LAPORAN KASUS
Muntah pada Bayi Lelaki
Sebagai Gejala Awal
Hiperplasia Adrenal Kongenital
Hakimi, Jose RL Batubara, Bambang Tridjaja, Aman B Pulungan, T'inuk AM
Bagian 1lmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta
ABSTRAK
Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) merupakan kelainan metabolisme yang
diturunkan secara resesif autosom, ditandai dengan gangguan atau defek enzim pada
proses biosintesis hormon steroid di korteks adrenal. Dilaporkan 2 kasus anak lelaki
dengan HAK. Kasus 1 : anak laki 10 bulan pada pemeriksaan fisik didapatkan, BB
7000 gram (gizi kurang < P
3
NCHS), PB 69 cm (P
3
- 10 NCHS) dengan keluhan
muntah-muntah terus menerus sejak usia 3 minggu. Genitalia eksterna serupa dengan
fenotip laki-laki dengan panjang phallus 2 cm don volume testis 1/1. Kadar elektrolit
4,7 mEq/dl don natriurn 133 mEq/dl (sesudah diinfus). Kadar testosteron 170 mg/dl.
Kadar 17 alfa-OH-progesteron serum 91 ng/dl. Terapi yang diberikan hidrokortison
dan fludrokortison. Muntah hilang, berat badan bertambah secara bertahap dan tumbuh
kembang berlangsung dalam batas normal. Kasus 2 : anak laki 7 bulan BB 8500 gram
(P 75-90 NCHS), PB 70 cm (P 75-90 NCHS) dengan keluhan malas minum dan
muntah-muntah sejak umur 2 minggu. Genitalia eksterna dengan fenotipe laki. Kadar
elektrolit Na 127 mEq/L, K : 10,5 mEq/L 17 alfa-OH-progesteron 250 ng/dl,
testosteron 224 ng/dl. Terapi yang diberikan hidrokortison dan NaCl. Dehidrasi dan
muntah membaik.
Kesimpulan : Walaupun jarang, diferensial diagnosa HAK harus dipikirkan pada
bayi lelaki dengan gejala muntah dan hiperkalemia-hiponatremia.
PENDAHULUAN
Hiperplasia Adrenal Kongenital (HAK) adalah penyakit
inborn error of metabolism yang diturunkan secara resesif
autosom. Penyakit ini disebabkan defisiensi salah satu enzim
dalam steroidogenesis kelenjar adrenal. Gangguan metabolis-
me pada HAK dapat terjadi sejak masih dalam kendungan dan
kelainan ini akan memperlihatkan gejala virilisasi antara lain
berupa gangguan perkembangan alat kelamin luar pasien. Oleh
karena itu HAK digolongkan ke dalam sindrom adrenogenital.
Kelainan yang ditemukan bervariasi mulai dari gejala muntah-
muntah, pembesaran klitoris sampai dengan yang kompleks
berupa fusi labioscrotal fold dengan pembentukan uretra pada
falus.
KASUS
Pasien 1. Seorang anak lelaki berusia 10 bulan, bangsa
Indonesia rawat jalan di RS H dengan keluhan muntah-
muntah. Pada allo anamnesis : keadaan ini sudah dijumpai
sejak bayi berusia 3 minggu, muntah sampai 10 kali perhari,
kemudian oleh dokter diganti susu, tetapi tetap muntah.
Penderita dirawat, diberi infus lalu keadaan membaik. Empat
hari kemudian muntah-muntah kembali dan dikonsultasikan ke
DSA di RSCM. Pasien lahir secara seksio caesarea cukup
bulan, berat badan 3000 gram, panjang badan 50 cm. Riwayat
imunisasi lengkap. Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara.
Anak pertama umur 5 tahun kesan sehat, anggota keluarga lain
baik ibu atau bapaknya tidak ada kelainan seperti pasien ini.
Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 29
Kedua orangtua tidak bersaudara.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan seorang anak laki-laki
keadaan umum baik, kompos mentis, aktif, tidak sesak, tidak
dijumpai sianosis dan hiperpigmentasi. Berat badan 7000 gram
(< P
3
NCHS) PB 69 cm (P
3
-10 NCHS) frekuensi denyut
jantung: 100 X/menit, frekuensi pernafasan 20 kali/menit, suhu
: 37°C. THT, jantung dan paru dalam batas normal. Perut
lemas, turgor cukup, dan tidak teraba massa. Genitalia eksterna
penis panjang 2 cm volume testis 1 ml/1 ml.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb : 15,6 g/dl,
leukosit : 6300/ul, trombosit : 335.000/ul. Hitung jenis Eosi-
nofil 1, basofil 0, batang 0, segmen 32, limfosit 65, monosit 2.
Kadar 17 alfa-OH-Progesteron serum 91 ng/dl, testosteron
serum 170 ng/dl (N: < 10 ng/dl), Natrium 127 mEq/L (N:
135-145 mEq/L), dan K : 6,41 mEq/L (3,5 - 5, 1 mEq/L).
Kesan pasien menderita HAK tipe salt losing dan diberi
pengobatan dengan hidrokortison dosis 12-20 mg/m
2
/hari dan
fludrokortison dengan dosis 50-200 ug/hari.
Pasien ke 2. Seorang anak laki-laki berusia 7 bulan
bangsa Indonesia berobat jalan RSMK dengan keluhan sering
muntah dan malas minum. Keadaan ini sudah dialaminya sejak
umur 9 hari dan sering dirawat dengan keadaan dehidrasi oleh
DSA RSMK. Setiap pemberian cairan infus keadaan membaik.
Pada pemeriksaan elektrolit serum, kadar Na 117 mEq/L, dan
Kalium 10,05 mEq/L, kadar 17 OH-progesteron dan testos-
teron meningkat sesuai dengan HAK. Hidrokortison diberikan
dengan dosis 12-20 mg/m
2
/hari (berat badan lahir 2900 gram)
diet NaCl mulai 600 mg/hari sampai mencapai kadar normal.
Pasien kemudian dikonsul ke DSA Endokrin pada umur 7
bulan. Pasien lahir spontan aterm, G
4
P
4
A
0
, lahir di Rumah
Sakit. Anak pertama 4 tahun dari keluarga pasien ini me-
ninggal karena kejang, sedang anak ke 2 juga meninggal umur
3 tahun dengan keluhan keringat dingin kemudian kejang dan
meninggal. Ayah dan ibu tidak bersaudara.
Pada pemeriksaan fisik didapat seorang anak laki-laki
keadaan umum baik, kompos mentis, aktif, tidak sianosis,
tidak sesak, dan hiperpigmentasi. Berat badan 8500 gram (P
75-90), Panjang badan 70 cm (P 75-90) jantung dan paru
dalam batas normal, frekuensi jantung 90 X/menit. Suhu 37°C.
Perut lemas, turgor cukup. Genitalia eksterna penis panjang 2
cm volume 1 ml/1 ml.
Pada pemeriksaan laboratorium didapat Hb 14 gr/dl,
leukosit 5500/mm
3
, trombosit 487.000/uL. Kadar 17 alfa OH
Progesteron 250 ng/dl (N : 36 ng/dl), kadar testosteron 224
ng/dl (N : < 10 ng/dl). Kadar Natrium 127 mEq/L, Kalium
10,51 mEql/L. Tingginya kadar 17 alfa-OH-progesteron
serum, testosteron serta rendahnya kadar Natrium, dan Kalium
serum sesuai dengan gambaran HAK. Kemudian diberi
pertolongan dengan hidrokortison 6 mg/hari dan NaCl 2
gr/hari.
Hasil
Pada pasien 1 : setelah pemberian hidrokortison dan
fludrokortison, tampak perbaikan klinis berupa muntah tidak
dijumpai lagi dan tumbuh kembang dengan baik yaitu sesuai
dengan umurnya.
Pasien 2 : diberikan Hidrokortison dan NaCl; pasien tidak
muntah dan mau minum.
Kedua pasien tersebut sampai saat ini masih berobat
teratur.
DISKUSI
HAK adalah hiperplasia jaringan korteks adrenal akibat
rangsangan kronik adrenocorticotropin hormone (ACTH).
Peningkatan kadar ACTH merupakan respons terhadap kadar
kortisol plasma yang rendah, akibat kurang atau tidak adanya
aktivitas salah satu dari enzim-enzim pembentukan kortisol
dari kolesterol di korteks adrenal.
Angka kejadian yang dilaporkan berbeda-beda, agaknya
mempunyai variasi geografik. Di Zurich ditemukan 1 di antara
5000 kelahiran, sedangkan di Maryland insidensnya 1 : 67.000
kelahiran. Pada orang kulit putih secara umum insidennya
berkisar antara 1 : 5000-15.000. Angka kejadian tertinggi di-
laporkan diantara orang Eskimo Yupik yaitu 1 : 3000
kelahiran.
Di Indonesia kasus HAK masih jarang dilaporkan. Pada
tahun 1968 kasus pertama dilaporkan oleh Oen Liang Hie dkk.
Di Poliklinik Endokrin Anak dan Remaja FKUI/RSCM dari
tahun 1990-1994 tercatat 14 penderita baru HAK. Rasio sex
HAK di klinik tersebut lebih sering ditemukan pada perem-
puan daripada laki-laki. Hal ini mungkin karena kasus pada
laki-laki lebih banyak yang tidak dikenali sehingga meninggal.
Dari enzim-enzim yang berperan dalam pembentukan
hormon-hormon korteks adrenal, yang paling sering meng-
alami gangguan adalah enzim 21-hidroksilase. Tertahannya
perubahan ke derivat normal, menyebabkan pirau ke derivat
lainnya yaitu menjadi hormon seks; sehingga terbentuk
androstenedion yang selanjutnya akan menjadi testosteron
dalam jumlah berlebihan, yang menyebabkan maskulinisasi
pada janin perempuan.
Ambiguitas genitalia eksterna pada bayi baru lahir me-
rupakan tanda utama kemungkinan HAK. Janin perempuan
dengan HAK dapat mengalami virilisasi genitalia eksterna
dalam berbagai tingkat. Derajat virilisasi mulai dari pem-
besaran klitoris (klitoromegali) saja atau fusi posterior labial
hingga fusi lengkap lipatan labioskrotol disertai klitoromegali
hebat denagn pembentukan uretra dalam phallus.
Bayi laki-laki dengan HAK jarang disertai tanda virilisasi
saat lahir. Hiperpigmentasi skrotum terkadang dapat merupa-
kan petunjuk ke arah diagnosis. Biasanya bayi laki-laki
diketahui menderita HAK melalui gejala krisis kehilangan
garam, yang terjadi pada minggu kedua atau ketiga kehidupan.
Gambaran klinis ini sering didiagnosis sebagai hipertrofi
pilorus stenosis. Sekitar 2/3 - 3/4 pasien dengan defisiensi 21-
hidroksilase merupakan kelompok kehilangan garam, mereka
akan mengalami hiperkalemia, hiponatremia, asidosis meta-
bolik, dan kadang-kadang hipoglikemia.
Dari riwayat keluarga pasien dengan HAK seringkali
dilaporkan adanya kematian bayi laki-laki yang tidak jelas
penyebabnya. Baru pada akhir usia bayi atau kanak-kanak
mulai timbul gejala virilisasi (hiperandrogenisme) atau
pubertas prekoks. Gejalanya antara lain; pembesaran penis,
pertumbuhan rambut pubis, pertumbuhan massa otot dan
pertumbuhan linear yang cepat. Testis tetap dalam ukuran
Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000
30
prepubertal, ini merupakan tanda klinis penting yang menandai
bahwa peningkatan produksi androgen bukan berasal dari
testis.
Bentuk kehilangan garam/elektrolit (salt losing type) pada
umumnya gangguan enzim cukup berat disertai defisiensi
aldosteron berat, sehingga terjadi kehilangan cairan elektrolit.
Segera setelah lahir timbul gejala muntah-mintah, dehidrasi,
penurunan berat badan yang cepat dan anoreksia pada akhir
minggu pertama atau minggu kedua kehidupan. Bila tidak
mendapat pengobatan yang tepat dan adekuat, situasi krisis
adrenal (Addison crisis) ini akan mengakibatkan kematian,
karena gangguan/kolaps kardiovaskular.
KEPUSTAKAAN
1. Zurburg RP. Congenital adrenal hyperplasia. Dalam : Gardner I,
(penyunting) Endocrine and Genetic Disease of Childhood and
Adolescence; edisi ke-2. Philadelphia: Saunders, 1975; 476-96.
2. McKusick VA. Mendelian Inheritance in Man; edisi ke-6. Baltimore
Johns Hopkins Univ Press, 1983; 581-5.
Riwayat kematian bayi laki-laki dalam keluarga tanpa
sebab yang jelas, anak dengan tinggi badan berlebih, disertai
pubertas prekoks menunjang diagnosis. Pada bayi dengan jenis
kelamin yang meragukan, bila didapatkan hasil analisis
kromosom 46 XX disertai peningkatan 17 OH-progesteron
maka sudah dapat ditegakkan diagnosis pasti HAK karena
defisiensi 21hidroksilase.
3.
Bongiovanni AAK, Root AW. The adrenogenital syndrome. New Engl J
Med 1963; 263 : 1283-9, 1343-51, 1391-9.
4.
Stempfel RS, Tomkins GM. Congenital virilizing adrenocortical hyper-
plasia (the adrenogenital syndrome). Dalam: The metabolic basis of
inherited diseases. New York: McGraw Hill, 1974; 635-55.
5. Roster A, Leiberman E, Sack J, Landau H, Benderley A, Moses SW,
Cohen T. Clinical variability of congenitaal adrenal hyperplasia due to
11-beta-hydroxylase deficiency. Hormon Res 1982; 16 : 133-41.
6. Wilson JD, Foster DW. Congenital adrenal hyperplasia. Dalam:
Williams, ed. Textbook of endocrinology; edisi ke-7. Philadelphia
Saunders. 1985; 8871-90.
Pengobatan yang dipilih adalah pemberian Hidrokortison
10-15 mg/m
2
/hari untuk umur anak kurang 5 tahun, 15-20 mg/
m
2
/hari untuk anak umur 5-12 tahun dan 20-30 mg/m
2
/hari
untuk anak lebih dari 12 tahun. Diberi garam yang cukup.
Pengobatan HAK berlangsung seumur hidup. Pengobatan
tambahan berupa pemberian fludrokortison atau garam.
7. New MI, del Balzo P. Ciawford C, Speiser PW. The Adrenal cortex.
Dalam : Kaplan SA, ad. Clinical pediatric endocrinology. Philadelphia;
Saaunders, 1990 : 181-221.
8. Morel Y, Bertrand J, Rappaport R. Disorders of hormon synthesis.
Dalam: Bertrand J, Rappaport R, Sizonenko PC, ed Pediatric
endocrinology : Physiology, pathophysiology, and clinical aspects, edisi
ke-2. Baltimore : Williams & Wilkins, 1993; 305-32.
Prognosis HAK pada sebagian besar kasus adalah baik,
jika terdeteksi secara dini dan terapi substitusi segera diberikan
dan disertai penyesuaian dosis. Pertumbuhan yang normal
dapat diharapkan, tinggi akhir optimal dapat dicapai, dan
pubertas terjadi pada waktunya baik pada pasien laki-laki
maupun perempuan yang mendapat terapi adekuat.
9. Hughes IA. Management of congenital adrenal hyperplasia. Arch Dis
Child 1988; 63 : 1399-404.
10. Job J, Chaussain JL. Congenital adrenal hyperplasia. Dalam: Job J,
Pierson M. ed. Pediatric endocrinology. New York: Wiley. 1981;
312-13..
11. DiGeorge AM. Adrenogenital syndromes. Dalam: Berman RE.
Kliegman RM, Nelson WE, Vaughan III VC. ed. Nelson textbook of
pediatrics. Philadelphia: Saunders 1990; 1444-8.
KESIMPULAN
12. White OC, New MI, Dupont B. Congenital adrenal hyperplasia. N. Engl
J Med 1987; 316 : 519-24, 1580-6.
Walaupun jarang, diagnosis HAK yang terlambat akan
mengakibatkan mortalitas tinggi. Kematian tejadi akibat krisis
adrenal. Bayi lelaki dengan HAK lebih berisiko fatal karena
sering didiagnosis salah sebagai hipertrofi pilorik stenosis.
13. Brook OGD. The management of classical congenital adrenal hyper-
plasia due to 21-hydroxylase deficiency. Clin Endocrinol 1990; 33:
559-67.
Nusantara, bukan saja untaian pulau indah sebagai zamrud di chatulistiwa.....
ternyata juga kaya gunung berapi yang membentang dari Barat,
terus ke Timur, sebanyak 129 buah, hampir 20% gunung berapi dunia,
yang membawa kesuburan Indonesia!
Cermin Dunia Kedokteran No. 126, 2000 31