Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Regenerasi Jaringan Periodontium

Setelah Perawatan Periodontal

Yuniarti Syafril

Peserta Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis

Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN

Tujuan utama perawatan periodontal tidak hanya meng-

hentikan penyakit periodontal, tetapi juga dapat meramalkan

regenerasi jaringan periodontium pada sisi yang mengalami ke-

rusakan. Regenerasi yang diharapkan antara lain terbentuknya

sementum, ligamentum periodontal dan tulang alveolar. Proses

regenerasi jaringan, perbaikan jaringan, pembentukan perlekat-

an baru, merupakan aspek yang terdapat pada proses penyem-

buhan setelah perawatan periodontal. Regenerasi jaringan

periodontium merupakan proses fisiologis yang terus berlanjut.

Beberapa istilah perlu dibedakan dalam hubungannya de-

ngan proses penyembuhan dan regenerasi jaringan, antara lain

reattachment atau perlekatan kembali, new attachment atau per-

lekatan baru, adaptasi epitel. Akhir-akhir ini prosedur perawat-

an periodontal dengan guided tissue regeneration banyak di-

lakukan. Perawatan periodontal dengan "GTR" diharapkan dapat

mencegah kehilangan jaringan penyangga pada batas tertentu.

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEM-

BUHAN

Tujuan perawatan periodontal tidak hanya bermaksud

menghentikan penyakit periodontal, tetapi juga menggantikan

bagian jaringan penyangga yang mengalami kerusakan

(1)

Keberhasilan perawatan periodontal sangat bergantung ke-

pada kesempurnaan dalam menghilangkan keradangan gingiva,

perdarahan gingiva, mengurangi kedalaman poket, menghenti-

kan proses infeksi, menghentikan pembentukan pus, menghenti-

kan kerusakan jaringan lunak dan tulang, mengurangi kegoyang-

an gigi, memperbaiki fungsi oklusi, memperbaiki jaringan yang

mengalami kerusakan, mencegah rekurensi penyakit, serta

mengurangi hilangnya gigi-geligi

(2)

. Proses penyembuhan pada

dasarnya sama untuk setiap jenis perawatan. Proses regenerasi

jaringan, perbaikan jaringan, pembentukan perlekatan baru me-

rupakan aspek yang terdapat pada penyembuhan setelab pera-

watan periodontal.

Beberapa istilah perlu dibedakan dalam hubungannya

dengan proses penyembuhan dan regenerasi jaringan periodon-

tium. Istilah reattachment atau perlekatan kembali digunakan

untuk menerangkan proses regenerasi struktur jaringan penyangga

gigi setelah suatu perawatan. Perlekatan kembali lebih ditujukan

untuk menerangkan adanya reunion jaringan ikat dengan akar

gigi yang terpisah karena adanya injury atau insisi

(1)

. Keadaan

tersebut misalnya: setelah suatu tindakan bedah, trauma daerah

sementum, fraktur gigi, atau perawatan lesi periapikal

(2)

Istilah new attachment atau perlekatan baru menerangkan

proses reunion jaringan ikat dengan permukaan akar gigi yang

terbuka karena proses patologis. Pada keadaan ini terjadi pem-

bentukan serat ligamentum baru yang tertanam pada sementum

baru dan melekatnya epitel gingiva pada permukaan akar gigi

yang terbuka sebelumnya karena proses penyakit

(1,3)

Adaptasi epitel atau epithelial adaptation berbeda dengan

perlekatan baru. Pada keadaan ini epitel gingiva melekat ke per-

mukaan akar gigi, karena perawatan poket yang tidak sempurna

sebelumnya. Probe tidak dapat masuk ke dalam celah poket.

Menurut penelitian sulkus gingiva yang dalam ini dibatasi oleh

epitel yang panjang, tipis, tahan terhadap penyakit dan merupa-

kan perlekatan jaringan ikat sebenarnya

(4)

. Tetapi Nyman dan

kawan-kawan menyatakan bahwa jaringan ikat gingiva tidak

mempunyai kemampuan untuk membentuk perlekatan jaringan

ikat baru pada permukaan gigi yang terbuka karena proses

penyakit

(5)

Proses penyembuhan dipengaruhi oleh faktor lokal dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996 23

sistemik. Faktor lokal seperti kontaminasi mikroorganisme,

oklusi merupakan faktor yang sering menghambat

penyembuhan jaringan. Menghilangkan plak dan semua faktor

yang mempermudah retensi plak serta menghilangkan tekanan

yang berlebihan, dapat meningkatkan regenerasi tulang dan

menghasilkan perlekatan jaringan baru

(2,6,7)

. Kelainan sistemik

dapat mempengaruhi atau menghambat penyembuhan jaringan

setelah perawatan periodontal; penyembuhan jaringan akan ter-

hambat pada penderita dengan infeksi menyeluruh, penderita

Diabetes Meilitus, pada keadaan defisiensi nutrisi tertentu, pen-

derita dengan penyakit infeksi yangt melemahkan tubuh

(1,2,6)

Faktor hormonal juga berpengaruh; pemberian glukokortikoid

seperti kortison dapat menghalangi proses perbaikan jaringan,

menekan reaksi radang atau menghambat pertumbuhan fibro-

bias, pembentuk kolagen dan sel endotel. Stres sistemik, peng-

angkatan kelenjar tiroid, pemberian hormon testosteron, hormon

adenokortikotropik dan estrogen dalam dosis besar, akan me-

nekan pembentukan jaringan granulasi serta menghambat

penyembuhan.

PENYEMBUHAN JARINGAN PERIODONTIUM

Perawatan bedah periodontal dilakukan dengan menghi-

langkan jaringan lunak dan keras yang mengalami kerusakan

karena proses penyakit periodontal. Penyembuhan luka jaringan

periodonsium setelah tindakan bedah merupakan proses yang

kompleks; setelah insisi dan pengangkatan jaringan granulasi,

maka permukaan gigi akan diisi oleh 4 bentuk sel yang berbeda

yaitu: sel epitel, sel yang berasal dari jaringan ikat gingiva, sel

tulang dan sel yang berasal dari ligamentum peniodontal

(8)

. Bila

sel yang berasal dari oral epithelium berproliferasi sepanjang

perrnukaan akar sampai batas epitel poket, maka yang terbentuk

adalah long junctional epithelium atau epitel penghubung yang

panjang. Epitel ini dapat berproliferasi dengan cepat ke arah

apikal, dan menghalangi perlekatan jaringan ikat ke semen-

tum

(7,9,10)

.Bila sel yang berasal dari jaringan ikat gingiva berkum-

pul pada permukaan akar, maka sejenis jaringan ikat akan melekat

di antara jaringan lunak dan jaringan keras. Jika sel tulang

bermigrasi hingga berkontak dengan akar, maka akan terjadi

resorbsi permukaan akar gigi dan ankilosis

(11)

. Keadaan yang

paling ideal adalah, jika sel dan ligamenturn periodontal ber-

prolifereasi ke arah korona, menutup permukaan akar yang ter-

buka

(8)

Selama penyembuhan,, proliferasi sel epitel untuk mencapai

setinggi epitel poket sebelum tindakan bedah, adalah 1 minggu

setelah operasi

(12)

. Migrasi epitel ini berfungsi sebagai barier

pelindung agar tidak terjadi resorbsi akar dan ankilosis

(13)

Regenerasi adalah pertumbuhan serta pembelahan sel-sel

baru dan substansi interseluler yang membentuk jaringan baru.

Regenerasi terdiri dari fibroplasia, proliferasi endotel, deposisi

dan substansi dasar intersisial dan kolagen, epitelisasi dan pe-

matangan jaringan ikat. Regenerasi terjadi dari pertumbuhan

jaringan dari jenis yang sama atau prekursornya. Jaringan perio-

donsium, epitel gingiva digantikan oleh epitel, Jaringan ikat di

bawahnya serta ligamentum periodontal digantikan oleh jaring-

an ikat. Tulang serta sementum tidak digantikan oleh tulang dan

sementum yang ada, tetapi oleh jaringan ikat atau prekursor-

nya

(1,2)

. Bentuk penyembuhan yang sering terjadi setelah tindakan

bedah adalah pertumbuhan long junctional epithelium atau epitel

penghubung panjang dan perlekatan jaringan ikat. Keadaan ini

secara klinis menunjukkan hasil yang memuaskan, tetapi proses

regenerasi yang terjadi tidak menunjukkan hasil yang memuas-

kan

(13)

Regenerasi juga merupakan rekonstitusi perlekatan jaringan

periodontium termasuk perlekatan gingiva, sementum, ligamen-

tum periodontal, dan tulang alveolar yang mengelilingi gigi

(14,15)

Regenerasi jaringan penodonsium merupakan proses fisiologis

yang terus berlanjut. Pada keadaan normal sel-sel baru dan ja-

ringan terbentuk secara tetap, menggantikan jaringan matang

dan mati. Hal ini terjadi karena aktivitas mitotik epitel gingiva

dan jaringan ikat ligamentum periodontal. Aktivitas ini berupa

pembentukan tulang baru serta deposisi terus menerus dan se-

mentum

(2)

Penelitian Gottlow dan kawan-kawan memisahkan per-

tumbuhan jaringan granulasi yang berasal dari ligamentum pe-

riodontal dengan permukaan akan gigi; epitel dan jaringan ikat

gingiva dicegah untuk berkontak dengan akar gigi selama penyem-

buhan. Hasilnya adalah pembentukan sementum baru yang ter-

tanam di antara serat-serat kolagen pada permukaan akar yang

telah terbuka sebelumnya

(16)

. Di sini terlihat bahwa jaringan

granulasi yang berasal dari ligamentum periodontal mempunyai

kemampuan membentuk jaringan ikat baru. Jadi regenerasi

ligamentum periodontal merupakan kunci terjadinya perlekatan

baru, karena ligamentum periodontal merupakan penghubung

antara sementum dan tulang baru

(16,17,18)

, ligamentum periodontal

juga mengandung sel yang dapat mensintesis dan membentuk

kembali ke tiga jenis jaringan ikat yang merupakan bagian

alveolar dan jaringan periodontium, serta mempunyai kemam-

puan membentuk sementum baru

(8)

Dengan adanya kemampuan ligamentum periodontal mem-

bentuk jaringan ikat baru, tidak hanya migrasi epitel dento-

gingival saja yang dapat dicegah pada saat penyembuhan;migrasi

jaringan granulasi yang berasal dari jaringan ikat gingiva juga

dihambat berkontak dengan permukaan akar selama penyem-

buhan. Hal ini dibuktikan pada binatang percobaan monyet yang

permukaan bukal gigi kaninusnya diinsisi berbentuk U. Di-

lakukan flap mukopenosteal di daerah korona hingga tulang

alveolar terbuka, dan neseksi tulang alveolar serta pengangkatan

seluruh sementum seluas 3 mm ke arah apeks hingga 2 mm dari

tepi puncak tulang alveolar. Tujuannya agan selama penyem-

buhan tidak terdapat gangguan yang berupa migrasi epitelden-

togingival. Untuk mencegah jaringan ikat gingiva berkontak

dengan permukaan akar selarna penyembuhan, dilakukan penu-

tupan fenestrasi daerah alveolar dengan filter millipore. Setelah 3

bulan penyembuhan, secara histologis terlihat adanya pemben-

tukan perlekatan baru termasuk pembentukan sementum baru,

perlekatan jaringan fibrous dan tulang alveolar

(19)

. Kemampuan

iigamentum periodontal untuk beregenerasi hanya terjadi jika sel

epitel, sel tulang dan sel jaringan ikat gingiva dicegah berkontak

dengan akan selama penyembuhan

(12,19,20)

Setelah tindakan bedah regeneratif yang dilakukan pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996

binatang percobaan dengan kerusakan daerah furkasi, regenerasi

tulang pertama kali terjadi di daerah yang paling dekat dengan

permukaan akar, diikuti daerah sentral interadikular. Ankilosis

terjadi pada 24 area dan 39 sampel, serta mengenai daerah

dengan kerusakan yang luas. Seluruh sampel menunjukkan

adanya penyembuhan berupa perlekatan jaringan ikat yang

mengelilingi daerah furkasi

(19)

Perlekatan baru hanya akan terbentuk jika sel yang berasal

dari ligamentum periodontal mengisi daerah luka yang berde-

katan dengan permukaan akar

(16)

. Jaringan granulasi yang berasal

dari jaringan periodontium lainnya seperti dari tulang alveolar

atau dari jaringan ikat gingiva, bila berkontak dengan permuka-

an akan selama penyembuhan akan menghasilkan resorbsi akar

daripada pembentukan, perlekatan jaringan ikat baru

(5,22)

. Ke-

mampuan ligamentum periodontal untuk beregenerasi dan

membentuk perlekatan baru, telah dibuktikan pada penderita

dengan penyakit periodontal lanjut disertai terbukanya permuka-

an akar

(13,20)

PENCEGAHAN MIGRASI EPITEL PENGHUBUNG

DAN EPITEL POKET

Perlekatan baru dengan regenerasi tulang merupakan hasil

yang terbaik setelah suatu perawatan. Pengangkatan junctional

epithelium atau epitel penghubung dan epitel poket, serta pen-

cegahan migrasi epitel pada saat penyembuhan setelah suatu

tindakan bedah sangatlah penting

(13,20)

. Adanya epitel poket dan

epitel penghubung akan mengganggu aposisi jaringan ikat dan

sementum, yang selanjutnya akan menghambat pertumbuhan,

serat periodontium yang tertanam di antara sementum. Beberapa

metode dapat digunakan untuk pengangkatan epitel penghubung

dan epitel poket, antana lain tindakan bedah dengan kuretase,

modified widman flap, internal bevel incision tanpa pembukaan

area operasi, gingivektomi ke arah puncak tulang alveolar serta

pengangkatan, debridemen seluruh iritan

(2)

Pengangkatan epitel penghubung dan epitel poket saja,

kadang-kadang tidaklah cukup untuk menghasilkan penyem-

buhan yang baik. Hal ini disebabkan karena epitel yang berasal

dari potongan daerah tepi sangat cepat berproliferasi ke apikal,

menyilang di antara jaringan ikat dan sementum. Bedah re-

konstruktif pada perawatan periodontal dibutuhkan untuk mem-

bantu regenerasi tulang. Bedah rekonstruktif dibagi menjadi dua

yaitu tanpa graft dan dengan graft yang keduanya berhubungan

dengan pembentukan perlekatan baru. Beberapa peneliti telah

mengembangkan penggunaan graft tulang yang semuanya ber-

tujuan untuk mencegah migrasi epitel.

Guided tissue regeneration atau GTR merupakan salah

satu teknik yang digunakan untuk mencegah migrasi epitel se-

panjang dinding semen dan poket periodontal, berupa peletakan

suatu barier yang menutup tulang alveolar dan ligamentum

periodontal

(13,20)

. Selama penyembuhan migrasi epitel dento-

gingival juga dapat membahayakan pembentukan perlekatan

jaringan ikat baru

(23)

. Pemakaian membran millipore telah di-

lakukan pada binatang percobaan dengan hasil memuaskan

(19)

Teknik GTR telah membuka kemungkinan baru untuk memper-

baiki atau mengembalikan kehilangan jaringan penyangga pada

tingkat tertentu.

Gottlow dan kawan-kawan menggunakan membran teflon

yang diletakkan pada permukaan akan yang terbuka, pada waktu

flap operasi. Hasilnya menunjukkan adanya penyembuhan be-

rupa penutupan akan yang terbuka, dan pembentukan perlekatan

baru

(20)

. Sedang Warrer dan Karring mengevaluasi pemakaian

graft tulang (Tissel) yang dikombinasi dengan membran GTR

(Zitex) pada poket supraboni. Hasilnya menunjukkan bahwa pe-

makaian membran yang terlalu besar serta kontaminasi daerah

operasi, menyebabkan penyembuhan daerah operasi kurang baik

dan keluamya materi graft tulang. Hal ini karena kegagalan pe-

nutupan tepi bukal dan lingual pada daerah interproksimal pada

waktu penyembuhan. Selanjutnya terjadi resesi dan terbukanya

membran yang menyebabkan terjadinya pengumpulan plak serta

sisa-sisa makanan

(24)

. Dari penelitian di atas dapat disimpulkan

bahwa membran harus benar-benar tertutup jaringan selama pe-

nyembuhan dengan menghindari pemakaian membran yang

terlalu besar. GTR menghasilkan penambahan jaringan yang

cukup bermakna selama 4 sampai 6 minggu setelah tindakan

bedah. Penambahan jaringan yang mengalami mineralisasi pada

penyakit periodontal lanjut setelah pembedahan dengan GTR,

dapat menyèmpurnakan penyembuhan atau perbaikan jaring-

(25)

Pemakaian asam sitrat pada binatang percobaan menunjuk-

kan bahwa tertanamnya matriks dentin yang mengalami demine-

ralisasi ke dalam jaringan ikat, akan merangsang sel mesensim

untuk berdiferensiasi menjadi osteoblas dan kemudian terjadi

proses osteogenik. Pemakaian asam sitrat pada pH 1 selama 2

sampai 3 menit pada permukaan akan gigi, akan menghasilkan

permukaan akan yang terdemineralisasi. Keadaan ini akan me-

rangsang proses sementogenesis dan perlekatan serat-serat

kolagen

(2)

tetapi pemakaian asam sitrat pada permukaan akar

tidak meningkatkan penyembuhan setelah bedah periodontal

(26)

Kombinasi fibronektin dan asam sitrat telah diteliti terhadap

hewan percobaan. Pemberian fibronektin pada permukaan akar

dapat meningkatkan perlekatan baru. Pada penelitian ini fibro-

nektin diletakkan pada daerah flap, kemudian ditambahkan asam-

sitrat pada permukaan akan. Hasilnya menunjukkan penyembuh-

an yang lebih cepat disertai dengan peningkatan proliferasi sel

(27)

EVALUASI KEBERHASILAN PERAWATAN JARINGAN

PERIODONTIUM

Evaluasi keberhasilan perawatan periodontal kadang-ka-

dang agak sukar diketahui secara klinik maupun eksperimental.

Keberhasilan perawatan dapat dilihat secara klinis, radiografis,

tindakan bedah, atau secara histologis.

Metode klinis yang digunakan dengan membandingkan ke-

adaan sebelum dan sesudah probing. Tiga cara probing yang di-

lakukan yaitu pengukuran kedalaman poket, tinggi perlekatan,

dan tinggi tulang. Menentukan tinggi perlekatan lebih penting

daripada pengukuran poket. Hal ini disebabkan karena adanya

perubahan tepi gingiva setelah perawatan. Beberapa penelitian

telah dilakukan terhadap pengaruh penetrasi probing kedalaman

poket. Penetrasi probing ini sangat bervariasi bergantung kepada

derajat keradangan jaringan, yang secara langsung berpengaruh

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996 25

terhadap dasar poket. Probing mungkin tidak mencatat keda-

laman poket yang sebenarnya, tetapi merupakan hasil penetrasi

probe ke jaringan periodontium, sehingga menghasilkan per-

kiraan yang berlebihan dan kedalaman poket

(28)

Penilaian klinis jaringan keras memerlukan re-entry surgery

atau pembedahan kedua setelah periode penyembuhan. Tindakan

ini biasanya dilakukan 6 sampai 12 bulan setelah pembedahan

pertama. Pembedahan kedua ini biasanya berjalan lebih cepat

dan trauma yang terjadi lebih sedikit. Jika pengukuran ini di-

kombinasi dengan penilaian klinis jaringan lunak, dapat mem-

berikan informasi yang bermanfaat sesuai tujuan perawatan yaitu

regenerasi jaringan periodontium. Penilaian dilakukan dengan

membuat model cetakan tulang pada waktu pembedahan per-

tama dan pembedahan kedua,yang kemudian dibandingkan

(1,2,14)

Teknik pengukuran secara linear terhadap perubahan jaring-

an keras gigi, ditentukan dan beberapa titik yaitu: 1) Tinggi

puncak tulang alveolar, yaitu jarak dan batas semen enamel ke

puncak tulang alveolar, 2) Kehilangan tulang, yaitu jarak dari

batas semen enamel ke dasar kerusakan tulang, 3) Dalamnya ke-

rusakan, yaitu jarak dan puncak tulang alveolar ke dasar keru-

sakan tulang, 4) Kedalaman probing pada kerusakan daerah

furkasi horizontal, yaitu jarak dan permukaan bukal atau lingual

daerah furkasi yang mengalami kerusakán, ke permukaan luar

dan kedudukan probe pada lekukan furkasi

(14)

Perlu adanya standar teknik pemotretan, untuk menilai

regenerasi tulang alveolar. Walaupun terdapat standar teknik pe-

motretan, gambaran radiografis tidak dapat memperlihatkan

topografi keseluruhan daerah tulang sebelum dan sesudah pe-

rawatan. Beberapa peneliti menyatakan bahwa pemeriksaan

radiografis kurang akurat dibanding probing secara klinis

(29)

Pemakaian teknik digital komputer substraction radiography

akan menghasilkan gambar yang baik. Hasilnya dapat memper-

lihatkan perubahan tinggi puncak tulang dan dasan kerusakan

yang berdekatan dengân permukaan akar, perubahan kepadatan

tulang, perubahan persentasi jaringan penyangga gigi pada setiap

akar gigi

(14)

Analisis radiografis dan re-entry operations dilakukan un-

tuk mengukun regenerasi tulang pada kerusakan tulang angular

sebelum dan sesudah perawatan. Analisis ini tidak dapat mem-

perlihatkan adanya pembentukan sementum baru pada permukaan

akar dan ligamentum periodontal baru

(1)

Regenerasi jaringan periodontium dan perlekatan baru hanya

dapat ditentukan secara tepat melalui pemeriksaan mikroskopis.

Penilaian regenerasi jaringan diperlukan bukti adanya sementum

baru dan pertumbuhan ligamentum periodontal ke arah koronal

tulang alveolar, serta pembentukan perlekatan baru secara se-

mpurna. Penilaian histologis perlekatan baru hanya membutuhkan.

bukti terbentuknya sementum baru dengan pertumbuhan serat

kolagen di antaranya

(14)

RINGKASAN

Tujuan perawatan periodontal tidak hanya bermaksud meng-

hentikan penyakit periodontal, tetapi juga menggantikan bagian

jaringan penyangga yang mengalami kerusakan. Proses regene-

rasi jaringan, perbaikan jaringan dan pembentukan perlekatan

baru merupakan aspek-aspek yang terdapat pada penyembuhan.

Setelah perawatan regenerasi terjadi dan pertumbuhan jaringan

dari jenis yang sama atau prekursornya. Bedah rekonstruktif di-

perlukan untuk membantu regenerasi tulang, antara lain dengan

graft tulang dan guided tissue regeneration. Penilaian regenerasi

jaringan dapat dilihat secara klinis, radiografis, tindakan bedah

atau re-entry surgery dan pemeriksaan histologis.

KEPUSTAKAAN

1. Lindhe J. ed. Textbook of Clinical Penodontology. Philadelphia: WB

Saunders 1983; 41030.

2. Carranza Jr FA. Glickman's clinical pei-iodontology. 7th ad. Philadelphia:

WB Saunders 1990; 555562, 83659.

3. Nyman S, Lindhe J, Karnng T, Rylander H. New attachment following

surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;

9: 29096.

4. Weinstrom J, Lindhe J. Plaque-induced gingival inflammation in the

absence of attached gingiva in dogs. J Clin Periodontol 1983; 10: 26676.

5. Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation

of periodontitis affected roots into gingival connective tissue. J Clin

Periodontol 1' 0; 7: 394401.

6. Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 6th ad. St Louis: CV.

Mosby 1980; 72132.

7. Wikesjo U ME, Nilveus RE, Selvig KA. Significance of early healing

events on periodontal repair : A review. J Periodontol 1992; 63: 15865.

8. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissue. In Lindhe J.

Textbook of Clinical Periodontology. Philadelphia: WB Saunders 1983;

410-30.

9. Ramfyord SP. Experimental periodontal treatment in rhesus monkeys. In

Carranza Jr FA. Glikman's Clinical Periodontology. 7th ed. Philadelphia:

WB Saunders 1990; 83659.

10. Wirthlin MR. The current status of New Attachment Therapy. J

Periodontol 1981; 52: 529-44.

11. Karring T, Nyman S. Lindhe J. Healing following implantation of perio-

dontitis affected roots into bone tissue. J Clin Periodontol 1980; 7:96105.

12. Proye M, Poison AM. Effect of root surface alterations on periodontal

healing. 1. Surgical denudation. J Clin Periodontol 1982; 9: 42840.

13. Caffesse RG, Nasjleti CE, Anderson GB, Lopatin DE, Smith BA,

Morrison EC. Periodontal healing following Guided tissue regeneration

with citric acid and fibronectin application. J Periodontol 1991; 62: 2129.

14. Lynch SE. Methods for evaluation of regenerative procedures. J Periodon

tol 1992; 63: 108592.

15. Isidor F, Attstrom R, Karnng T. Regeneration of alveolar bone following

surgical and non surgical periodontal treatment. J Ciin Periodontol 1985;

12: 68796.

16. Gottlow J, Nyman S, Karring T, Lindhe J. New attachment formation as

the result of controlled tissue regeneration. J Clin Periodontol 1984; 11:

494-503.

17. Karring T, Nyman S. Lindhe J. Healing following implantation of perio-

dontitis affected roots into bone tissue. J Clin Periodontol 1980; 7:96105.

18. Isidor F, Karr ngT, Nyman S. Lindhe J. The significance of coronal growth

of periodontal ligament tissue for new attachment formation. I Clin Perio-

dontol 1986; 13: 145150.

19. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the

periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Perio-

dontol 1982; 9: 157265.

20. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karnng T, Wennstrom J. New attachment

formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J Clin

Periodontol 1986; 13: 60416.

21. Klinge B, Nilveus R, Engelberg I. Bone regeneration pattern and ankylosis

in experimental furcation defects in dogs. I Clin Periodontol 1985; 12:

45664.

22. Karring T, Nyman S. Lindhe J. Healing following implantation of perio-

dontitis affected roots into bone tissue. J Clin Penodontol 1980; 7:96-105.

Cermin Dunia Kedokteran No. 113, 1996