TINJAUAN KEPUSTAKAAN

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Farmakoterapi Rasional Pada

Amebiasis

Candra Wibowo

Laboratorium/SMF Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

Rumah Sakit Umum Pusat Malalayang, Manado

PENDAHULUAN

Pemberian terapi pada amebiasis perlu mendapat

perhatian, mengingat sekitar 90% infeksi penyebabnya

(Entamoeba histolytica) di usus besar tanpa gejala

(asimtomatik), sedangkan sisanya menimbulkan manifestasi

klinik yang beragam dari disentri, perdarahan usus, perforasi

usus, ameboma sampai abses hati atau organ lain. Jenis obat,

dosis dan lamanya pemberian disesuaikan dengan keadaan

klinis penderita serta manifestasi amebiasis itu sendiri

(1-5)

Pengobatan amebiasis sampai saat ini masih relevan untuk

dibahas mengingat penyebarannya hampir di seluruh belahan

bumi, menginfeksi sekitar 10% jumlah penduduk dan

menempati urutan ke tiga penyebab kematian akibat parasit

setelah schistosomiasis dan malaria

(1)

. Di negara maju, seperti

Amerika Serikat, prevalensi amebiasis sekitar 1%-5%, dan

insidensinya cenderung turun dalam empat dekade ini. Di

daerah subtropis dan tropis di negara-negara berkembang

dengan sanitasi lingkungan dan nutrisi yang buruk serta

penduduk yang padat, didapatkan angka prevalensi lebih dari

40%. Di seluruh dunia diperkirakan terdapat 50-100 juta kasus

amebiasis invasif dengan angka kematian di atas 100.000 per

tahun

(1-3,5)

. Dengan demikian, amebiasis sebenarnya merupakan

masalah kesehatan yang belum terselesaikan. Tinjauan pustaka

ini bertujuan untuk membantu usaha menurunkan prevalensi

amebiasis dengan farmakoterapi yang rasional, efektif, aman

dan ekonomis dengan mengingat diagnosis, pemilihan obat,

dosis, lama pemberian serta interval yang tepat dengan tidak

melupakan patologi, perjalanan penyakit serta pengawasan.

TINJAUAN ASPEK MEDIS AMEBIASIS

Sebenarnya E. histolytica merupakan protozoa usus yang

sering hidup komensal (apatogen) di dalam usus besar. Parasit

ini dapat berubah menjadi patogen jika situasi dan kondisi

memungkinkan

(1-3,5)

. Protozoa ini mempunyai dua bentuk

dalam siklus hidupnya, yaitu trofozoid yang dapat bergerak

dan mudah mati di udara bebas atau bila terkena asam

lambung; dan kista yang tahan terhadap berbagai perubahan

lingkungan. Oleh karena itu kista ameba berperan penting

dalam penularan

(1-5)

. Hanya trofozoid yang mampu menginvasi

mukosa usus besar, kista tidak. Trofozoid yang patogen ini

semula bersifat komensal di dalam lumen usus besar. Bentuk

ini berubah patogen karena berbagai faktor kerentanan tubuh,

obat-obat imunosupresan dan kortikosteroid, penyakit

keganasan, virulensi ameba maupun lingkungannya

(1,2,35)

Amebiasis diklasifikasikan menjadi amebiasis intestinal

(asimtomatik atau carrier/cyst passer, amebiasis intestinal

ringan-berat, amebiasis kronik) dan amebiasis ekstra intestinal

(abses hati, abses otak, abses paru, dan lain-lain

(1-5)

FARMAKOTERAPI YANG RASIONAL

Berdasarkan tempat kerja

Obat amebisid digolongkan berdasarkan tempat kerjanya

menjadi: (1) amebisid jaringan atau sistemik, yaitu obat yang

bekerja terutama di dinding usus, hati dan jaringan ekstra

intestinal lainnya; contohnya emetin, dehidroemetin,

klorokuin, (2) amebisid luminal, yaitu yang bekerja dalam usus

dan disebut juga amebisid kontak contohnya,

diyodohidroksikuin, yodoklorhidroksikuin, kiniofon,

glikobiarsol, karbason, klifamid, diklosanid furoat, tetrasiklin

dan paromomisin dan (3) amebisid yang bekerja pada lumen

maupun jaringan, contohnya obat-obat golongan

nitroimidazol

(1,3,10-12)

Berdasarkan manifestasi klinis

Amebiasis asimtomatik (carrier atau cyst passer)

Penderita amebiasis asimtomatik sebaiknya diobati karena

dapat menjadi amebiasis klinis atau invasi ke organ-organ

ekstra intestinal lainnya setisp saat. Di samping itu carrier juga

merupakan sumber utama penularan. Farmakoterapi yang

rasional adalah amebisid luminal; yang dapat mengeradikasi

80%-90% kasus amebiasis dengan satu macam obat.

Pemberian amebisid jaringan untuk pencegahan invasi ke hati

tidak dianjurkan

(1,3,11,12)

Amebiasis intestinal ringan-sedang

Pada penderita ini ditemukan ulkus mukosa usus besar

yang dapat mencapai lapisan submukosa, dapat mengakibatkan

gangguan peristaltik usus dengan manifestasi klinis disentri

tetapi tidak berat sehingga belum memerlukan cairan dan

elektrolit parenteral. Karena ditemukan trofozoid di dalam

lumen dan dinding usus besar maka obat amebisid yang

rasional adalah amebisid jaringan dan luminal seperti

nitroimidazol. Namun golongan ini diabsorbsi secara baik oleh

usus halus sehingga konsentrasi terapeutik di lumen usus besar

lebih kecil dibandingkan di dalam jaringan, di samping masih

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

ada kemungkinan timbul abses hati ameba dalam jangka waktu

3-4 bulan kemudian; penambahan amebisid luminal akan lebih

efektif mengeradikasi E. histolytica sampai 90%

(1-3,11,12)

Amebiasis intestinal berat.

Pada stadium ini penderita memerlukan terapi cairan dan

elektrolit parenteral atau bahkan transfusi darah. Selain

pengobatan di atas (b) dapat ditambahkan emetin/

dehidroemetin im/sk dalam (tidak intravena) dengan

memantau jantung melalui EKG atau kadar enzim jantung

(terutama pada pemberian emetin)

(1,3,10-12)

Pemberian amebisid parenteral juga dianjurkan pada

stadium ini mengingat keadaan umum pasien serta gejala klinis

berupa mual, muntah bahkan penurunan kesadaran

(2,11,12)

Abses hati amebiasis

Penderita perlu dirawat inap. Farmakoterapi rasional

adalah pemberian golongan nitroimidazol selama 10 hari yang

memberikan angka kesembuhan di atas 95% pada kasus-kasus

abses hati terlokalisasi

(11,12)

. Amebisid luminal sebaiknya juga

diberikan. Jika dalam 3 hari tidak didapatkan kemajuan klinis

yang diharapkan, dilakukan drainase abses serta pemberian

dehidroemetin/emetin atau dengan klorokuin. Sebaliknya, bila

dengan metronidazol sudah menunjukkan perbaikan klinis

maka dilanjutkan dengan pemberian klorokuin selama 2-3

minggu untuk mencegah kegagalan pengobatan abses hati di

kemudian hari

(2,10-12)

. Antibiotika hanya digunakan jika

didapatkan infeksi bakterial pada abses hati; hal ini jarang

terjadi

(11,12)

Sebagian besar kasus abses hati amebiasis yang dikelola

secara rasional tidak memerlukan aspirasi cairan abses,

kecuali: (1) abses yang besar (lebih 5 cm), (2) abses lobus kiri

hati yang berhubungan dengan komplikasi berat, (3) tidak

didapatkan perbaikan klinis setelah 3 hari terapi standar, (4)

untuk menyingkirkan abses hati piogenik

(2,3)

Ameboma dan amebiasis ekstra intestinal lainny.

Golongan nitroimidazol merupakan obat pilihan dan dapat

ditambah dengan hidroemetin/emetin selama 10 hari. Namun

klorokuin tidak dapat dipakai karena konsentrasinya di

jaringan selain hati tidak cukup efektif untuk mengeradikasi E.

histolytica

(2,11)

. Pemberian amebisid luminal dianjurkan

bersamaan dengan terapi di atas

(2,11,12)

3) Berdasarkan preparat amebisid

Emetin/dehidroemetin

Dehidroemetin mempunyai toksisitas lebih rendah

dibanding emetin, namun potensi dan half timenya juga lebih

rendah, maka diperlukan dosis lebih tinggi untuk mencapai

efek terapeutik yang diharapkan

(10,12)

. Emetin membunuh E.

histolytica secara langsung dan lebih efektif terhadap bentuk

trofozoid daripada kista. Kadarnya tertinggi di jaringan hati,

hal yang sangat berarti bagi pengobatan amebiasis hati

(11-13)

Pemberian obat ini hanya pada penderita amebiasis

ekstraintestinal yang tidak responsif terhadap metronidazol

mengingat efek sampingnya yang cukup mengkhawatirkan

(11-

13)

. Dosis emetin 1 mg/kgbb./hari (maksimal 60 mg/hari)

selama 3-5 hari. Tidak boleh lebih dari 5 hari (300 mg dalam

satu kali pengobatan) mengingat sifat kumulatifnya di tubuh.

Pemberiannya dapat dibagi dalam 2 porsi. Terapi ulangan baru

boleh diberikan 6-8 minggu setelah terapi pertama

(2,3,10-13)

Dosis dehidroemetin untuk dewasa 1,5 mg/kgbb./hari selama 5

hari. Dosis total sehari tidak boleh lebih 90 mg, dan

pengobatan boleh diulang 2 minggu setelah pengobatan

pertama dihentikan

(2,3,10-13)

Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah,

diare (gastrointestinal) aritmia, nekrosis miokardium, chest

pain, kongesti jantung (kardiovaskuler) otot-otot lemah, nyeri

tekan, kaku dan tremor (neuromuskuler) dan urtikaria

(2,10-13)

Klorokuin

Absorbsi klorokuin di usus halus sangat baik dan lengkap

(kadar di hati 200-700 kali di plasma), sehingga kadar dalam

kolon sangat rendah. Oleh karena itu perlu ditambah amebisid

luminal untuk menghindari relaps

(10-13)

Pada penelitian ditemukan bahwa kadar klorokuin setelah

diabsorbsi tertinggi di dalam jaringan hati; maka sangat baik

untuk terapi abses hati amebiasis

(2,10-12)

. Dosis klorokuin untuk

dewasa dengan amebiasis ekstra intestinal 4x250 mg (garam

klorokuin), atau 150 mg basa klorokuin sehari selama 2 hari

pertama kemudian dilanjutkan dengan 2x250 mg/hari selama

2-3 minggu

(3,10,11)

Derivat 8-hidroksikuinolin

Beberapa derivat ini yang berperan dalam pengobatan

amebiasis adalah diyodohidroksikuin (iodokuinol),

yodoklorhidroksikuin (kliokuinol), broksikuinolin,

klorkuinadol dan kiniofon

(2,10,12)

. Golongan amebisid ini

memperlihatkan efeknya langsung terhadap E.histolytica

dalam lumen usus dan tidak efektif untuk amebiasis jaringan.

Namun efektif untuk trofozoid maupun kista. Jadi baik sekali

untuk pengobatan carrier/cyst passer

(10-13,15)

Di antara golongan ini, diyodohidroksikuin yang masih

digunakan secara luas. Amebisid ini dikontraindikasikan

kepada penderita dengan gangguan visus, anak-anak, gangguan

fungsi hati serta intoleransi yodium (penderita penyakit

gondok). Sehingga, pemakaian amebisid ini secara rutin tidak

dianjurkan jika masih tersedia amebisid lain yang lebih

aman

(10,13)

. Dosis yodokuinol yang rasional 3x600-650mg

sehari selama 20 hari (maksimum 2g/hari), dan

yodoklorohidroksikuin 3x250 mg/hari selama 10 hari

(2,10-13)

Golongan nitroimidazol

(11-15)

Yang mempunyai efek amebisid adalah metronidazol,

tinidazol dan ornidazol. Dua obat terakhir mempunyai efek

samping yang lebih ringan dibanding metronidazol selain half

timenya yang cukup panjang (14 jam dan 12-13 jam).

Golongan ini merupakan obat pilihan untuk amebiasis intra

dan ekstra intestinal.

Amebisid ini efektif untuk amebiasis hati, namun jika

absesnya besar, tetap memerlukan aspirasi untuk

mengeluarkan pus. Keuntungan lain, adalah mampu

membunuh kuman-kuman anaerob yang sering terdapat pada

kasus-kasus abses. Efek samping yang sering dijumpai ialah

mual, muntah, nyeri ulu hati, pusing, glositis, stomatitis,

penurunan nafsu makan, dan gangguan darah terutama jika

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006 27

diberikan pada orang muda dan penderita yang rendah daya

tahannya serta lama pemberian lebih dari 7 hari.

Kontraindikasi pada penderita dengan riwayat penyakit darah,

ibu hamil trimester pertama.

Dosis pemberian metronidazol 35-50 mg./kgbb./hari atau

3 x 500-750 mg/hari selama 10 hari, tinidazol 2 g/hari selama

2-3 hari atau 50 mg/kgbb./hari dan ornidazol 50-60 mg/kg

bb./hari atau 2 g/hari selama 3 hari.

Diklosanit furoat

(2,10-14)

Saat ini merupakan amebiasid luminal terbaik, karena

efektif membunuh trofozoid dan kista di lumen usus (80%-

85%), dengan efek samping yang relatif kecil. Bahkan pada

carrier, amebisid ini digunakan secara tunggal untuk kasus-

kasus amebiasis ekstra intestinal dikombinasi dengan amebisid

jaringan. Dosis pemberian 3x500 mg/hari selama 10 hari atau

20 mg/kgbb./hari dalam dosis terbagi .

Tetrasiklin

(2,10-13)

Tetrasiklin mempunyai efek terapi yang kurang kuat

terhadap E. histolytica, namun efeknya terhadap kuman-kuman

usus besar cukup berguna untuk mengobati amebiasis

intestinal ringan sampai sedang.

Dosis yang dianjurkan 4x250mg/hari selama 5 hari,

dilanjutkan dengan 4x500 mg selama 5 hari. Sebaiknya tidak

diberikan pada ibu hamil serta anak kurang dari 8 tahun.

Paromomissin

(2,10-14)

Merupakan golongan aminoglikosida yang sangat buruk

absorbsinya di usus, sehingga konsentrasi di lumen usus cukup

tinggi untuk membunuh E.histolytica. Karena merupakan

antibiotika, maka memiliki juga efek antibakterial di dalam

kolon. Efek sampingnya antara lain: mual, muntah, ototoksik,

dan nefrotoksik; sehingga dikontraindikasikan pada penderita

dengan gangguan fungsi ginjal dan pendengaran. Dosis

pemberian 25-35 mg/kgbb./hari atau 3 x 500 mg/hari selama 5-

10 hari.

KESIMPULAN

Farmakoterapi rasional pada amebiasis tergantung

manifestasi klinis penderita tanpa melupakan farmakologi

klinik masing-masing preparat amebisid. Obat-obat amebisid

yang ada sekarang masih potensial untuk membunuh E.

histolytica, baik dalam bentuk trofozoid maupun kista; dan

angka kesembuhan masih tinggi (80%-90%), juga pada

amebiasis ekstra intestinal.

KEPUSTAKAAN

Reed SL. Amebiasis and infection with free living. In Fauci AS,

Braunwald E, Isselbacher KJ et al. Harrison's Principles of Internal

Medicine. New York: Mc Graw Hill, 1998; 14: 1176-9.

Soewondo ES. Amebiasis. Dalam: Noer S, Waspadji S, Rachman AM

dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI, 1996; 3: 495-503.

Goldsmith RS. Infectious disease: protozoal & helminthic. Tierney LM,

Mc Phee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis & treatment. San

Francisco: Appleton & Lange, 1999; 38: 1327-32.

Jeffrey HC, Leach RM. Atlas of medical helminthology and

protozoology. Edinburg: Churchill Livingstone, 1988; 2: 31-2, 49-56.

Schain D, Ravdin Jl. Entanmoeba histolytica and other intestinal

amoebae. Gorback S, Burtlett JG, Backlow NR. Infectious disease.

Philadelphia: WB Saunders Co. 1992; 1953-7.

Moningka BH. Hakekat penggunaan klinik obat yang rasional dari sudut

pandang farmakologi. Disampaikan pada Simposium Penggunaan Obat

secara Rasional. Tomohon: YK/GMIM dan Kanwil Depkes Sulut, 1990.

Dwiprahasto I, Kristin E. Penggunaan obat yang rasional untuk dokter

puskesmas. Jakarta: Depkes RI, 1997; 29-48.

Agus A. Farmakoterapi dalam pembangunan kesehatan keluarga. Maj

Ked Indon 1998; 48: 111-3.

Jones MHW, Wright SG, Mc Manus TJ. Infectious, tropical and parasitic

diseases. Souhami RL, Moxham J. Textbook of Medicine. Endinburgh:

Churchill Livingstone, 1994; 2: 284-7.

10.

Sjarif A. Amebisid. Gan S, Setiabudy R, Sjamsudin U, Bustami ZS.

Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 1995; 4: 548-55.

11.

Webster LT. Drugs used in the chemotherapy of protozoal infections.

Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, et al. Goodman and Gillman's

the Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: Mc Millian Pub

Co, 1985; 7: 1149-57.

12.

Katzung BG. Treatment of amebiasis. Bertram GK. Basic and clinical

pharmacology. Connecticut: Large Medical Book, 1989; 4: 6549.

13.

Mathisen GE, Finegold SM. Metronidazole and other nitroimidazoles.

Gorback S, Burtlett JG, Backlow NR. Infectious disease. Philadelphia:

WB Saunders Co. 1992; 260-4.

14.

Reken DEV, Pearson RD. Antiparasitic agents. Mandell, Douglas,

Bennett. Principles and Practice of Infectious Disease. Edinburgh:

Churchill Livingstone, 1990; 3: 398-407.

15.

Tan YJ, Holodniy M, Hanley O, et al. Infectious disorders. Melmon LK,

Morrelli HF, Hoffman BB, Niernberg DW. Clinical pharmacology basic

principles in therapeutics. New York: Mc Graw Hill, 1992; 710-11.

Lampiran

Tabel 1. Farmakoterapi rasional pada amebiasis

Sindrom

Klinis

Obat terpilih

Obat Alternatif

Asimtomatik Diloksanit

furoat

Lodokuinol

Paromomisin

Amebiasis

ringan

Metronidazol+

Lodokuinol/diloksanit

furoat

Paromomisin lanjutan

klorokuin

Diloksanit furoat/

iodokuinol+ tetrasiklin

lanjutan klorokuin

Amebiasis berat

Metronidazol+

Diloksanit

furoat/iodokuinol

Tetrasiklin+diloksanit

furoat/iodokuinol

lanjutan klorokuin

Dehidro/emetin lanjutan

tetrasiklin+ diloksanit

furoat/ iodokuinol

lanjutan klorokuin

Abses hati

Metronidazol+Diloksanit

furoat/iodokuinol

dilanjutkan klorokuin

Dehidro/emetin+klorokuin

+diloksanit

furoat/iodokuinol

Ameboma/

ekstra intestinal

Seperti abses hati tetapi

tanpa klorokuin

Seperti abses hati tetapi

tanpa klorokuin

Keterangan dosis:

Diloksanit furoat, 20 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 500 mg/hr (10 hari).

Paromomisin, 25-30 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 500 mg/hr (7 hari).

Iodokuinol, 30-40 mg/kg/hr dalam 3 x dosis atau 3 x 650 mg/hr (20 hari),

maksimum 2 g/hr 3 x 650 mg/hr (20 hari), maksimum 2 g/hr.

Metronidazol, 35-50 mg/kg/hr dalam 3 dosis atau 3 x 750 mg/hr (10 hari).

Dehidroemetin, 1-1,5 mg/kg/hr im/sc dalam 1-2 x pemberian, maksimum

90 mg/hr (5 hari).

Emetin, 1 mg/kg/hr im/sc dalam 1-2 x pemberian, maksimum 60 mg/hr (5

hari).

Tetrasiklin, 20 mg/kg/hr dalam 4 dosis atau 4 x 250 mg/hr (5 hari)

kemudian 4 x 500 mg/hr (5 hari).

Klorokuin garam, 16 mg/kg/hr (14 hari) atau 600 mg/hr (2 hari) kemudian

300 mg/hr (12 hari).

Cermin Dunia Kedokteran No. 150, 2006

Document Outline