PENDAHULUAN
Penatalaksanaan pria infertil merupakan masalah bagi para
klinisi yang menangani infertilitas. Hal ini terutama karena
sedikitnya pengetahuan tentang penyebab infertilitas pria,
serta keterbatasan nilai diagnostik analisis semen pada diagno-
sis infertilitas pria. Sehingga seringkali pria infertil ditangani
tanpa diagnosis klinis, hanya berdasar analisis semen yang
akurasinya juga meragukan.
Pemeriksaan pria pasangan infertil telah disederhanakan dan
dibakukan dalam Penuntun WHO untuk Pemeriksaan dan
Diagnosis Baku Pasangan Infertil yang telah diterbitkan pada
tahun 1993 (WHO, 1993) dan direvisi pada tahun 2000
(WHO, 2000). Penelitian menunjukkan bahwa protokol
WHO ini dapat diaplikasikan dengan memuaskan (Hinting
et al., 2001). Faktor penyebab didapatkan pada sekitar 60%
kasus infertilitas pria, sedangkan sisanya bersifat idiopatik.
Walaupun diagnosis infertilitas pria saat ini dapat ditegakkan,
namun kondisi yang masih bisa diobati secara konvensional
hanya sekitar 20% (Bhasin et al, 1994; Hinting et al., 2001).
Sebagian besar kasus-kasus pria infertil datang dalam keadaan
tidak bisa diobati (untreatable) atau telah dilakukan pengo-
batan tanpa hasil sehingga tidak ada pilihan pengobatan
yang efektif. Oleh karena itu teknologi reproduksi berbantu
(TRB)/(Assisted Reproductive Technology = ART) memegang
peranan penting dalam penanganan infertilitas pria.
PENGOBATAN KONVENSIONAL
Secara konvensional dapat dilakukan konseling, pemberian
obat-obatan, pembedahan, eliminasi faktor-faktor toksik
dan lingkungan atau pengobatan empiris pada pria infertil.
Pengobatan konvensional bisa dibagi menjadi pengobatan
kausal atau spesifik yang berdasarkan patofisiologi, dan
pengobatan empirik yang hanya berdasarkan pendekatan
hipotetik.
PENGOBATAN SPESIFIK
Kesulitan melakukan sanggama dapat diatasi dengan kon-
seling psikologis atau memberikan pengobatan disfungsi ereksi
dengan obat-obatan seperti sildenafil atau vasodilator intra
kavernosa, sehingga konsepsi dapat terjadi secara alamiah.
Perlu diingat bahwa faktor penyebab dari gangguan ereksi
atau ejakulasi seperti diabetes mellitus harus diatasi Dalam
beberapa kasus disfungsi ereksi atau gangguan ejakulasi
yang tidak terobati perlu dilakukan penampungan sperma
khusus atau pengambilan sperma epididymis/testis untuk
dilakukan TRB.
Sebab endokrin karena defisiensi gonadotropin (hipogona-
gotropik) dapat diobati dengan penyuntikan hormon gona-
dotropin. Dibutuhkan penyuntikan lebih dari 3 bulan untuk
menghasilkan sperma yang cukup untuk konsepsi. Kadang-
kadang konsepsi tidak kunjung tiba walaupun sperma telah
Penatalaksanaan
Infertilitas Pria Terkini
Aucky Hinting
Departemen Biologi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya
ABSTRAK
Penatalaksanaan pria infertil saat ini masih merupakan masalah bagi para klinisi karena keterbatasan dalam
membuat diagnosis, memberikan pengobatan rasional dan tidak tersedianya fasilitas. Dengan protokol
yang ada, diagnosis infertilitas pria saat ini dapat ditegakkan dan pengobatan dapat diberikan secara
konvensional maupun lanjut. Pengobatan konvensional yang diberikan secara spesifik berdasar diagnosis
kausal, dapat memberikan hasil yang cukup efektif. Namun, data-data menunjukkan bahwa proporsi pria
infertil yang bisa diobati secara spesifik hanya sebagian kecil. Sebagian besar kasus-kasus pria infertil datang
dalam keadaan tidak bisa diobati (untreatable) atau telah dilakukan pengobatan tanpa hasil sehingga tidak
ada pilihan pengobatan yang efektif. Oleh karena itu teknologi reproduksi berbantu (TRB)/ (Assisted Repro-
ductive Technology = ART) memegang peranan penting dalam penanganan infertilitas pria. Sejak dilapork-
annya keberhasilan injeksi satu spermatozoon ke dalam sitoplasma oosit (Intra Cytoplasmic Sperm Injection
= ICSI), teknik ini menjadi pilihan penanganan infertilitas pria yang paling efektif. Namun demikian, tidak
semua klinik memiliki fasilitas ICSI dan tidak semua pasien mampu dan mau mengikuti program ICSI. Pada
sperma dengan kelainan ringan, bilamana pihak istri normal, maka masih ada tempat untuk mencoba
teknik lain seperti inseminasi intra uterin (IUI). Dalam hal ini yang terpenting adalah bagaimana kita melaku-
kan seleksi pasien dan menerapkan pilihan pengobatan dengan tepat. Dengan memberikan pelayanan
yang lengkap mulai dari pengobatan konvensional sampai ICSI, maka saat ini hampir semua masalah
infertilitas pria dapat ditangani dengan hasil yang efektif.
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
265
HASIL PENELITIAN
dengan penelitian Henning (1991) pada kelompok laki-laki sehat
yang diberi vit C dosis rendah ( 5 s/d 20 mg/hari ) kadar total
glutation secara bermakna menurun. Penelitian Johnston (1993)
terhadap orang dewasa sehat yang diberi vit C 500 mg/hari,
kadar glutation darahnya meningkat secara bermakna.
Hubungan antara Penambahan Selenium dan Vit C dengan
kadar Hemoglobin
Penambahan Selenium 100 ąg dan vit C 50 mg selama 7 hari
berturut-turut menaikkan kadar Hb darah baik di kelompok
Selenium maupun pada kelompok Selenium + vit C. Ketika dosis
dinaikkan menjadi Selenium 200 ąg dan vit C 100 mg, kelom-
pok Selenium tetap menunjukkan kenaikan kadar Hb, sedang-
kan kelompok Selenium + vit C, kadar Hb darahnya justru turun.
Keadaan ini semata-mata disebabkan oleh penambahan dosis
vit C, mengingat pada kelompok Selenium saja baik dosis 100
ąg maupun 200 ąg, kadar Hb darahnya tetap meningkat.
Penurunan kadar Hb pada penambahan vit C akibat efek Pro-
Oksidant vit C pada proses reduksi besi feri
15
. Kombinasi vit C
dengan redok aktif besi dapat memicu terbentuknya lipid
peroksidasi yang akhirnya dapat merusak membran sel eritrosit.
In vivo, besi terikat pada protein transferin dan feritin pada
kondisi tidak siap sebagai katalisator, walaupun demikian pro-
oksidan alamiah yang kuat dari komplek vit C besi dapat
meningkatkan risiko kerusakan oksidatif pada seseorang yang
memiliki simpanan besi tinggi dan mendapat suplemen vit C
(Tabel 1 dan Grafik 1 ).
Hasil uji statistik Mancova (Lampiran 1):
1. Ada perbedaan bermakna kadar ChEA kelompok Selenium
dengan kelompok kontrol ( p = 0,050 ), juga antara kelompok
Selenium + Vit C dengan kontrol ( p = 0,014 ).
2. Tidak ada perbedaan bermakna kadar GPX antara kelompok
Selenium dengan kelompok kontrol ( p = 0,202 ), juga tidak
ada perbedaan bermakna kadar GPX antara kelompok
Selenium + Vit C dengan kontrol ( p = 0,511 ).
3. Ada perbedaan bermakna kadar Hb antara kelompok Selenium
dengan kelompok kontrol ( p = 0,0001 ), tetapi tidak untuk
kelompok Selenium + Vit C dibanding kontrol ( p = 0,534 ).
SIMPULAN
(1). Penambahan Selenium 200 ąg pada petani penyemprot
organofosfat dapat meningkatkan kadar ChEA darah sebesar
1,85%, penambahan Selenium 200 ąg dan vit C 100 mg
meningkatkan
2,14%
kadar ChEA darah.
(2). Penambahan Selenium 200 ąg pada petani penyemprot
organofosfat menurunkan kadar GPX darah sebesar 12,73%,
penambahan Selenium 200 ąg dan vit C 100 mg, mening-
katkan kadar GPX darah sebesar 0,04%.
(3). Penambahan Selenium 200 ąg pada petani penyemprot
organofosfat meningkatkan kadar Hb darah sebesar 2,66%,
penambahan Selenium 200 ąg dan vit C 100 mg malah
menurunkan kadar Hb darah sebesar 1,96%.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaloyanova F P, EI batawi MA. Human Toxicology of Pesticides. Florida, Boston London
CRC
Press.
1991;
3-34.
2. WHO International Programme on Chemical Safety. Organophosphorous Insecticides.
A General Introduction. WHO Geneva 1986.
3. Moreto A. et.al. Biological Monitoring of Occupational Exposures to Organophos-
phate Insecticides. CRC Press. 1995; 217-21.
4. Lotti M. Treatment of Acute Organophosphate Poisoning. Med. J. Aust. 1991 (154);
51-55.
5. Kusnoputranto H. Toksikologi Lingkungan. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi,
Departemen Pendidikan dan Kebudayaan, Jakarta, 1995.
6. OťBrien RD, Yamamoto I. Eds. Biochemical Toxycology of Insecticides. New York, San
Fransisco, London : Academic Press, 1970.
7. Djojosumarto P. Toksikologi Pestisida; Pestisida dan Aplikasinya. Agromedia Pustaka
2008 (1) : 238-261.
8. Spears. R. Recognized and Possible Exposure to Pesticides. Handbook of Pesticide
Toxicology, 1991 (1): 245-272.
9. Ekha Isvasta. Dilema Pestisida dalam Tragedi Revolusi Hijau. Yogyakarta: Kanisius, 1988.
10. Hollingworth RM. The Dealkylation of Organophosphorus triester by Liver Enzyme.
Biochem. Tox. Of Insecticides 1970 ; 75-92.
11. Fukami J, Shishido T. The Role of GSH on Liverťs Microsome. J. Ecol Entomol. 1966 (59)
:
1338.
12. Stenersen J. Biochemical Metabolism of some Organophosphorus Compound. J. Ecol
Entomol. 1969 ; 62 : 1043.
13. Cowarf RP, Bonner FL, Epps EA. Rate of Hydrolysis of Seven Organo-Phosphorus
Pesticides. Bull. Environ. Toxicol.1971; 6(3) : 231-234,
14. Brody T. Selenium and Gluthation Peroxidase. Nut. Biochem. 1994; 9 : 209-279.
15. Levander OA. Selenium; Trace Element in Human and Animal Nutrition. Academic
Press. Orlando 1986 (2) : 209-279.
16. Henning SM, Zhang JZ, Mc Kee RW, Sweindseid ME, Jacob RA. Glutathion blood
levels and other Oxidant Defence Indices in men fed diets low in vit C. J Nutr 1991 ;121
:
1969-1975.
17. Youngson R. Antioxidant : Vitamin C & E for Health. Sheldon Press, Great Britain,
London
1998.
18. Campbell DT, Stanley JC. Experimental and Quasi-experimental designs for Research.
Land Mc Nally College Pub.Chicago, 1966.
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
266
TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU
INSEMINASI INTRA UTERIN (IUI)
Inseminasi intra uterin (intra uterine insemination = IUI) adalah
tindakan untuk memasukkan spermatozoa yang telah di-
preparasi langsung kedalam kavum uteri. Dibandingkan
eknik inseminasi lain seperti inseminasi intra-servikal, intra-
tubal atau intra-peritoneal, IUI memberikan angka keber-
hasilan yang tertinggi. Hasil penelitian IUI dengan siklus istri
distimulasi memberikan angka kehamilan 11,1 % per siklus
(Hinting, 2001). Hasil meta analisis menunjukkan lebih me-
nguntungkan melakukan IUI dibandingkan sanggama te-
rencana pada infertilitas pria (Cohlen et al., 1999) Namun
perlu diingat bahwa keberhasilan IUI tergantung banyak
faktor. Konsentrasi sperma awal sebaiknya >10 juta/ml,
motilitas > 25% dan morfologi normal > 5%. Atau dengan
kata lain, sperma suami tidak boleh terlalu jelek. Persiapan
sperma sebaiknya dilakukan dengan sentrifugasi kolom
bertingkat seperti Percoll atau koloidal Silica, dan spermatozoa
motil setelah preparasi > 1 juta/ml. Selain itu, kondisi pihak istri
dan stimulasi ovarium juga menentukan keberhasilan IUI.
FERTILISASI IN VITRO (cIVF)
Fertilisasi in vitro konvensional (conventional in-vitro fertiliza-
tion = cIVF) yang pada awalnya dipakai untuk penanganan
masalah infertilitas wanita, telah diaplikasikan juga pada
infertilitas pria. Walaupun didapatkan keberhasilan cIVF
pada infertilitas pria, masih banyak keterbatasan teknik ini
terutama pada kasus-kasus oligo-astheno-teratozoospermia
berat. Angka fertilisasi dan kehamilan lebih rendah dan ke-
gagalan fertilisasi banyak terjadi pada sperma oligo-astheno-
teratozoospermia, terutama bila setelah preparasi didapat-
kan spermatozoa motil kurang dari 1 juta/ml (Hinting et al,
1989). Beberapa teknik alternatif telah dicoba seperti GIFT
dan ZIFT. Namun, hasil meta analisis menunjukkan bahwa
tidak ada keuntungan dari teknik-teknik ini dibandingkan
cIVF, sehingga tidak digunakan lagi (Tournaye, 1997).
Batas terendah untuk menghasilkan fertilisasi pada cIVF
merupakan hal penting dalam melakukan IVF pada infertili-
tas pria, terutama setelah tersedia teknik yang lebih efektif
seperti injeksi sperma intra-sitoplasmik (ICSI). Telah dianjur-
kan untuk melakukan IVF apabila konsentrasi > 10 juta/ml,
motilitas (a+b) > 25% dan morfologi normal > 5% (Hinting,
1997). Terlepas dari parameter lain, morfologi sperma dengan
kriteria ketat termasuk evaluasi akrosom merupakan parameter
penting yang menentukan keberhasilan fertilisasi (Hinting et
al, 1989). Dianjurkan pula untuk meningkatkan jumlah
spermatozoa motil yang diinseminasikan ke dalam oosit pada
kasus-kasus dengan kualitas sperma abnormal (Tournaye, 2002).
Meta-analisis membandingkan hasil cIVF dan ICSI menun-
jukkan bahwa pada konsentrasi sperma > 20 jt/ml, motilitas
> 50% dan morfologi normal > 14% angka kehamilan cIVF
dan ICSI sama. Apabila konsentrasi sperma < 10 jt/ml, motilitas
< 30% dan morfologi normal < 4% angka fertilisasi maupun
kehamilan cIVF lebih rendah dari ICSI. Disini jelas pada sperma
normal tidak perlu dilakukan ICSI dan pada sperma abnormal
perlu dilakukan ICSI. Sedangkan pada sperma borderline,
konsentrasi 10-20 jt/ml, motilitas 30-50% dan morfologi
normal 4-14% angka fertilisasi maupun kehamilan cIVF
lebih rendah dari ICSI. Sehingga saat ini pada sperma
borderline bisa dilakukan langsung ICSI, terutama bila ada
riwayat gagal fertilisasi sebelumnya, atau sebagian oosit
dilakukan cIVF dan sebagian ICSI (split IVF/ICSI), atau tetap
melakukan cIVF dengan preparasi sperma seoptimal mung-
kin, terutama apabila tidak ada fasilitas ICSI.
INJEKSI SPERMA INTRA SITOPLASMIK (ICSI)
Injeksi sperma intra-sitoplasmik (intracytoplasmic sperm
injection = ICSI) merupakan teknik mikromanipulasi yang
menyuntikkan satu spermatozoon ke dalam sitoplasma
oosit mature telah digunakan untuk penanganan infertilitas
pria sejak lebih dari satu dekade ini (Palermo et al, 1992).
Segera setelah itu diikuti dengan keberhasilan teknik ini
pada pria azoospermia dengan menyuntikkan spermatozoa
dari testis dan epididymis. Teknik ini memberikan harapan
yang nyata pada pria infertil dengan oligo-astheno-terato-
zoospermia berat maupun azoospermia, dengan penyebab
apapun. Dengan berkembangnya teknologi dimana ICSI
dapat dilaksanakan dengan tidak terlalu rumit, maka keter-
sediaan sarana yang melaksanakan ICSI berkembang dengan
sangat pesat. Klinik-klinik diberbagai tempat didunia ber-
kembang terus melaksanakan ICSI dengan angka keber-
hasilan yang memuaskan. Kurang dari 10% oocytes rusak
dengan prosedur ini dan angka fertilisasi berkisar antara
50-75%. Embryo transfer dapat dilaksanakan pada lebih
dari 90% pasangan dan menghasilkan angka kehamilan
berkisar antara 25-45%. Hasil-hasil ini tidak berbeda antara
sperma ejakulat, epididymis maupun testis (Tarlatzis & Bili,
2000; Palermo et al, 2001; Hinting et al, 2001)
Pada awal aplikasi klinis ICSI, dinyatakan bahwa parameter
sperma konvensional tidak mempunyai pengaruh terhadap
keberhasilan ICSI (Nagy et al., 1995). Fertilisasi normal dapat
dihasilkan dengan sperma hidup seminimal mungkin baik
dari ejakulat maupun epididymis atau testis. Dalam perkem-
bangannya, setelah diteliti diketahui bahwa hasil ICSI masih
tergantung dari keadaan subseluler sperma, integritas
nukleus sperma serta stabilitas kromosom. Demikian juga,
injeksi spermatozoa immotile menurunkan hasil fertilisasi.
Keberhasilan ICSI dari kasus sindroma silia imotil telah
dilaporkan, tetapi hasil ICSI pada kasus-kasus ini menunjuk-
kan fertilisasi lebih rendah atau kelainan pertumbuhan
embrio yang masih belum jelas penyebabnya. Demikian
juga ICSI dengan seluruh spermatozoa kepala bulat atau
globozoospermia memberikan hasil lebih rendah, walaupun
muncul, sehingga perlu dipertimbangkan untuk melakukan
TRB atau kriopreservasi sperma. Demikian juga hiperprolak-
tinemi dapat diobati dengan bromokriptin.
Infertilitas imunologik karena otoimunitas sperma dapat diobati
dengan pemberian kortikosteroid. Namun pengobatan jangka
panjang tidak dianjurkan karena dapat timbul efek samping
yang serius. Sehingga seringkali kasus-kasus infertilitas imuno-
logik membutuhkan TRB.
Apabila pada anamnesis diketahui penggunaan obat-obatan
yang dapat mengganggu spermatogenesis atau paparan
terhadap bahan-bahan toksik, maka eliminasi faktor-faktor
toksik dan lingkungan seringkali dapat memperbaiki sperma.
Infeksi kelenjar seks asesoris atau penyakit menular seksual
dalam keadaan akut harus diobati dengan antibiotika untuk
mencegah obstruksi saluran eferen sperma. Demikian pula
orkitis viral dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis
dan infertilitas pria. Dalam hal ini pengobatan hanya bersifat
simtomatis atau preventif seperti vaksinasi mumps. Yang
menjadi masalah adalah pria infertil sudah datang dengan
keadaan oligo-astheno-teratozoospermia disertai lekosito-
spermia. Telah diketahui bahwa sel-sel inflamasi tersebut dapat
mengeluarkan radikal bebas yang menyebabkan gangguan
fungsi sperma. Pengobatan antibiotika untuk lekositospermia
saat ini masih kontroversial. Hasil meta-analisis menunjukkan
bahwa tidak ada pengaruh bermakna dari pengobatan anti-
biotika pada infeksi asimtomatik (lekositospermia) terhadap
angka kehamilan (Kamischke & Nieschlag, 1999). Karena pem-
berian antibiotika jangka panjang mempunyai efek samping,
maka tidak dianjurkan pada lekositospermia. Dalam hal ini
pengobatan yang diberikan hanya bersifat empirik dan bila
perlu dilakukan TRB.
Pengobatan bedah pada varikokel sering dilakukan dan hasilnya
masih sangat kontroversial. Meta-analisis pengobatan invasif
varikokel tidak menunjukkan perbedaan bermakna angka
kehamilan kumulatif dibandingkan dengan tanpa pengo-
batan atau konseling saja (Kamischke & Nieschlag, 1999).
Studi lanjut pria infertil dengan varikokel menunjukkan tidak
ada perbedaan bermakna angka kehamilan kumulatif
antara yang mendapat pengobatan bedah dan pengobatan
empirik dengan pentoxifylline dan antioksidan (Hinting et
al., 2001). Demikian pula dampak varikokel eksperimental
terhadap sperma hewan coba dapat dicegah dengan pem-
berian antioksidan. Dalam hal ini setiap klinik harus mempunyai
indikasi lebih khusus untuk melakukan terapi operatif dengan
mempertimbangkan misalnya usia, derajat varikokelnya,
adanya atrofi testis unilateral, hasil sperma analisanya, kadar
FSH dan fertilitas pihak istri. Berdasarkan pertimbangan
faktor-faktor tersebut, maka pilihan pengobatan varikokel
bisa dengan operatif, empirik atau TRB.
Pengobatan bedah lain pada infertilitas pria adalah vasova-
sostomy pada azoospermia pasca vasectomy, vasoepididy-
mostomy pada obstruksi kauda epididymis dan reseksi
transuretra dari kista pada prostat yang membuntu duktus
ejakulatorius.
Banyak faktor yang menentukan keberhasilan pembedahan
tersebut dan dibutuhkan peralatan dan ketrampilan khusus
untuk melaksanakannya. Pada saat ini lebih mudah untuk
melakukan teknik pengambilan sperma epididymis/testis
dengan keberhasilan lebih tinggi bila dilakukan TRB pada
pria azoospermia tersebut.
PENGOBATAN EMPIRIK
Infertilitas pria idiopatik, yang mungkin mempunyai latar
belakang penyebab tidak terdiagnosis, seringkali diberikan
pengobatan empirik. Pengobatan empirik juga sering di-
berikan pada keadaan-keadaan yang untreatable atau
failed treatment.
Pada dasarnya pendekatan hipotetik untuk pengobatan ini
adalah stimulasi spermatogenesis, perbaikan fungsi eipididy-
mis, perbaikan transport sperma dan stimulasi metabolisme
sperma. Berbagai preparat obat baik hormonal maupun non-
hormonal telah dilaporkan memperbaiki sperma.
Pengobatan dengan hCG/hMG dari 39 penelitian meng-
hasilkan angka kehamilan 8-14% (Schill, 1986). Hasil peneli-
tian menunjukkan bahwa pemberian hCG/hMG pada
normo- gonadotropik oligo-astheno-teratozoospermia tidak
memberikan hasil yang efektif. Demikian pula meta-analisis
menunjukkan tidak ada pengaruh bermakna dari pengo-
batan purified atau recombinant FSH pada angka kehamilan
(Kamischke & Nieschlag, 1999). Hal yang sama juga ditun-
jukkan oleh hasil pengobatan dengan sediaan anti-estrogen
seperti klomifen dan tamoxifen.
Saat ini WHO lebih menganjurkan pemberian tamoksifen
dibanding klomifen, karena adanya efek estrogenik pada
klomifen (WHO, 2000) Pengobatan empirik yang mempu-
nyai dasar biokimiawi adalah pemberian antioksidan seperti
vitamin E, vitamin C, gluthathion, coenzyme-Q dan lain-lain.
Meta-analisis menunjukkan efek yang bermakna dari pem-
berian antioksidan terhadap angka kehamilan (Kamischke &
Nieschlag, 1999). Secara molekuler pengobatan antioksidan
menurunkan fragmentasi DNA sperma (Greco et al, 2005).
Karena pengobatan empirik dengan hormonal mahal dan
mempunyai efek samping, saat ini yang bisa diberikan
dalam jangka panjang adalah antioksidan. Karena hasil
pengobatan empirik seringkali tidak membawa hasil, maka
infertilitas idiopatik seringkali memerlukan TRB.
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
267
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
268
TEKNOLOGI REPRODUKSI BERBANTU
INSEMINASI INTRA UTERIN (IUI)
Inseminasi intra uterin (intra uterine insemination = IUI) adalah
tindakan untuk memasukkan spermatozoa yang telah di-
preparasi langsung kedalam kavum uteri. Dibandingkan
eknik inseminasi lain seperti inseminasi intra-servikal, intra-
tubal atau intra-peritoneal, IUI memberikan angka keber-
hasilan yang tertinggi. Hasil penelitian IUI dengan siklus istri
distimulasi memberikan angka kehamilan 11,1 % per siklus
(Hinting, 2001). Hasil meta analisis menunjukkan lebih me-
nguntungkan melakukan IUI dibandingkan sanggama te-
rencana pada infertilitas pria (Cohlen et al., 1999) Namun
perlu diingat bahwa keberhasilan IUI tergantung banyak
faktor. Konsentrasi sperma awal sebaiknya >10 juta/ml,
motilitas > 25% dan morfologi normal > 5%. Atau dengan
kata lain, sperma suami tidak boleh terlalu jelek. Persiapan
sperma sebaiknya dilakukan dengan sentrifugasi kolom
bertingkat seperti Percoll atau koloidal Silica, dan spermatozoa
motil setelah preparasi > 1 juta/ml. Selain itu, kondisi pihak istri
dan stimulasi ovarium juga menentukan keberhasilan IUI.
FERTILISASI IN VITRO (cIVF)
Fertilisasi in vitro konvensional (conventional in-vitro fertiliza-
tion = cIVF) yang pada awalnya dipakai untuk penanganan
masalah infertilitas wanita, telah diaplikasikan juga pada
infertilitas pria. Walaupun didapatkan keberhasilan cIVF
pada infertilitas pria, masih banyak keterbatasan teknik ini
terutama pada kasus-kasus oligo-astheno-teratozoospermia
berat. Angka fertilisasi dan kehamilan lebih rendah dan ke-
gagalan fertilisasi banyak terjadi pada sperma oligo-astheno-
teratozoospermia, terutama bila setelah preparasi didapat-
kan spermatozoa motil kurang dari 1 juta/ml (Hinting et al,
1989). Beberapa teknik alternatif telah dicoba seperti GIFT
dan ZIFT. Namun, hasil meta analisis menunjukkan bahwa
tidak ada keuntungan dari teknik-teknik ini dibandingkan
cIVF, sehingga tidak digunakan lagi (Tournaye, 1997).
Batas terendah untuk menghasilkan fertilisasi pada cIVF
merupakan hal penting dalam melakukan IVF pada infertili-
tas pria, terutama setelah tersedia teknik yang lebih efektif
seperti injeksi sperma intra-sitoplasmik (ICSI). Telah dianjur-
kan untuk melakukan IVF apabila konsentrasi > 10 juta/ml,
motilitas (a+b) > 25% dan morfologi normal > 5% (Hinting,
1997). Terlepas dari parameter lain, morfologi sperma dengan
kriteria ketat termasuk evaluasi akrosom merupakan parameter
penting yang menentukan keberhasilan fertilisasi (Hinting et
al, 1989). Dianjurkan pula untuk meningkatkan jumlah
spermatozoa motil yang diinseminasikan ke dalam oosit pada
kasus-kasus dengan kualitas sperma abnormal (Tournaye, 2002).
Meta-analisis membandingkan hasil cIVF dan ICSI menun-
jukkan bahwa pada konsentrasi sperma > 20 jt/ml, motilitas
> 50% dan morfologi normal > 14% angka kehamilan cIVF
dan ICSI sama. Apabila konsentrasi sperma < 10 jt/ml, motilitas
< 30% dan morfologi normal < 4% angka fertilisasi maupun
kehamilan cIVF lebih rendah dari ICSI. Disini jelas pada sperma
normal tidak perlu dilakukan ICSI dan pada sperma abnormal
perlu dilakukan ICSI. Sedangkan pada sperma borderline,
konsentrasi 10-20 jt/ml, motilitas 30-50% dan morfologi
normal 4-14% angka fertilisasi maupun kehamilan cIVF
lebih rendah dari ICSI. Sehingga saat ini pada sperma
borderline bisa dilakukan langsung ICSI, terutama bila ada
riwayat gagal fertilisasi sebelumnya, atau sebagian oosit
dilakukan cIVF dan sebagian ICSI (split IVF/ICSI), atau tetap
melakukan cIVF dengan preparasi sperma seoptimal mung-
kin, terutama apabila tidak ada fasilitas ICSI.
INJEKSI SPERMA INTRA SITOPLASMIK (ICSI)
Injeksi sperma intra-sitoplasmik (intracytoplasmic sperm
injection = ICSI) merupakan teknik mikromanipulasi yang
menyuntikkan satu spermatozoon ke dalam sitoplasma
oosit mature telah digunakan untuk penanganan infertilitas
pria sejak lebih dari satu dekade ini (Palermo et al, 1992).
Segera setelah itu diikuti dengan keberhasilan teknik ini
pada pria azoospermia dengan menyuntikkan spermatozoa
dari testis dan epididymis. Teknik ini memberikan harapan
yang nyata pada pria infertil dengan oligo-astheno-terato-
zoospermia berat maupun azoospermia, dengan penyebab
apapun. Dengan berkembangnya teknologi dimana ICSI
dapat dilaksanakan dengan tidak terlalu rumit, maka keter-
sediaan sarana yang melaksanakan ICSI berkembang dengan
sangat pesat. Klinik-klinik diberbagai tempat didunia ber-
kembang terus melaksanakan ICSI dengan angka keber-
hasilan yang memuaskan. Kurang dari 10% oocytes rusak
dengan prosedur ini dan angka fertilisasi berkisar antara
50-75%. Embryo transfer dapat dilaksanakan pada lebih
dari 90% pasangan dan menghasilkan angka kehamilan
berkisar antara 25-45%. Hasil-hasil ini tidak berbeda antara
sperma ejakulat, epididymis maupun testis (Tarlatzis & Bili,
2000; Palermo et al, 2001; Hinting et al, 2001)
Pada awal aplikasi klinis ICSI, dinyatakan bahwa parameter
sperma konvensional tidak mempunyai pengaruh terhadap
keberhasilan ICSI (Nagy et al., 1995). Fertilisasi normal dapat
dihasilkan dengan sperma hidup seminimal mungkin baik
dari ejakulat maupun epididymis atau testis. Dalam perkem-
bangannya, setelah diteliti diketahui bahwa hasil ICSI masih
tergantung dari keadaan subseluler sperma, integritas
nukleus sperma serta stabilitas kromosom. Demikian juga,
injeksi spermatozoa immotile menurunkan hasil fertilisasi.
Keberhasilan ICSI dari kasus sindroma silia imotil telah
dilaporkan, tetapi hasil ICSI pada kasus-kasus ini menunjuk-
kan fertilisasi lebih rendah atau kelainan pertumbuhan
embrio yang masih belum jelas penyebabnya. Demikian
juga ICSI dengan seluruh spermatozoa kepala bulat atau
globozoospermia memberikan hasil lebih rendah, walaupun
muncul, sehingga perlu dipertimbangkan untuk melakukan
TRB atau kriopreservasi sperma. Demikian juga hiperprolak-
tinemi dapat diobati dengan bromokriptin.
Infertilitas imunologik karena otoimunitas sperma dapat diobati
dengan pemberian kortikosteroid. Namun pengobatan jangka
panjang tidak dianjurkan karena dapat timbul efek samping
yang serius. Sehingga seringkali kasus-kasus infertilitas imuno-
logik membutuhkan TRB.
Apabila pada anamnesis diketahui penggunaan obat-obatan
yang dapat mengganggu spermatogenesis atau paparan
terhadap bahan-bahan toksik, maka eliminasi faktor-faktor
toksik dan lingkungan seringkali dapat memperbaiki sperma.
Infeksi kelenjar seks asesoris atau penyakit menular seksual
dalam keadaan akut harus diobati dengan antibiotika untuk
mencegah obstruksi saluran eferen sperma. Demikian pula
orkitis viral dapat menyebabkan gangguan spermatogenesis
dan infertilitas pria. Dalam hal ini pengobatan hanya bersifat
simtomatis atau preventif seperti vaksinasi mumps. Yang
menjadi masalah adalah pria infertil sudah datang dengan
keadaan oligo-astheno-teratozoospermia disertai lekosito-
spermia. Telah diketahui bahwa sel-sel inflamasi tersebut dapat
mengeluarkan radikal bebas yang menyebabkan gangguan
fungsi sperma. Pengobatan antibiotika untuk lekositospermia
saat ini masih kontroversial. Hasil meta-analisis menunjukkan
bahwa tidak ada pengaruh bermakna dari pengobatan anti-
biotika pada infeksi asimtomatik (lekositospermia) terhadap
angka kehamilan (Kamischke & Nieschlag, 1999). Karena pem-
berian antibiotika jangka panjang mempunyai efek samping,
maka tidak dianjurkan pada lekositospermia. Dalam hal ini
pengobatan yang diberikan hanya bersifat empirik dan bila
perlu dilakukan TRB.
Pengobatan bedah pada varikokel sering dilakukan dan hasilnya
masih sangat kontroversial. Meta-analisis pengobatan invasif
varikokel tidak menunjukkan perbedaan bermakna angka
kehamilan kumulatif dibandingkan dengan tanpa pengo-
batan atau konseling saja (Kamischke & Nieschlag, 1999).
Studi lanjut pria infertil dengan varikokel menunjukkan tidak
ada perbedaan bermakna angka kehamilan kumulatif
antara yang mendapat pengobatan bedah dan pengobatan
empirik dengan pentoxifylline dan antioksidan (Hinting et
al., 2001). Demikian pula dampak varikokel eksperimental
terhadap sperma hewan coba dapat dicegah dengan pem-
berian antioksidan. Dalam hal ini setiap klinik harus mempunyai
indikasi lebih khusus untuk melakukan terapi operatif dengan
mempertimbangkan misalnya usia, derajat varikokelnya,
adanya atrofi testis unilateral, hasil sperma analisanya, kadar
FSH dan fertilitas pihak istri. Berdasarkan pertimbangan
faktor-faktor tersebut, maka pilihan pengobatan varikokel
bisa dengan operatif, empirik atau TRB.
Pengobatan bedah lain pada infertilitas pria adalah vasova-
sostomy pada azoospermia pasca vasectomy, vasoepididy-
mostomy pada obstruksi kauda epididymis dan reseksi
transuretra dari kista pada prostat yang membuntu duktus
ejakulatorius.
Banyak faktor yang menentukan keberhasilan pembedahan
tersebut dan dibutuhkan peralatan dan ketrampilan khusus
untuk melaksanakannya. Pada saat ini lebih mudah untuk
melakukan teknik pengambilan sperma epididymis/testis
dengan keberhasilan lebih tinggi bila dilakukan TRB pada
pria azoospermia tersebut.
PENGOBATAN EMPIRIK
Infertilitas pria idiopatik, yang mungkin mempunyai latar
belakang penyebab tidak terdiagnosis, seringkali diberikan
pengobatan empirik. Pengobatan empirik juga sering di-
berikan pada keadaan-keadaan yang untreatable atau
failed treatment.
Pada dasarnya pendekatan hipotetik untuk pengobatan ini
adalah stimulasi spermatogenesis, perbaikan fungsi eipididy-
mis, perbaikan transport sperma dan stimulasi metabolisme
sperma. Berbagai preparat obat baik hormonal maupun non-
hormonal telah dilaporkan memperbaiki sperma.
Pengobatan dengan hCG/hMG dari 39 penelitian meng-
hasilkan angka kehamilan 8-14% (Schill, 1986). Hasil peneli-
tian menunjukkan bahwa pemberian hCG/hMG pada
normo- gonadotropik oligo-astheno-teratozoospermia tidak
memberikan hasil yang efektif. Demikian pula meta-analisis
menunjukkan tidak ada pengaruh bermakna dari pengo-
batan purified atau recombinant FSH pada angka kehamilan
(Kamischke & Nieschlag, 1999). Hal yang sama juga ditun-
jukkan oleh hasil pengobatan dengan sediaan anti-estrogen
seperti klomifen dan tamoxifen.
Saat ini WHO lebih menganjurkan pemberian tamoksifen
dibanding klomifen, karena adanya efek estrogenik pada
klomifen (WHO, 2000) Pengobatan empirik yang mempu-
nyai dasar biokimiawi adalah pemberian antioksidan seperti
vitamin E, vitamin C, gluthathion, coenzyme-Q dan lain-lain.
Meta-analisis menunjukkan efek yang bermakna dari pem-
berian antioksidan terhadap angka kehamilan (Kamischke &
Nieschlag, 1999). Secara molekuler pengobatan antioksidan
menurunkan fragmentasi DNA sperma (Greco et al, 2005).
Karena pengobatan empirik dengan hormonal mahal dan
mempunyai efek samping, saat ini yang bisa diberikan
dalam jangka panjang adalah antioksidan. Karena hasil
pengobatan empirik seringkali tidak membawa hasil, maka
infertilitas idiopatik seringkali memerlukan TRB.
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
267
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
268
konvensional, angka kehamilan menurun secara bermakna
pada usia pasangan di atas 35 tahun. Sedangkan riwayat
fertilitas lain seperti primer/sekunder, lama infertilitas dan
riwayat pengobatan sebelumnya tidak mempengaruhi angka
kehamilan TRB, tetapi berpengaruh pada angka kehamilan
pengobatan konvensional.
Akhirnya dapat disimpulkan bahwa TRB, khususnya ICSI
memegang peranan sangat penting dalam penatalaksanaan
infertilitas pria pada masa kini. Dengan memberikan pelayanan
yang lengkap mulai dari pengobatan konvensional sampai
ICSI, pada masa kini maka hampir semua masalah infertilitas
pria dapat ditangani dengan hasil yang efektif.
KEPUSTAKAAN
Bhasin S, De Kretser DM, and Baker, HWG (1994) Clinical review 64: Pathophysiology
and natural history of male infertility. J Clin Endocrinol Metab., 79, 1525-1529
Cohlen BJ, te Velde ER, and Vandekerckhove P (1999) Timed intercourse or intrauter-
ine insemination with or without ovarian hyperstimulation as a treatment for male
infertility. The Cochrane Library. Oxford: Update Software. The Cochrane Collaboration.
Greco E, Romano S, Ferrero S, Baroni E, Minasi MG, Ubaldi F, Rienzi L and Tesarik J
(2005) ICSI in cases of sperm DNE damage: beneficial effect of oral antioxidant
treatment. Hum Reprod 20, 2590-2594.
Hinting A, Comhaire F, Vermeulen L, Dhont M, Vermeulen A, and Vandekerckhove D.
(1989) Possibilities and limitations of techniques of assisted reproduction for the
treatment of male infertility. Hum Reprod. 5, 544-548.
Hinting A. ART in male infertility (1997). In: Proceeding Workshop on Stadardization
of Management of Male and Female infertility. Surabaya.
Hinting, A., Djatioetomo, H., Pramono, H., and Soebadi, D.M. (2001) Pregnancy rates
after assisted reproductive technology vs conventional treatment in male infertility.
Reprotech, 1, 7-13.
Hinting A (2002) The results of intracytoplasmic sperm injection. Asian J Androl 4
(suppl 3), 41.
Kamischke A. and Nieschlag (1999) Analysis of medical treatment of male infertility.
Hum. Reprod., 14 (Suppl 1), 1-23
Nagy Z, Liu J, Joris H, Verheyen G, Tournaye H, Camus M. The result of intracytoplas-
mic sperm injection is not related to any of the three basic semen parameters. Hum.
Reprod. 1995;10:1123-1129.
Palermo G, Joris H, Devroey P and Van Steirteghem A. Pregnancies after intracytoplas-
mic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992; 340: 17-18.
Palermo, G., Queenie, V., Harishprasad, J., Davis, O., Veek, L., and Rosenwaks, Z.
(2001) ICSI and its outcome. Semin. Reprod. Med., 18, 161-169.
Schill, WB (1986) Medical treatment of male infertility. In: Insler V and Lunenfeld B
(eds), Infertility: Male and Female. Churchill Livingstone, Edinburgs, pp. 533-573
Sousa M (1999) Clinical efficacy of spermatid conception: analysis using a new
spermatid classification scheme. Hum Reprod, 14, 1279-1286
Tarlatzis, B., and Bili, H. (2000) Intracytoplasmic sperm injection. Survey of world
results. Ann. N.Y. Acad. Sci., 900, 336-344.
Tesarik, J., and Greco, E.( 2001) In vitro maturation of human spermatogenic cells. In:
Andrology in the 21st century., Medimond: Engelwood NJ. p. 27-35.
Tournaye H (1997) Tubal embryo transfer improves pregnancy rate? Hum Reprod, 12,
626-627
Tournaye H (2002) Gamete source and manipulation. In: Vayena E, Rowe PJ, Griffin
PD (eds), Current practices and controversies in assisted reproduction. World Health
Organization, Geneva, pp. 83-101
WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple.
1st ed. (1993) New York: Cambridge University Press.
WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the
infertile male. 1st ed. (2000) Cambridge: Cambridge University Press.
dilaporkan keberhasilannya. Sehingga walaupun untuk ICSI
hanya diperlukan 1 spermatozoon, tetapi perbaikan kualitas
sperma masih diperlukan dengan pengobatan yang
adekwat untuk mengoptimalkan hasil TRB ini. Dilain pihak,
faktor-faktor klinis seperti usia pria, riwayat infertilitas,
kategori diagnostik pria tidak berpengaruh terhadap keber-
hasilan ICSI (Hinting et.al., 2001).
ICSI DENGAN SPERMA EPIDIDYMIS/TESTIS
Hanya berselang setahun setelah publikasi ICSI, dilaporkan
keberhasilan ICSI dengan spermatozoa testis pada pria
azoospermia. Sejak itu, pria azoospermia dapat menghasil-
kan keturunan dari gametnya sendiri dengan teknik yang
minimal invasif. Maka berkembanglah teknik-teknik pe-
ngambilan spermatozoa (sperm retrieval techniques = SRT)
seperti microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA),
percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA), testicular
sperm extraction (TESE), testicular sperm aspiration (TESA),
testicular fine needle aspiration (TEFNA), microscopic testicu-
lar sperm extraction (Micro-TESE). Pilihan teknik ini pada
dasarnya adalah yang seminimal mungkin invasif: dicoba
terlebih dahulu teknik aspirasi epididymis, dan nyaman
untuk pasien: tidak sakit anestesi lokal, tidak ada rawat
inap, tidak ada efek samping dan tidak mahal. Pengalaman
kami dari sekitar 300 kasus menunjukkan bahwa SRT
dengan kombinasi PESA dan TESE memberikan hasil cukup
optimal (39% per SRT). SRT dimulai dengan pengambilan
sperma epididymis melalui aspirasi perkutan menggunakan
semperit tuberkulin (PESA). Apabila sperma tidak ditemukan,
maka dilanjutkan dengan biopsi testis dan spermatozoa
dicari dengan menggerus atau mencacah tubulus seminiferus
(TESE). Selanjutnya spermatozoa motil dituai dengan teknik
migrasi kesamping (side migration technique = SMT) untuk
digunakan pada ICSI (Hinting & Lunardhi, 1999).
Angka fertilisasi dan angka kehamilan ICSI dengan sperma-
tozoa hasil SRT pada pria azoospermia tidak berbeda dengan
sperma ejakulat. Juga tidak terdapat perbedaan bermakna
pada angka fertilisasi antara sperma yang berasal dari
epididymis (PESA) dan testis (TESE) (Hinting, 2002). Pada
azoospermia obstruktif, hampir 100% dapat ditemukan
sperma setelah SRT. Keterbatasan keberhasilan ICSI saat ini
hanya pada kasus-kasus azoospermia non-obstruktif dimana
tidak ditemukan spermatozoa pada 50% SRT.
Jika tidak ditemukan spermatozoa pada SRT, maka dapat
dicoba ICSI dengan sperma immature seperti spermatid.
Kehamilan telah dilaporkan hasil ICSI dari elongated sper-
matid maupun round spermatid (Sousa, 1999). Namun hasil-
hasil ini hanya dilaporkan oleh beberapa kelompok dan
bersifat experimental serta menghasilkan angka fertilisasi
maupun kehamilan yang sangat rendah. Harapan di masa
mendatang untuk kasus-kasus seperti ini mungkin dengan
ICSI dari maturasi in vitro (in vitro matured = IVM) sel-sel
spermatogenesis (Tesarik and Greco, 2001).
DISKUSI
Penatalaksanaan infertilitas pria saat ini kurang mendapat
perhatian bagi para klinisi. Seringkali pengobatan telah
diberikan tanpa membuat diagnosis terlebih dahulu. Perlu
diingat bahwa infertilitas adalah suatu simtom dan hasil
analisis semen adalah tanda klinis. Tanpa diagnosis, kita
tidak bisa memberikan pengobatan yang rasional dan
melakukan pencegahan.
Pengobatan konvensional dalam beberapa keadaan seperti
disfungsi seksual, kelainan endokrin, faktor imunologis dan
infeksi akut dapat memberikan hasil pengobatan yang
efektif. Namun proporsi kelainan tersebut pada infertilitas
pria kecil. Lekositospermia asimtomatik dan varikokel tidak
memberikan hasil yang efektif bila dibandingkan pengo-
batan empirik. Sedangkan sebagian besar infertilitas pria
bersifat idiopatik yang hanya bisa diobati secara empirik.
Karena besarnya proporsi keadaan idiopatik dan untreatable,
maka perlu dilakukan TRB seperti IUI, cIVF atau ICSI.
Penatalaksanaan infertilitas pria mengalami lompatan
sangat jauh dengan adanya TRB, khususnya ICSI. Apabila
dilihat efektivitas pengobatan dari angka kehamilan per
siklus, maka tampak bahwa ICSI paling efektif. Angka
kehamilan ICSI 1 siklus sama dengan angka kehamilan
kumulatif pengobatan konvensional selama 36 bulan
(Hinting et al, 2001). Tetapi masalahnya, tidak semua klinik
memiliki fasilitas ICSI dan tidak semua pasien mampu dan
mau mengikuti program ICSI. Pada sperma dengan kelainan
ringan, bilamana pihak pasangan normal, maka masih ada
tempat untuk mencoba IUI. Bahkan pengobatan konven-
sional pun tetap harus dicoba, dalam beberapa keadaan
dapat memberikan hasil. Dalam hal ini yang terpenting adalah
bagaimana kita melakukan seleksi pasien dan menerapkan
pilihan pengobatan dengan tepat.
Angka kehamilan pengobatan konvensional sangat tergantung
pada parameter sperma. Sperma dengan oligo-astheno-
teratozoospermia berat mempunyai angka kehamilan sangat
rendah walaupun ditangani selama 36 bulan. Hal ini lebih
menguatkan indikasi TRB, khususnya ICSI untuk kasus-kasus
tersebut tanpa menunggu lebih lama. Telah terbukti bahwa
angka kehamilan ICSI tidak tergantung oleh parameter sperma
konvensional. Kini diketahui bahwa hasil ICSI masih tergan-
tung dari keadaan subseluler sperma, integritas nukleus sperma
serta stabilitas kromosom. Keterbatasan ICSI juga pada
azoospermia non-obstruktif, sindrom silia imotil dan kelainan
morfologi berat seperti globozoospermia, dimana angka fer-
tilisasinya lebih rendah dan sering terjadi kegagalan fertilisasi.
Sehingga walaupun untuk ICSI hanya diperlukan 1 spermato-
zoon, tetapi penanganan klinis untuk perbaikan kualitas sperma
masih diperlukan untuk mengoptimalkan keberhasilannya.
Faktor penting yang mempengaruhi angka kehamilan TRB
adalah usia pasangan. Baik pada TRB maupun pengobatan
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
269
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
270
konvensional, angka kehamilan menurun secara bermakna
pada usia pasangan di atas 35 tahun. Sedangkan riwayat
fertilitas lain seperti primer/sekunder, lama infertilitas dan
riwayat pengobatan sebelumnya tidak mempengaruhi angka
kehamilan TRB, tetapi berpengaruh pada angka kehamilan
pengobatan konvensional.
Akhirnya dapat disimpulkan bahwa TRB, khususnya ICSI
memegang peranan sangat penting dalam penatalaksanaan
infertilitas pria pada masa kini. Dengan memberikan pelayanan
yang lengkap mulai dari pengobatan konvensional sampai
ICSI, pada masa kini maka hampir semua masalah infertilitas
pria dapat ditangani dengan hasil yang efektif.
KEPUSTAKAAN
Bhasin S, De Kretser DM, and Baker, HWG (1994) Clinical review 64: Pathophysiology
and natural history of male infertility. J Clin Endocrinol Metab., 79, 1525-1529
Cohlen BJ, te Velde ER, and Vandekerckhove P (1999) Timed intercourse or intrauter-
ine insemination with or without ovarian hyperstimulation as a treatment for male
infertility. The Cochrane Library. Oxford: Update Software. The Cochrane Collaboration.
Greco E, Romano S, Ferrero S, Baroni E, Minasi MG, Ubaldi F, Rienzi L and Tesarik J
(2005) ICSI in cases of sperm DNE damage: beneficial effect of oral antioxidant
treatment. Hum Reprod 20, 2590-2594.
Hinting A, Comhaire F, Vermeulen L, Dhont M, Vermeulen A, and Vandekerckhove D.
(1989) Possibilities and limitations of techniques of assisted reproduction for the
treatment of male infertility. Hum Reprod. 5, 544-548.
Hinting A. ART in male infertility (1997). In: Proceeding Workshop on Stadardization
of Management of Male and Female infertility. Surabaya.
Hinting, A., Djatioetomo, H., Pramono, H., and Soebadi, D.M. (2001) Pregnancy rates
after assisted reproductive technology vs conventional treatment in male infertility.
Reprotech, 1, 7-13.
Hinting A (2002) The results of intracytoplasmic sperm injection. Asian J Androl 4
(suppl 3), 41.
Kamischke A. and Nieschlag (1999) Analysis of medical treatment of male infertility.
Hum. Reprod., 14 (Suppl 1), 1-23
Nagy Z, Liu J, Joris H, Verheyen G, Tournaye H, Camus M. The result of intracytoplas-
mic sperm injection is not related to any of the three basic semen parameters. Hum.
Reprod. 1995;10:1123-1129.
Palermo G, Joris H, Devroey P and Van Steirteghem A. Pregnancies after intracytoplas-
mic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992; 340: 17-18.
Palermo, G., Queenie, V., Harishprasad, J., Davis, O., Veek, L., and Rosenwaks, Z.
(2001) ICSI and its outcome. Semin. Reprod. Med., 18, 161-169.
Schill, WB (1986) Medical treatment of male infertility. In: Insler V and Lunenfeld B
(eds), Infertility: Male and Female. Churchill Livingstone, Edinburgs, pp. 533-573
Sousa M (1999) Clinical efficacy of spermatid conception: analysis using a new
spermatid classification scheme. Hum Reprod, 14, 1279-1286
Tarlatzis, B., and Bili, H. (2000) Intracytoplasmic sperm injection. Survey of world
results. Ann. N.Y. Acad. Sci., 900, 336-344.
Tesarik, J., and Greco, E.( 2001) In vitro maturation of human spermatogenic cells. In:
Andrology in the 21st century., Medimond: Engelwood NJ. p. 27-35.
Tournaye H (1997) Tubal embryo transfer improves pregnancy rate? Hum Reprod, 12,
626-627
Tournaye H (2002) Gamete source and manipulation. In: Vayena E, Rowe PJ, Griffin
PD (eds), Current practices and controversies in assisted reproduction. World Health
Organization, Geneva, pp. 83-101
WHO manual for the standardized investigation and diagnosis of the infertile couple.
1st ed. (1993) New York: Cambridge University Press.
WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the
infertile male. 1st ed. (2000) Cambridge: Cambridge University Press.
dilaporkan keberhasilannya. Sehingga walaupun untuk ICSI
hanya diperlukan 1 spermatozoon, tetapi perbaikan kualitas
sperma masih diperlukan dengan pengobatan yang
adekwat untuk mengoptimalkan hasil TRB ini. Dilain pihak,
faktor-faktor klinis seperti usia pria, riwayat infertilitas,
kategori diagnostik pria tidak berpengaruh terhadap keber-
hasilan ICSI (Hinting et.al., 2001).
ICSI DENGAN SPERMA EPIDIDYMIS/TESTIS
Hanya berselang setahun setelah publikasi ICSI, dilaporkan
keberhasilan ICSI dengan spermatozoa testis pada pria
azoospermia. Sejak itu, pria azoospermia dapat menghasil-
kan keturunan dari gametnya sendiri dengan teknik yang
minimal invasif. Maka berkembanglah teknik-teknik pe-
ngambilan spermatozoa (sperm retrieval techniques = SRT)
seperti microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA),
percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA), testicular
sperm extraction (TESE), testicular sperm aspiration (TESA),
testicular fine needle aspiration (TEFNA), microscopic testicu-
lar sperm extraction (Micro-TESE). Pilihan teknik ini pada
dasarnya adalah yang seminimal mungkin invasif: dicoba
terlebih dahulu teknik aspirasi epididymis, dan nyaman
untuk pasien: tidak sakit anestesi lokal, tidak ada rawat
inap, tidak ada efek samping dan tidak mahal. Pengalaman
kami dari sekitar 300 kasus menunjukkan bahwa SRT
dengan kombinasi PESA dan TESE memberikan hasil cukup
optimal (39% per SRT). SRT dimulai dengan pengambilan
sperma epididymis melalui aspirasi perkutan menggunakan
semperit tuberkulin (PESA). Apabila sperma tidak ditemukan,
maka dilanjutkan dengan biopsi testis dan spermatozoa
dicari dengan menggerus atau mencacah tubulus seminiferus
(TESE). Selanjutnya spermatozoa motil dituai dengan teknik
migrasi kesamping (side migration technique = SMT) untuk
digunakan pada ICSI (Hinting & Lunardhi, 1999).
Angka fertilisasi dan angka kehamilan ICSI dengan sperma-
tozoa hasil SRT pada pria azoospermia tidak berbeda dengan
sperma ejakulat. Juga tidak terdapat perbedaan bermakna
pada angka fertilisasi antara sperma yang berasal dari
epididymis (PESA) dan testis (TESE) (Hinting, 2002). Pada
azoospermia obstruktif, hampir 100% dapat ditemukan
sperma setelah SRT. Keterbatasan keberhasilan ICSI saat ini
hanya pada kasus-kasus azoospermia non-obstruktif dimana
tidak ditemukan spermatozoa pada 50% SRT.
Jika tidak ditemukan spermatozoa pada SRT, maka dapat
dicoba ICSI dengan sperma immature seperti spermatid.
Kehamilan telah dilaporkan hasil ICSI dari elongated sper-
matid maupun round spermatid (Sousa, 1999). Namun hasil-
hasil ini hanya dilaporkan oleh beberapa kelompok dan
bersifat experimental serta menghasilkan angka fertilisasi
maupun kehamilan yang sangat rendah. Harapan di masa
mendatang untuk kasus-kasus seperti ini mungkin dengan
ICSI dari maturasi in vitro (in vitro matured = IVM) sel-sel
spermatogenesis (Tesarik and Greco, 2001).
DISKUSI
Penatalaksanaan infertilitas pria saat ini kurang mendapat
perhatian bagi para klinisi. Seringkali pengobatan telah
diberikan tanpa membuat diagnosis terlebih dahulu. Perlu
diingat bahwa infertilitas adalah suatu simtom dan hasil
analisis semen adalah tanda klinis. Tanpa diagnosis, kita
tidak bisa memberikan pengobatan yang rasional dan
melakukan pencegahan.
Pengobatan konvensional dalam beberapa keadaan seperti
disfungsi seksual, kelainan endokrin, faktor imunologis dan
infeksi akut dapat memberikan hasil pengobatan yang
efektif. Namun proporsi kelainan tersebut pada infertilitas
pria kecil. Lekositospermia asimtomatik dan varikokel tidak
memberikan hasil yang efektif bila dibandingkan pengo-
batan empirik. Sedangkan sebagian besar infertilitas pria
bersifat idiopatik yang hanya bisa diobati secara empirik.
Karena besarnya proporsi keadaan idiopatik dan untreatable,
maka perlu dilakukan TRB seperti IUI, cIVF atau ICSI.
Penatalaksanaan infertilitas pria mengalami lompatan
sangat jauh dengan adanya TRB, khususnya ICSI. Apabila
dilihat efektivitas pengobatan dari angka kehamilan per
siklus, maka tampak bahwa ICSI paling efektif. Angka
kehamilan ICSI 1 siklus sama dengan angka kehamilan
kumulatif pengobatan konvensional selama 36 bulan
(Hinting et al, 2001). Tetapi masalahnya, tidak semua klinik
memiliki fasilitas ICSI dan tidak semua pasien mampu dan
mau mengikuti program ICSI. Pada sperma dengan kelainan
ringan, bilamana pihak pasangan normal, maka masih ada
tempat untuk mencoba IUI. Bahkan pengobatan konven-
sional pun tetap harus dicoba, dalam beberapa keadaan
dapat memberikan hasil. Dalam hal ini yang terpenting adalah
bagaimana kita melakukan seleksi pasien dan menerapkan
pilihan pengobatan dengan tepat.
Angka kehamilan pengobatan konvensional sangat tergantung
pada parameter sperma. Sperma dengan oligo-astheno-
teratozoospermia berat mempunyai angka kehamilan sangat
rendah walaupun ditangani selama 36 bulan. Hal ini lebih
menguatkan indikasi TRB, khususnya ICSI untuk kasus-kasus
tersebut tanpa menunggu lebih lama. Telah terbukti bahwa
angka kehamilan ICSI tidak tergantung oleh parameter sperma
konvensional. Kini diketahui bahwa hasil ICSI masih tergan-
tung dari keadaan subseluler sperma, integritas nukleus sperma
serta stabilitas kromosom. Keterbatasan ICSI juga pada
azoospermia non-obstruktif, sindrom silia imotil dan kelainan
morfologi berat seperti globozoospermia, dimana angka fer-
tilisasinya lebih rendah dan sering terjadi kegagalan fertilisasi.
Sehingga walaupun untuk ICSI hanya diperlukan 1 spermato-
zoon, tetapi penanganan klinis untuk perbaikan kualitas sperma
masih diperlukan untuk mengoptimalkan keberhasilannya.
Faktor penting yang mempengaruhi angka kehamilan TRB
adalah usia pasangan. Baik pada TRB maupun pengobatan
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
269
TINJAUAN PUSTAKA
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 170/vol.36 no.4/Juli - Agustus 2009
270