Cermin Dunia Kedokteran

Peranan Obat

Anti Inflamasi Non Steroid terhadap

Nyeri dan Inflamasi pada

Penyakit Reumatik

Harry Isbagio

Subbagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

R.S. Dr. Ciptomangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Penggunaan medikamentosa hanya merupakan salah satu

mata rantai penanggulangan penyakit reumatik yang terdiri

dari :

Pendidikan dan Psikoterapi

Proteksi sendi

Medikamentosa

Rehabilitasi

Penggunaan alat bantu

Pembedahan

Nyeri dan inflamasi merupakan keluhan utama penderita

penyakit reumatik di samping keluhan lainnya. Berbagai usaha

dilakukan untuk mengurangi atau menghilangkan keluhan ini,

antara lain dengan menggunakan medikamentosa.

Penggunaan medikamentosa pada penyakit reumatik selain

bertujuan untuk menekan nyeri dan inflamasi, bila mungkin,

juga menghentikan perjalanan penyakit reumatik. Hingga saat

ini hanya pada artritis reumatoid dan gout yang telah ada obat

yang dapat mempengaruhi perjalanan penyakitnya. Sebagian

besar penyakit reumatik lainnya diobati dengan obat anti-infla-

masi non-steroid yang telah terbukti dapat menekan rasa nyeri

dan inflamasi, tetapi tidak dapat menghentikan perjalanan

penyakit.

NYERI DAN INFLAMASI PADA PENYAKIT REUMA-

TIK

Nyeri dan inflamasi merupakan tanda bahwa sendi tersebut

telah mengalami gangguan. Hampir semua gangguan reumatik

disertai dengan nyeri atau nyeri dan inflamasi. Perkecualian pada

sendi neuropatik (neuropathic joint), ialah suatu keadaan hi-

langnya rasa nyeri akibat keadaan tertentu seperti tabes dorsalis

atau siringomielia. Rasa nyeri ini penting karena menunjukkan

adanya mekanisme proteksi dari badan. Adanya rasa nyeri

menunjukkan bahwa si penderita harus mengurangi penggunaan

yang berlebihan dari sendi tersebut, sedangkan adanya inflamasi

menunjukkan bahwa si penderita harus mengistirahatkan sendi

tersebut. Pada sendi neuropatik, di mana si penderita tidak

merasa nyeri, telah terbukti akan terjadi kerusakan sendi yang

lebih cepat; selain itu gangguan fungsi baru terjadi setelah ada

kerusakan mekanikal yang nyata. Sebaliknya pada artritis jenis

lainnya gangguan fungsi sudah mulai tampak pada awal penyakit

bersamaan dengan timbulnya rasa nyeri.

Nyeri pada penyakit reumatik terutama disebabkan oleh

adanya inflamasi yang mengakibatkan dilepaskannya mediator-

mediator kimiawi. Kinin dan mediator kimiawi lainnya dapat

merangsang timbulnya rasa nyeri. Prostaglandin berperan dalam

meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri yang disebabkan

oleh suatu rangsangan/stimulus (lihat kaskade inflamasi gam-

bar 1).

Pada artritis reumatoid nyeri dan inflamasi disebabkan oleh

terjadinya proses imunologik pada sinovia yang mengakibatkan

terjadinya sinovitis dan pembentukan pannus yang akhirnya

menyebabkan kerusakan sendi (gambar 2). Pada artritis gout

adanya deposit kristal asam urat pada sinovia/rongga sendi

akan mengakibatkan terjadinya inflamasi. Pada osteoartritis

tidak selalu ditemukan adanya inflamasi, hanya pada kira-kira

40% kasus yang disertai inflamasi yang disebabkan oleh lepas-

nya kristal kalsium-pirofosfat atau serpihan rawan sendi ke

dalam rongga sendi. Osteoartritis ialah penyakit yang bermula

dari gangguan rawan sendi, sedangkan diketahui bahwa rawan

sendi tidak mempunyai persyarafan. Dengan demikian timbul

pertanyaan darimasa asal rasa nyeri pada osteoartritis bila tidak

ada inflamasi? Ternyata nyeri pada osteoartritis dapat disc-

babkan antara lain oleh : 1. Terjadinya mikrofraktur di antara

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992

trabekulae tulang subkondral, 2. Terjadinya bendungan vena

akibat perubahan bentuk trabekulae

tulang subkondral, 3. Re-

gangan dari syaraf periosteal yang berakhir pada osteofit, 4.

Regangan ligamen akibat deformitas atau akibat efusi sendi dan

5. Karena regangan otot.

Hal yang penting ialah membedakan antara nyeri yang

disebabkan perubahan mekanikal dengan nyeri yang disebabkan

inflamasi. Perubahan mekanikal disebabkan oleh perubahan

anatomis yang lanjut akibat beratnya penyakit. Nyeri mekanikal

timbul setelah penderita melakukan aktivitas dan tidak timbul

pada pagi hari atau setelah penderita beristirahat serta tidak

disertai dengan kaku sendi (joint stiffness). Perubahan mekanikal

ini memerlukan pula pengobatan mekanikal seperti artroplasti

(joint replacement) atau artrodesis (joint fusion). Sebaliknya

nyeri inflamasi alcan bertambah berat pada pagi hari saat bangun

tidur dan disertai kaku sendi pagi hari atau setelah duduk lama.

Nyeri inflamasi ini akan berkurang bila diberikan latihan atau

obat anti-inflamasi non-steroid. Pada artritis reumatoid nyeri

paling berat biasanya pada pagi hari, membaik pada siang hari

dan sedikit lebih berat pada malam hari. Sebaliknya pada osteo-

artritis nyeri paling berat pada malam hari, pagi hari terasa lebih

ringan dan membaik pada siang hari.

Ada 2 faktor yang berperanan dalam beratnya rasa nyeri

pada penderita penyakit reumatik, yaitu beratnya penyakit dan

ambang nyeri dari si penderita. Makin bertambah berat penyakit

makin bertambah pula rasa nyen dan bila perjalanan penyakit

dapat dihentikan (remisi) seperti pada artritis reumatoid, maka

rasa nyeri akan pula berkurang. Pasien dengan ambang nyeri

yang tinggi akan merasa sedikit nyeri dan hanya membutuhkan

sedikit obat serta dapat tetap bekerja seperti biasa. Semula di-

anggap bahwa pasien dengan ambang nyeri yang tinggi akan

mengalami kerusakan sendi yang lebih cepat karena penderita

tetap akan menggunakan sendi yang sakit tersebut terus me-

nerus. Hal tersebut didasarkan pada penemuan bahwa pada sendi

neurepatik terjadi kerusakan sendi yang lebih cepat. Tetapi

hingga sekarang belum ada bukti penelitian bahwa pendapat

tersebut benar.

Pada penyakit gout nyeri yang terjadi karakteristik, yaitu

berupa serangan akut yang hebat timbul pada waktu bangun pagi

hari, padahal malam hari sebelumnya penderita tidak merasakan

apa-apa, rasa nyeri dan inflamasi ini biasanya self-limiting dan

sangat responsif dengan pengobatan. Pada artritis reumatoid

dan osteoartritis rasa nyeri timbul sesuai dengan beratnya penya-

kit. Pada artritis reumatoid sifat nyerinya tajam (sharp pain),

sedangkan pada osteoartritis lebih ringan (dull pain). Pada

spondilitis ankilosis rasa nyeri biasanya tidak terlalu hebat, dan

justru pada penyakit ini penderita harus tetap aktif bergerak,

sebagai bagian dari pengobatan untuk mencegah terjadinya

kekakuan.

Pada anak terdapat perbedaan, suatu penelitian pada artritis

kronik juvenil mendapatkan bahwa sebagian besar penderita

hanya merasa nyeri ringan dan tidak ada korelasi antara berat-

nya penyakit dengan rasa nyeri.

Rasa nyeri mengakibatkan gangguan fungsi dan rasa putus

asa dari si penderita, sehingga diperlukan pengobatan untuk

mengatasinya.

PERANAN OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID

Sebagai telah disebut di atas maka obat hanya merupakan

sebagian dari pengelolaan penyakit reumatik, tetapi karena obat

relatif mudah didapat dan cepat memberikan respons, maka

biasanya penderita segera meminta obat kepada dokter, bahkan

sebagai pertolongan pertama banyak yang telah minum obat

sebelum pergi ke dokter. Memang benar bahwa obat dapat

menekan rasa nyeri dan inflamasi, tetapi perlu diingatkan

bahwa di lain pihak dengan hilangnya rasa nyeri tersebut akan

ada kecenderungan dari penderita untuk menggitnakan sendi

tersebut secara berlebihan.

Ada 3 golongan obat utama yang digunakan pada artritis

yaitu analgesik, obat anti-inflamasi non-steroid dan obat spesifik

untuk penyakit tertentu. Pada setiap golongan terdapat lagi ber-

bagai jenis obat yang berbeda. Keberhasilan pengobatan ter-

gantung dari keahlian untuk memilih obat yang tepat dalam dosis

yang tepat untuk pasien yang tepat pada penyakit yang tepat dan

saat yang tepat dari perjalanan penyakit.

Analgesik terdiri dari yang bekerja sentral seperti dihidro-

kodein atau dkstropropoksifen dan yang bekerja perifer seperti

parasetamol, aspirin dan obat anti-inflamasi non steroid. Anal-

gesik hanya dapat menghilangkan rasa nyeri saja, bekerja cepat

setelah beberapa menit dan hilang setelah beberapa jam, pem-

berian dosis kedua memberikan hasil yang sama. Tidak ada

gunanya untuk memberikan analgesik secara reguler, sebaiknya

diberikan apabila penderita memerlukannya. Analgesik sangat

ideal untuk nyeri yang ringan dan intenniten. Analgesik mem-

punyai 2 hambatan penting. Yang pertama ialah tidak adanya

efek anti-inflamasi sehingga tidak dapat diberikan pada ke-

adaan nyeri yang disebabkan inflamasi. Yang kedua ialah pada

penggunaan yang berlebihan dapat menyebabkan kematian;

aspirin dapat menyebabkan asidosis-metabolik dan parasetamol

dapat menyebabkan nekrosis hati. Obat yang bekerja sentral

seperti dekstropropoksifen dapat menyebabkan depresi per-

nafasan, terutama bila dikombinasi dengan depresan SSP seperti

alkohol.

Pada tahun 1971, Sir John Vane membuat hipotesis bahwa

produksi prostaglandin lokal sangat penting dalam proses infla-

masi. Proses inflamasi atau kaskade inflamasi Mb. 1), dimulai

dari suatu stimulus yang akan mengakibatkan kerusakan sel.

Sebagai reaksi terhadap kerusakan maka sel tersebut akan me-

lepaskan beberapa fosfolipid yang di antaranya ialah asam

arakhidonat. Setelah asam arakhidonat tersebut bebas akan se-

gera diaktifkan oleh beberapa enzim, diantaranya lipoksigenase

dan siklooksigenase. Enzim tersebut merubah asam arakhidonat

ke dalam bentuk yang tidak stabil (hidroperoksid dan endo-

peroksid) yang selanjutnya dimetabolisir menjadi leukotrien,

prostaglandin, prostasiklin dan tromboksan.

Sebagian besar OAINS dapat mengurangi inflamasi dengan

cara menghambat kerja enzim siklooksigenase sehingga men-

cegah transformasi asam arakhidonat menjadi prostaglandin

Gambar 1. Kaskade inflamasi

Keterangan :

LTB

= leukotrien B4; 0

 anion superoksid; IL1 = Interleukin1;

cAMP = siklik adenosin monofosfat

yang stabil (PGE2dan PGIz/Prostasiklin). Selain itu OAINS juga

menghambat kerja prostaglandin pada tempat reseptor.

Beberapa GAINS dapat pula menghambat kerja enzim lipo-

oksigenase dan mencegah transformasi asam arakhidonat men-

jadi leukotrien, di antaranya yang cukup poten ialah sodium

meklofenamat dan benoksaprofen, yang kerjanya moderat ialah

sodium dikiofenak dan ketoprofen, sedangkan ibuprofen, na-

proksen, piroksikam dan indometasin tidak punya daya kerja

menghambat enzim lipooksigenase,

Saat ini inflamasi dianggap sebagai akibat dari proses multi-

faktor yang melibatkan proses lokal dan sistemik. Pada artritis

reumatoid dan juga pada osteoartritis, proses inflamasi diawali

dengan suatu stimulus yang merupakan kombinasi dari pencetus

tak dikenal (unknown trigger) dan predisposisi genetik. Terjadi-

lah akumulasi limfosit pada sinovia sendi yang akan mempro-

duksi faktor reumatoid (Gambar 2). Faktor ini berperan dalam

pembentukan kompleks imun yang akan mengaktifkan kom-

plemen,yang mempunyai efek khemotaktik pada neutrofil dan

makrofag. Neutrofil dan makrofag akan bermigrasi ke dalam

sendi di mana kemudian diproduksi anion superoksid, kolagenase,

elastase dan enzim degeneratif lainnya seperti prostaglandin.

Akhir dari proses ini ialah timbulnya nyeri, inflamasi dan proses

destruksi.

Gambar 2. Proses inflamasi pada artritis reumatoid

(4)

Jadi dari berbagai penelitian yang ada, berbagai hipotesis

telah disusun untuk menjelaskan peranan OAINS pada infla-

masi, dan masing-masing hipotesa menjelaskan sebagian dari

mekanisme kerja dari OAINS. Tetapi bagaimana kerja yang

pasti dari OAINS terhadap inflamasi belumlah seluruhnya

diketahui.

Di lain pihak penelitian klinik telah membuktikan bahwa

penggunaan OAINS dapat menekan rasa nyeri dan inflamasi.

Dari sekian banyak GAINS yang telah beredar, Huskisson dkk.

menemukan bahwa walaupun di antara OAINS tersebut tidak

ditemukan perbedaan efektifitas, tetapi terdapat perbedaan indi-

viduil di antara penderita; jadi ada penderita yang merasa cocok

dengan salah satu obat, tetapi tidak cocok dengan obat yang lain

dan sebaliknya. Misalnya penderita A merasa cocok dengan obat

X tetapi tidak cocok dengan obat Y, sebaliknya penderita B

merasa cocok dengan obat Y dan tidak cocok dengan obat X,

walaupun kedua penderita tersebut mempunyai diagnosis dan

gejala klinik yang sama. Implikasi dari penelitian ini ialah

beberapapasien mungkin lebih dahulu perlu mencoba berbagai

OAINS yang berbeda sebelum ditemukan salah satu obat yang

dirasa penderita paling optimal menghilangkan rasa nyeri. Yang

perlu diperhatikan pada waktu mencoba obat tersebut ialah saat

aksi kerja obat tersebut; beberapa obat memerlukan waktu bebe-

rapa hari sedangkan obat yaeg lainnya memerlukan beberapa

waktu beberapa minggu sebelum diperoleh efek yang diingin-

kan.

OAINS memang dapat menghilangkan rasa nyeri dan infla-

masi, tetapi bukan menyembuhkan. Pengobatan yang paling

tepat tentunya dengan menggunakan obat yang dapat meng-

hentikan perjalanan penyakit. Walaupun demikian OAINS

untuk sementara masih diperlukan sebelum obat tersebut di-

temukan.

Hal lain yang perlu diperhatikan ialah rasa takut terhadap

penyakit. Penjelasan dan pemberian pengertian mungkin akan

mengurangi rasa nyeri karena rasa nyeri akan bertambah apabila

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992

penderita merasa takut akan penyakitnya.

Seperti telah disebut pada awal dari makalah ini, obat

hanyalah sebagian saja dari penanggulangan nyeri pada penyakit

reumatik; masih ada berbagai tindakan seperti program rehabi-

litasi dan penggunaan alat bantu yang secara bersama dapat

membantu penderita dalam memerangi nyeri dan inflamasi pada

penyakit reumatik, dan akhirnya mungkin penderita memerlu-

kan tindakan pembedahan untuk menanggulangi penyakitnya.

KESIMPULAN

Nyeri dan inflamasi merupakan gejala utama dari penyakit

reumatik. Beratnya rasa nyeri tergantung dari beratnya penyakit

dan ambang nyeri dari penderita. Dikenal nyeri mekanik yang

membutuhkan tindakan operatif dan nyeri inflamasi yang dapat

ditekan dengan OAINS. Analgetik hanya bekerja singkat dan

tidak punya efek terhadap nyeri inflamasi. OAINS bekerja

dengan menghambat enzim siklooksigenase dan lipooksigenase

untuk mencegah transformasi asam arakhidonat menjadi

prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan leukotrien yang

dianggap sebagai penyebab terjadinya gejala nyeri dan infla

masi, walaupun ada pendapat bahwa prostaglandin mempunyai

efek positif terhadap inflamasi.

Mekanisme pasti dari aksi kerja OAINS terhadap inflamasi

belum sepenuhnya diketahui dengan pasti. Secara klinis walaupun

berbagai OAINS mempunyai efektifitas yang sama, terdapat

perbedaan respon individuil di antara penderita. Medikamentosa

hanyalah sebagian dari program dalam mengelola penyakit

reumatik.

KEPUSTAKAAN

Harry Isbagio. Medikamentosa pada osteoartritis: Peranan obat anti-infla-

masi non-steroid, prostaglandin dan interleukin pads rawan sendi. Sim-

posium Osteoartritis KOPAPDI VIII, Yogyakarta, 2430 Juni 1990.

Huskisson EC. Pain in rheumatic disorders and its medical control. Kumpulan

Naskah Lengkap Simposium Nyeri pads Penderita Reumatik. Biennial

Meeting IRA. Jakarta, 9 Mei 1981.

Paulus HE. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs. In: Kelley WN et al (ed).

Texbook of Rheumatology. Third edition. Philadelphia, London, Toronto,

Montreal, Sydney, Tokyo: W.B. Saunders Company. 1989, p. 765.

Weissmann G. Supression of Inflammation in Rheumatoid Arthritis : The

Role of Prostaglandin. In: New Frontiers in Prostaglandin Therapeutics.

Excerpta Medics. 1989, p. 1.

Idleness is only a refuge of weak,mind

(Philip DS Chesterfield)

Cermin Dunia Kedokteran No. 78, 1992 35