Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Osteoporosis Akibat Steroid

Bambang Setiyohadi

Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Kortikosteroid sangat banyak digunakan untuk mengatasi

berbagai penyakit, terutama penyakit otoimun. Obat ini mem-

punyai banyak efek samping, salah satunya adalah menyebab-

kan kehilangan massa tulang yang ireversibel, bila digunakan

dalam dosis yang tinggi dan jangka panjang.

Efek kortikosteroid pada tulang trabekular jauh lebih besar

daripada efeknya pada tulang kortikal, dan kehilangan massa

tulang yang tercepat sampai terjadi fraktur pada umumnya

terjadi pada vertebra, iga dan ujung tulang panjang. Kehilang-

an massa tulang tercepat terjadi pada tahun pertama peng-

gunaan steroid yang dapat mencapai 20% dalam 1 tahun.

Insidens fraktur akibat osteoporosis pada pengguna steroid

tidak diketahui secara pasti. Selain itu, penggunaan steroid

dosis rendah termasuk inhalasi juga dapat menyebabkan osteo-

porosis. Dari berbagai penelitian, diketahui bahwa penggunaan

prednison lebih dari 7,5 mg/hari akan menyebabkan osteo-

porosis pada banyak penderita.

EFEK GLUKOKORTIKOID PADA TULANG

1) Histomorfometri

Secara histomorfometri, glukokortikoid akan mengakibat-

kan penurunan tebal dinding tulang trabekular, penurunan

mineralisasi, peningkatan berbagai parameter resorpsi tulang,

depresi pengerahan osteoblas dan penekanan fungsi osteoblas.

2) Efek pada osteoblas dan formasi tulang

Penggunaan glukokortikoid dosis tinggi dan terus menerus

akan mengganggu sintesis osteoblas dan kolagen. Replikasi sel

akan mulai dihambat setelah 48 jam paparan dengan gluko-

kortikoid. Selain itu juga terjadi penghambatan sintesis osteo-

kalsin oleh osteoblas.

3) Efek pada resorpsi tulang

In vitro, glukokortikoid menghambat diferensiasi osteo-

blas dan resorpsi tulang pada kultur organ. Efek peningkatan

resorpsi tulang pada pemberian glukokortikoid in vivo, ber-

hubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder akibat peng-

hambatan absorpsi kalsium di usus oleh glukokortikoid.

4) Efek pada hormon seks

Glukokortikoid menghambat sekresi gonadotropin oleh

hipofisis, estrogen oleh ovarium dan testosteron oleh testes.

Hal ini akan memperberat kehilangan massa tulang pada

pemberian steroid.

5) Absorpsi kalsium di usus dan ekskresi kalsium di

ginjal

Penggunaan glukokortikoid dosis farmakologik akan

mengganggu transport aktif transelular kalsium. Mekanisme

yang pasti tidak diketahui dan tidak berhubungan dengan vitamin D. Gan

asupan natrium yang tinggi dan akan menurun dengan pem-

batasan asupan natrium dan pemberian diuretik tiazid.

6) Efek pada metabolisme hormon paratiroid dan vitamin D

Kadar PTH dan 1,25 dihidroksivitamin D (1,25 (OH)

dalam serum meningkat pada pengguna glukokortikoid, walau-

pun kadar kalsium serum tinggi. Hal ini diduga berhubungan

dengan perubahan reseptor kalsium sel yang mengubah trans-

port kalsium. Glukokortikoid meningkatkan sensitivitas osteo-

blas terhadap PTH, meningkatkan penghambatan aktifitas

fosfatase alkali oleh PTH dan menghambat sintesis kolagen.

Efek 1,25(OH)

D juga dihambat oleh glukokortikoid,

walaupun kadar 1,25(OH)

D meningkat dalam darah. Hal ini

diduga akibat perubahan respons membran sel dan perubahan

reseptor. Ekspresi osteokalsin oleh osteoklas yang dirangsang

oleh 1,25(OH)

D, juga dihambat oleh glukokortikoid.

7) Efek pada sitokin

Interleukin-1 (IL-1) dan IL-6 mempunyai efek peningkat-

Dibacakan pada : Temu Ilmiah Reumatologi 1998, Hotel Millennium,

Jakarta 12 Desember 1998

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000 27

an reseorpsi tulang dan menghambat formasi tulang. Gluko-

kortikoid akan menghambat produksi IL-1 dan IL-6 limfosit-T.

Pada penderita artritis reumatoid, pemberian glukokortikoid

akan menurunkan aktifitas peradangan sehingga penurunan

massa tulang juga dihambat. Walaupun demikian, para ahli

masih berbeda pendapat, apakah hal ini merupakan efek

glukokortikoid pada tulang atau ada faktor-faktor lainnya.

8) Osteonekrosis

Osteonekrosis (nekrosis aseptik, nekrosis avaskular),

merupakan efek lain glukokortikoid pada tulang. Bagian tulang

yang sering terserang adalah kaput femoris, kaput humeri dan

distal femur. Mekanismenya belum jelas, diduga akibat emboli

lemak dan peningkatan tekanan intraoseus.

EVALUASI PENDERITA

Dengan dikembangkannya Dual-energy X-ray absorp-

tiometry (DXA), kita dapat mengetahui penurunan densitas

massa tulang sedini mungkin dengan lebih tepat pada tulang

vertebra lumbal, proksimal femur dan lengan bawah distal.

Pemeriksaan densitas massa tulang (bone mineral density,

BMD) akan memberikan nilai T-score, yang merupakan per-

bedaan deviasi standar dibandingkan dengan puncak densitas

massa tulang pada usia muda pada ras dan jenis kelamin yang

sama; dan Z-score yang merupakan perbedaan dalam deviasi

standar dengan kontrol sehat yang berusia sama pada ras dan

jenis kelamin yang sama. Berdasarkan kriteria WHO, T-score

> -1 menunjukkan osteopenia sedangkan T-score > -2,5 me-

nunjukkan osteoporosis yang nyata.

Karena tulang-tulang trabekular lebih dulu menunjukkan

kehilangan densitas pada pengguna steroid, maka perubahan

awal densitas massa tulang akan mudah dilihat pada BMD

vertebra, dalam hal ini tulang-tulang lumbal.

Idealnya, evaluasi densitas massa tulang dilakukan pada

daerah lumbal, proksimal femur dan lengan bawah distal.

Tetapi bila karena keterbatasan dana dan diputuskan untuk

hanya mengambil satu tempat saja, maka direkomendasikan

untuk memeriksa BMD lumbal pada penderita di bawah 60

tahun dan proksimal femur pada penderita di atas 60 tahun

karena BMD lumbal pada usia lanjut dapat meningkat akibat

proses osteoartrosis.

Sebaiknya pemeriksaan BMD dilakukan sebelum pem-

berian kortikosteroid jangka panjang (= 6 bulan), saat dimulai

atau segera setelah dimulai.

PENCEGAHAN

Walaupun glukokortikoid berhubungan dengan penurunan

massa tulang dan fraktur, tidak berarti semua pengguna gluko-

kortikoid akan mengalami fraktur. Walaupun demikian sangat

sulit untuk memprediksi, penderita mana yang akan meng-

alami fraktur. Oleh sebab itu, berbagai tindakan pencegahan

perlu dilakukan pada semua pengguna glukokortikoid, ter-

utama pada :

1) Penderita yang memerlukan glukokortikoid dosis tinggi.

2) Penderita dengan high bone turnover, misalnya wanita

pasca menopause, anak-anak dan penderita artritis reumatoid

yang aktifitas penyakitnya tinggi.

Tindakan umum yang harus dilakukan untuk mencegah

osteoporosis pada pengguna glukokortikoid adalah sebagai

berikut :

1) Berikan glukokortikoid pada dosis serendah mungkin dan

sesingkat mungkin.

2) Pada penderita artritis reumatoid, sangat penting meng-

atasi aktifitas penyakitnya, karena hal ini akan mengurangi

nyeri dan penurunan massa tulang akibat artritis reumatoid

yang aktif.

3) Bila mungkin, anjurkan penderita untuk melakukan akti-

fitas fisik, misalnya berjalan 30-60 menit/hari secara teratur.

Hal ini akan meningkatkan densitas massa tulang dan me-

nguatkan otot serta koordinasi neuromuskular, sehingga dapat

mencegah terjatuh.

4) Hindari sedatif dan obat anti hipertensi yang menyebab-

kan hipotensi ortostatik.

5) Hindari berbagai hal yang dapat menyebabkan penderita

terjatuh, misalnya lantai yang licin.

6) Jaga asupan kalsium 1000-1500 mg/hari, baik melalui

makanan sehari-hari rnaupun suplementasi.

7) Hindari defisiensi vitamin D, terutama pada penderita

dengan fotosensitifitas, misalnya SLE. Bila diduga ada defi-

siensi vitamin D, maka kadar 25(OH)D serum harus diperiksa.

Bila 25(OH)D serum menurun, maka suplementasi vitamin D

400 IU/ hari atau 800 IU/hari pada orang tua harus diberikan.

Pada penderita dengan gagal ginjal, suplementasi 1,25(OH)

harus dipertimbangkan.

8) Hindari peningkatan ekskresi kalsium lewat ginjal dengan

membatasi asupan Natrium sampai 3 gram/hari untuk me-

ningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal. Bila ekskresi

kalsium urin > 300 mg/hari, berikan diuretik tiazid dosis

rendah (HCT 25 mg/hari).

PENGOBATAN

Pengobatan osteoporosis akibat glukokortikoid diberikan

pada penderita-penderita :

1. Fraktur vertebra non-traumatik, dan/atau

2. Fraktur perifer non-traumatik, dan/atau

3. Pada pemeriksaan densitas massa tulang didapatkan

T-score <-2.

Pada penderita-penderita di atas, selain tindakan pence-

gahan yang sudah dijelaskan sebelumnya, juga harus diberikan

pengobatan. Saat ini terapi pengganti hormonal yang terdiri

dari kombinasi estrogen dan progesteron untuk wanita dan

testosteron untuk laki-laki yang diketahui kadar testosteron

serumnya rendah, merupakan pengobatan pilihan pada osteo-

porosis akibat steroid.

Pilihan lain adalah bisfosfonat, seperti etidronat, klodronat dan

alendronat. Alendronat merupakan bisofosfonat pilihan, ter-

utama pada wanita pra-menopause tanpa gangguan siklus haid

dan laki-laki dengan kadar testosteron normal, karena tidak

menyebabkan gangguan mineralisasi tulang, walaupun

kadang-kadang menyebabkan gangguan gastrointestinal. Obat

lain adalah kalsitonin, tetapi harganya mahal. Obat lain

mempunyai efek tambahan lain sebagai analgesik yang kuat.

Derivat prednisolon yang diduga mempunyai efek sam-

ping terhadap tulang lebih ringan daripada steroid lain adalah

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000

deflazacort. Obat ini mempunyai efek anti-inflamasi 80% dari

prednison dan menghambat absorpsi kalsium di usus dan

formasi tulang, tetapi lebih lemah dibandingkan prednison.

3. American College of Rheumatology Task Force on Osteoporosis Guide-

lines. Recommendations for the prevention and treatment of gluco-

corticoidinduced osteoporosis. Arthritis Rheum. 1996; 39 (11) :

1791-801.

4. Harlap S. The benefits and risks of hormone replacement therapy An

epidemiologic overview. Am J Obstet Gynecol. 1988; 166 (6 pt 2)

1986-92.

5. Isbagio H. Beberapa Aspek Perkembangan Terbaru di Bidang

Reumatologi. Dalam: Sudoyo AW, Markum HMS et al (eds). Naskah

Lengkap Pertemuan Ilmiah Tahunan Ilmu Penyakit Dalam 1988. Bagian

Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM 1998; 137-54.

KEPUSTAKAAN

1. Lukert BP. Glucocorticoid Drug-Induced Osteoporosis. In : Famus MJ

(ed). Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral

Metabolism. 3

edition. Lippincott-Raven Publ. 1996; 278-82.

Sugondo S. Osteoporosis dan kortikosteroid. Dalam : Markum HMS,

Hardjodisastro D, Sudoyo AW (eds). Perkembangan Mutakhir Ilmu

Penyakit Dalam. Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM. 1996;

95-100.

2. Lems WJ, Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Corticosteroid-induced osteo-

porosis. Rheumatology in Europe. 1995; 24 (supp; 2) : 76-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 129, 2000 29