Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Osteoporosis sebagai Problema

Klimakterium

P. Gonta

Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya, Jakarta

ABSTRAK

Penurunan kepadatan tulang dengan akibat osteoporosis terjadi pada setiap ganggu-

an poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang menyebabkan defisiensi estrogen. Dalam

klimakterium, gangguan poros ini terjadi secara alamiah, sehingga osteoporosis merupa-

kan problema yang serius untuk wanita pada masa tersebut.

Penilaian kepadatan tulang dapat meramalkan fraktur osteoporosis. Untuk maksud

ini diperlukan tehnik radiologi khusus, yaitu dual photon absorptiometry (DPA) atau dual

energy x-ray (DEXA). Oleh karena osteoporosis didasari defisiensi estrogen, terapi

utama untuk osteoporosis adalah estrogen juga. Estrogen untuk maksud ini dapat di-

berikan secara oral, transdermal atau sebagai implan perkutan.

Terapi non-estrogen dengan kalsitonin dan bifosfonat dapat diberikan sebagai terapi

tambahan atau sebagai terapi alternatif bila pemberian estrogen merupakan

kontraindikasi.

PENDAHULUAN

Osteoporosis adalah suatu problem klimakterium yang

serius. Di Amerika Serikat dijumpai satu kasus osteoporosis di

antara 23 wanita pasca menopause, suatu jumlah yang men-

capai 25 juta penderita

(1)

. Dengan bertambahnya usia harapan

hidup sebagai dampak pembangunan kesehatan di Indonesia,

osteoporosis menjadi suatu masalah kesehatan yang perlu di-

perhatikan.

DEFINISI

Menurut konsensus di Kopenhagen bulan Oktober 1990,

osteoporosis didefinisikan sebagai suatu penyakit dengan

karakteristik massa tulang yang berkurang dengan kerusakan

mikroarsitektur jaringan yang menyebabkan kerapuhan tulang

dan risiko fraktur yang meningkat

(2)

Osteoporosis dibedakan dengan dekalsifikasi. Osteoporosis

pada klimakterium terjadi akibat matrix kolagen tulang berku-

rang sebagai bagian dari gangguan jaringan ikat secara umum

akibat definisi estrogen. Aktifitas osteokias meningkat, sehingga

resorpsi tulang juga meningkat, walaupun kadar kalsium dan

hormon paratiroid dalam serum masih dalam batas normal.

Massa tulang pada manusia mencapai maksimum pada

usia sekitar 35 tahun, kemudian terjadi penurunan massa tulang

secara eksponensial. Penurunan massa tulang ini berkisar antara

3 sampai 5% setiap dekade, sesuai dengan kehilangan massa otot

dan dialami baik pada pria maupun wanita. Pada masa klimak-

terium penurunan massa tulang pada wanita lebih menyolok, dan

dapat mencapai 23% setahun secara eksponensial

(1)

. Pada usia

70 tahun kehilangan massa tulang pada wanita dapat mencapai

50%, sedangkan pada pria 90 tahun kehilangan massa tulang

ini baru mencapai 25%

(3)

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 25

ETIOLOGI BERKURANGNYA MASSA TULANG

Pendapat bahwa mobilisasi kalsium dan tulang disebabkan

gangguan absorpsi kalsium di usus telah ditinggalkan. Walaupun

kadar kalsium dalam plasma tetap dalam batas normal, osteopo-

rosis ternyata tetap terjadi. Albright mengemukakan bahwa ke-

hilangan massa tulang pada masa pasca menopause terutama

disebabkan penurunan fungsi ovarium pada masa itu

(4)

Walaupun adanya reseptor estrogen pada tulang belum jelas,

peranan estrogen dalam pencegahan osteoporosis tak dapat

disangkal.Pemberian suplemen kalsium saja sebanyak 1500mg/

hari tidak meningkatkan kepadatan tulang bila tidak disertai

pemberian estrogen

(5)

.Pengaturan kepadatan tulang oleh estro-

gen mungkin melalui kalsitonin, suatu hormon yang meng-

halangi resorpsi tulang. Pada tiroidektomi total, kalsitonin me-

nurun dan terjadi penurunan massa tulang. Estrogen dapat me-

ningkatkan kalsitonin pada wanita baik pada masa pra, maupun

pasca menopause. Estrogen mungkin pula berperan dalam mem-

pertahankan kepadatan tulang dengan hambatan langsung ter-

hadap osteoklas

(6)

. atau dengan stimulasi osteoblas secara lang-

sung

(7)

Defisiensi estrogen selama laktasi juga mengakibatkan pe-

nurunan kepadatan tulang. Dalam 3 bulan pertama, kepadatan

tulang vertebra lumbal menurun 4%, suatu jumlah yang bahkan

lebih banyak dibandingkan dengan penurunan pada masa pasca

menopause. Kepadatan tulang ini akan pulih setelah penyapih-

(8)

Pada gangguan poros hipothalamus-hipofisis-ovarium se-

perti anoreksia nervosa dan athletic amenorrhoea, juga terjadi

defisiensi estrogen yang menyebabkan kerapuhan tu1ang

(9)

GAMBARAN KLINIS

Tulang-tulang yang terutama terpengaruh pada osteoporosis

adalah: radius distal, corpus vertebra: terutama mengenai T8-L4,

dan collum femoris.

Pemeriksaan kepadatan tulang dengan radiologi standard

hanya memberi gambaran kasar dan tidak tepat. Pemeriksaan ini

baru dapat mengidentifikasi berkurangnya kepadatan bila massa

tulang telah berkurang sepertiga atau separuh

(10)

. Pada saat ini

kepadatan mineral tulang diukur dengan dual photon absorption-

metry (DPA) atau dual energy x-ray absorptiometry (DEXA).

Pemeriksaan dengan quantified computer tomography dapat me-

nilai sampai bagian sentral vertebra, tetapi memerlukan radiasi

agak banyak. Pemeriksaan dengan ultrasound sampai saat ini

hanya dapat menilai tulang-tulang perifer dengan mengukur ke-

cepatan bunyi yang menembus tulang. Manfaat ultrasound untuk

pengukuran vertebra dan tulang panggul masih diragukan.

Dengan pengukuran massa tulang pada masa pasca meno-

pause, wanita yang akan mengalami osteoporosis dapat diiden-

tifikasi dengan baik . Pengukuran kepadatan tulang panggul

dianggap sebagai metoda paling tepat untuk meramalkan fraktur

osteoporosis

(12)

. Terjadinya pelepasan massa tulang dapat juga

dinilai secara biokimiawi dengan mengukur ekskresi kalsium

dalam urine 24 jam, penurunan dalam serum kadan kalsium dan

kalsitonin, serta peningkatan alkali fosfatase.

PENANGANAN OSTEOPOROSIS

Terapi hormonal dengan estrogen

Osteoporosis merupakan suatu gangguan keseimbangan

antara pembentukan dan resorpsi tulang

(7)

dan terapi hormonal

dianggap sebagai terapi utama

(10)

, walaupun keamanan terapi ini

adakalanya dipertanyakan

(13)

. Pada osteoporosis, susunan tulang

dapat kembali seperti pada masa pra menopause dengan pem-

berian estrogen dan dengan demikian menurunkan risiko

fraktur

(14)

. Pemakaian estrogen pada masa pasca menopause me-

nurut suatu analisis lebih banyak menguntungkan walaupun

perlu evaluasi individual untuk mempertimbangkan kebutuhan

dan risiko

(15)

Untuk pencegahan dan pengobatan osteoporosis, estrogen

dapàt diberikan dengan berbagai cara. Pemberian estrogen se-

cara oral memerlukan dosis terendah 0.625 mg/hari estrogen

terkonyugasi

(16)

atau 0.5 mg/hari estradiol

(17)

. Dalam bentuk

estradiol valerat diperlukan dosis 2 mg/hari yang dapat di-

tambahkan dengan 75 mcg levonorgestrel untuk pelindung

endometrium

(19)

. Oleh karena estrogen oral melalui sirkulasi

porto-hepatik, maka estrogen juga dapat diberikan dalam bentuk

plester estradiol transdermal untuk menghindari hepatic first-

pass. Selain pemberian estrogen dalam bentuk ini, estrogen juga

dapat diberikan sebagai implan transdermal yang lebih murah,

lebih kosmetis dan juga lebih cocok untuk pasien yang kurang

disiplin dalam penggunaan obat. Untuk maksud ini ternyata 25

mg estradiol dalam bentuk implan dapat meningkatkan secara

nyata kepadatan mineral tulang setelah pemakaian selama satu

tahun

(20)

Lama pengobatan dengan preparat estrogen belum jelas,

mungkin lima tahun atau lebih. Untuk pasien yang telah meng-

alami fraktur, pengobatan sangat mungkin memerlukan waktu

sepanjang hidup, oleh karena peningkatan kepadatan yang telah

dicapai dengan terapi estrogen ternyata dapat merosot kembali

bila terapi dihentikan

(21)

Terapi non estrogen

Beberapa terapi alternatif yang ditemukan dalam kepustaka-

an menyebutkan metabolit vitamin D, strontium, kalsitonin dan

golongan bifosfonat sintetik.

Kalsitrol (1,25(OH)2 D3) dan metabolit vitamin D lain

seperti 25(OH)D3 dan 1-alpha (OH)D3 membantu absorpsi

kalsium. Manfaat untuk menambah massa tulang belum jelas

sehmngga masih ditunggu hasil pengujian jangka panjang

(22)

Strontium dalam dosis rendah merangsang pembentukan

tulang dan menghambat resorpsi tulang pada tikus, tetapi pada

dosis tinggi justru menyebabkan gangguan yang menyerupai

riketsia. Pada saat ini pengaruh strontium terhadap osteoporosis

masih dalam penelitian

(22)

Kalsitonin memperpendek masa hidup osteoklas dan dengan

demikian menghambat osteoporosis. Pemberian kalsitonin

dengan suntikan subkutan secara bertahap sehingga mencapai

dosis 5000 IU kalsitonin dalam 2 tahun, ternyata menghambat

osteoporosis setara dengan pemakaian implant estradiol 3 mg.

Kalsitonin juga dapat diberikan dalam bentuk semprotan hidung

50 lU/hari dan dengan dosis ini pun dapat mempertahankan ke-

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

padatan tulang trabekuler. Kalsitonin juga mempunyai efek

analgesik yang menguntungkan dan dianggap sebagai preparat

yang aman. Penelitian yang banyak memberikan harapan sedang

berlangsung pada saat ini

(23)

. Sayangnya pemakaian kalsitonin

terbatas karena harganya yang mahal.

Golongan bifosfonat menghambat aktifitas osteokias dan

dengan demikian menghambat osteoporosis. Pengaruh golongan

bifosfonat yang baik ini terutama pada tulang kortikal dan tidak

tampak pada tulang trabekuler. Penelitian selama tiga tahun

dengan pemberian 400 mg etidronate dan penilaian radiologis

menunjukkan peningkatan kepadatan tulang sebanyak 2,3%

(24)

Hasil yang baik juga didapatkan dengan 220 mg klodronat, suatu

bifosfonat generasi kedua yang diberikan secara intravena dan

mampu menghambat penurunan kepadatan tulang

(25)

Derivat isoflavon alamiah dalam diet meningkatkan kadar

kalsium pada tikus, biri-biri dan ayam; karena itu ipriflavon di-

coba penggunaannya pada kasus-kasus osteoporosis. Ipriflavon

ternyata memperbaiki espons tulang terhadap terapi estrogen

dengan menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas. Ipriflavon

tidak memperlihatkan aktifitas hormonal, dan ternyata dapat

memperbaiki berbagai penyakit tulang lain seperti penyakit

Paget dan hiperparatiroidi primer. Ipnflavon sudah digunakan

di Hungaria, Italia dan Jepang dengan hasil yang baik. Dosis oral

optimal ipriflavon adalah 600 mg/hari

(22)

DISKUSI

Penurunan kepadatan tulang terjadi pada setiap gangguan

poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang disertai defisiensi

estrogen, karena itu sangatlah wajar bahwa estrogen merupakan

terapi utama untuk osteoporosis. Oleh karena pemberian estro-

gen saja meningkatkan risiko terhadap kanker endometrium

(15,26)

pemberian estrogen pada wanita yang belum mengalami his-

terektomi disertai progestagen. Progestagen belum jelas man-

faatnya untuk maksud ini

(27)

. Penambahan progestagen baik

secara kombinasi maupun secara sekuensial ternyata tidak mem-

pengaruhi manfaat estrogen untuk memperbaiki kepadatan tu-

lang

(28)

. Preparat hormonal pada masa pasca menopause hampir

tidak menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara

(15)

sesuai dengan pengalaman pemakaian preparat hormonal untuk

kontrasepsi jangka panjang

(29)

Preparat non-estrogen tetap berkedudukan penting untuk

terapi osteoporosis pada pasien yang mempunyai kontraindikasi

estrogen, atau sebagai terapi tambahan. Preparat-preparat ini

tidak menunjukkan sifat sebagai hormon dan aman

(22)

. Efek

samping yang ditemukan pada penelitian pemakaian etidronat

selama 3 tahun adalah hipertonia (kramp) pada tungkai yang

dilaporkan 4% pemakai

(24)

KESIMPULAN

Osteoporosis merupakan gangguan yang terutama dialami

pada masa klimakterium. Gangguan ini ditandai dengan menu-

runnya kepadatan massa tulang dan dilatar belakangi defisiensi

estrogen.

Kepadatan massa tulang maksimum terjadi pada usia sekitar

35 tahun, karena itu pemberian suplemen kalsium sebelum usia

tersebut sangat penting. Olah raga yang dipengaruhi daya tarik

bumi (weight bearing exercises) menyokong pertumbuhan ke-

padatan tulang yang maksimal

(9)

Terapi estrogen masih tetap merupakan pilihan utama untuk

osteoporosis. Sebelum terapi ini dimulai sangat perlu diper-

bangkan manfaat dan kerugian terapi bagi secara individual.

Obat alternatif tetap mempunyai kedudukan penting, terutama

bila terapi hormonal merupakan kontraindikasi. Kalsitonin dan

bifosfonat merupakan pilihan obat alternatif yang dapat diper-

tanggung jawabkan pada saat ini.

KEPUSTAKAAN

1. Christiansen C. Hormonal prevention and treatment of osteoporosis - State

of the art 1990.1 Steroid Biochem Molec Biol 1990; 37(3): 44

2. Conference report: Consensus development conference: prophylaxis and

treatment of osteoporosis. Am J Med 1991; 90: 107-10.

3. Gordon GS. Prevention of bone toss and fractures in women. Maturitas

1984; 6: 22442.

4. Albright F, Smith P, Richardson A. Postmenopausal osteoporosis,its

clinical features. JAMA 1941; 116: 246574.

5. Lindsay R, Tohme JF. Estrogen treatment of patients with established

osteoporosis. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-95.

6. Hausler MR, Donaldson CA, Algretto EA, Marion SL, Mangelsdorf DJ,

Kelly MA, Pike 1W. New actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3: possible

clues to the pathogenesis of postmenopausal osteoporosis. Dalam: Chris-

tiansenC, Arnaud CD, Nordin BEC, ParfittAM, Peck WA, Riggs BL

(eds.). Osteoporosis, Glostrup: Glostrup Hospital. 1984. pp. 72536.

7. Duursma SA, Raymakers IA, Boereboom FTJ, Scheven BAA. Estrogen

and bone metabolism. Obst Gynec Survey 1991; 47: 3844.

8. KalkwarfHJ, Specker BL. Bone mineral loss during lactation and recovery

after weaning. Obstet Gynecol 1995; 86: 2632.

9. Wolman RL. Osteoporosis and exercise. BMJ 1994; 309: 4003.

10. Eden J. Hormonal therapy and osteoporosis. J Paed Obstet Gynaec 1996;

22: 2931.

11. Lockefeer JHM. Herziening consesus osteoporose. Ned Tijdshr Geneeskg

1992; 136(25): 12046.

12. Johnston Jr CC, Slemenda CW. Risk assessment: Theoretical considera-

tions. Am J Med. 1993; 95 (Suppl 5A): 2S5S.

13. Grant ECG. Longterm dangers of hormonal treatment (letter). Lancet

1994; 343: 926.

14. Lindsay R. Hormone replacement therapy for prevention and treatment of

osteoporosis. Am J Med 1993 (Suppl 5A): 37S39S.

15. Gorsky RD, Koplan JP, Peterson HB, Thacker SB. Relative risks and

benefits of long-term estrogen replacement therapy: A decision Obstet

analysis Gynecol 1994; 83: 16166.

16. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. The minimum effective dose of estrogen

for prevention of postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol 1984;63;

57984.

17. Ettinger B, Genant HK, Steiger P, Madvig P. Low dosage micronized 17

beta-estradiol prevents bone loss in postmenopausal women. Am J Obstet

Gynecol 1992; 47988.

18. Christiansen C, Lindsay R,. Estrogen, bone loss and preservation.Osteo-

porosis int 1991; 1: 713.

19. Holland EFN, Leather AT, Studd JWW, Garnet Ti. The effect of a new

sequential oestradiol valerate and levonorgestrel preparation on the bone

mineral density of postmenopausal women. BrJ Ob Gyn 1993; 100:

20. HollandEFN, Leather AT, Studd JWW. The effect of 25mg percutaneous

estradiol implants on the bone mass of postmenopausal women. Obstet

Gynecol 1994; 83: 436.

21. Christiansen C, Christensen MS, Transbol I. Bone mass in postmenopausal

women after withdrawal of oestrogen/gestagen replacement therapy.

Lancet 28 Feb 1981; 45961.

22. Brandi ML. New treatment strategies: ipriflavone, strontium, vitamin D

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 27

Metabolites and analogs. Am J Med 1993; 95 (suppl 5A): 69S74S.

26. Grady D, Gebretsadik T, Kerlikowske K, Ernster V. Petiti D. Hormone

replacement therapy and endometrial cancer risk: a meta-analysis. Obstet

Gynecol 1995; 85: 30413.

23. Reginster JY. Calcitonin for prevention and treatment of osteoporosis. Am

J Med 1993; 95 (Suppl 5A): 44S47S.

24. Hams ST. Watts NB, Jackson RD. Genant HK, Wasnich RD, Ross P,

Miller PD, Licta AA. Chestnut CH. Four year study of intennitent cyclic

etidronate treatment of postmenopausal osteoporosis: three year of blinded

therapy followed by one year open therapy. Am J Med 1993; 95: 55767.

27. Brinton LA, Hoover RN and The Endometrial Cancer Collaborative

Group. Estrogen replacement therapy and endometrial cancer risk:

unresolved issue. Obstet Gynecol 1993; 81: 26571.

28. Metka M, Holzer G, Heymanek G, Huber J. Hypergonadotropic hypo-

gonadic amenorrhea (World Health Organization 111) and osteoporosis.

Fertil Steril 1992; 57: 3741.

25. Filipponi P, Pedetti M, Fedeli L, Cmi L, Palumbo R, Boldrini S. Massoni

C, Cristallini S. Cyclical clodronate is effective in preventing post-

menopausal bone loss: A comparative study with trancutaneous hormone

replacement therapy. J Bone Mineral Research 1995; 10: 697903.

29. Schesselman ii. Net effect of oral contraceptive use on the risk of cancer in

women in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85: 793801.

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996