan pemberian segera VAR dan SAR pada pasien yang mengalami
gigitan hewan pengidap rabies karena bila virus sudah mencapai
sistem saraf kematian mencapai 100 %.
PENDAHULUAN
Disfagia adalah kondisi morbiditas yang sering ditemukan pasca-
stroke. Disfagia sering menjadi keluhan utama pasien di samping
kelemahan motorik atau kelumpuhan otot wajah. Insidensnya
berkisar antara 19-81%.
1
Kondisi disfagia berhubungan dengan
peningkatan risiko pneumonia aspirasi yang akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
1,2
Selain itu, disfagia pasca-stroke
meningkatkan lama perawatan di rumah sakit, pemberian obat,
dan penurunan kualitas hidup. Penurunan kualitas dan kuantitas
makanan yang masuk akan menyebabkan malnutrisi.
Diagnosis dini disfagia penting agar dapat segera dilakukan
pemberian nutrisi yang adekuat.
2,3,4
Beberapa gejala yang
mengarah ke disfagia, yaitu 1) sulit memulai proses menelan, 2)
rasa makanan tersangkut di tenggorok, 3) perubahan suara, 4)
sulit mengunyah atau kelemahan otot mastikator, 5) batuk
setelah makan, 6) banyak air liur, 7) kesulitan berbicara, 8)
pneumonia berulang, 9) diagnosis atau gejala klinis stroke dan
10) penggunaan obat-obat seperti nitrat, antikolinergik, serta
antipsikotik.4 Disfagia pada stroke merupakan masalah tamba-
han yang perlu diperhatikan, di samping masalah paralisis moto-
rik lain yang menghambat aktivitas pasien.
KASUS
Seorang perempuan berusia 29 tahun datang dengan keluhan
utama penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengeluh nyeri kepala hebat, muntah terus-menerus,
lemah sisi kiri tubuh. Pasien sulit makan, sulit menelan, banyak
air liur menetes karena tidak dapat menelan. Kesulitan menelan
pasien adalah pada makanan cair, makanan padat masih dapat
ditelan perlahan-lahan. Pasien mengaku sempat beberapa kali
tersedak saat makan. Pasien masih dapat mengunyah saat makan.
Tiga hari sebelum masuk RS pasien melahirkan dengan cara SC
(operasi caesar). Pada 13 jam sebelum masuk RS, pasien menge-
luh nyeri kepala hebat. Pasien tidak dapat bangun, tubuh sangat
lemah, bicara kacau tapi sedikit-sedikit masih menyambung, dan
menangis karena nyeri kepala hebat. Perubahan suara tidak ada.
Pada hari itu, pasien makan dan minum sangat sedikit karena
sulit menelan. Pandangan dobel, baal, dan kesemutan tidak ada.
Ada riwayat demam. Pasien segera dibawa ke IGD RSCM Bagian
Neurologi dan Bagian Kebidanan.
Ada riwayat stroke iskemik 7 bulan sebelumnya. Riwayat hiper-
tensi, diabetes melitus, hepatitis, dan batuk lama disangkal.
Riwayat gangguan menelan sebelum sakit saat ini tidak ada.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran turun, tanda vital dalam batas normal, konjungtiva
pucat, lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisis neurologi
mendapatkan hemiparesis duplex dan disfagia. Pemeriksaan fisis
telinga dan hidung dalam batas normal. Pemeriksaan fisis
tenggorok terdapat kesulitan menelan, uvula tertarik ke kiri,
lain-lain dalam batas normal.
Disfagia Neurogenik Fase
Orofaringeal Pasca-stroke Iskemik pada
Perempuan Pasca-melahirkan
Laurentius Aswin Pramono
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
ABSTRAK
AbstrakSeorang perempuan 29 tahun datang ke rumah sakit karena kesadaran menurun, gangguan fungsi
menelan, 3 hari pasca-melahirkan. Selain serangan stroke saat ini, terdapat riwayat stroke 7 bulan yang lalu.
Pasien didiagnosis disfagia neurogenik fase orofaringeal pasca-stroke iskemik, stroke iskemik pada thalamus dan
crus-posterior kapsula interna kanan, suspek pneumonia aspirasi, dan G2P2A0 SC. Penatalaksanaan berupa
edukasi tentang penyakit, tatalaksana medikamentosa, diet, dan latihan rehabilitasi medik untuk fungsi penela-
nan. Melalui penatalaksanaan yang terpadu dari berbagai bidang, yaitu THT, neurologi, gizi, dan rehabilitasi
medik, prognosis kesembuhan pasien adalah baik. Namun, perlu dipantau fungsi penelanan dan kemungkinan
serangan stroke berulang.
Kata kunci: disfagia, neurogenik, stroke iskemik, perempuan pasca-melahirkan
DAFTAR PUSTAKA
1. Harijanto PN, Gunawan CA. Rabies. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S (Eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006, pp 1736-1740.
2. Sudarshan MK, Madhusudana SN, Mahendra BJ, Rao NSN, Narayana DHA, et al. Assessing
the burden of human rabies in India : results of a national multi-center epidemiological survey.
J Infect Dis 2007; 11: 29-35
3. Hanlon CA, Corey L. Rabies virus and other rhabdovirus. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci
AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (Eds). Harrison`s Principles of Internal Medicine. 16th ed.
Vol. 1. Mc Graw Hill, New York 2004, pp 1155-1160.
4. Warrel DA, Warrel MJ. Viral encephalitis. Rabies and related viruses. In : Strickland GT (Ed).
Tropical Medicine. 7th ed. WB Saunders Co, Philadelphia 1991, pp 219-226.
5. Robinson P. Rabies virus. In : Garback SL, Bartlet JG, Blacklow NR (Eds). Infectious Diseases.
WB Saunders Co, Philadelphia 1992, pp 1853-1857.
6. WHO. World Survey of Rabies, No. 35 for the year 1999. WHO/ CDS/ CSR/ EPH/ 2002.10.
Geneva
7. WHO. Rabies vaccines WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 109-119.
8. Widarso, Purba W, Windyaningsih C. Current status on rabies control in Indonesia. Rabies
Control in Indonesia Country Report 2003, pp 1-17.
9. Mitmoonpitak C, Tepsumethanon V, Wilde H. Rabies in Thailand (veterinary aspects).
Epidemiol Infect 1998; 120: 165-169.
10. Cleaveland S. The growing problem for rabies in Africa. Trans R Soc Med Hyg 1998; 92:
131-134.
11. Widodo D. Rabies. Dalam : Noer HMS, Waspadji S, Rachman AM, dkk (Eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid 1. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1996, pp 427-434.
12. Knegt LV, Renoiner EIM, Araujo WN, et al. Exposures to vampire-bats (Desmodus rotundus)
in a rural population following an outbreak of rabies-related deaths- Maranhao State,
Brazil, 2005. J Infect Dis 2006; 10 (suppl. 1): S105
13. Harijanto PN. Penanganan kasus rabies di Manado, Sulawesi Utara. Simposium Masalah
Penyakit Rabies. Samarinda, 4 Oktober 2004.
14. Singh J, Jain DC, Bhatia R, Ichpujani RL, Harit AK, Panda RC, et al. Epidemiological
characteristics of rabies in Delhi and surrounding areas 1998. Indian Paediatr 2001; 38:
1354-1360.
15. Gohil HK, Dhillon R, Tiwari KN. Human rabies situation in and around Delhi. J Assoc Prev
Control Rabies India 2003; V (182): 11-15.
16. WHO-APCRI National multi-centric rabies survey, 2004.
17. Sudarshan MK, Nagaraj S, Savitha B, Veena SG. An epidemiological study of rabies in
Bangalore city. J Indian Med Assoc 1995; 93: 14-16.
18. Gunawan CA. Rabies : kasus tipikal dan atipikal (paralitik). Abstrak. KONAS PETRI XIII,
PERPARI IX, PKWI X. Bandung, 30 Agustus 2 September 2007.
19. Fishbein DB, Bernard KW. Rabies virus. In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds).
Mandell, Douglas and Bennett`s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed.
Churchill Livingstone, Philadelphia 2000, pp 1527-1541.
20. WHO. WHO Recommended Surveillance Standards. WHO/ CDS/ CSR/ ISR/ 99.2/ EN/ en/
21. WHO. Current WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Treatment in Humans. 1998
22. WHO. Report on Consultation on Intradermal Application of Human Rabies Vaccine. WHO,
Geneva,
1995.
23. Jackson AV, Warrel MJ, Rupprecth VE, et al. Management of rabies in human. Clin Infect Dis
2003; 36: 60-63.
24. Warrel MJ. Rabies. In : Cook GC (Ed). Manson`s Tropical Diseases. 20th ed. WB Saunders
Company, London 1996, pp 700-720.
25. Seghal S. Five year longitudinal study of purified vero cell rabies vaccine for post-exposure
prophylaxis of rabies in Indian population. J Common Dis 1997; 29: 23-28.
26. Keystone JS, Kozarsky PE. Health advice for international travel. In : Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (Eds). Harrison`s Principles of Intrnal Medicine.
16th ed. Vol. 1. Mc Graw Hill, New York 2004, pp 725-731.
27. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). Konsensus Imunisasi
Dewasa. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2003.
28. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, Fevre EM, Meltzer MI, Miranda MEG, et al. Reevaluat-
ing the burden of rabies in Africa and Asia. Bull WHO 2005; 83: 360-368.
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
423
LAPORAN KASUS
Hasil laboratorium menunjukkan anemia leukositosis (tanda
infeksi), serta penurunan kadar albumin. Pada pemeriksaan CT
Brain didapatkan infark lama di basal ganglia kiri dan lesi iskemik
di thalamus dan crus posterior kapsula interna kanan. Pada
pemeriksaan FEES (flexible endoscopy evaluation of swallowing)
didapatkan disfagia neurogenik pada fase orofaringeal dengan
risiko penetrasi dan aspirasi yang tidak dapat diatasi oleh refleks
batuk karena refleks batuk tidak adekuat. FEES merupakan
pemeriksaan penunjang kasus disfagia dengan nilai diagnostik
penting. Pemeriksaan ini mengevaluasi fungsi menelan dengan
menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur.
Pasien didiagnosis disfagia neurogenik fase orofaringeal pasca-
stroke iskemik, stroke iskemik talamus dan crus-posterior
kapsula interna kanan, suspek pneumonia aspirasi, dan G2P2A0
SC. Pasien mendapat cairan elektrolit, aspirin, statin, amiodaron,
sukralfat, neuroprotektor, antibiotik seftriakson, dan ranitidin.
Selain itu, pasien mendapat makanan lunak 6 x 200 ml per hari
bertahap dari padat sampai cair, latihan di unit rehabilitasi medik
untuk memperbaiki fungsi gerak dan mobilisasi, serta miring
kanan dan kiri.
Pasien dirawat sebagai stroke di Bagian Neurologi RSCM selama
satu minggu. Setelah pulang, dua minggu sekali pasien kontrol
ke poliklinik endoskopi THT RSCM untuk pemeriksaan FEES
sampai fungsi penelanan menjadi lebih baik dan pasien dapat
menelan cairan. Pasien diberi edukasi tentang penyakit, tatalak-
sana medikamentosa, diet, dan latihan rehabilitasi medik untuk
fungsi menelan.
DISKUSI
Diagnosis kasus ini ditegakkan berdasarkan beberapa hal. Pada
anamnesis didapatkan pasien mengalami semua tanda dan gejala
stroke iskemik. Pasien juga memiliki riwayat stroke 7 bulan
sebelumnya. Pasien sulit makan karena sulit menelan, banyak air
liur menetes karena tidak dapat menelan. Jenis makanan yang
sulit ditelan pasien adalah yang berbentuk cairan, sementara
makanan padat masih dapat ditelan perlahan-lahan. Jumlah
makanan pasien sedikit. Pasien mengaku beberapa kali tersedak
saat makan. Pasien masih dapat mengunyah saat makan; bicara
kacau, namun suara tidak berubah. Pasien mengaku tidak
mengalami sensasi makanan tersangkut di daerah leher atau
dada saat menelan. Ada riwayat demam yang mengarah ke
kecurigaan pneumonia aspirasi. Hal ini diperkuat dengan adanya
leukositosis.
Diagnosis banding disfagia mekanik disingkirkan melalui pe-
meriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang; disfagia mekanik
terutama disebabkan oleh sumbatan lumen esofagus oleh massa
tumor atau benda asing. Penyebab lain adalah radang mukosa
esofagus, striktur lumen esofagus, serta akibat penekanan
lumen esofagus dari luar, misalnya oleh pembesaran kelenjar
timus, kelenjar tiroid, kelenjar getah bening di mediastinum,
pembesaran jantung, dan elongasi aorta.
5
Disfagia akibat
gangguan emosi (disfagia psikis) dikaitkan dengan adanya
riwayat stres belakangan ini, hendaya pada kegiatan sehari-hari,
dan apakah gangguan menelan hanya terjadi saat stres saja,
atau terus menerus.
5
Diagnosis stroke iskemik ulang sangat penting karena stroke
merupakan salah satu etiologi penting disfagia.
2,4
Pada pasien
ditemukan hemiparesis duplex, salah satu tanda stroke. Pada
pemeriksaan fisis dada/paru ditemukan rhonki positif, hal yang
menguatkan adanya pneumonia aspirasi pada pasien yang
sebelumnya sudah ada riwayat tersedak berulang, demam, dan
leukositosis.
7
Pemeriksaan penunjang FEES memiliki kelebihan dapat memvi-
sualisasikan langsung faring dan laring setinggi plika vokalis
untuk mengevaluasi proses menelan fase faring dan dapat
mendeteksi adanya aspirasi tanpa disertai batuk. Pemeriksaan ini
menjadi pilihan untuk disfagia pada stroke.
2,4
Pada pasien,
kesimpulan pemeriksaan FEES adalah disfagia neurogenik fase
orofaringeal dengan risiko penetrasi dan aspirasi yang tidak dapat
diatasi oleh refleks batuk karena refleks batuk tidak adekuat.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan kemungkinan pneumonia
aspirasi dengan ditemukannya leukositosis, tanpa sumber infeksi
lain. Pasien juga anemia. Kadar albumin juga rendah, hal ini
menjadi tanda malnutrisi pada pasien.
Disfagia neurogenik pasca-stroke sebaiknya dikelola kompre-
hensif oleh beberapa ahli seperti THT, saraf, rehabilitasi medik,
dan gizi (atau ahli gizi/dietisien).
2
Spesialis saraf menatalaksana
penyakit dasarnya, yaitu stroke iskemik. Modifikasi diet tergan-
tung pada berat dan karakteristik disfagia dengan pembatasan
diet pada konsistensi yang aman. Modifikasi diet dilakukan
berdasarkan hasil evaluasi proses menelan, contohnya FEES
4,8
yang memerlukan kerjasama spesialis rehabilitasi medik dengan
ahli gizi. Terapi lainnya yaitu terapi intervensi (latihan) oleh spesialis
rehabilitasi medik. Pasien dan klinisi hendaknya menetapkan
disiplin tinggi untuk meningkatkan keluaran klinis perbaikan
fungsi menelan pada pasien.
9
Karena pasien sulit menelan cairan, sebaiknya diberi makanan
dengan tesktur yang lebih «tebal»/kental. Ada urutan pemberian
makan untuk pasien disfagia yang sulit menelan cairan.
8
Cairan
diusahakan diberikan bersama makanan padat, dengan per-
lahan-lahan dari konsistensi padat sampai yang sedikit lunak
misalnya puding. Hindari makan terlalu cepat. Secara bertahap,
P
engobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien,
mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan
rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman
terhadap OAT.
Prinsip pengobatan penyakit TB :
· OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi, dalam jumlah
cukup dan dosis tepat sesuai kategori pengobatan. OAT
tunggal (monoterapi) tidak dianjurkan.
· Untuk menjamin kepatuhan pasien minum obat, dilakukan
pengawasan
langsung
(DOT = Directly Observed Treatment)
oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO).
· Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap, yaitu tahap intensif dan
lanjutan.
Jenis, sifat dan dosis OAT
(Referensi: Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Depkes RI 2006)
Tahap awal (intensif): (2-3 bulan)
· Pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi langsung
untuk mencegah terjadinya resistensi obat.
· Bila pengobatan tahap intensif diberikan secara tepat, pasien menular
umumnya menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.
· Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif
(konversi) dalam 2 bulan.
Tahap lanjutan: (4 atau 7 bulan)
· Pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka
waktu yang lebih lama
· Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten
sehingga
mencegah
kekambuhan.
Paduan OAT dan peruntukannya
1. Kategori 1 (2HRZE / 4H3R3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
- Pasien baru TB paru BTA positif
- Pasien TB paru BTA negatif foto torak positif
- Pasien TB ekstra paru
Profil obat anti tuberkulosis (OAT):
Rifampisin dan Etambutol
2. Kategori 2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3)
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah
diobati sebelumnya :
-
Pasien
kambuh
-
Pasien
gagal
- Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)
3. OAT sisipan (HRZE)
OAT sisipan sama dengan OAT tahap intensif kategori 1 yang
diberikan selama 1 bulan.
Efek samping OAT
Efek samping ringan
(Referensi: Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Depkes RI 2006)
Efek samping berat
(Referensi: Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis, Depkes RI 2006)
Efek samping "gatal dan kemerahan kulit"
Pasien yang diberi OAT jika mengeluh gatal, singkirkan kemung-
kinan penyebab lain. Berikan anti-histamin sambil meneruskan
OAT dengan pengawasan ketat. Gatal pada sebagian pasien
menghilang, namun pada sebagian menjadi kemerahan kulit.
Jika demikian, hentikan OAT; dan bila gejala bertambah berat,
pasien dirujuk.
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
425
F A R M A K O L O G I
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
426
LAPORAN KASUS
berikan cairan bila fungsi menelan sudah baik. Kebutuhan cairan
pasien adalah 35 mL/hari (sesuai usia).
8
Bila kebutuhan tidak
dapat dipenuhi maka disarankan pemberian minum melalui
NGT. Bila tetap sulit, jalan terakhir adalah pemberian cairan
intravena. Cegah dehidrasi dan malnutrisi karena akan menam-
bah masalah dan morbiditas. Pasien ini pada masa nifas
sehingga perlu diperhatikan kebutuhan gizinya.
Medikamentosa untuk relaksasi otot polos yang berperan dalam
proses menelan dan mengurangi spasme esofagus perlu diberi-
kan pada pasien dengan compliance pengobatan yang baik.
Obat yang dipilih adalah nifedipine 30 mg10 selama kurang
lebih 4 minggu. Hati-hati dengan efek samping hipotensi yang
akan memperburuk vaskularisasi otak pasien. Hentikan pengo-
batan bila ada tanda dan gejala hipotensi; bila pemantauan tidak
mungkin, sebaiknya obat ini tidak diberikan.
Untuk masalah pneumonia aspirasi, pasien dapat diberi antibio-
tik seftriakson selama perawatan di rumah sakit (1 x 2 g/hari).
Antibiotik oral yang dapat digunakan adalah amoksisilin/asam
klavulanat (golongan penisilin) selama 7 hari walaupun efektivi-
tasnya lebih rendah dibandingkan sefalosporin generasi ketiga;
selain itu, peluang resistensinya juga lebih besar. Pemberian
seftriakson juga lebih dianjurkan pada pasien yang memiliki
riwayat alergi terhadap penisilin.
7
Prognosis kesembuhan pasien adalah baik dengan beberapa
catatan; pasien masih harus mendapat penanganan lanjutan
terhadap risiko pneumonia aspirasi. Selain itu, perlu penanganan
adekuat terhadap fungsi menelan dan risiko serangan stroke
iskemik berulang.
Penatalaksanaan disfagia neurogenik fase orofaringeal yang
terpadu dan adekuat akan memperbaiki prognosis. Selain ahli
THT, saraf, gizi, dan rehabilitasi medik, dibutuhkan keinginan
kuat pasien dan dorongan seluruh keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
1. Martino N, Foley N, Bhogal S, Diaman N, Speechley M, Teasel R. Dysphagia after stroke:
incidence, diagnosis, and pulmonary complication. Stroke 2005;36:2756-63
2. Heart and Stroke Foundation of Ontario. Management of dysphagia in acute stroke: an
educational manual for the dysphagia screening professional. Januari, 2006
3. Brown AE. Implementation of a dysphagia management programs for acute stroke survivors:
the Quinte Health Care experience, final report. Stroke Strategy of Southern Ontario, 2002
4. Tamin S. Disfagia orofaring. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N (editors). Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI. 2006.
5. Soepardi EA. Disfagia. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N (editors). Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi keenam. Jakarta: FKUI. 2006.
6. Misbach HJ. Stroke, aspek diagnostik, patofisiologi, manajemen. Balai penerbit FKUI, Jakarta,
1999:
h.1-25.
7. Dahlan Z. Pneumonia bentuk khusus. Dalam Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata
M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta; Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FKUI: 2006
8. Finestone HM, Finestone LSG. Rehabilitation medicine: diagnosis of dysphagia and its
nutritional management for stroke patients. Can Med Assoc J 2003;169(10): 1041-44
9. Carnaby G, Hankey JH, Pizzi J. Behavioural intrevention for dysphagia in acute stroke: a
randomised controlled trial. Lancet Neurol 2006;5:31-7
10. Perez I, Smithard DG, Davies H, Kalra L. Pharmacological treatment of dysphagia in stroke.
Dysphagia
1998;13:12-16
DIABETES
GASTROENTEROLOGI
ANTI AGING MEDICINE