Cermin Dunia Kedokteran

Peranan Radioterapi pada

Neoplasma Susunan Saraf Pusat

DR. R. Susworo

Bagian Radiologi/Unit Radioterapi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusmo

Bagian Radiologi RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN

Radioterapi merupakan salah satu metoda pengobatan pada

penatalaksanaan tumor-tumor ganas di samping metoda lain

seperti pembedahan dan khemo serta imunoterapi. Berbeda hal-

nya dengan pembedahan maka radioterapi merupakan sarana

pengobatan yang relatif masih baru, dan sampai saat ini pengem-

bangan ilmu ini masih berlangsung terus sejalan dengan kemaju-

an di bidang teknologi dengan diciptakannya berbagai sarana

radiasi yang lebih canggih beserta sarana pembantunya. Semua

upaya ini terutama bertujuan untuk memperoleh dosis semaksi-

mal mungkin pada tumor, tetapi seminimal mungkin pada ja-

ringan (sekitamya) sehingga akan diperoleh kematian tumor

tanpa meninggalkan efek samping yang terlalu banyak.

PENATALAKSANAAN RADIASI TUMOR OTAK

Pengobatan terpilih tumor otak adalah ekstirpasi radikal

(1)

namun apabila hal ini tidak dapat dilakukan maka dekompresi

merupakan hal yang harus dikerjakan semaksimal mungkin.

Selanjutnya radiasi diberikan sebagai pengobatan ajuvan setelah

dilakukan pengangkatan tumor tersebut. Tindakan ajuvan ini

dilakukan pada astrositoma (derajat keganasan II, III,IV), epen-

dimoma, oligodcndroglioma, kraniofaringioma, serta kordoma.

Pada kasus-kasus yang tidak lagi resektabel atau tidak layak

operasi ataupun menolak operasi maka radioterapi harus ber-

peran sebagai modalitas tunggal. Kasus ini terjadi pada tumor-

tumor yang letaknya sentral, pada batang otak,ventrikel 3, pada

metastasis otak yang multipel.

Sebagai terapi kombinasi maka radioterapi pada pengobatan

tumor-tumor intrakranial dilakukan setelah pembedahan (radiasi

pasea bedah), yakni bertujuan untuk mengeradikasi sisa-sisa sel

tumor yang masih tertinggal baik secara mikroskopik dan bila

mungkin juga untuk tumor yang masih tampak.

Untuk mencegah terjadinya udem yang mikroskopik pada

parenkim otak yang dapat menambah tinggi tekanan intra-

kranial maka dianjurkan pemberian kortikosteroid dosis tinggi.

Dosis radiasi ditentukan oleh jenis histologik, respons ter-

hadap radiasi, lokasi anatomik dan toleransi jaringan sehat di

sekitarnya. Luas lapangan radiasi ditentukan oleh ekstensi tumor

dan daerah-daerah potensial, seperti halnya radiasi elektif yang

dianjurkan diberikan pada meduloblastoma.

Usia merupakan faktor penting pada anak-anak usia muda,

pada umumnya tumor ini lebih sensitif, tetapi tingkat toleransi-

nya juga rendah.

Teknik radiasi seluruh otak (So; whole brain) serta sebagian

otak (parsial) atau hanya lokal pada lesi yang tampak, sampai saat

ini masih tetap kontroversial.

Berbagai upaya harus dilakukan pada pengobatan radiasi

tumor otak untuk memperoleh basil yang paling optimal, antara

lain :

Mengetahui letak tumor (prabedah) secara tepat terhadap

titik-titik anatomi intrakranial tertentu.

Sebelum ada CT Scan, maka pemeriksaan radiologik dengan

kontras (angiografi serebral) merupakan satu-satunya sarana,

pada saat ini dengan CT Scan dapat diketahui dengan tepat selain

lokasi juga volume tumor sehingga dapat ditetapkan volume

target radiasi. Pemeriksaan yang kurang invasif sifatnya ini juga

sangat bermanfaat dalam menilai hasil pengobatan.

Penggunaan simulator.

Simulator adalah sarana pembantu pada radioterapi yang

berfungsi untuk meniru (to simulate) alat radiasi yang sebenar-

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, RSPAD Gatot Soebroto, Jakarta, 30

lull 1991.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

nya, alat ini dilengkapi pula oleh tabir fluoroskopi dan televisi

sirkit tertutup sehingga dapat ditentukan berbagai lokasi anatomi

dalam tubuh. Berdasarkan informasi yang diperoleh dari pe-

meriksaan CT Sean, maka lokasi daerah penyinaran ditentukan

dengan bantuan simulator ini. Dengan demikian penggunaan

simulator ini akan menjamin ketepatan arah radiasi, dalam arti

tumor akan memperoleh radiasi maksimal dan minimal pada

jaringan sehat di sekelilingnya.

Setelah ditetapkan lapangan radiasi yang definitif dibuat

foto lapangan tersebut, sebagai alat pengecek serta guna do-

kumentasi.

Lapangan radiasi ganda (multiple-field irradiation).

Untuk tumor-tumor yang letaknya superfisial biasanya cukup

digunakan satu lapangan radiasi. Cara ini tidak mungkin di-

laksanakan untuk diberikan dalam dua atau lebih arah. Dengan

cara ini maka jaringan sehat yang dilintasi sinar pengion akan

memperoleh dosis yang relatif rendah. Dengan makin rendahnya

dosis radiasi yang diterima oleh jaringan sehat maka diharapkan

makin sedikit efek samping yang timbul.

Penggunaan Sistem Perencanaan Pengobatan (Treatment

Planning System). Ini merupakan suatu rangkaian sistem dalam

radioterapi yang membantu perencanaan radiasi, dalam mem-

bantu memilih alat radiasi yang paling sesuai untuk tumor

tertentu, dalam mengetahui penyebaran dosis radiasi dalam

jaringan, membantu perhitungan dosis yang tepat.

Menggunakan enersi radiasi yang tepat. Enersi radiasi yang

digunakan berperan pada daya tembus sinar, makin tinggi enersi

pesawat (disebut pesawat super atau megavolt), makin tinggi

daya tembus sinar. Sehingga makin dalam lokasi tumor makin

tinggi enersi radiasi yang dipilih. Untuk tumor-tumor superfisial

lebih menguntungkan apabila digunakan pesawat dengan enersi

rendah (ortovolt atau elektron). Pada tumor otak maka enersi

yang digunakan pada umumnya adalah dari kobalt 60, atau

akslerator linier 4-6 MV.

Kombinasi dengan metode lain. Di samping kombinasi

dengan pembedahan, dalam radioterapi dikenal pula kombinasi

antara radiasi eksterna dengan radiasi interna. Radiasi intema,

yang lebih dikenal dengan brakiterapi, adalah sarana pengobatan

radiasi dimana sumber radiasi dimasukkan ke dalam tumor serta

jaringan sekitarnya guna memperoleh dosis maksimal pada tumor.

Berbeda halnya dengan radiasi eksterna (teleterapi), maka di sini

jaringan yang "jauh" dari tempat pemasangan sumber radiasi

tidak atau kurang memperoleh radiasi. Dengan demikian di-

harapkan sel tumor mengalami kematian sebanyak-banyaknya

tetapi jaringan sehat dapat terpelihara dengan baik.

Sumber brakiterapi yang digunakan untuk tumor otak pada

saat ini adalah Iridium (192 Ir).

Penggunaan sarana pembantu radioterapi.

Untuk memperoleh basil yang optimal diperlukan sarana

pembantu yang pada umumnya bersifat mekanik. Masker, yang

terbuat dari plastik keras (polivinil klorida) adalah basil cetakan

positif wajah pasien yang berguna untuk fiksasi kepala pasien

tersebut selama radiasi agar tidak terjadi simpangan lapangan

radiasi akibat rotasi kepala serta deviasi pada aksis longitudinal.

Penopang kepala terbuat dari kayu berguna untuk mengatur

tinggi rendahnya kepala pada saat radiasi sehingga selain di-

peroleh posisi yang paling nyaman juga dapat dibatasi lapangan

radiasinya.

Karena bentuk kepala yang tidak menguntungkan untuk

memperoleh penyebaran dosis radiasi yang homogen dalam ja-

ringan otak, maka diperlukan bantuan sarana lain berupa wedge

(penyaring berbentuk baji terbuat dari timah), atau lilin (wax)

yang berguna untuk kompensator bentuk kepala tadi. Baik

masker, penopang, penyaring baji ini individuil sifatnya.

Untuk pasien kecil atau bayi, pada meduloblastoma misal-

nya, diperlukan pula fiksasi seluruh tubuh yang memerlukan

kreativitas tersendiri dalam pembuatannya.

TINJAUAN HASIL PENGOBATAN

Akan dibahas faktor-faktor prognosis serta basil pengobat-

an tumor otak dengan angka kekerapan terbanyak.

Astrositoma

Pada umumnya dianut terapi radiasi seluruh otak (SO) pada

astrositoma derajat keganasan 3 dan 4 sampai dosis 40 Gy,

kemudian dilanjutkan dengan radiasi lokal terbatas pada tumor

sehingga dosis mencapai 50-60 Gy, sedangkan untuk tumor

dengan derajat keganasan 1 dan 2 lebih disukai untuk memberi-

kan dosis penuh tadi pada lapangan terbatas pada tumor.

Path tumor-tumor dengan derajat keganasan 3 dan 4, maka

faktor-faktor prognosis yang mempengaruhi basil pengobatan

antara lain : Usia, status performans, luas reseksi, serta pengecil-

an tumor setelah pemberian radiasi

(2)

. Makin muda usia pende-

rita makin baik prognosisnya (kelompok umur 18-39 tahun vs

kelompok umur 40-59 tahun). Status performans berdasarkan

skala Karnofsky memperlihatkan bahwa skala 70-100 mem-

punyai harapan hidup yang lebih baik dibandingkan mereka

dengan skala Karnofsky di bawahnya.

Terdapat hubungan antara prognosis dengan luasnya pem-

bedahan. Chang et al. (1983) melaporkan basil pengdbatan 18

bulan pasien-pasien yang hanya dilakukan biopsi, dilakukan

reseksi parsial, atau reseksi total berturut-turut 15, 25, dan 34

persen

(3)

. Analisis lain dari Nelson (1985) mendapatkan basil

pengobatan 3 tahun 33,3 persen pasien yang hanya menjalani

biopsi vs 60,1 persen yang dapat dilakukan reseksi parsial.

Perbedaan ini bermakna. Juga ditarik kesimpulan bahwa makin

kecil sisa tumor pasea bedah atau 9 minggu setelah radiasi

makin baik prognosisnya

(3)

Pada umumnya dilaporkan tidak terdapat perbedaan yang

bermakna antara ketahanan hidup maupun terjadinya kekam-

buhan pada radiasi seluruh otak dibandingkan dengan radiasi

parsial, dengan catatan bahwa pada metoda yang kedua sebagian

besar jaringan otak akan terjaga fungsinya.

Kristiansen et al. (1981)

(4)

melaporkan hasil pengobatan

pada sebanyak 118 pasien astrositoma tingkat keganasan 3

dan 4 paseabedah yang dengan 3 metoda pengobatan secara

acak. Kelompok I memperoleh radiasi dosis 45 Gy ditambah

dengan bleomycin; kelompok II radiasi sama dengan kelompok

I tetapi diikuti oleh plasebo; dan kelompok III hanya pengobat-

an suportif saja. Kelompok I dan II tampaknya tidak berbeda

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 27

hasilnya, sedangkan antara kelompok II dan III memperlihatkan

adanya perbaikan dalam lamanya ketahanan hidup pada pasien

yang memperoleh radiasi pascabedah dibandingkan dengan yang

hanya mendapat pengobatan suportif. Menarik bahwa dosis

radiasi paseabedah yang diberikan hanya 45 Gy dibandingkan

dengan penelitian lain yang memberikan 60 Gy namun mem-

berikan nilai ketahanan hidup yang sebanding. Mungkin terdapat

perbedaan dalam hal frekucnsi jenis histologik.

Peneliti lain juga melaporkan bahwa dengan radiasi kon-

vensional, yakni 1,8 - 2 Gy perhari dosis total 60 Gy, yang di-

bandingkan dengan metoda radiasi hiperfraksinasi,1,1 Gy perkali

diberikan sebanyak 2 kali sehari dan dosis total 66 Gy, tidak

didapatkan perbedaan dalam basil pengobatan maupun efek

samping yang timbul

(5)

Beberapa peneliti, antara lain Duncan et al. (1986), me-

laporkan bahwa pemberian radiasi dengan partikel neutron tidak

memberikan basil yang lcbih baik, baik dalam ketahanan hidup

maupun kekambuhan dibandingkan dengan pemberian foton

saja

(6)

Sejumlah penelitian retrospektif pada astrositoma derajat

keganasan 1 dan 2 setelah menjalani reseksi tidak radikal mem-

perlihatkan peranan radioterapi yang menonjol

(7)

. Sedangkan

Wiuon dan Bloom (1990) menyatakan bahwa manfaat radio-

terapi paseabedah hanya terasa pada kasus-kasus dengan status

performans yang baik. Dengan dosis yang lebih dari 55 Gy di-

dapat kecenderungan peningkatan ketahanan hidup, sekalipun

ini tidak bermakna

(8)

. Tidak terdapat perbedaan dalam basil

pengobatan antara kedua derajat keganasan. Berbeda halnya

dengan derajat keganasan tinggi, pasien-pasien ini setelah

menjalani pembedahan memperoleh radiasi lokal dengan

akselerator linier 5 - 8 MV, terbatas path tumor sebanyak 50-55

Gy selama 6 minggu

(8)

Disamping faktor dosis penulis di atas melaporkan bahwa

usia sangat mempengaruhi prognosis; sedangkan penulis lain

(Fazekas, 1977) menyatakan bahwa disamping usia, luasnya

pembedahan, status performans, dan lamanya gejala merupakan

faktor prognosis lain

(7)

Analisis terhadap timbulnya kekambuhan menunjukkan

bahwa kekambuhan masih dapat terjadi sampai dengan tahun ke

sepuluh.

Meduloblastoma

Meduloblastoma merupakan neoplasma intrakranial yang

bukan saja paling sering dijumpai pada anak-anak tetapi juga

paling ganas. Duapuluh lima persen dari keganasan ini dijumpai

pada usia lebih dari 16 tahun

(9)

. Operasi merupakan pengobatan

terpilih dan terpenting, dengan tujuan pertama mengurangi

tekanan intrakranial dan efek penekanan lokal, memperoleh

jaringan guna diagnosis, menentukan tingkatan penyakit dan

mengurangi sebanyak mungkin jaringan tumor sebelum pem-

berian pengobatan ajuvan

(10)

Beberapa penulis membagi langkah radiasi meduloblas-

toma atas 3 tahap. Yang pertama radiasi seluruh otak sampai

dengan perbatasan vertebra servikalis 3 dan 4, yang diberikan

dari kiri dan kanan sebanyak 3035 Gy yang diberikan dalam

20 fraksi radiasi. Setelah itu lapangan radiasi kiri dan kanan

diperkecil, sambil ditambah lapangan posterior sehingga pada

fosa posterior dan ventrikel 3 dapat diberikan 10 Gy tambahan

dalam 6 fraksi. Tahap terakhir adalah memberikan radiasi

tambahan dari posterior sehingga fosa posterior memperoleh

tambahan 10 Gy lagi yang diberikan dalam 6 fraksi. Bersamaan

dengan itu diberikan radiasi spinal sebanyak 30- 35 Gy, 25 fraksi

pemberian, tergantung pada panjangnya medula spinalis maka

radiasi spinal ini diberikan dalam 1 atau 2 lapangan radiasi.

Dosis-dosis di atas sangat individuil, tergantung pada usia, besar

tubuh serta keadaan umum pasien. Pada tumor-tumor primer

yang 'dab diangkat, tentunya dosis dapat lebih rendah, sedang-

kan pemberian booster dimungkinkan apabila masih terdapat

adanya massa tumor pada pemeriksaan CT Sean pasearadiasi.

Beberapa faktor prognosis dapat disebutkan antara lain sisa

tumor setelah operasi

(9)

; tindakan pengangkatan tumor secara

total atau parsiil memberikan basil yang lebih baik daripada

tumor-tumor yang tidak dapat direseksi, angka ketahanan hidup

5 tahun berturut-turut 76 persen dan 22 persen.

Apabila dosis sebanyak 55 Gy atau lebih dapat diberikan,

maka basil akan lebih baik daripada dosis yang lebih rendah.

Demikian pula pemberian kombinasi radiasi dan khemoterapi

ternyata memberikan basil yang baik. Penggunaan alat radiasi

ternyata juga mempengaruhi basil, pasien-pasien yang memper-

oleh radiasi dengan alat ortovolt 250 - 400 KeV, yang hidup

setelah 5 tahun, 10 tahun dan 20 tahun berturut-turut sebanyak 38

persen, 23 persen, dan 20 persen. Sedangkan apabila digunakan

pesawat megavolt angka-angka di atas menjadi 59 persen, 53

persen, dan 44 persen. Pada pasien-pasien di atas yang juga

memperoleh khemoterapi ajuvan maka ketahanan hidup 5 dan 10

tahun masing-masing menjadi 76 persen. Angka-angka ini tidak

jauh berbeda pada pasien anak-anak. Perbedaan utama antara

meduloblastoma dewasa dan anak terletak pada lokasi tersering

serta asal tumornya. Pada orang dewasa lebih sering pada bagian

lateral dari hemisfer serebeli dan dekat pada sudut serebelo-

pontin, dan berasal lebih wring dari desmoplastik. Tetapi baik

lokasi maupun asal tumor ternyata tidak merupakan faktor

prognostik, sehingga tidak diperoleh perbedaan pada hasil

pengobatan.

Metastasis Tumor di Otak

Otak merupakan salah satu organ yang sering terjangkit

anak sebar tumor ganas dari tempat lain. Karsinoma payudara

dan kanker paru jenis sel kecil merupakan keganasan primer

yang seringkali bermetastasis ke otak secara sistemik, sedangkan

karsinoma nasofaring bermetastasis dengan jalan menginvasi

langsung melalui dasar tengkorak. Radiasi pada tumor sekunder

di otak ini sering dapat memberikan efek paliasi yang memuas-

kan dan cukup mengesankan terutama pada pasien-pasien yang

sudah (soporo) koma. Dengan bertitik tolak pada asumsi bahwa

metastasis serebri selalu multifokal sifatnya, maka pemberian

radiasi adalah seluruh otak sampai 30-40 Gy, ditambah dengan

booster 10-15 Gy pada lesi yang tampak terbesar pada CT Scan.

Pemberian radiasi ini dibarengi dengan pemberian kortikoste-

roid dosis tinggi yang secara bertahap diturunkan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

EFEK SAMPING RADIASI

Efek samping yang terjadi tentunya sangat tergantung pada

daerah-daerah yang dilintasi oleh sinar pengion yakni kulit,

subkutis, tulang tengkorak, telinga, tulang sendi temporman-

dibular. Terjadinya cedera akibat radiasi meliputi proliferasi

intima vaskuler dan demielinisasi.

Pada kulit terjadi epilasi rambut setelah dosis 3000 cGy dan

pada umumnya bersifat reversibel, kecuali apabila dosis lebih

dari 5000 cGy. Kerontokan rambut ini seringkali merupakan

salah satu efek samping yang ditakuti pasien terlebih pasien

wanita. Eritema dan deskuamasi kulit merupakan gejala ringan

lain yang biasanya tidak diperhatikan oleh pasien.

Udema jaringan otak merupakan salah satu efek samping

akut radiasi yang tentunya akan memperburuk keadaan klinis

pasien.

Nekrosis radiasi merupakan komplikasi yang seringkali

dilaporkan oleh berbagai peneliti, meskipun frekuensi terjadinya

tidak terlalu tinggi

(11)

Jannoun (1990) melaporkan hasil pemeriksaan psikologik

62 pasien dengan tumor primer intrakranial yang memperoleh

radiasi antara periode 19631979 yang dapat dievaluasi selama

3 sampai 20 tahun setelah pengobatan

(12)

. Pada pasien-pasien

tersebut telah dibuktikan tidak didapatkan adanya tumor lagi.

Apabila digunakan parameter WISE (Wechsler Intelligence Scale

for Children), maka diperoleh nilai rata-rata dalam batas normal,

tetapi 23 persen di antaranya berada di bawah batas nilai normal.

Terdapat hubungan bermakna antara inteligensi dengan usia

pasien pada saat memperoleh pengobatan. Usia di bawah 5 tahun

mempunyai nilai rata-rata yang paling rendah, 610 tahun lebih

balk, sedangkan kelompok usia 1115 tahun adalah yang paling

baik. Tidak terdapat hubungan antara keadaan intelektual pasien

dengan jenis kelamin, jenis tumor, lokasi tumor, dan radioterapi

(luas lapangan maupun dosis radiasi).

KEPUSTAKAAN

Luyendijk W. Tumoren van het zenuwstelsel. Oncologie. Zwaveling A,

Zonneveld RJV, Sehaberg A. (eds). Leiden: Stafleu

s Wetensehap.

Uitgevermaatseh. 1978. pp. 340-50.

Sheline GE. Radiotherapy for high grade gliomas. Int. J. Radiat. Oncol.

Biol. Phys. 1990; 18: 793-803.

Chang CH, Horton J, Sehoenfield D et at. Comparison of post-operative

radiotherapy and chemotherapy in the multidisiplinary management of

malignant gliomas. Cancer 1985; 52: 99-103.

Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T et al. Combined modality therapy of

postoperative irradiation and lack of potentiation of Bleomycin on

survival time : a prospective multicenter trial of the Seandinavian

Glioblastoma Study Group. Cancer 1981; 47: 649-52.

Simpson WJ, Platts ME. Fractionation study in the treatment of glioblas-

toma multifonne. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1971; 1: 639-44.

Duncan W, Melelland J, Jack WJL et al. The results of a randomized trial

of mixed sehedule (neutron/photon) irradiation in the treatment of supra-

tentorial grade III and grade IV astrocytoma. Brit. J. Radiol. 1986; 59:

379-83.

Fazekas JT. Treatment of grade I and II brain astrocytomas. The role of

radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1977; 2: 661-6.

Whitton AC, Bloom HJG. Low grade glioma of the cerebral hemisphere

in adults : a retrospective analysis of 88 cases. Int. J. Radiat. Oncol. Biol.

Phys. 1990; 18: 781-6.

Bloom HJG, Bessel EM. Medulloblastoma in adults : A review of 47

patients treated between 1952 and 1981. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.

1990; 18: 763-72.

10.

Bloom HJG, Bull J. The treatment and long term prognosis of children

with intracranial tumors : A study of 610 cases, 1990-1981. Int. J. Radiat.

Oncol. Biol. Phys. 1990; 18: 723-45.

11.

Karlsson UL, Brady LW. Primary intracranial neoplasm. Dari : Principles

of Radiation Oncology. Perez CA & Brady LW. (eds.). Philadelphia: JB.

Lippincott. 1987. pp. 408-36.

12.

Jannoun L, Bloom HJG. Long-term psychological effects in children

treated for intracranial tumors. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990; 18:

747-53.

In charity there is no escess (Francis Bacon)

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 29