Cermin Dunia Kedokteran

Hipertensi dan Stroke

Dr Djoenaidi Widjaja Ph.D

Laboratorium/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Rumah Sakit Dr Soetomo, Surabaya

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat stroke mer,tpakan sebab kematian ke-

dua yang paling lazim terdapat setelah penyakit kardiovaskular.

Angka kematiannya 147.470 per tahun dan biaya riset 46 juta

dollar setahun

(1)

Stroke merupakan hampir 50% dari semua penderita yang

dirawat di bangsal Ilmu Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.

Hipertensi adalah penyebab paling lazim dari stroke; 60%

dari penderita hipertensi yang tak diobati akan mengalami

stroke

(2)

. Risiko timbulnya stroke trombotik pada hipertensi

adalah 4.5 kali lebih besar dari pada normotensi. Akan tetapi

pada penderita lebih dari 65 tahun risiko stroke hanya 1.5 kali

dari pada normotensi

(3)

AUTOREGULASI ALIRAN DARAH OTAK

(4)

Prevalensi hipertensi bertambah dengan meningkatnya

usia. Tekanan darah menahun mempengaruhi autoregulasi alir-

an darah otak (ADO) dan aliran darah otak regional (ADOR).

Kemampuan intrinsik pembuluh darah otak agar ADO tetap

walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi utak dinamakan

autoregulasi ADO

(5)

Hukum Hagen-Poiseuille (Hagen 1839, Poiseuille 1846);

menurut hukum ini aliran darah melalui suatu arteri, berhu-

bungan langsung dengan tekanan perfusi pembuluh darah (P)

dan penampangnya pangkat 4 (r

); sedangkan kecepatan aliran

darah berhubungan terbalik dengan panjang arteri (1),

viskositas (n) dan faktor 8

(6,7)

Rumusnya sebagai berikut :

Q = aliran darah darah

r = penampang pembuluh

Dibacakan pada : Simposium Penatalaksanaan Hipertensi Masa Kini, Sura-

baya, 8 Mei 1993

p = tekanan perfusi

1 = panjang pembuluh darah

n = viskositas darah

= konstan

Pada infark otak akut terdapat penurunan aliran darah otak

regional (ADOR). Menurut hukum Hagen-Poiseuille ini ADOR

dipengaruhi oleh :

Resistensi serebrovaskular (RSV).

Ini dipengaruhi oleh penampang pembuluh darah (r).

ADOR sama dengan tekanan perfusi otak dibagi RS V(

Tekanan perfusi otak (TPO).

TPO ini sama dengan tekanan darah sistemik (TDS) minus

tekanan darah vena kapiler (TDV). Yang belakangan ini tekan-

annya hanya beberapa mm air raksa, maka dari itu TPO boleh

dikatakan sama dengan TDS

(9)

Viskositas dan koagulabilitas darah.

Viskositas darah dipengaruhi oleh

(10,11)

Hematokrit

Fibrinogen darah

Rigiditas (kelenturan = fleksibilitas) butir sel darah merah

Agregrasi trombosit

Tekanan intrakranial.

Bila pembuluh darah otak tersumbat maka terdapat daerah

inti iskemi berat dikelilingi oleh daerah dengan aliran darah

berkurang yang tekanan perfusinya dipertahankan oleh aliran

kolateral. Aliran darah melalui pembuluh kolateral yang melebar

ini tergantung pada TPO. Penurunan tekanan arterial sistemik

menyebabkan bertambahnya daerah dengan iskemi. Bila ADO

turun di bawah 20 ml g' min-', aktivitas listrik otak terganggu

dan timbul gejala neurologik. Biokimia selular terganggu karena

suplai oksigen tak memadai. Bila ADO turun lagi sampai 1020

min-' maka kemampuan sel membran untuk mempertahan-

kan perbedaan ion terganggu dengan akibat keluarnya K' intra-

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

selular ke ruangan ekstraselular dan masuknya Ca

ekstraselular

ke dalam sel dengan akibat kematian sel.

Keadaan neuron-neuron tak berfungsi tetapi masih hidup

dan dapat sembuh bila ada reperfusi dinamakan ischemic

penumbra. Penurunan sedikit saja tekanan darah di daerah ini

dapat memperbesar daerah inti iskemi

(8)

Ada 3 teori mengenai autoregulasi ADO :

Teori metabolik

(5,12,13)

Hipotesis metabolik ini lebih masuk akal untuk menjelaskan

autoregulasi ADO. Dulu dikatakan bahwa karbondioksida (CO

)

langsung mempengaruhi arteriol serebral atau otot polos, akan

tetapi sekarang dianggap bahwa efek ini primer melalui pH

ekstraselular. CO

dapat berdifusi secara bebas melalui sawar

darah otak, akan tetapi ion-ion hidrogen dan bikarbonat tidak. Sel

glia kaya akan karbonik-anhidrase dan CO

adalah transmitter

lokal dari neuronal ke ekstraselular atau ekstraselular ke sel glia.

Jadi sel glia mempunyai peranan penting untuk keseimbangan

ion hidrogen dan CO

pada tingkat neuronal dan arteriolar.

Teori neurogenik

Pembuluh darah besar ekstraparenkim otak dipengaruhi

oleh susunan saraf autonom. Semua ini melalui efek Bayliss,

yaitu suatu mekanisme intrinsik di sel otot polos arteri atau

arteriol yang bereaksi terhadap kenaikan tekanan dalam

dinding dengan cara mengadakan konstriksi. Dengan efek

Bayliss ini dapat dipertahankan suatu TPO adekuat pada awal

pembuluh penetrasi kortek. Penyelidikan terakhir mengatakan

bahwa ada pengaruh neurogen dari RAS (reticular activating

system) atau pusat di batang otak pada pembuluh darah otak.

Lain halnya dengan Scremin

(14)

yang mengatakan bahwa

saraf parasimpatik tidak mengandung serat-serat vasodilator dan

ia bukan sumber dari asetilkolin yang dikira bersangkut paut

dengan regulasi ADO. Denervasi saraf simpatik menahun sedikit

atau tidak berpengaruh sama sekali terhadap respon vasodilator

otak pada tikus normotensif dan stroke prone spontaneously

hypertension yang diturunkan tekanan darahnya secara akut

(15)

Teori sistim renin-angiotensin

(13)

Sistim renin-angiotensin pembuluh darah mempengaruhi

autoregulasi ADO. Penghambat angiotensin I-converting

enzyme (ACE I-inhibitor) menggeser batas bawah dan atas dari

autoregulasi ke tekanan darah lebih rendah. Efek ini mungkin

disebabkan oleh karena dilatasi pembuluh darah resisten besar

(larger resistance vessels) di otak dengan cara memblokir

tonus otot yang dipengaruhi oleh angiotensin-II.

Pada normotensi batas normal autoregulasi ADO terletak

antara 65150 mm/Hg

t8.13i

Pada hipertensi batas ini bergeser ke

kanan, di mana kenaikan tekanan darah dapat ditahan lebih

baik daripada hipotensi

(16)

. (Gambar 1).

Hukum untuk mengukur ambang autoregulasi aliran darah

adalah sebagai berikut: Tekanan darah arterial rata-rata = tekan-

an darah diastolik + 1/3 (tekanan diastolik - tekanan sistolik)

(13)

Respon autoregulasi otak cepat sekali, ialah 1530 detik

setelah perubahan tekanan darah(

Pada tikus percobaan dengan hipertensi spontan atau me-.

nahun, Batas bawah tekanan darah autoregulasi ADO bergeser ke

Gambar 1. Autoregulasi ADO pada normotensi dan hipertensi

tingkat yang lebih tinggi: 95 mm/Hg

(17)

atau 7089 mm/Hg

(18)

;

sedangkan pada tikus normotensi batas ini adalah 62 mm/Hg

atau 50-69 mm/Hg". Pada tikus dengan hipertensi spontan

laktat otak atau rasio laktat/piruvat cepat naik, ATP cepat turun

dan ADO menurun bila tekanan darahnya diturunkan sampai

50 mm/ Hg. sedangkan pada normotensi terjadi perubahan

sedikit, bila tekanan darahnya diturunkan sampai 40 mm/Hg.

Bertambahnya resistensi vaskular pembuluh darah otak akibat

hipertensi menahun, adalah penyebab utama kepekaan terhadap

iskemi otak pada tikus dengan hipertensi

(17,18)

. Pada penurunan

tekanan darah di bawah batas autoregulasi, 50% dari tikus

hipertensi menunjukkan lesi otak iskemik, sedangkan pada

tikus normotensi hanya 1 dari 6 tikus menunjukkan kelainan

(18)

Tekanan darah yang naik mendadak (hipertensi akut) dan

sangat tinggi dapat menyebabkan fenomen sosis atau tasbih

(sausage or bead-string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced

dilatation). Tekanan darah tinggi ini menerobos respon vaso-

konstriktor (break-through phenomenon) dan men yebabkan

robekan pada sawar darah-otak dengan pembentukan edema

(edema hidrostatik). Pada keadaan ini autoregulasi tak bekerja

lagi dan ADO mengikuti secara pasif tekanan perfusi

(19)

HIPERTENSI MENAHUN

Pada hipertensi menahun terdapat 2 perubahan pembuluh

darah arterial otak :

Bertambah hebatnya aterosklerosis dan timbulnya

stroke trombotik

Hipertensi mempercepat permulaan dan menambah hebat-

nya aterosklerosis. Stenosis pembuluh darah servikal, sirkulus

Wilisii dan batang utama arteri intrakranial lebih sering terdapat

pada hipertensi dari pada normotensi

(20)

. Pembuluh darah arteri

kecil 300500 µm, misalnya arteri penetrasi dari kapsula

interna, ganglia basalis dan pons hanya terkena pada hipertensi

menahun. Pada basis otak, arteri kecil ini terkena tekanan darah

tinggi akibat letaknya tegak lurus pada batang utamanya

(20)

Peranan trombosit dan faktor-faktor koagulasi pada pemben-

tukan trombus

(4,21)

Hipertensi menyebabkan kerusakan dinding pembuluh da-

rah dan pelepasan kolagen. Endotil yang terkelupas, menye-

babkan membran basal bermuatan positif dan menarik trombosit

yang bermuatan negatif, sehingga terjadi agregasi trombosit

(bagan 1). Selain itu terdapat pelepasan trombokinase dan

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 25

faktor XII (faktor kontak) sehingga terbentuk fibrin melalui

kaskade faktor koagulasi. Trombosit yang beragregasi bersa-

maan dengan fibrin yang terbentuk menyebabkan gumpalan

darah stabil (stabilisation of haemostatic plaque).

Bagan 1. Peranan trombosit pada pembentukan trombus

(21)

Penyebab paling lazim pada pembentukan trombus ada-

lah

(22)

Perubahan aterosklerosis din ding pembuluh darah

(turbulensi di atas stenosis vaskular).

Lesi endotel di dekat bifurkasio pembuluh darah (krisis

hipertensi, trauma dan sebagainya).

Nekrosis dinding pembuluh darah, hipertensi dan arteritis

(jarang)

Daerah pembentukan trombus, dalam urutan frekuensi ter-

banyak adalah sebagai berikut(22) :

Arteri karotis interna (langsung setelah bifurkasio karotis

komunis)

Arteri serebri media

Arteri vertebralis

Perjalanan histologis pada infark otak

(22)

06 jam : stadium inaktivitas fungsional dengan kemung-

kinan sembuh total.

612 jam : stadium inaktivitas fungsional, dengan ke-

mungkinan sembuh parsial.

Pada penutupan akibat emboli kerusakan sel mulai setelah

46 ja'm (eosinofili dari sitoplasma, piknosis).

Tabel 1. Kejadian patofisiologik pada infark otak (akibat gangguan auto

regulasi

ADO

dan

kontrol neurogen dari pembuluh darah)

(22)

Pembuluh darah otak

Metabolisme otak

Timbulnya nekrosis

Lesi jaringan ireversibel

Penekanan pembuluh darah

kapilar

Pernbentukan edema

Gangguan sawar darah-otak

aliran darah

Menurunnya

kapiler

"Steal-phenomena"

(hypercapnia)

Vasoparalisis

(daerah infark)

Akumulasi laktat

Viskositas darah meningkat

Gangguan hipoksik reversibel dan

metabolisme & fungsi sel saraf

(4 6 jam)

ATP > ADP

Pelepasan neurotransmitter

Pelepasan noradrenalin/dopamin

Retensi cairan intraselular

Aktivitas transpor membran

selular

Influx Ca++ dan Na+/

Efflux K+

Aktivasi Ca++ dari membran set

Fosfolipase

Pelepasan asam lemak bebas

Sintesis leukotrin

Tromboksan & prostaglandin

Membubumya eritrosit

Agregasi trombosit

Pada penutupan akibat trombosis yang timbul secara pelan-

pelan, kerusakan mulai setelah 812 jam.

1224 jam : stadium inaktivitas fungsional; kesembuhan

total mungkin bila iskemi hanya parsial.

2436 jam (hari 12) : stadium permulaan infark.

4872 jam (hari 23) : tanda-tanda pasti dari infark otak.

Terdapat edema substansi putih, CT-scan positip, tanda-

tanda kenaikan tekanan intrakranial, hemiasi transtentorial dan

penekanan batang otak.

Hari 4 : Terdapat makrofag yang mengandung lemak (fat-

granule cells) dalam infark, proliferasi dan hipertrofi astroglia

pada tepi infark.

Hari 710 : Membuburnya infark (encephalomalacia),

edema mulai berkurang, proliferasi vaskular pada tepi infark.

Setelah beberapa bulan : Infark berubah menjadi kista;

dinding glia pada tepi kista, penimbunan makrofag.

Atas dasar tersebut obat-obatan hams diberikan sedini

mungkin, kurang dari 6 jam, agar kesembuhan dapat sempuma.

Kejadian-kejadian di dalam neuron pada iskemi otak timbul

dalam waktu singkat sekali. Atas dasar ini Scheinberg

(23)

meng-

anjurkan pengobatan stroke sedini mungkin (paling baik dalam

kurun waktu 1 jam) sama seperti pada serangan jantung.

Sampai saat ini pengobatan stroke iskemik kurang memuaskan

disebabkan pemberian pengobatan terlambat

(24,25)

II. Lesi spesifik pada arteri intraserebral dengan diameter

kecil

Ada dua jenis lesi arteri intraserebral pada hipertensi me-

nahun :

A. Lipohialinosis = (Hypertensive arteriolosclerosis)

(20,26)

Proses patologi-anatominya mengenai pembuluh darah

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Penjelasan :

ATP = adenosin trifosfat NMFDA = N-methyl D-aspartat

AMPA

a-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksasol-proprionat

Ca++

kalsium

FFA = asam lemak bebas

kainate

quisqualate

LRC = ligand regulated calcium channel

VRC = voltage-regulated calcium channel

Bagan 2. Kejadian-kejadian dalam neuron pada iskemia otak (Djoenaidi,

1992)

(28)

dengan penampang 50-200 mikron. Pada pemeriksaan

patologis terdapat : destruksi mural, penebalan fokal pembuluh

darah, makrofag lemak atau sel busa (foam cell), penutupan

trombotik, ekstravasasi hemoragik dan penumpukan fibrinoid.

Semua ini dapat menyebabkan infark lakunar (etat lacunaire).

Infark lakunar ini disebabkan oleh hipertensi menahun dan

tak ada hubungan dengan penyakit pemhuluh darah arteri

ekstrakranial, emboli otak atau diabetes. Penampang infark

lakunar bervariasi antara 0.5-15 mm (paling lazim 2-4 mm).

Paling sering terdapat di nukleus lentikularis, terutama

putamen, diikuti oleh pons, talamus dan nukleus kaudatus,

jarang pada substansia putih otak. Lakun ini tak terdapat di

kortek, jarang di serebelum dan tak pernah ada di medula

oblongata dan sumsum tulang.

Lakun ini sering berhubungan dengan perdarahan dan

infark : perdarahan terdapat pada 35% dan infark 26%. Infark

lakunar terdapat pada 10-20 persen dari semua stroke

(27)

Ada 4 jenis stroke lakunar (tabel 2)

(26)

Tabel 2. Jenis stroke lakunar

Nama

Sisi lesi

Jalur terkena

Gejala klinis

Hemiparesis

motorik murni

Stroke sen-

sorik mumi

Ataksia homo-

lateral dan

paresis krural

Disartria

dan tangan

kaku

Kapsula intema

atau pons

Talamus

Kapsula intema

atau korona

radiata

Pont

Tr. kortikobulbar,

kortikospinal

Lemniskus medial,

Tr. spinotalamikus

Tr. kortikopontin

dan tr. kortiko-

spinal

Tr. kortikobulbar

dan kortikospinal

Kelumpuhan wajah,

lengan, tungkai

Rasa tebal, hilang-

nya rasa sensorik

pada wajah,lengan,

tubuh, tungkai

Kelemahan tungkai,

ataksia lengan,

tungkai

Disartria, paresis

N. VII + XII sentral,

ataksia lengan

Keterangan : Tr = traktus

B. Aneurisma Milier (Charcot Bouchard)

Perdarahan intraserebral primer (non traumatik) (P.I.S.)

sering disebabkan oleh pecahnya mikroaneurisma dari Charcot

Bouchard yang mengenai pembuluh darah penetrasi (perforasi)

kecil dengan penampang antara 100-300 mikron. Hipertensi

menahun adalah penyebab terbentuknya mikroaneurisma ini

(20,28)

Pecahnya pembuluh darah yang mengalami lipohialinosis

dan nekrosis fibrinoid adalah penyebab dari PIS, diikuti oleh

pecahnya arteri sekunder pada bagian distal dari hematoma

yang membesar dengan cara kaskade (cascade or avalanche

fashion)

(29,30)

Etiologi PIS kebanyakan oleh karena hipertensi (24.9-

68.5%), disusul oleh aneurisma (6.2-37.7%), AVM (3-10%),

tumor otak yang tumbuh cepat (primer atau metastasis) (1.5-

11%), diskrasia darah (1.2-13%)

(31)

. Dengan adanya CT-scan

dan MRI (magnetic resonance imaging) ditemukan bahwa PIS

dapat timbul oleh sebab lain, antara lain: hawa dingin;

pencabutan gigi dan operasi neuralgia trigeminus; setelah

infark emboli, setelah endarterektomi karotis, setelah operasi

defek jantung kongenital, endokarditis lenta, migren,

tromboflebitis serebral, arteritis/periarteritis nodosa, eklampsia,

terapi elektrosyok dan ensefalopati toksik

(31)

Pada tahun 1990 PIS merupakan 39.4% dari semua stroke

yang masuk rumah sakit di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit

Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Angka kematiannya 57.1%

dan terdapat kecenderungan kenaikan angka kejadian PIS dari

22.7% pada tahun 1986 menjadi 39.4% pada tahun 1990.

Tempat predileksi PIS akibat hipertensi adalah putamino-

kapsular (basal ganglia), talamus, pons dan serebelum.

Putamen (40%), lobar (22%), talamus (15%). serebelum (8%)

dan nukleus kaudatus (7%)

(31)

Gejala dan tanda-tanda dari macam-macam bentuk stroke

dapat dilihat pada tabel 3.

SISTIM SKOR

Untuk memudahkan diagnosis differensial stroke hemor-

agik dan non-hemoragik digunakan sistim skor (sistim skor ini

digunakan pada daerah dimana CT-scan tak terdapat) seperti

tersebut di bawah ini (tabel 3). Kedua macam stroke ini perlu

dibedakan karena prognosis dan pengobatannya berlainan

(8)

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 27

Tabel 3. Gejala dan tanda-tanda macam-macam stroke

Signs and

Symptoms

S A.H

LC.H

Cerebral

thrombosis

Cerebral

emboli

Proceeding

Onset

Time of

onset

Headache

Vomiting

at onset

Hypertension

Heart disease

(heart failure,

atrial

fibrillation)

Conscious-

ness

Neck

stiffness

Hemiparesis

Padaological

reflexes

Deviation of

eyes

Speech

disturbances

Cerebrospi-

nal fluid

Subhyaloid

hemorrhage

None

Abrupt

(1-2 min.)

During the

day (activity)

Very severe

& sudden

Frequent

Not usually

None

May be lost

momentarily

Invariably

present

Frequently

absent

May be

present

Never at

onset

Very rare

Usually

bloodstained

May be

present

Very rare

Sudden

(min. -hrs)

During the

day (activity)

Severe

Frequent

Almost +

Supervenes as

the patient

condition

progressively

worsen

Usually lost

Rare

Frequent from

onset

Immediately

May be

present

Frequent

Frequently

bloodstained

Uncommon

Frequent

More gradual

During the

night,

esp. 2-5 A.M.

(or at rest)

Mild/absent

Uncommon

except in

brainstem

lesion

Frequent

Rare

May be lost

Absent

Frequent from

onset

After 24-48

hrs

May be

present

Frequent

Usually dear

Absent

Very rare

Sudden

(seconds-

min.)

During the

day (activity)

Mild/absent

Uncommon

Absent

Common

May be lost

Absent

Frequent from

onset

After 12-24

hrs

May be

present

Frequent

Usually dear

Absent

Keterangan :

SAH = subarachnoid haemorrhage ICH = intracerebral haemorrhage

TIA

transient

ischemic

attack Min

= minute

Hrs.

hours Esp.

especially

1) Skor Guy's Hospital

(32)

(tabel 4)

Skor dari tiap pcnderita didapat dengan cara menambah

atau mengurangi konstan 12.6 dari skor macam-macam

variabel klinik.

Tabel 4. Guy's Hospital Score (1985)

(32)

Gejala/Tanda Klinis

Skor

Derajat kesadaran 24 jam setelah MRS:

Mengantuk

Tak

dapat

dibangunkan

Babinski bilateral

Permulaan serangan

Sakit kepala dalam 2 jam setelah serangan

atau

kaku

kuduk

Tekanan darah diastolik setelah 24 jam

Penyakit katup aorta/mitral

Gagal jantung

Kardiomiopati

Fillrilasi atrial

Rasio kardio-torasik > 0.5 (pada X-foto toraks)

+ 7.3

+ 14.6

+ 7.1

+ 21.9

+ (Tekanan darah

diastolik x 0.17)

- 4.3

Infark jantung (dalam 6 bulan)

Angina, klaudikasio atau diabetes

TIA atau stroke sebelumnya

Anamnesis adanya hipertensi

- 4.3

- 3.7

- 6.7

- 4.1

Skor<+25 menunjukkan infark (stroke non-hemoragik)

dan bila skor > 5 termasuk perdarahan (stroke hemoragik).

Skor+14 adalah titik dengan kemungkinan infark dan

perdarahan 0.5, sedangkan bila skor < +4 kemungkinan

perdarahan kurang dari 0.10. Sensitivitas (rumah sakit Oxford

dan London) untuk diagnosis stroke hemoragik adalah 8188%

dan untuk stroke nonhemoragik (infark) 70%78%. Ketepatan

keseluruhannya 78-82%.

2) Skor Stroke (Djoenaidi,1988)

(33)

Tabel 5. Skor stroke hemoragik dan non-hemoragik

(31)

Tanda/Gejala Skor

T.I.A. sebelum serangan

Permulaan serangan

Sangat mendadak (1-2 menit)

6.5

Mendadak (beberapa menit - 1 jam)

6.5

Pelan-pelan (beberapa jam)

Waktu serangan

Waktu kerja (aktivitas)

6.5

Waktu istirahat/duduk/tidur

Waktu bangun tidur

Sakit kepala waktu serangan

Sangat hebat

Hebat 7.5

Ringan

Tak ada

Muntah

Langsung habis serangan

Mendadak (beberapa men it - jam)

7.5

Pelan-pelan (1 hari atau lebih)

Tak ada

Kesadaran

Hilang waktu serangan (langsung)

Hilang mendadak (beberapa menit - jam)

Hilang pelan-pelan (1 hari atau lebih)

Hilang sementara kemudian sadar pula (sepintas)

Tak ada

Tekanan darah

Waktu serangan sangat tinggi (> 200/110)

7.5

Waktu MRS sangat tinggi (> 200/110)

7.5

Waktu serangan tinggi (> 140/110 - < 200/110)

Waktu MRS tinggi (> 140/110 - < 200/110)

Tekanan darah tinggi tak terkontrol

7.5

Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk hebat

Kaki' kuduk ringan

Tak ada

Fundus okuli

Perdarahan subhyaloid

Perdarahan retina (flame shaped)

7.5

Normal

Pupil

Isokor

Anisokor 5

Pinpoint kanan dan

Midriasis kanan dan kiri

Kecil + reaksi lambat

Kecil + reaktip

Skor Total :

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

Bila skor > 20 termasuk stroke hemoragik, skor < 20 ter-

masuk stroke non-hemoragik.

Ketepatan diagnostik dengan sistim skor ini 91.3% untuk

stroke hemoragik, sedangkan pada stroke non-hemoragik

82.4%. Ketepatan diagnostik seluruhnya 87.5%

03)

3) Skor Siriraj Hospital (Poungvarin, 1991)

(36)

Tabel 6. Siriraj Hospital Score

(36)

Versi orisinal :

= (0.80 X kesadaran) + (0.66 X muntah) + (0.66 X sakit kepala) + (0.33

X tekanan darah diastolik - (0.99 X atheroma) - 3.71

Versi disederhanakan :

= (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X tekanan

darah diastolik) - (3 X atheroma) -12

Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2

Muntah : tidak = 0; ya = 1

Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1

Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda stemma = 1

(anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten)

Tanda meningeal, tanda Babinski, anamnesis hipertensi, stroke sebelumnya,

dan penyakit jantung diberi skor 1

Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak :

Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 -

94.8%)

Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 -

100.6%)

Ketepatan diagnostik : 90.3%

HIPERTENSI AKUT

Tekanan darah yang naik mendadak dan sangat tinggi dapat

menyebabkan fenomena sosis atau tasbih (sausage or bead-

string phenomenon) dan dilatasi paksa (forced arterial dilata-

tion). Tekanan darah yang mendadak tinggi ini menerobos

respon vasokonstriksi (breakthrough of autoregulation) dan

menyebabkan rusaknya sawar darah-otak dengan pembocoran

fokal dari cairan melalui dinding dari arteri yang sudah terentang

berlebihan (overstretched and dilated arteries) serta pemben-

tukan edema otak (edema hidrostatik)

(4,20,31)

. Pada keadaan ini

autoregulasi tidak bekerja lagi, ADO mengikuti secara pasif

tekanan perfusi

(19)

dan timbul ensefalopatia hipertensif.

Lesi arteri yang khas adalah nekrosis lapisan media otot

dengan penimbunan butir darah merah dan adanya zat merah

muda pada pengecatan dengan eosin. Ini dinamakan nekrosis

hialin atau fibrinoid.

Pada orang dewasa jarang timbul ensefalopati hipertensif

bila tekanan darah kurang dari 250/150 mm/Hg, kecuali bila

sebelumnya normotensi

(34)

. Ensefalopati hipertensif dapat

timbul }iada semua umur antara neonatus sampai usia lanjut,

akan tetapi paling lazim antara 2040 tahun

(34)

, sedangkan PIS

akibat hipertensi terdapat antara umur 5170 tahun

(30)

atau rata-

rata umur 55 tahun

(35)

Ensefalopati hipertensif dapat terjadi pada penyakit ginjal

akut (acute glomerular nephritis); toksemia gravidarum; vaskuli-

tis disseminata (misalnya poliarteritis nodosa); rangsangan

autonomik sekunder pada kandung seni atau distensi gastrointes-

tinal; rebound hypertension dengan kenaikan berlebihan dari

plasma katekolamin setelah penghentian mendadak dari obat

klonidin dan lain-lain obat antihipertensi; makan makanan yang

mengandung tiramin bersamaan dengan obat penghambat

monoamin oksidase (MAO inhibitor). Pada anak-anak ensefa-

lopati hipertensif timbul pada stenosis arteri renalis; trombosis

atau koarktasi aorta; trauma termal

(20,34)

Diagnosis banding antara PIS akibat hipertensi dan ensefa-

lopati hipertensif dapat dilihat pada tabet 7.

Tabel 7. Diagnosis banding PIS (akibat hpertensi) dan ensefalopati hi

pertensit

(31)

PIS

Hppertensif

Ensefalopati

Hppereensif

Defisit neurologik unifokal

Hipertensi hebat & akut

Cairan serebrospinal

CT-scan

Isotope brainscan

Echoensefalografi

Permulaan

Kelainan pupil

berdarah

(80-90%)

Hematoma

(densitas 80 HU)

abnormal

shift garis

tengah

mendadak

sering +

jemih

edema otak difus

atau iskemi

normal

Keterangan :

HU = Hounsfield Unit

PENATALAKSANAAN STROKE YANG BERHUBUNG-

AN DENGAN HIPERTENSI

I. STROKE TROMBOTIK

Umum :

Hukum 5 "No" dari Meier-Ruge

(22)

 No Antihypertensives

Menurunnya tekanan darah pada fase akut dari stroke trom-

botik dapat mengganggu aliran darah kolateral dan mempercepat

timbulnya infark

(22)

. Selain itu secara reflektoris terdapat ke-

naikan tekanan darah pada stroke akut (Cushing reflex) dan

pada hipertensi menahun autoregulasi dari ADO bergeser Ice

kanan, ke tekanan darah lebih tinggi. Penurunan tekanan darah

tinggi yang menahun mengganggu ketahanan terhadap tekanan

darah rendah dan memperburuk ADO (gambar 1).

Pada keadaan tertentu bila tekanan darah harus diturunkan,

sebaiknya ditunggu setelah hari ke 3, dimana infark sudah mapan

(lihat stadia perjalanan perubahan histologis pada infark

otak

(22)

. Dosis antihipertensi dikurangi setelah hari ke 3; oleh

karena tekanan darah turun setelah hari-hari tersebut (Cushing

ref lex)

(37)

. Penulis menganjurkan sebaiknya penurunan

tekanan darah setelah fase akut selesai ialah setelah 710 hari,

pada saat edema otak telah hilang.

Penurunan tekanan darah pada hipertensi menahun harus

pelan-pelan (berbulan-bulan) bertahap untuk menghindari ter-

ganggunya autoregulasi ADO

(13)

. Jangan gunakan obat anti-

hipertensi dengan efek vasodilator otak misalnya hydralhzine,

sodium nitroprusside, kalsium bloker, oleh karena meng-

ganggu autoregulasi ADO dan menaikkan tekanan intrakra-

nial

(8,13)

. Diasoksid tak mempunyai efek pada ADO dan auto-

regulasi ADO

. Alfa dan beta adrenergik bloker, ganglionik

bloker dan penghambat ACE (angiotensin-converting enzyme

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 29

inhibitors) adalah obat antihipertensi paling baik, karena mem-

punyai pengaruh sedikit pada ADO dan menggeser

autoregulasi ADO ke tekanan darah lebih rendah

(8,13)

No diuretics

Diuretika menambah viskositas darah dan mengganggu

aliran darah kolateral,

No dexamethasone

Dexamethasone menambah disbalans elektrolit dan

gangguan metabolisme lokal. Selain itu pada penyelidikan klinis,

steroid dalam dosis rendah atau tinggi tak ada gunanya

(38,39,40)

dan dapat berbahaya pada neuron iskemik

(41)

No glucose infusion

Glukosa menambah laktat pada daerah iskemi. Asidosis

laktat dapat mematikan neuron dengan cara menekan pernafas-

an mitokondria sehingga menghambat pembentukan ATP. pH

jaringan yang rendah dapat memacu pembentukan radikal

bebas dan peroksida lemak

(25)

No anticoagulant 4 hours after onset of stroke

Bahaya timbulnya infark hemoragik atau ensefaloragia.

Medikamentosa

Sampai saat ini tak ada obat-obatan yang memuaskan

untuk pengobatan stroke akut.

Pemberian obat yang barn beredar di Indonesia: nimodipin

suatu penghambat ion kalsium yang larut dalam lemak, sampai

saat ini khasiatnya masih diragukan

(23,42,43)

, walaupun ada penulis

yang mengatakan berguna bila diberikan kurang dari 6 jam

dengan injektor automatik

(44)

. Nimodipin tak dianjurkan pada

edema otak;pada binatang percobaan infark otak dan edema otak

terjadi dalam kurun waktu 2 jam, maksimal dalam 3 jam

(45)

. Se-

lain itu nimodipin adalah vasodilator arterial otak yang hebat

(23)

sehingga dapat menimbulkan intracerebral steal. Kalsium bloker

menaikkan tekanan intrakranial dan menurunkan tekanan

perfusi otak (TPO), sehingga mengganggu autoregulasi aliran

darah ke otak atau ke daerah iskemi

(8,46)

. Secara teori nimodipin

tak dapat mencegah pelepasan glutamat secara besar-besaran

ke dalam ruangan ekstraselular yang menimbulkan efek

neurotoksik dengan cara mengaktivasi reseptor NMDA (N-

metil-D-aspartat) dan menyebabkan masuknya kalsium ke

dalam membran postsinaptik serta merusak mitokondria (lihat

bagan 2). Jadi nimodipin tak dapat menghambat reseptor

glutamat yang letaknya lebih awal dari reseptor kalsium, atas

dasar ini nimodipin kurang bermanfaat.

Obat penghambat reseptor NMDA (MK-801 dan AP5)

masih dalam taraf penyelidikan. Hasil pengobatan ini masih

bertentangan. Gabungan hipotermi dan antagonis NMDA lebih

baik dari pada NMDA saja

(47,48,49)

Obat antagonis reseptor AMPA (a-amino-3-hidroksi-5-

metil-4-isosasolproprionat), misalnya NBQX (2,3-dihidroksi-6-

nitro-7-sulfamoksilbenso (F) quinoksalin) masih dalam taraf

penyelidikan. Dikatakan bahwa obat antagonis reseptor AMPA

lebih baik dari pada antagonis reseptor NMDA

(50)

Mencegah edema otak

Gliserol:Kegunaan gliserol untuk stroke masih diragukan

(51)

hanya ada satu makalah yang mengatakan gliserol berguna

(52)

Mannitol: adalah penghancur radikal bebas, ia dapat me-

ngurangi edema sitotoksik, memperbaiki mikro-sirkulasi,

menstabilkan aliran darah kortikal dan pH otak intraselular

pada ischemic penumbra, akan tetapi tidak pada daerah inti dari

iskemia. Bahaya penggunaan jangka pan jang dapat menyebab-

kan gangguan elektrolit, edema otak (rebound phenomenon)

dan kejang-kejang

(38,39)

Hiperventilasi: efek kerjanya cepat setelah 1030 detik dan

maksimum setelah 23 menit. Keburukannya: tekanan intra-

kranial kembali ke ambang semula setelah 1218 menit atau

230 jam

(53)

Albumin: pemberian infus isovolemik dengan albumin

hiperosmolar berguna untuk edema iskemik

(54)

Pengobatan medikamentosa stroke sampai saat ini kurang

memuaskan

(55)

. Ini disebabkan karena waktu optimal untuk

pengobatan (therapeutic window) stroke sempit (hanya beberapa

jam) dan penyebabnya multifaktor. Kegagalan metabolik

terjadi dalam waktu 3-4 jam bila aliran darah ke daerah terkena

tak diperbaiki

(56)

serta infark otak dan edema otak timbul 2 jam

(maksimal 3 jam) setelah penutupan pembuluh darah otak

(45)

Atas dasar ini Scheinberg menganjurkan pengobatan stroke

sedini mungkin (paling baik dalam kurun waktu 1 jam) sama

seperti pada pengobatan serangan jantung

(23)

II. PERDARAHAN INTRASEREBRAL PRIMER SPON

TAN (PIS)

Medikamentosa

Antihipertensiva : Pandangan umum mengatakan bahwa

tekanan darah harus segera diturunkan pada PIS akut

(57)

, akan

tetapi Powers

(8)

pada tahun 1993 ini menganjurkan agar tekanan

darah jangan diturunkan oleh karena pada PIS jarang timbul

perdarahan ulang, selain itu tak ada hubungan antara naiknya te-

kanan darah waktu serangan dan perdarahan ulang. Bila tekanan

darah diturunkan lebih dari 40% dari tekanan semula, maka

akan timbul gejala-gejala hipoperfusi otak

(58)

. Hayashi dan

kawankawan

(4)

menyelidiki pengaruh nifedipin, klorpromasin

dan reserpin pada PIS dengan tekanan intrakranial meningkat

20-40 mm/Hg (kelompok I) dan > 40 mm/Hg (kelompok II).

Hasilnya obat-obat tersebut di atas menurunkan tekanan darah

rata-rata 18-20%, akan tetapi tekanan intrakranial dan tekanan

perfusi otak (TPO) menurun 20-30% pada kelompok I dan 40-

54% pada kelompok II. Dari penyelidikan ini diketahui bahaya

menurunkan tekanan darah pada PIS dengan obat

antihipertensiva dengan efek vasodilatasi. Sodium nitroprusside

yang dikatakan obat tekanan darah yang terbaik untuk PIS

)

dibantah oleh Powers, berhubung obat ini adalah obat

antihipertensiva dengan efek vasodilator

(8)

Pada PIS gumpalan darah menekan jaringan otak sekitarnya

dan menyebabkan iskemi. ADO pada daerah ini rendah sekali.

Tekanan intrakranial yang meningkat, tambah merusak TPO

serta ADO lokal dan pada tempat yang jauh (diaskisis). Perubah-

an tekanan darah sistemik mengganggu autoregulasi akibat

iskemia dan vasodilatasi karena tekanan intrakranial meningkat.

Jadi penurunan tekanan darah dapat mengganggu ADO serta

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

memburuknya iskemi dari jaringan otak sekitar hematoma

(47)

Mencegah perdarahan ulang (obat-obat anti fibrinolisis):

Perdarahan ulang pada PIS jarang sekali terdapat, kecuali

bila etiologinyi aneurisma atau AVM. Epsilon aminocaproic

acid (EACA) atautranexamic acid dianjurkan hanya pada

kasus PIS karena aneurisma yang pecah

(59)

Mencegah

kejang :

Kejang-kejang timbul pada 10% dari PIS pada waktu per-

mulaan atau pada 3 hari pertama setelah PIS. Kejang dapat

menaikkan tekanan intrakranial, edema otak dan mengganggu

kardiovaskular, maka pemberian obat antikonvulsan adalah

layak sebagai profilaksis, terutama bila letaknya dekat kortek

(misalnya perdarahan lobar)

(37)

Mencegah tekanan intrakranial meningkat :

Posisi kepala :

Pada semua penderita dengan tekanan intrakranial tinggi

kepala harus ditinggikan 20-30°, dengan mengganjal bagian

kepala dari tempat tidur

(30,38)

Obat-obat hiperosmolar :

Mannitol: pemberian mannitol sebaiknya diberikan 4 jam

setelah serangan PIS berhubung perdarahan intraserebral baru

berhenti. Mannitol pelan-pelan dihentikan mulai dari hari ke 4

tergantung pada tingkat kesadaran. Harus dipantau osmolaritas

serum, karena osmolaritas serum lebih dari 330 mempunyai

efek inotropik negatif pada jantung

(37)

dan ensefalopatie

(60)

selain itu perlu dipantau serum elektrolit dan fungsi ginjal.

Kortikosteroid: tak dianjurkan pada PIS

(37,61,62)

Obat-obat neuroprotektif

Dikatakan bahwa nimodipin, suatu penghambat ion kalsium

yang larut dalam lemak, mempunyai efek neuroprotektif. la

berguna pada PIS dengan perdarahan kurang dari 60 ml, bila

diberikan kurang dari 6 jam dengan injektor automatik,

kesadaran Glasgow coma scale lebih dari 10

(44)

Pada binatang percobaan pemberian nimodipin sebelum

terjadinya PIS tak ada gunanya

(63)

. Percobaan di Lab./UPF Ilmu

Penyakit Saraf/RSUD Dr. Soetomo Surabaya menunjukkan tak

ada perbedaan bermakna pada pemberian nimodipin dan peng-

obatan konservatif

(25)

Menurut Caplan PIS yang kecil dengan penampang ter-

besar kurang dari 2 cm, tak perlu pengobatan sebab sembuh

sendiri

(57)

Pada PIS dengan volume darah kurang dari 50 ml, 10%

meninggal bila diobati secara konservatif

(64)

Tindakan bedah

Hasilpembedahan tergantung dari : tingkat kesadaran;

tempat lesi; penampang hematoma; volume darah; waktu yang

tepat untuk operasi.

Tingkat kesadaran

Angka kematian pada kesadaran menurun (koma atau

stupor) berkisar antara 70-100%

(64)

. Penderita koma sebaiknya

tak diperasi, oleh karena dioperasi atau tidak dioperasi sama-

sama meninggal. Penderita yang sadar atau somnolen tak perlu

dioperasi, kecuali bila keadaan neurologik atau kesadarannya

bertambah buruk

(65)

Lain halnya dengan perdarahan serebellum, yang hasilnya

kadang-kadang memuaskan walau kesadaran koma atau sopor.

Kanno menganjurkan pada hematoma serebellum dan koma,

pemberian mannitol dan pemeriksaan somatosensoric evoked

potential (SSEP). Bila SSEP bertambah baik setelah pemberian

mannitol, maka hasil operasi memuaskan

(66)

Tempat lesi

Hematoma lobar

Hematoma lobar yang tak diikuti oleh tekanan intrakranial

meningkat tak memerlukan operasi

(38)

. Bila hematoma lobar

diikuti oleh edema dan tekanan intrakranial meningkat dan

cepat memburuk keadaan klinisnya, maka perlu operasi secepat

mungkin

(37,67)

. Angiografi diperlukan berhubung banyaknya

penyebab dari hematoma lobar

(67)

Hematoma kecil dan sedang di daerah putamen sembuh

spontan. Bila hematoma lebih dari 3 cm, pengobatan pertama

medisinal, akan tetapi bila defisit neurologik bertambah jelek

atau kesadaran mengantuk perlu tindakan bedah

(61)

Perdarahan talamus

Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrosefa-

lus dengan ventrikulo-peritoneal shunt darurat atau permanen

(67)

Operasi langsung pada perdarahan talamus sedikit gunanya

(61)

Perdarahan pons

Perdarahan pons paling dramatis dan paling sulit diobati

dari semua perdarahan

(67)

. Perdarahan kecil sudah fatal dan

operasi langsung sedikit gunanya

(61)

. Walaupun demikian ada

laporan dengan kesembuhan spontan

(68)

Perdarahan mesensefalon

Perdarahan mesensefalon jarang dapat dioperasi dengan

sukses

(37)

. Operasi dilakukan bila keadaan neurologik bertambah

buruk oleh karena perdarahan ulang atau hidrosefalus

(61)

Perdarahan serebelum

Hasil operasi kadang-kadang sangat memuaskan walau

penderita koma

(38)

. Dengan pengobatan konservatif 71-73%

meninggal, sedangkan dengan operasi angka kematian 36%

(64)

Penampang hematoma

Pada umumnya penampang lebih dari 3 cm merupakan

pedoman dilakukannya operasi, terutama bila letaknya di pu-

tamen, lobar dan serebelum

(64,67)

. Bila defisit neurologik cepat

memburuk, kesadaran menurun dan terdapat tanda-tanda pene-

kanan batang otak diperlukan operasi walau hematomnya

kurang dari 3 cm

(67)

. Pada perdarahan mesensefalon operasi

jarang berhasi1

(67)

PIS kecil dengan penampang kurang dari 2 cm tak perlu

pengobatan sebab sembuh sendiri. Pada PIS sedang dengan

penampang 2-4 cm dianjurkan operasi bila terdapat tanda-tanda

tekanan intrakranial meningkat. Dekompresi medikal dengan

cara intubasi serta hiperventilasi buatan, serta pemberian

mannitol. Pada PIS sangat besar (penampang lebih dari 4 cm)

biasanya meninggal sebelum pemberian pengobatan

(57)

Volume perdarahan

Pengobatan konservatif pada hematoma lebih dari 50 ml

diikuti oleh 80-90% kematian

(38,64)

, sedangkan pengobatan non-

bedah pada hematoma kecil berhubungan dengan 10% kemati-

(38)

.Atas dasar ini dianjurkan pembedahan pada hematoma

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 31

lebih dari 50 ml

(38)

Saat pembedahan

Luessenshop menganjurkan operasi secepat mungkin 7

jam setelah serangan, jadi sebelum timbulnya edema otak

(89)

Kanno juga menganjurkan indikasi operasi kurang dari 6

jam

(66)

Bila tak dapat dioperasi sedini mungkin, penulis lain meng-

anjurkan operasi pada hari ke 5-15 dimana initial vegetative

storm mulai mereda

(59,64)

KESIMPULAN DAN SARAN

Pada stroke akut tekanan darah sebaiknya jangan diturun-

kan, berhubung autoregulasi aliran darah ke otak terganggu.

Pilihlah obat antihipertensi yang menggeser autoregulasi

ke tekanan darah lebih rendah dan yang tak mengganggu auto-

regulasi aliran darah ke otak. Obat tekanan darah dengan efek

vasodilatasi menaikkan tekanan intrakranial dan mengganggu

tekanan perfusi otak dengan akibat autoregulasi-aliran darah ke

otak terganggu.

Pengobatan stroke sebaiknya diberikan sedini mungkin

pada jam-jam pertama.

KEPUSTAKAAN

National Center for Health Statistics. National Institutes of Health: Public

Health Service, 1990.

Hodge. Change in causes of death in treated hypertension: Am Heart J

1967; 73: 441. 30.

Lechner H, Bertha G. Transient ischaemic attacks. In: Meier-Ruge (ed).

Vascular brain disease in old age. Basel, Karger, 1990, pp 97-133.

Djoenaidi W. Patofisiologi iskemia dan infark otak. Simposium Tata

laksana/pengobatan gangguan pembuluh darah otak & metabolisme sel

otak. Surabaya, 14 Januari, 1984.

Meyer IS, Desmukh VD, Welch KMA. Experimental studies concerned

with the padaogenesis of cerebral ischaemia and infarction. In: Ross

Russell RW (ed). Cerebral arterial disease. New York: Curchill

Livingstone, 1976, pp 57-84.

Hossmann KA. Treatment of experimental cerebral ischaemia. J Cereb

Blood Flow 1982; 2: 275-297.

Kappert A. Modem concept in the phannacotherapy of arterial occlusive

diseases. Folia Angiologica Supplementa 1981; 7: 11-12.

Powers WJ. Acute hypertension after stroke. Neurology 1993; 43: 461-7.

Meldrum BS. Concluding discussion on perfusion pressure. In: Brierley

JB, Meldrum BS. Brain hypoxia. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1971,

p 306.

10.

Grotta J, Ackerman R, Correia Jet al. Whole blood viscosity parameters

and cerebral blood flow. Stroke 1982; 13: 296-301.

11.

Thomas DJ. Whole blood viscosity and cerebral blood flow. Stroke 1982;

13: 285-6.

12.

McHenry LC. Cerebral blood flow and metabolism. In: Harrison MJG,

Dyken ML (eds). Cerebral vascular diseases. London: Butterworth, 1983,

pp 67-85.

13.

Paulson OB, Strandgaard S. The old brain's blood flow. In: Meier-Ruge W

(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 2-41.

14.

Scremin OU, Sonnenschein RR, Rubinstein EH. Cholinergic cerebral

vasodilatation: lads of involvement of cranial parasympadaetic nerves. J

Cereb Blood Flow Metabol 1983; 3: 362-8.

15.

Sadoshima S, Heisted DD. Regional cerebral blood flow during hypoten

sion in normotensive and stroke-prone spontaneously hypertensive rats:

Effect of sympadaetic denervation. Stroke 1983; 14: 575-9.

16.

Lassen NA, Paulson OB. Padaophysiology of cerebral apoplexy (stroke)

with special regard to changes in regional cerebral blood flow. Hartbulletin

1975; 6: 92-95. 45.

17.

Nekatomi Y, Fujishima M, Ishitsuka T et al. Effects of arterial hypotension

in brain metabolism in no notensive and spontaneously hypertensive rats.

Stroke 1981; 12: 356-359.

18.

Barry DI, Strandgaard S, Graham DI et al. Cerebral blood flow in rats with

renal and spontaneous hypertension: Resetting of the lower limit of auto-

regulation. J Cereb Blood Flow Metabol 1982; 2: 347-353.

19.

Vinall PE, Simeone FA. Cerebral autoregulation. Stroke 1981; 2: 640-2.

20.

Gautier IC Cerebral ischaemia in hypertension. In: Ross Russell RW (ed).

Cerebral arterial diseases. Edinburgh, London: Churchill Livingstone,

1976. pp 181-209.

21.

Djoenaidi W. Pencegahan dan pengobatan serangan iskemia otak sepintas.

Cermin Dunia Kedokteran 1980; 17: 26-34.

22.

Meier-Ruge W. The padaophysiology of stroke, causes and mechanisms of

cerebral infarction. In: Meier-Ruge W (ad). Vascular brain disease in old

age. Basel, Karger, 1990, pp 43-95.

23.

Scheinberg P. The biologic basis for treatment of acute stroke. Neurology

1991; 41: 1867-73.

24.

Djoenaidi W. Dimensi ban' penatalaksanaan gangguan peredaran darah

otak sepintas dan stroke iskemik akut. Konas II Ikatan Dokter Ahli

Rehabilitasi Indonesia (IDARI). Semarang, 20 September 1991.

25.

Djoenaidi W. Pengobatan gangguan petedaran dash otak akut (stroke) atas

dasar patofisiologinya. Neurona 1991; 10: 19-22.

26.

Djoenaidi W. Pengobatan medik pada penyakit pembuluh dash otak

iskemik. Simposium CVD, Medan, 30 Juli 1984.

27.

Dobkin BH. Heparin for lacunar stroke in progression. Stroke 1983; 14:

421-423.

28.

Richardson A. Spontaneous intracerebral and cerebellar haemorrhage. In:

Ross Russell RW (ed). Cerebral arterial diseases. Edinburgh London,

Churchill Livingstone, 1976, pp 210-30.

29.

Kase CS, Mohr JP. General features of intracerebral haemorrhage. In:

Bameu HIM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke:

padaophysiology, diagnosis and management Vol 1, New York, Churchill

Livingstone, 1986, pp 497-523.

30.

Muller HR, Radu EW. Intracerebral haematoma. In: Harrison MJG,

Dycken ML (Ms). Cerebral vascular disease. London, Butterworths, 1983,

pp 320-351.

31.

Djoenaidi W. Perdarahan intraserebral primer (nor-traumatik),

patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Simposium CVD, KONAS

IDASI, Ujung Pandang, 1988.

32.

Sandercock P, Allen CMC, Colston RN et al. Clinical diagnosis of intra-

cranial haemorrhage using Guy's Hospital Score. BMJ 1985; 291: 1675-7.

33.

Djoenaidi W. Sistem skor pada stroke. KONAS IDASI, Ujung Pandang,

29-31 Oktober 1988.

34.

Gates PC, Bamett HJM, Vinters HV et al. Primary Ultra ventricular

haemorrhage in adults. Stroke 1986; 17: 872-876.

35.

Mutlu N, Berry RG, Alpers BJ. Massive cerebral haemorrhage, clinical

and padaological correlations. Arch Neurol 1963; 8: 644-661.

36.

Poungvarin A, Viriyavejakul A, Komontri C. Siriraj stroke score and

validation study to distinguish supratentorial intracerebral haemorrhage

from infarction. BMJ 1991; 302: 1565-7.

37.

Ropper AH. Cerebral haemorrhage. In: Johnson RT (ed). Current therapy

in neurologic disease-2. Toronto, Philadelphia: BC Decker Inc, 1987, pp

163-5.

38.

Grotta JC. Current medical and surgical therapy for cerebrovascular

disease. N Engl J Med 1987; 317: 1505-1516.

39.

Meyer FB, Sundt Jr TM, Yanagihara T, Anderson RE. Focal cerebral

ischemia: Padaophysiologic mechanisms and rationale for future avenues

of treatment Mayo Clin Proc 1987; 62: 35-55.

40.

Norris JW, Hachinski VC. High dose steroid treatment in cerebral

infarction. BMJ 1986; 292: 21-3.

41.

Sapolsku RM, Pulsinelli WA. Glucocorticoids potentiate ischaemic injury

to neurons: therapeutic implications. Science 1985; 229: 1397-1400.

42.

Editor. Warning letter for Miles on Nimotop. Scrip 1992; 1700: 13.

43.

Vermeulen M. De toepassing van calciumblokkeerders bij patiifnten met

cerebrovasculaire ziekten. Ned Tijdschr Geneesk 1988; 132: 2228-9.

44.

Chandra B. A new form of management of- stroke in diabetes. The Asean

Federation of Endocrine Societies. 6th. Congress, Jakarta, Indonesia, July

2-4, 1992.

45.

Norris JW. Future stroke management. Stroke 1991; 22: 1609.

46.

Hayashi M, Kobayashi HI, Kawano H et al. Treatment of systemic hyper-

tension and intracranial hypertension in cases of brain hemorrhage. Stroke

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994

1988; 19: 314-321.

47.

Albers GW, Goldberg MP, Choi DW. Do NMDA antagonists prevent

neuronal injury? Yes. Arch Neurol 1992; 49: 418-420.

48.

Clifford Rose J. Clinical diagnosis and therapy of stroke. In: Meier-Ruge

(ed). Vascular brain diseases in old age. Basel, Karger, 1990, pp 135-175.

49.

Buchan AM. Do NMDA antagonists prevent neuronal injury? No. Arch

Neurol 1992; 49: 420-421.

50.

Hachinsky V. NMDA antagonist protection from neuronal injury. Arch

Neurol 1992; 47: 421.

51.

Nellgard B, Wieloch T. Postischemic blockage of AMPA but not NMDA

receptors mitigates neuronal damage in the rat brain following transient

severa cerebral ischaemia. J Cereb Blood Flow Metab 1992; 12: 2-11

52.

Sandercock P. Important new treatment for acute ischaemic stroke. BMJ

1987; 295: 1224-5.

53.

Bayer AJ, Paday MS, Newcombe R. Double blind randomised trial of

intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987; 1: 405-408.

54.

Prasetyo N, Djoenaidi W. Penatalaksanaan edema otak. Referat 1989.

55.

Allen CMC, Harrison MJG, Wade DT. The management of acute stroke.

Tumbridge Wells, Kent, Castle House Publ Ltd, 1988. p 132.

56.

Sandercock P, Willems H. Medical treatment of acute ischaemic stroke.

Lancet 1992; 339: 537-9.

57.

Editor. Treatment for stroke. Lancet 1991; 337: 1129-1130.

58.

Caplan LR. Intracerebral haemorrhage. Lancet 1992; 339: 656-658.

59.

Dinsdale HB. Hypertensive encephalopaday. In: Bamett HIM, Stein BM,

Mohr JP, Yatsu FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and manage-

ment. Vol 2, New York, Churchill Livingstone, 1986: 869-874.

60.

Paillas JE, Alliez B. Surgical treatment of spontaneous intracerebral haem-

orrhage. J Neurosurg 1973; 39: 145-51.

61.

Fishman P A. Brain edema. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu

FM (eds). Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 1,

New York, Churchill Livingstone, 1986, pp 119-126.

62.

Ojemann RG, Hems RC. Spontaneous brain haemorrhage. Stroke 1983;

14: 468-75.

63.

Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of

dezamethasone in primary supratentorial intracerebral haemorrhage. N

Engl J Med 1987; 316: 1230-3.

64.

Teasdale G, Mendelow AD, Graham DI et al. Efficacy of nimodipine in

cerebral ischaemia or haemorrhage. Stroke 1990; 21 (suppl IV): IV-13-IV-

125.

65.

Regli F, Jeanmonod D. Ursachen, spontanverlauf and prognose der Him-

blutungen. Akt Neurol 1979; 6: 155-170.

66.

Marshall J. Should spontaneous cerebral haematomas be evacuated and if

so when? In: Warlow C, Garfield J (eds). Dilemmas in the management of

the neurologic patient. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1984; pp 54-61.

67.

Kanno T. Intracerebral haematoma. Continuing Medical Education. Su-

rabaya, 27 Augustus, 1988.

68.

Crowell RM, Ojemann RG. Spontaneous brain haemorrhage: Surgical

considerations. In: Bamett HJM, Stein BM, Mohr JP, Yatsu FM (eds).

Stroke: padaophysiology, diagnosis and management. Vol 2, New York,

Churchill Livingstone, 1986, pp 1191-1206.

69.

Lawi E, Rothman S, Reches A. Primary

porcine

haemorrhage

with

complete recovery. Arch Neurol 1981; 38: 320.

70.

Luessenhop AJ, Shevlin WA, Ferrero AA et al. Surgical management of

primary intracerebral haemorrhage. J Neurosurg 1967; 27: 419-427.

71.

Djoenaidi W. Pengalaman pengobatan nimodipine pada stroke hemoragik

akut di bangsal Lab./UPF Ilmu Penyakit Saraf/Dr. Soetomo, Surabaya,

1993 (unpublished data).

Cermin Dunia Kedokteran No. 95, 1994 33