TINJAUAN KEPUSTAKAAN
Bakteri, Klamidia dan Mikoplasma
pada Penyakit Hubungan Seksual
Farmakologi dan Terapi Obat
Max Joseph Herman
Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pen gembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Di samping virus, protozoa, artropoda dan jamur, Penyakit
Hubungan Seksual (PHS), Sexually Transmitted Diseases/STD),
yaitu penyakit-penyakit yang dapat timbul atau ditularkan me-
lalui hubungan seksua1 dapat disebabkan oleh bakteri, klamidia
atau mikoplasma dan meliputi antara lain sifilis, gonore, ulkus
molle (chancroid), limfogranuloma venereum, granuloma
inguinale, inflamasi pelvik dan uretritis non-gonore/non-spesi-
sifik (NGU/NSU). Dalam berbagai kasus PHS, identifikasi orang
yang terinfeksi akan mengurangi komplikasi PHS dan meng-
hindari penularan lebih jauh dalam masyarakat, sehingga ada
kalanya aktivitas shining dan penemuan kasus merupakan lang-
kah feasible pertama dalam pengendalian PHS di masyarakat
(2)
.
Secara umum pendekatan untuk mengukur sejauh mana
mikroorganisme tertentu menimbulkan penyakit
(3)
adalah bahwa
(a) mikroorganisme bersangkutan lebih sering dijumpai pada
penderita daripada orang sehat, (b) antimikroba yang aktif spesi-
fik terhadap mikroorganisme tersebut dapat menghapuskan tanda
dan gejala penyakit serta membasminya, (c) antibodi spesifik
terhadap mikroorganisme tersebut lebih sering dan dalam kadar
lebih tinggi ditemukan pada penderita daripada pada orang sehat,
(d) pemaparan eksperimental terhadap mikroorganisme menim-
bulkan penyakit yang sama dengan yang secara klinis teramati
serta (e) vaksin yang disiapkan dan mikroorganisme tersebut
seharusnya melindungi terhadap penyakit yang ditimbulkannya,
Mikroorganisme patogenik yang sering dijumpai pada va-
gina adalah T.vaginalis, C.albicans, G. vaginalis, N. gonorrhoeae,
T.pallidum, S.pyogenes, E. vermicularis, virus H. simplex; pada
uterus dan tuba adalah N. gonorrhoeae, C. trachomatis, basilus
enterik Gram negatif, Bacteroides sp., Clostridium sp., S. aureus
dan M. tuberculosis; pada uretra adalah C. trachomatis, N.
gonorrhoeae, T. vaginalis, basilus enterik Gram negatif dan virus
H. simplex; pada prostat adalah basilus enterik Gram negatif,
Bacteroides sp., N. gonorrhoeae, S. aureus, C. trachomatis,
virus, T. vaginalis dan M. tuberculosis; pada testes dan epididi-
mis adalah C. trachomatis (usia muda), basilus Gram negatif
(usia tua), N. gonorrhoeae, virus dan jamur; sedangkan pada
genital eksternal baik pria maupun wanita adalah S. aureus, C.
albicans, virus H. simplex, T. pallidum, ektoparasit, H. ducreyi,
C. granulomatis
(4)
.
Hubungan proses antara mikroorganisme dengan tuan rumah
dapat dihentikan pada suatu tahap tertentu dalam usaha pen-
cegahan atau pengobatan penyakit infeksi; spesimen yang
digunakan untuk diagnosis bakteriologis dan mikologis PHS
adalah darah, urine, tinja dan usap pharynx.
Gambar 1. Hubungan Proses antara Mikroorganisme dan Tuan Rumah
(5)
NEISSERIA GONORRHOEAE
(6,9)
Manusia merupakan satu-satunya tuan rumah bagi gonokokus
yang hanya bisa bertahan hidup sebentar saja di luar tubuh ma-
nusia. Gonore sendiri merupakan contoh klasik infeksi yang
ditularkan melalui kontak fisik langsung dengan permukaan
mukosa penderita, biasanya pasangan seksual. N. gonorrhoeae
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997 25
merupakan diplokokus Gram negatif yang tidak menghasilkan
spora dan secara alami sangat peka terhadap antimikroba diban-
dingkan dengan bakteri Gram negatif lainnya, akan tetapi lambat
laun timbul mutan yang resisten terhadap antibiotika dalam
klinis, khususnya terhadap penisilin akibat mutasi kromosom
independen yang mempenganthi struktur permukaan sel dan ter-
hadap tetrasiklin akibat efek aditif beberapa mutasi kromosom
atau melalui plasmid.
Prevalensi gonore dalam suatu masyarakat cenderung ber-
sifat dinamis, berfluktuasi dengan waktu dan dipengaruhi oleh
sejumlah faktor interaktif seperti tuan rumah, lingkungan dan
bakteri penyebab
(7)
. Faktor tuan rumah antara lain usia (remaja
lebih tinggi), status imigran dan okupasi risiko tinggi seperti pe-
laut, musisi, tentara, salesman yang semuanya memiliki mobili-
tas tinggi di samping seks oral dan khususnya homoseksualitas
yang sering mempraktekkan fellatio, anilingus dan anogenital
baik aktif maupun pasif serta sadomasochism sedangkan faktor
lingkungan antara lain sosial, urbanisasi, ekonomi, industriali-
sasi, pelacuran serta faktor penyebab yaitu peningkatan resistensi
N. gonorrhoeae.
Uretritis anterior akut merupakan manifestasi paling umum
dari infeksi gonokokus pada pria dengan masa inkubasi berva-
riasi antara 1-14 hari dan gejala utama disuria serta keluarnya duh
uretra yang mulanya agak bening dan makin lama kuning serta
lebih kental, di samping udema dan eritema meatus yang ber-
variasi. Tanpa pengobatan resolusi spontan bisa terjadi dalam
beberapa minggu dan menjadi infeksi asimptomatik dalam 6
bulan. Komplikasi bisa terjadi karena perluasan infeksi akut baik
lokal pada jaringan traktus urogenital maupun meluas melalui
aliran darah ke organ tubuh lain
(8)
. Komplikasi mencakup epidi-
dimitis, proktatitis akut dan kronik, uretritis posterior, vesikuli-
tits dan infeksi kelenjar Cowper dan Tyson.
Keterangan: DGI = infeksi gonore tersebar
Gambar 2. Spektrun k1inis infeksi gonore
Pada wanita, saluran endoserviks merupakan tempat infeksi
utama; kecuali pada histerektomi, uretia merupakan tempat yang
umum dengan masa inkubasi yang lebih tidak menentu dan ber-
variasi. Biasanya tanpa gejala dan bila muncul dalam 10 hari
umumnya berupa peningkatan duh vagina, dysuria, perdarahan
uterin dan menoragi dengan intensitas bervariasi. Komplikasi
lokal gonore pada wanita yang umum adalah salpingitis akut atau
penyakit radang pelvik (PID) dan komplikasi sistemik infeksi
tersebar biasanya berupa sindrom akut artritis-dermatitis. Ma-
nifestasi dalam kehamilan tidak berbeda banyakaan komplikasi
meliputi abortus spontan, chorioamnionitis, infeksi mata dan
pharynx pada bayi yang lahir.
Infeksi gonore pada rektum maupun pharynx biasanya
asimptomatik baik pada pria ataupun wanita dan prevalensi ko-
lonisasi ini tinggi pada homoseks karena tingginya prevalensi
gonore dan hubungan orogenital serta rektal dalam kelompok ini.
Selain aktivitas terhadap N. gonorrhoeae, pilihan antimikroba
untuk terapi gonore dipengaruhi oleh berbagai faktor. Studi
farmako kinetik menunjukkan bahwa ambang serum antimikroba
yang sama dengan atau lebih besar dari 3 x MIC (minimum
inhibitory concentration) selama lebih dari 8 jam dibutuhkan
untuk menjamin kesembuhan gonore tanpa terkomplikasi. Pada
umumnya terapi dosis tunggal lebih disukai untuk mengatasi
masalah ketaatan, lagi pula pilihan terapi harus mencerminkan
pola lokal resistensi antimikroba dan kemungkinan infeksi
ganda, khususnya C. trachomatis atau T. vaginalis. Penggunaan
kondom yang tepat memberikan proteksi tinggi terhadap PHS
dan diafragma atau cap serviks juga menurunkan infeksi endo
serviks. Pencegahan dengan antibiotika segera setelah hubungan
seks juga menurunkan risiko infeksi tetapi juga meningkatkan
transmisi strain N. gonorrhoeae yang resisten, selain mahal.
Pada tahun 1930-an pengobatan gonore dengan sulfonamid,
kemudian karena timbulnya resistensi pada tahun 1946 diguna-
kan penisilin. Resistensi terhadap penisilin yang mulai muncul
tahun 1970-an mendorong peningkatan dosis dan kombinasi
dengan probenesid. Kemudian tahun 1983 resistensi terhadap
penisilin dan tetrasiklin makin tinggi sehingga tahun 1989 pe-
nisilin dapat dikatakan sudah tidak efektif lagi dan dianjurkan
seftriakson per im dosis tunggal.
Pada keadaan keterbatasan fasilitas, maka pendekatan se-
derhana untuk kontrol PHS dapat dilakukan sebagai berikut
(2)
:
·
Di daerah dengan duh uretra akibat gonore < 80%
·
Di daerah dengan duh uretra terutama akibat gonore (> 80%)
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997
26
* perlu pertimbangan adanya PPNG (N. gonorrhoeae penghasil penisilinase)
di daerah tersebut, ambang kepekaan kromosam terhadap penisilin dan
antibiotika
lain.
CHLAMYDIA TRACHOMAT1S
(3,6,7)
Merupakan penyebab kebutaan dan PHS yang penting pada
manusia dengan dua cara penularan utama, yaitu bawaan/konge-
nital dan akibat hubungan seksual. Strain yang penting adalah
yang menyebabkan lymphogranuloma venereum (LGV) dan
yang menyebabkan infeksi umum saluran kelamin (uretritis,
servisitis, salpingitis) serta trakoma.
Sejak awal tahun 1970-an C. trachomatis diketahui me-
rupakan patogen kelamin yang bertanggung jawab atas berbagai
sindroma klinis yang makin meningkat yang banyak kemiripan-
nya dengan infeksi gonore meskipun masa inkubasinya lebih
panjang (721 hari) dan gejalanya tidak senyata gonore. Insiden
yang meningkat dan infeksi ini sebagian besar disebabkan oleh
fasilitas laboratonum yang tidak mencukupi untuk deteksinya
serta tanda dan gejala infeksi kiamidia yang non spesifik.
Lymphogranuloma venereum adalah salah satu PHS yang
disebabkan oleh C. trachomatis yang bersifat kronis dengan
vaniasi manifestasi akut maupun lanjut dengan tiga tahap infeksi
yang mirip dengan sifiliis, yaitu lesi primer, sindrom inguinal dan
anogenitorektal.
LGV merupakan penyakit jaringan limfe dengan proses
patolôgis utama perilymphangitis dan thrombolymphangitis
dengan proses penyebaran inflamasi dan nodus limfe yang
terinfeksi ke jaringan di sekitarnya. Pemakaian antibiotika pada
tahap 2 dapat mencegah implikasi lanjut yang membutuhkan
tindakan bedah.
Sulfonamid per klinis efektif untuk trakoma dan LGV tetapi
tidak digunakan untuk penatalaksanaan infeksi saluran kelamin
oleh klamidia karena tidak aktif terhadap organisme lain yang
dapat menimbulkan penyakit yang sama. Obat yang paling aktif
adalah rifampisin dan tetrasiklin diikuti oleh makrolida, sulfona-
mid, beberapa florokinolon dan klindamisin. Pada umumnya
penisilin, ampisilin, sefalosporin dan spektinomisin dalam dosis
tunggal yang diberikan untuk gonore biasanya tidak menyem-
buhkan infeksi klamidia yang bersamaan dan terapi selama 7
hari/lebih dengan tetrasiklin atau makrolida dibutuhkan. Karena
infeksi bersamaan dengan klamidia terjadi pada 1525% hetero-
seksual dan 3040% wanita dengan infeksi gonore, maka mor-
biditas kiamidia pasca gonore dan penularannya dapat dicegah
dengan meningkatkan terapi gonore yang juga efektif terhadap
klamidia. Terapi kombinasi dosis tunggal untuk gonore (ampi-
Tabel 1. Perbandingan gejala klinis infeksi oleh N. gonorrhoeae dan C.
trachomatis
Sindrom Minis
Tempat infeksi
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
Pria
Uretra
Epididymis
Rektum
Konyungtiva
Sistemik
Wanita
Uretra
Kel.
Bartholin
Serviks
Tuba
Fallopi
Konyungtiva
Kapsul
hati
istemik
Uretritis
Epididymitis
Proctitis
Konyungtivitis
DGI
Sindroma akut uretra
Bartholinitis
Servisitis
Salpingitis
Konyungtivitis
Perihepatitis
DGI
NGU, PGU*
Epididymitis
Proctitis
Konyungtivitis
Sindroma Reiter
Sindroma akut uretra
Bartholinitis
Servisitis, metaplasia
Salpingitis
Konyungtivitis
Perihepatitis
Arthritis reaktif
* PGU uretritis pasca gonore
Tabel 2. MIC antimikroba untuk C. trachomatis
Obat
MIC (gg/ml, unit/ml)
Rifampisin
Rosaramisin
Tetrasiklin
Eritromisin
Ofloksasin
Ampisilin
Penisilin
Sulfametoksazol
Klindamisin
Spektinomisin
Gentamisin
Vankomisin
0,005 0,25
0,025 0,25
0,03 1,0
1 1,0
0,5 1,0
0,5 10,0
1,0 10,0
0,5 4,0
2 16
32 100
500
1000
silin, spektinomisin, turunan sefalosporin) diikuti rejimen yang
efektif untuk klamidia (doksisiklin 100 mg 2 dd atau tetrasiklin
HCI 500 mg qdd selama 7 hari) dianjurkan.
HAEMOPHILUS DUCREYI
(6,7,8)
Merupakan basilus fakultatif anaerob Gram negatif yang
menyebabkan chancroid/ulkus mole, yaitu suatu ulserasi akut
(biasanya pada kelamin) yang sering kali berkaitan dengan bubo-
inguinal. Tempat infeksi yang umum pada pria adalah sulkus
koronanius, meatus atau glans penis sedangkan pada wanita
adalah vulva, labia, uretra, paha, vagina atau serviks. Penularan
melalui hubungan seksual terutama pada kelompok sosial eko-
nomi rendah yang sering melacur dengan.insiden pada pria lebih
tinggi dibandingkan dengan wanita.
Masa inkubasi antara 47 hari dan mulai muncul sebagai
papula dengan eritema yang dalam waktu 24 hari menjadi
pustula, tererosi dan ulserasi (ulkus biasanya sangat nyeri pada
pria).
Chancroid merupakan faktor risiko untuk penyebaran hetero-
seksual dan HIV- 1. Ulkus kelamin menyebabkan wanita lebih
rentan tenhadap infeksi HIV- 1 setelah hubungan heteroseksual
dengan pria yang terinfeksi dan sebaliknya adanya ulkus pada
wanita dengan infeksi HIV-1 jauh lebih meningkatkan ke-
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997 27
Tabel 3. Kepekaan antimikroba terhadap H. ducreyi
Obat MIC
50
(µg/ml)
MIC
90
(µg/ml)
Sulfonamid*
Ampisilin*
Vankomisin
Tetrasiklin*
Trimetoprim
Kanamisin*
Kloramfenikol*
Rifampisin
Eritromisin
Siprofloksasin
Seftriakson
64
16
8
16
4
2
0,25
0,008
0,008
0,003
0,002
128
128
64
32
16
8
8
0,016
0,030
0,007
0,002
* Resistensi H. ducreyi melalui plasmid
mungkinan pasangannya tertular.
Sulfonamid diketahui efektif untuk chancroid pada tahun
1938 dan sebelum timbulnya strain yang menghasilkan beta
laktamase, ampisilin juga efektif. Resistensi melalui plasmid
terjadi pada ampisilin, sulfonamid, kloramfenikol, tetrasiklin,
streptomisin dan kanamisin.
TREPONEMA PALLIDUM
(6,9)
Organisme anggota ordo Spirochaetales ini merupakan
penyebab penyakit klasik pada manusia yaitu sifilis. Implantasi
treponem pada kulit dan membran mukosa yang berfungsi se-
bagai pelindung awal mungkin terjadi pada tempat abrasi akibat
hubungan seksual yang secara makroskopik tidak tampak dan
akhirnya menimbulkan penyakit sifilis yang bisa berlangsung
dalam tahapan primer, sekunder, laten dan tersier.
T. pallidum ditemukan pertama kali tahun 1905 oleh
Schaudinn dan Hoffmann serta ditularkan umumnya melalui
kontak seksual kecuali sifilis bawaan/kongenital yang melalui
plasenta dan segera bersifat sistemik setelah insepsi. Sehu-
bungan dengan waktu infeksi sifilis memiliki tiga stadium yaitu
(a) sifilis primer selama minggu ke 24 pasca infeksi dengan
tanda ulkus keras pada tempat inokulasi (chancre) yang akan
hilang dengan sendirinya selama 1014 hari sebelum sembuh
spontan tanpa meninggalkan parut, (b) sifilis sekunder dengan
penyebaran ke seluruh tubuh dengan tanda erupsi mukokutan
dalam waktu 36 minggu pasca inokulasi dan (c) sifilis tersier
yang secara klinis tidak jelas sampai bertahun-tahun setelah
stadium 2 dengan lesi khas yang disebut gumma.
Sifilis laten adalah sifihis dengan uji serologis positif tetapi
tanpa gejala, laten awal bila gejala baru muncul kurang dari se-
tahun dan laten lambat bila lebih dari setahun. Laten awal bersifat
infeksius dengan gejala sifilis sekunder, sedangkan laten lambat
mempengaruhi imunitas dan resistensi.
Penisilin per im masih merupakan antimikroba pilihan untuk
penatalaksanaan semua tahap sifilis untuk penderita yang tahan
penisilin di samping tetrasiklin.
CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
(6,9)
Merupakan bakteri Gram negatif penyebab Donovanosis,
suatu infeksi bakterial daerah kelamin kronis yang bersifat pro-
gresif destruktif dan ditemukan oleh Donovan tahun 1905 serta
dikenal dengan nama lain seperti granuloma inguinale dan gra-
nuloma venereum. Masa inkubasinya antara 880 hari dan mulai
sebagai nodul subkutan yang tererosi menjadi granuloma (biasa-
nya tidak nyeri) yang segera berdarah bila tersenduh dan lambat
laun membesar. Hampir 90% melibatkan alat kelamin dan pada
pria lesi umumnya pada prepuce atau glans penis dan pada wanita
pada labia. Donovanosis dan LGV merupakan PHS yang sangat
umum di daerah tropis
(3)
.
Kloramfenikol (500 mg tiap 8 jam) dan gentamisin (1 mg/
kgbb 2dd) mungkin paling efektif dan menyembuhkan sebagian
besar lesi dalam 3 minggu, tetapi karena alasan toksisitas biasa-
nya dicanangkan untuk yang resisten terhadap tetrasiklin (500
mg tiap 6 jam). Semua medikasi harus dilanjutkan sampai se-
luruh lesi sembuh untuk mencegah kambuhan. Bila suatu anti-
biotika efektif maka akan memberikan respon klinis dalam
waktu 7 hari.
MIKOPLASMA GENITAL
(3,6,7)
Tiga spesies mikoplasma, organisme Gram negatif paling
kecil, yang umum menimbulkan penyakit pada manusia adalah
M. pneumoniae dan M hominis serta Ureaplasma urealyticum
yang sering kali ditemukan dan saluran kelamin. Spesies lainnya,
M.genitalium, kadang juga ditemukan pada uretritis non gono-
kokus seperti halnya C. trachomatis dan U. urealyticum, se-
dangkan M. hominis mungkin menyebabkan radang pelvik dan
demam setelah abortus. Perubahan-perubahan inflamasi mung-
kin terbatas pada endometrium atau tersebar ke tuba Fallopi
(salpingitis) atau lebih jauh sampai ke ovarium dengan penyebab
utama di samping mikoplasma adalah C. trachomatis dan N.
gonorrhoeae. Bentuk umum infeksi saluran urine bakterial be-
lum tentu akibat hubungan seksual seperti halnya NSU yang
sebagian besar disebabkan oleh klamidia, akan tetapi frekuensi
kolonisasi mikoplasma baik pada pria maupun wanita bertambah
dengan makin banyaknya jumlah pasangan seks yang berbeda
khususnya pada ras kulit hitam. M. hominis cenderung terdapat
pada prepuce terutama pada pria tidak dikhitan, sedangkan U.
urealyticum pada uretra dan mikoplasma pada wanita terdapat
pada saluran kelamin bagian bawah, yaitu vagina di samping
organisme anaerob fakultatif lain yang sering dijumpai seperti
G. vaginalis dan Bacteroides sp. Pengobatan NGU dengan tetra-
siklin sudah cukup, kecuali bila ureaplasma telah resisten bisa
digunakan ofloksasin.
BAKTERI PATOGEN ENTERIK
(6,9)
Dewasa ini spektrum PHS makin jauh melebar antara lain
akibat organisme yang menyebabkan enteritis atau proktitis,
khususnya pada homoseks. Shigellosis yang ditularkan melalui
hubungan homoseks pertama kali diketahui tahun 1974 dan
biasanya disebabkan oleh S. hexneri, sedangkan salmonellosis
oleh S. enteritidis dan diare akibat Campylobacter sp. Ketiga
patogen tersebut dapat menimbulkan bakteremia berat secara
klinis atau infeksi enterik persisten pada sindroma AID.
Sejak tahun 1957-an sudah banyak muncul strain Shigella
sp. yang resisten terhadap sulfonamid, tetrasiklin, kioramfenikol
dan streptomisin; sedangkan kinolon dapat digunakan untuk
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997
28
Salmonella sp. serta eritromisin, klindamisin, gentamisin dan
furazolidin untuk Campylobacter sp.
FARMAKOLOGI OBAT PHS AKIBAT BAKTERI, KLA-
MIDIA DAN MIKOPLASMA
(6,10,13)
Penisilin
Indikasi utama penisilin dalam penyakit kelamin adalah
infeksi yang disebabkan oleh N. gonorrhoeae dan T. pallidum.
Penisilin terikat pada protein membran atau enzim yang men-
sintesis murein seperti transpeptidase dan memutuskan per-
tumbuhan serta metabolisme organisme. Perbedaan struktur
berbagai penisilin menentukan afinitas relatifnya untuk suatu
protein pengikat dan mengakibatkan efek yang berbeda pada
bakteri. Pada bakteri tertentu inhibisi pertumbuhan sel menye-
babkan lisis dan kematian, sedangkan pada yang lain mungkin
hanya menghambat dan tidak mematikan.
Resistensi timbul melalui dua mekanisme utama yaitu me-
lalui mutasi kromosom spontan dan plasmid yang menyebabkan
hidrolisis ikatan beta laktam atau perubahan target penisilin.
Terapi penisilin jangka pendek seperti pada penatalaksana-
an gonore tanpa komplikasi dapat menimbulkan reaksi tidak
diharapkan berupa reaksi lewat peka, gangguan pencernaan,
toksisitas prokain dan reaksi lokal pada tempat injeksi serta
reaksi Jarisch-Herxheimer pada sifihis.
Sefalosporin
Sefuroksim, sefotetan dan semua sefalosporin generasi 3
sangat aktif terhadap N. gonorhoeae in vitro dan tidak seperti
generasi 1, tidak dihancurkan oleh beta laktamase gonokokus.
Baik sefoksitin maupun seftriakson sangat efektif untuk penata-
laksanaan gonore tanpa komplikasi termasuk strain yang mem-
produksi penisilinase dan waktu paruh yang panjang serta ke-
pekaan yang tinggi menyebabkan seftriakson sangat bermanfaat
untuk terapi dosis tunggal gonore tanpa komplikasi selain se-
bagai alternatif penisilin untuk T. pallidum.
Sefoksitin terutama digunakan untuk penatalaksanaan PID
karena spektrum aktivitas yang lebar di samping sefotetan, tetapi
keduanya tidak aktif terhadap C. trachomatis sehingga harus
digunakan dalam kombinasi dengan doksisiklin. Seperti halnya
penisilin resistensi mungkin terjadi melalui mutasi kromoson
atau dengan perantaraan plasmid. Meskipun sefaklor, sefaleksin,
sefadroksil dan sefradin diabsorpsi baik per oral (sefalosporin
lain harus digunakan parenteral), hampir tidak pernah ada yang
digunakan untuk terapi PHS.
Distribusi sefalosporin ke dalam ebagian besar jaringan tu-
buh baik dan transfer plasenta bisa mencapai 50% untuk sefalo-
tin, sefasetril, sefazulin dan sefaloridin; sedangkan sefalosporin
generasi 3 kecuali sefoperazon umumnya dapat menembus
meninge dan mencapai kadar cairan serebrospinal (CSF) bak-
terisid. Seftriakson dan sefotaksim bermanfaat pada infeksi susun-
an saraf pusat (CNS) akibat N. gonorrhoeae yang memproduksi
penisilinase. Rute eliminasi utama kebanyakan sefalosporin adalah
ginjal sehingga perlu penyesuaian dosis pada gagal ginjal dan
reaksi tidak diharapkan mirip dengan penisilin karena kemiripan
strukturnya.
Tabel 4. Data farmakokinetik berbagai penisilin dan sefalosporin
t
½
, jam
Obat
Normal
Gagal
ginjal
Kadar puncak
serum total
total
Eliminasi utama
(tambahan)
Penisilin
Amoksisilin
09-2,3
5 -20
im 0,5 g : 8-10
Ginjal (hati)
po 0,5 g : 7-10
po3g:23
Ampisilin
I -5
7 -20
iv 0,5 g : 35
Ginjal (hati)
im0,5g:8
po 0,5 g : 3-7
Kloksasilin
04-0,6
0,8
po 0,5 g : 7-14
Hati (ginjal)
Dikloksasilin
05-09
1 - 1,6
po 0,5 g : 15-18
Ginjal (hati)
Penisilin G
0,5
6 -20
iv 10
1
IU : 20
Ginjal (hati)
po 0,5 g : 1,5-2,7
Sefalosporin
Sefaklor
0,6-0,9
2,3- 2,8
po : 23-35
Ginjal (53-70%)
Sefoperazon
1 8-2,0
2,5
iv : 100-125
Empedu (75%)
Sefotaksim
1 1
2,5
im : 10-15
Ginjal (75%)
iv: 40
Metabolisme(40%)
Sefotetan
3 4,6
12 -35
iv : 235
Ginjal (90%)
Sefoksitin
0 7
13 -22
im : 22
Ginjal (90-99%)
iv: 56-110
Seftriakson
62-80
iv : 151
Ginjal (60%)
Sefuroksim
1,1-1,4
15 -22
im :32-40
Empedu (40%)
Ginjal (91-96%)
iv:
90-144
Sefaleksin
0,9
5 -30
po : 31-40
Ginjal (85-99%)
Tetrasiklin
Merupakan antibiotika yang paling luas digunakan dalam
terapi PHS dan karena merupakan pilihan untuk infeksi C.
trachomatis serta spesies mikoplasma banyak digunakan untuk
NGU, epididymitis, servisitis dan salpingitis. Juga berguna
untuk sifilis pada kasus alergi penisilin dan untuk ulkus molle,
tidak dianjurkan untuk gonore yang resisten penisilin karena
resistensi silang tinggi serta mungkin digunakan untuk shigello-
sis tertentu dan enteritis akibat C. jejuni.
Tetrasiklin menghambat sintesis protein bakteri dengan
mengikat subunit ribosom 30S secara reversibel yang meng-
ganggu pengikatan aminoasil t-RNA ke akseptornya di kom-
pleks ribosom m-RNA. Pada umumnya in vitro tetrasiklin aktif
terhadap N. gonorrhoeae, C. trachomatis, U. urea lyticum dan H.
ducreyi. Resistensi terutama terjadi melalui pencegahan akumu-
lasi antibiotika dalam sel baik karena gangguan sistem transpor
influks danlatau eliminasi antibiotika oleh sel meningkat serta
timbul akibat mutasi kromosom atau mediasi oleh plasmid.
Doksisiklin biasanya lebih disukai karena dosisnya cukup
bid, frekuensi timbulnya efek samping lebih kecil dan relatif
aman pada gagal ginjal. Absorpsi tetrasiklin bervariasi antara
30100% dalam keadaan puasa dan terutama terjadi dalam usus
halus proksimal serta sering terganggu oleh makanan atau
senyawa lain. Kadar puncak serum per oral biasanya dicapai
dalam 12 jam dan per im dalam 1 jam. Distribusi baik ke dalam
semua cairan dan jaringan tubuh, kadar dalam prostat doksisiklin
bisa mencapai 60% kadar serum. Ikatan protein bervariasi 3095%
dan eliminasi melalui ginjal kecuali klortetrasiklin dan mi-
noksiklin yang terutama dimetabolisme oleh hati dan doksisiklin
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997 29
yang dikeluarkan melalui faeces. Karena pada umumnya terapi
PHS dengan tetrasiklin membutuhkan dosis majemuk selama
12 minggu, maka efek samping sering dijumpai seperti misal-
nya alergi, gangguan pencernaan, hepatotoksis, nefrotoksis,
pigmentasi gigi, hambatan pertumbuhan tulang janin.
Spektinomisin
Digunakan pada gonore non pharynx tanpa komplikasi,
khususnya pada resistensi atau reaksi lewat peka terhadap pe-
nisilin.
Spektinomisin menghambat sintesis protein dengan berikat
an pada subunit ribosom 30S dan mengubah morfologi per-
mukaan gonokokus, yaitu protein membran sitoplasma sehingga
terjadi lisis dan kematian sel. Resistensi melalui mutasi kromo-
som satu langkah yang mengubah ribosom sehingga antibiotika
tidak bisa terikat padanya mulai timbul. Absorpsi dan saluran
pencernaan buruk sehingga digunakan per im di mana kadar
puncak serum dicapai dalam 1 jam (per im 2 g menghasilkan
kadar serum 100 µg/ml). Ekskresi terutama dalam bentuk utuh
melalui ginjal dengan t eliminasi 1 jam, sedangkan efek sam-
ping dosis tunggal sedikit sekali seperti pusing, demam, ganggu-
an pencernaan, insomnia dan nyeri tempat disuntik.
Tabel 5. Data farmakokinetik berbagai tetrasiklin
t
½
,jam
Tetrasikhn
Normal
Gagal
ginjal
Kadar puncak
serum total
(µg/ml)
Eliminasi utama
(tambahan)
Klortetrasiklin
5- 7
7- 11
po 0,5 g : 7
Hati
iv 0,5 g : 35
Demelosiklin
10-15
naik
po 0,5 g : 2,5
Ginjal (hati)
iv 0,5 g : 22
Doksisiklin
14-25
15- 36
po 0,2 g : 3-6,7
Faeces (hati)
iv 0,2 g : 4
Metasiklin
8-14
44
po 0,3 g : 1-2
Ginjal (hati)
Minoksiklin
12-17
12- 21
po 0,2 g : 0,7-4,5 Hati (ginjal)
iv 0,1 g : 8,8
(faeces)
Oksitetrasiklin 9-10
47- 66
po 0,5 g : 2,3-3
Ginjal (hati)
Ttrasiklin 6-10
57-108
iv o,5 g : 5
po 0,5 g : 3,8-5
Ginjal (hati)
HCI
im 0,25g: 2
iv 0,5 g : 7,5
Eritromisin dan makrolida lain
Eritromisin merupakan obat pilihan untuk ulkus molle dan
pilihan ke 2 dan 3 untuk berbagai PHS, khususnya dianjurkan
untuk NGU yang alergi tetrasiklin, infeksi C. trachomatis pada
wanita hamil dan sifihis bila alergi penisilin.
Eritromisin dan makrolida lain terikat reversibel pada subunit
ribosom 50S bakteri dan mengganggu pertumbuhannya dengan
menghambat sintesis protein. In vitro eritromisin aktif terhadap
N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Campylobactersp., T. pallidum
dan U. urealyticum dengan kerja bakteriostatik atau bakterisid
bergantung pada kadar obat, spesies bakteri, fasa pertumbuhan
dan ukuran inokulum. Sifatnya sebagai basa lemah menyebab-
kan aktivitas berkurang dalam lingkungan pH rendah seperti
dalam vagina. Resistensi biasanya akibat mutasi dalam struktur
ribosom yang menyebabkan resistensi disosiasi.
Tabel 6. Data farmakokinetik sebagai eritromisin
t
½
,
jam
Eritromisin
Normal
Gagal
ginjal
Kadar puncak
total
serum ml
(µg/ml)
Eliminasi utama
(tambahan)
Eritromisin
0,8-3,0
4,8-6,0
po0,25 g : 0,3-1,0 Metabolisme
(empedu, ginjal)
Eritromisin
estolat
idem
idem
po0,25 g : 1,4*
idem
Eritromisin
Aem
idem
po0,5 g : 1,5*
Metabolisme
etilsuksinat
(ginjal)
Eritromisin
gluseptat
1,5
5,0
iv 0,2 g : 3-7
idem
Eritromisin
laktobionat
1,9-2,4
2,1-7,0
iv 0,2 g : 3,4
idem
Eritromisin
1,7
5,5
po0,25 g : 0,4-0,8
idem
stearat
po0,5 g : 0,4-1,8
* total obat (aktuf dan ester inaktif)
Absorpsi eritromisin bervariasi, distribusi ke seluruh tubuh
baik, dimetabolisme dalam hati menjadi inaktif melalui N-deme-
tilasi dengan t eliminasi serum 1,4 jam. Makrolida merupakan
antimikroba yang relatif paling aman meskipun masih memiliki
efek samping ringan seperti mual, muntah dan diane yang ber-
gantung dosis. Efek samping serius yang penting adalah hepato-
toksisitas (khususnya derivat estolat) yang biasanya bersifat
idiosinkrasi atau lewat peka.
Sulfonamid dan trimetoprim
Sulfonamid tunggal atau kombinasi trimetoprim dengan
sulfametoksazol biasanya merupakan antibiotika deret 2 dan 3
dalam penatalaksanaan berbagai PHS termasuk gonore, uretritis
dan konyungitivitis akibat klamidia, servisitis, ulkus molle, LGV
dan Donovanosis (tidak aktifterhadap U. urealyticum). Sulfona-
mid tunggal merupakan alternatif tetrasiklin atau eritromisin
dalam infeksi oleh C. trachomatis.
Sulfonamid dan trimetoprim mengganggu sintesis DNA
dengan mempengaruhi langkah konsekutif dalam pembentukan
purin. Bakteri yang peka tidak dapat menggunakan asam folat
eksogen dan harus mensintesisnya dan PAB yang strukturnya
mirip dengan sulfonamid sehingga bersaing untuk enzim sintetase
asam dihidrofolat, sedangkan trimetoprim menghambat reduktase
Tabel 7. Data farmakokinetik sulfonamid dan trimetoprim
t
½
, jam
Obat
Normal
Gagal
ginjal
Kadar puncak
serum total
(µg/ml)
Eliminasi utama
(tambahan)
Sulfadiazin
10-12
34
po 3-4 g : 40-60
Ginjal
(metabolisme)
Sulfadoksin
100-230
-
po2 g : 50-75
Ginjal
Sulfametoksol
9-12
20-28
po 1,2 g : 60
Ginjal
(metabolisme)
Sulfisoksasol
3-7
6- 12
po2 g : 110
Ginjal
po4 g : 250
(metabolisme)
po 4,8 g : 233,7
Trimetoprim
8-15
24
po 0,16 g : 2
Ginjal
po0,24 g : 3
(metabolisme)
po0,96 g : 9,2
(empedu)
iv 0,1 g : 1,4
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997
30
asam dihidrofolat sehingga kombinasinya bersifat sinergis dan
berefek bakterisid. Resistensi biasanya karena mutasi atau melalui
plasmid.
Absorpsi kebanyakan sulfonamid baik dan kadar puncak
serum dicapai dalam 24 jam seperti halnya trimetoprim (kom-
binasi TMP:SMZ =1:5 menghasilkan perbandingan kadar serum
1:20) dan distribusi juga baik serta dimetabolisme terutama da-
lam hati melalui N-asetilasi dan ekskresi bentuk aktif maupun
metabolitnya yang toksis terutama melalui filtrasi glomerulus
dan sekresi tubulus ginjal. Reaksi yang tidak diharapkan ber-
variasi dan ringan sampai fatal dan yang umum adalah reaksi
lewat peka serta ganguan darah.
Kloramfenikol
Kloramfenikol efektif pada infeksi berat Salmonella atau
Shigella seperti septikemia, kadang digunakan pada salpingitis
dan aktif terhadap beberapa patogen PHS tetapi karena toksisi-
tasnya hanya merupakan pilihan ke 2 dan 3.
Kloramfenikol menghambat sintesis protein bakteri melalui
ikatan dengan subunit 50S ribosom sehingga reaksi transpepti-
dasi dihambat. Resistensi jarang dan mungkin terjadi melalui
penandaan plasmid untuk enzim inaktivasi yaitu asetiltrans-
ferase.
Absorpsi dan saluran pencernaan cepat dan sempurna, dis-
tribusi baik dengan ikatan protein plasma 3060%, dapat me-
nembus plasenta dan CNS serta dimetabolisme terutama dalam
hati melalui glukuronil transferase menjadi konyugat inaktif
yang dikeluarkan oleh ginjal. Reaksi yang paling toksis adalah
supresi sumsum tulang belakang berupa anemia aplastik tetap
dan idiopatik serta hepatotoksisitas yang bergantung dosis dan
tidak permanen.
Metronidazol dan imidazol lain
Memiliki struktur 5-nitroimidazol yang efektif pada penata-
laksanaan vaginitis akibat T. vaginalis, giardiasis dan amebiasis.
Imidazol bekerja dengan mengganggu sintesis asam nukleat da-
lam lingkungan anaerob dan jarang terjadi resistensi.
Absorpsi oral cepat dan hampir sempurna dengan kadar
puncak serum dicapai dalam 1/21 jam (po 2 g menghasilkan
ambang serum 40 µg/ml) dan absorpsi dihambat oleh makanan.
Distribusi ke seluruh tubuh dan dimetabolisme menjadi 5 meta-
bout hidroksi atau asam dalam hati serta dikeluarkan dalam
urine. Reaksi samping ringan berupa gangguan gastrointestinal,
rasa logam, ataksia, vertigo, pusing dan depresi. 2 masalah utama
dengan 5-nitroimidazol adalah mutagenisitas dan karsinogeni-
sitas (nitroimidazol meningkatkan kecepatan mutasi kromosom
bakteri In vitro).
Kinolon
N. gonorrhoeae (termasuk PPNG), patogen enterik seperti
Shigella sp., Salmonella sp. dan Campylobacter sp. serta Gard-
nerella vaginalis sangat rentan terhadap florokinolon.
Kinolon bekerja menghambat gyrase DNA bakteri, suatu
enzim yang terdiri atas subunit A dan B yang mengendalikan
bentuk struktur DNA. Mekanisme resistensi yang mungkin ada-
lah mutasi gyrase DNA bakteri khususnya pada subunit A.
Absorpsi dan saluran pencernaan baik dengan kadar puncak
serum dicapai dalam 12jam dan absorpsi dihambat oleh makan-
an/antasida kecuali ofloksasin. Distribusi ke dalam cairan tubuh
baik dan ikatan protein rendah, t
1/2
serum 34 jam untuk
norfloksasin dan siprofloksasin, 67 jam untuk ofloksasin dan
enoksasin serta 1011 jam untuk pefloksasin. Ekskresi terutama
melalui sekresi tubulus ginjal. Efek samping jarang dan biasanya
berupa gangguan gastrointestinal (mual, muntah), neurologis
(pusing, kepala ringan) dan dermatologis (ruam kulit).
Probenesid
Dalam kombinasi dengan penisilin meningkatkan kadar
serum penisilin dan digunakan untuk penatalaksanaan gonore.
Probenesid bersifat urikosurik dan digunakan pada hiperurikemia
sertagout. Bekerja dengan menghambat sekresi tubulus penisilin
dan sefalosporin sehingga kadar puncak serum meningkat dan
t
1/2
lebih panjang, juga dapat meningkatkan jumlah obat bebas
dengan menggantikannya pada tempat berikatan dengan protein
serta meningkatkan kadar obat dalam mata dan CSF.
Absorpsi oral baik, ikatan protein 90%, eliminasi terutama
melalui metabolit yang dikeluarkan melalui ginjal dengan t
1/2
eliminasi 612 jam. Efek samping umumnya ringan seperti
gangguan gastrointestinal dan reaksi lewat peka.
Tabel 8. Data farmakokinetik berbagai florokinolon
t
½
, jam
Obat
Normal
Gagal
ginjal
Kadar puncak
total
serum (µg/ml)
Eliminasi utama
(tambahan)
Norfloksasin
2-4
6-7
po 0,4 g: 1-2
Ginjal
Siprofloksasin
4-5
8- 12
po0,25 g : 1,3-1,4 Ginjal
po0,5 g :2,6-2,9
poO,75 g : 3,4-4,2
Ofloksasin
6-7
20-50
po0,6 g : 10-12
Ginjal
Enoksasin
6-7
15 - 30
po 0,6 g :3-4
Ginjal
Pefloksasin
10- 12
-
po0,4 g :
Hati (ginjal)
PENATALAKSANAAN PHS AKIBAT BAKTERI, KLA-
MHMA DAN MIKOPLASMA
(1,4,10,12-15)
Pada umumnya infeksi oleh gonokokus bersamaan dengan
klamidia sehingga terapi obat ditujukan untuk keduanya di
samping pertimbangan prevalensi PPNG, sedangkan penatala-
ksanaan sifilis bergantung pada stadiumnya. NGU/NSU bias-
anya disebabkan oleh klamidia, mikoplasma atau trikomonas
dan vaginitis non spesifik akibat G. vaginale.
KESIMPULAN
Pengendalian PHS harus mencakup pencegahan/pendidikan,
yaitu pertama pada penderita dan ke dua informasi bila terkena
sehingga hubungan seksual dengan orang lain bisa dihindarkan,
fasilitas untuk diagnosis dan penatalaksanaan, contact tracing
dan penelitian.
Kiat untuk menurunkan risiko tertular PHS antara lain tidak
berhubungan seks, menghindari berganti-ganti pasangan, pela-
curan, kontak dengan orang yang menunjukkan gejala atau lesi,
kontak genital dengan luka mulut, penggunaan kondom atau
diafragma, menjalani pemeriksaan teratur bila memiliki risiko
tinggi.
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997 31
Tabel 9. Ringkasan terapi obat PHS tertentu
Infeksi Obat Dosis
Keterangan*
N. gonorrhoeae
- PPNG < 1 %
Penisilin G
3 jt IU im
+ probenesid 1 g po
- PPNG > 1
1
%
Ampisilin
Amoksisilin
Tetrasiklin
Doksisiklin
Kanamisin A
Spektinomisin
Seftriakson
3,5 g po
3,5 g po
0,5 g po
0,1 g po
2 g im
2 g im
0,25 g im
idem
idem
4 dd selama 7 hari
4 dd selama 7 hari
Siprofloksasin
0,25 g po
Thiamfenikol
Kotrimoksazol
2,5 g po
0,48 g po
2 dd selama 3 hari
- DGI
Penisilin G
10 jt IU sehari + amoksisilin 0,5 g
C. trachomatis
Amoksisilin +
Probenesid
Sefoksitin
Tetrasiklin.
3,5 g po
1 g po
1 g iv
0,5 g po
4 dd selama 7 hari
+ amoksisilin 0,5 g
4 dd selama 7 hari
4 dd selama 7 hari
untuk infeksi PPNG
4 dd selama 2 minggu
H. ducreyi
Dosksisiklin
Eritromisin
Eritromisin
0,1 g po
0,5 g po
0,5 g po
2 dd selama 2 minggu
4 dd selama 2 minggu
4 dd selama 7 hari
Kotrimoksazol
0,96 g po
2 dd selama 5 hari
Amoksisilin +
0,25 g po
Asam klavulenat
0,125 g po
3 dd selama 7 hari
Siprofloksasin
Seftriakson
1 g po
0,25 g im
T. pallidum
- Dini
Prokain-penisilin G 0,6 jt IU im
1 dd selama 10 hari
- Lanjut
benzatin-penisilin G
Tetrasiklin
Eritromisin
Prokain-penisilin G
2,4 jt IU im
0,5 g po
0,5 g po
0,6 jt IU im
4 dd selama 15 hari
4 dd selama 15 hari
1 dd selama 21 hari
(laten)
Benzatin-penisilin 2,4 jt IU im/ selama 3 minggu
Tetrasiklin
minggu
0,5 po
4 dd selama 30 hari
Eritromisin
Penisilin G
0,5 g po
2,4 jt IU iv
4 dd selama 30 hari
1 dd selama 10 hari
C granulomatis Tetrasiklin 0,5.g
po
(neurosifilis aktif)
4 dd selama 14 hari
Kotrimoksazol
0,96 g po
2 dd selama 14 hari
Mikoplasma
Tetrasiklin
0,5 g po
4 dd selama 7 hari
Doksisiklin
0,1 g po
2 dd selama 7 hari
Eritromisin
0,5 g po
4 dd selama 7 hari
G. vaginalis
Metronidazol
2 g po
Tunggal atau 0,5 g
2 dd selama 7 hari
Ampisilin
0,5 g po
4 dd selama 7 hari
Penatalaksanaan bersama dengan pasangan seksual adalah
esensial untuk pencegahan reinfeksi dan penelusuran kontak
membantu mencegah meluasnya penyebaran penyakit, khusus-
nya strain yang resisten dan N. gonorrhoeae. Infeksi oleh pato-
gen enterik, biasanya Shigella sp., Salmonella sp. dan Campylo-
bacter sp., mungkin pula ditularkan melalui hubungan seksual
khususnya anogenital dan oroanal.
Profilaksis dengan obat umumnya berhasil bila obat tunggal
efektif untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme tertentu
atau menghilangkan segerainfeksi setelahterjadi. Dalam venereo-
logi penisilin G sering digunakan untuk pencegahan gonore atau
sifilis pada orang sehat setelah kontak dengan orang yang ter-
infeksi.
KEPUSTAKAAN
1. Departemen Kesehatan RI. Penyakit Hubungan Seksual dalain Gambar,
Jakarta, (1986) 15, 4854.
2. WHO. Control of Sexually Transmitted Diseases. Geneve, 1985.
3. Csonka GW, Oates JK. Sexually Transmitted Diseases. London: Bailliere
Tindall, 1990: 15, 273, 317, 36370, 52529, 54042.
4. Gardner P, Provine HT. Manual of Acute Bacterial Infections, 2nd ed.
Boston: Little, Brown and Company, 1984: 11820, 12831.
5. Melmon KLetal. Clinical Pharmacology, 3rded. New York: McGraw Hill
Inc., 1992 : 645, 653.
6. Holmes KK et al. Sexually Transmitted Diseases, 2nd ed. New York:
McGraw Hill Inc., 1990.
7. Harris JRW. Recent Advances in Sexually Transmitted Diseases, no. 2.
New York: Churchill Livingstone Inc. 1981 : 369, 4956, 151.
8. Sutantri. Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Penyakit Kelamin, ed. 2,
Yayasan Essentia Medica, Yogyakarta, l9S7 : 97, Ill, 145.
9. Wahab AS. Dasar Biologis dan Klinis Penyakit Infeksi, ed. 4. Yogyakarta:
Gajah Math University Press, 1994: 26295.
10. American Medical Association, Drug Evaluations, 6th ed. Philadelphia:
WB. Saunders Co. 1986.
11. Duerden BI et al. Microbial and Parasitic Infection. Boston: Little, Brown
and Company. 1993 : 28689.
12. Greenwood D. Antimicrobial Chemotherapy. London: Bailliere Tindall
1983: 26876.
13. Gilman AG et al. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed., vol.
II. New York: Pergamon Press Inc. 1991 : 1025.
14. Pagliaro AM, Pagliaro LA. Pharmacologic Aspects of Nursing. St. Louis:
CV Mosby Company, 1986 : 980, 985, 99899, 1014, 1048.
15. Lawrence DR, Bennett PN. Clinical Pharmacology, 7th ed.. Edinburgh:
Churchill Livingstone, 1992 : 889, 15658.
* Tetrasiklin, kotrimoksazol, thiamfenikol dan metroidazol tidak dianjurkan
pada
kehamilan.
A judge who cannot punish,
associates himself in the end with the criminal
(Goethe)
Cermin Dunia Kedokteran No. 117, 1997
32