Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Sindrom Hepatorenal

Sudung O. Pardede

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK

Sindrom hepatorenal (SHR) adalah terjadinya gagal ginjal pada penyakit hati

kronis, gagal hati tahap lanjut, dan hipertensi portal yang ditandai dengan penurunan

fungsi ginjal tanpa kelainan patologis pada ginjal atau gagal ginjal lain yang diketahui

sebabnya. Sindrom hepatorenal terjadi akibat vasokonstriksi ginjal sehingga terjadi

perubahan hemodinamik sistemik dan splanhnik, kelainan sistem neurohumoral seperti

hipertensi portal, vasodilatasi arteriol perifer, peningkatan volume plasma, aktivasi

sistem renin-angiotensin dan sistem saraf simpatis, dan hipersekresi hormon anti-

diuretik.

Diagnosis sindrom hepatorenal biasanya berdasarkan kriteria The International

Ascites Club. Sindrom hepatorenal biasanya progresif yang dapat dicetuskan oleh

perdarahan saluran cerna dan infeksi bakterial. Dalam tatalaksana SHR, selain terapi

umum, dapat diberikan vasodilator, vasokonstriktor, pirau peritoneovenous, pirau

portosistemik, dan dialisis. Transplantasi hati merupakan terapi definitif. Prognosis

sindrom hepatorenal umumnya buruk.

PENDAHULUAN

Sindrom hepato-renal (SHR) adalah keadaan terjadinya

gagal ginjal pada penderita penyakit hati yang berat, baik akut

maupun kronik, tanpa disertai kelainan patologis ginjal. Untuk

mendiagnosis SHR, penyebab lain gagal ginjal yang dapat

terjadi pada penyakit hati seperti hipovolemia, nefrotoksisitas

obat, sepsis, dan glomerulonefritis harus disingkirkan terlebih

dahulu. SHR ditandai dengan penurunan fungsi ginjal, kelainan

sirkulasi, dan kelainan aktivitas sistem vasoaktif endogen.

1-4

SHR dapat terjadi berdasarkan teori underfill dan overflow.

Berbagai mediator seperti nitric oxide, prostaglandin, trombok-

san, leukotrien, endotoksin, dan lain-lain telah diketahui turut

berperan dalam patogenesis SHR; juga beberapa hormon

seperti hormon antidiuretik dan glukagon. Meskipun sebagian

besar patogenesis SHR telah diketahui, pengobatannya belum

memuaskan. Secara umum, tatalaksana SHR terdiri dari terapi

suportif seperti terapi cairan, penghentian obat nefrotoksik,

dan mengatasi infeksi. Selain itu diperlukan optimalisasi

homeostasis ginjal, terapi bedah dan transplantasi hati. Ber-

bagai obat telah dicoba dalam tatalaksana SHR seperti orni-

pressin dan dopamin, dan midodrine dan octreotide.

1-3

Angka kejadian

SHR sangat jarang ditemukan dan belum ada data yang

jelas mengenai angka kejadiannya. Pada anak, SHR lebih

jarang ditemukan, mungkin karena jarangnya sirosis hepatis

pada anak.

1,3

Pada penelitian terhadap anak dengan gagal hati

berat yang dirujuk ke Universitas Pittsburgh, SHR didiagnosis

pada 12 di antara 294 (4,1%) dan pada 7 di antara 133 (5,3%)

anak yang menjalani transplantasi hati.

Dengan meningkatnya

kesadaran dokter terhadap penyakit ini, maka mungkin pe-

nyakit ini akan makin sering ditemukan.

1,3

Patogenesis SHR

Patogenesis SHR bersifat multifaktorial. Ada tiga faktor

yang dominan dalam terjadinya SHR yaitu: 1. Perubahan

hemodinamik yang menyebabkan penurunan tekanan arteri

rata-rata (mean arterial pressure). 2. Stimulasi sistem saraf

simpatis. 3. Meningkatnya sintesis mediator vasoaktif humoral

dan ginjal. Peranan masing-masing mediator ini berbeda pada

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003

setiap pasien, juga pada SHR akut dan kronik.

1,2

PERUBAHAN HEMODINAMIK

Pada penyakit hati berat dengan asites yang merupakan

risiko tinggi terjadinya SHR, dapat terjadi kelainan hemo-

dinamik atau kelainan ginjal sebelum terjadi SHR.

1,2,4

Kelainan

hemodinamik dapat berupa peningkatan curah jantung, vaso-

dilatasi arteriol yang menyebabkan penurunan resistensi vasku-

lar sistemik, hipotensi arterial, dan peningkatan resistensi

vaskular ginjal karena vasokonstriksi arteri renalis yang diikuti

dengan penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glome-

rulus (LFG). Retensi cairan terjadi karena berkurangnya volu-

me intravaskular akibat aktivasi sodium retaining hormonal

system seperti sistem saraf simpatis dan sistem renin angio-

tensin aldosteron (SRAA). Retensi natrium terjadi sekunder

sebagai respons terhadap aktivasi sistem saraf simpatis, SRAA,

dan lain-lain. Keadaan ini disebut dengan teori underfill.

1,2,4,5

Berdasarkan teori overflow, terjadi reabsorbsi natrium dan

air, serta peningkatan aktivitas saraf simpatis ginjal yang

menyebabkan vasokonstriksi ginjal. Kelainan primer adalah

retensi natrium karena meningkatnya reabsorbsi natrium dalam

ginjal. Retensi natrium menyebabkan volume intravaskular

meningkat yang akan masuk ke dalam rongga ekstravaskular

dan menyebabkan asites dan edema.

4,5

Retensi natrium merupa-

kan kelainan fungsi ginjal paling dini dan yang paling sering

ditemukan. Pada kebanyakan pasien sirosis hepatis, retensi

natrium telah terjadi pada LFG yang masih normal karena

meningkatnya reabsorbsi natrium di tubulus proksimal dan

distal. Retensi natrium mungkin juga terjadi akibat aktivitas

SRAA dan sistem saraf simpatis.

1,2,4,5

Retensi air timbul setelah retensi natrium karena ketidak-

mampuan ginjal mengekskresi air sehingga menyebabkan pe-

ningkatan cairan tubuh dan hiponatremia dilusional. Gangguan

ekskresi air terjadi karena meningkatnya kadar vasopresin,

menurunnya sintesis prostaglandin ginjal, menurunnya jumlah

filtrat ke ansa Henle karena peningkatan absorbsi natrium di

tubulus proksimal dan penurunan LFG.

Vasokonstriksi ginjal terjadi belakangan dan menyebabkan

penurunan aliran darah ginjal dan LFG tanpa disertai kelainan

anatomis ginjal yang bermakna. Terjadinya vasokonstriksi

ginjal dimediasi oleh sistem renin angiotensin, prostaglandin

ginjal, tromboksan, endotelin, sistem saraf simpatis, dan nitric

oxide.

1,2,4

Selain teori di atas, dikenal juga teori vasodilatasi perifer

yang mungkin terjadi karena hipertensi portal dan vasodilatasi

arteri splanhnik. Baroreseptor arteri menerima dilatasi arteri

sebagai penurunan volume darah arteri efektif dan memberikan

respons dengan menaikkan curah jantung, menurunkan resis-

tensi perifer dan aktivasi vasokonstriktor dan sodium retaining

hormonal system.

1,2,4,5

Beberapa zat atau mediator yang berperan dalam perubah-

an hemodinamik:

a. Nitric oxide

Nitric oxide disintesis oleh sel endotel dan sel otot polos

vaskular, dibentuk dari L- arginin menjadi L-sitrulin dan nitric

oxide dengan bantuan enzim nitric oxide synthetase. Nitric

oxide merupakan vasodilatator sistemik yang poten dan bersifat

antagonis terhadap efek vasokonstriktor angiotensin II dan

endotelin I.

1,2,4

b. Glukagon

Pada SHR, glukagon plasma akan meningkat dan me-

nyebabkan desensitisasi sirkulasi mesenterik terhadap katekola-

min dan angiotensin II yang mengakibatkan vasodilatasi.

Glukagon juga meningkatkan c-AMP intraselular yang bekerja

secara sinergistik dengan endotoksin untuk menginduksi nitric

oxide syntethase dan mengakibatkan pengeluaran nitric oxide

oleh sel otot polos vaskular.

c. Prostaglandin dan eikosanoid lainnya

Prostaglandin ginjal berperan mempertahankan fungsi

ginjal pada keadaan peningkatan kadar renin, angiotensin,

norepinefrin, atau vasopresin plasma seperti pada dehidrasi,

syok, dan penyakit hati dekompensasi. Prostaglandin mem-

punyai efek protektif pada sirkulasi ginjal melalui vasodilatasi

arteri, sebagai modulasi efek tubular arginin vasopresin (AVP)

dengan meningkatkan kadar PGE

melalui efek antagonis AVP

pada tubulus koligens, dan membantu pemeliharaan ekskresi

air bebas, PGE

dan PGI

(prostasiklin) adalah vasodilator

ginjal.

Pada SHR terdapat defisiensi prostaglandin ginjal dan

prostaglandin endoperoksidase sintetase di tubulus koligens

medula, tetapi defisiensi ini tidak terdapat pada pasien gagal

hati tanpa gagal ginjal.

1,2

Hasil penelitian menunjukkan bahwa

pada SHR terdapat penurunan ekskresi PGE

dan 6-keto PGF

alfa (metabolit PGI

) melalui urin. Hal ini menunjukkan bahwa

penurunan sintesis prostaglandin ginjal merupakan faktor pe-

nyebab terjadinya SHR. Kadar PGI

juga meningkat pada

SHR

(1)

d. Potassium channel

ATP-sensitive potassium channel dapat menyebabkan

vasodilatasi karena hiperpolarisasi sel otot polos vaskular.

Aktivator yang paling penting adalah hipoksia jaringan,

prostasiklin, dan nitric oxide.

e. Endotoksemia

Endotoksin diproduksi di lumen usus, memasuki sirkulasi

sistemik melalui pirau portosistemik dan merangsang produksi

nitric oxide. Endotoksin merupakan vasokonstriktor ginjal yang

poten tetapi dapat menyebabkan vasodilatasi sirkulasi lainnya.

Pada penyakit hati dekompensasi atau SHR, kadar endotoksin

biasanya meningkat karena peningkatan translokasi bakteremia

atau pirau portosistemik.

f. Sistem renin-angiotensin-aldosteron

Sistem renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) distimulasi

pada 80% sirosis hepatis dan SHR dan menyebabkan pe-

ningkatan aktivitas renin dan aldosteron plasma. Pengeluaran

renin diatur melalui mekanisme: penurunan perfusi ginjal,

menurunnya sensasi terhadap konsentrasi NaCl di makula

densa, dan stimulasi sistem saraf simpatis melalui adrenoseptor

beta-1 di aparatus jukstaglomerulus. Peningkatan kadar angio-

tensin II akan melindungi fungsi ginjal melalui mekanisme

vasokonstriksi umum dan vasokonstriksi selektif arteriol eferen

glomerulus. Angiotensin II menyebabkan kontraksi otot polos,

vasokonstriksi, dan secara langsung menghambat absorbsi

natrium di tubulus, serta dapat memperbaiki LFG.

1,2,4

Pe-

ningkatan aldosteron terjadi karena meningkatnya produksi

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003 21

renin oleh ginjal dan bukan karena menurunnya katabolisme

aldosteron. Aldosteron akan meningkatkan absorbsi natrium di

tubulus koligens. Aktivasi SRAA akan membantu mem-

pertahankan tekanan darah pada penyakit hati berat. Pemberian

inhibitor angiotensin converting enzyme atau antagonis reseptor

angiotensin (saralasin) akan menyebabkan penurunan tekanan

darah sistemik dan resistensi vaskular sistemik pada pasien

sirosis hepatis dengan asites.

g. Hormon antidiuretik

Hormon antidiuretik (ADH) atau arginin vasopresin (AVP)

akan menyebabkan vasokonstriksi melalui reseptor V

dan

retensi air melalui reseptor V

di duktus koligens medula.

Sekresi AVP juga dipengaruhi oleh perubahan tekanan darah

dan peningkatan osmolalitas serum akan menyebabkan pe-

ningkatan kadar AVP. Pada sirosis hepatis dekompensasi dan

SHR, kadar AVP meningkat, akan menyebabkan vasokons-

riksi ginjal serta menurunkan aliran darah ginjal dan LFG.

h. Peptida natriuretik atrial

Atrial natriuretic peptide (Peptida natriuretik atrial - PNA)

dilepaskan ke sirkulasi sebagai respons terhadap distensi atrial

atau peningkatan kadar vasoaktif seperti AVP, angiotensin II,

dan endotelin. PNA menyebabkan vasodilatasi arteriol aferen

dan vasokonstriksi arteriol eferen yang mengakibatkan pening-

katan LFG. Pada sirosis hepatis dekompensasi dan SHR

terdapat peningkatan PNA.

i. Calcitonin gene related peptide

Calcitonin gene related peptide (CGRP) merupakan

vasodilator poten yang memediasi vasodilatasi pembuluh darah

mesenterik dan bertindak sebagai vasodilator arteri renal.

CGRP terdapat di susunan saraf, pembuluh darah, sistem

endokrin, serabut saraf perivaskular dalam hati, pembuluh

darah mesenterik, dan ginjal. Pada SHR kadar CGRP me-

ningkat. Belum jelas apakah CGRP merupakan mediator SHR

atau meningkatnya CGRP pada sirosis terjadi akibat penurun-

an klirens hati.

4,6

j. Sistem kinin kalikrein ginjal, sitokin, dan adenosin

Aktivasi kinin melalui enzim kalikrein akan menyebabkan

vasodilatasi ginjal dan meningkatkan aliran darah ginjal. Kinin

juga menghambat absorbsi natrium di tubulus ginjal. Aktivitas

sistem kinin dapat dinilai dengan mengukur ekskresi kalikrein

urin yang menggambarkan produksi kalikrein ginjal. Pada

SHR, terdapat penurunan ekskresi kalikrein yang berarti pro-

duksi kalikrein ginjal menurun dan berperan dalam terjadinya

gagal ginjal.

Bradikinin menurun mungkin akibat disfungsi

hati tetapi hubungannya dengan SHR belum jelas.

Adenosin akan menyebabkan vasodilatasi splanhnik dan

vasokonstriksi renal. Pada SHR terdapat peningkatan beberapa

sitokin dalam sirkulasi seperti tumor necrosis factor dan inter-

leukin-6 yang berperan penting dalam induksi nitric oxide

syntethase.

1,2

STIMULASI SISTEM SARAF SIMPATIS

Pada penyakit hati, kadar katekolamin plasma merupakan

indeks prognostik kelangsungan hidup ginjal. Pada sirosis

hepatis dan SHR, terjadi stimulasi sistem saraf simpatis. Pada

SHR peningkatan norepinefrin disebabkan oleh sekresi yang

meningkat di vascular beds ginjal dan splanhnik. Aksis sim-

patis dapat distimulasi melalui tiga mekanisme yaitu:

Melalui reseptor tekanan (pressure receptor) sebagai res-

pons terhadap hipotensi di arkus aorta dan glomus

karotikus, serta reseptor volume (volume receptor) sebagai

respons terhadap hipovolemia di atrium.

Melalui baroreseptor hepar yang tidak tergantung volume

(nonvolume dependent)

Sekunder terhadap perubahan metabolik seperti respons

terhadap hipoglikemia.

Peningkatan tekanan intrahepatik berhubungan dengan

peningkatan aktivitas sistem saraf simpatis eferen renal. Efek

predominan perangsangan sistem saraf simpatis ginjal adalah

vasokonstriksi arteriol aferen ginjal (adrenoreseptor-) dengan

penurunan aliran plasma ginjal dan LFG serta retensi natrium.

Hal ini dapat mengaktifkan sekresi renin (reseptor ) yang

selanjutnya menyebabkan retensi natrium. Pemberian bloker-

akan menginduksi berbagai respons pada sirosis hati, tetapi

tidak dapat diberikan pada SHR. Blokade adrenergik-

akan

menginduksi hipotensi arterial, dan memperburuk perfusi

ginjal. Sebaliknya, pemberian norepinefrin biasanya menye-

babkan perbaikan fungsi ginjal pada SHR yang kemungkinan

terjadi sekunder akibat perbaikan hemodinamik sistemik.

SINTESIS MEDIATOR HUMORAL DAN VASOAKTIF

GINJAL

Pada SHR terdapat peningkatan sintesis mediator vasoaktif

yang menyebabkan kontraksi sel mesangial, serta penurunan

koefisien ultrafiltrasi kapiler glomerulus (K

) dan fraksi filtrasi.

Beberapa mediator tersebut antara lain:

a. Endotelin

Endotelin adalah peptida asam amino 21 yang terutama

disintesis oleh sel endotel dan mengakibatkan kontraksi otot

polos vaskular. Di ginjal, efek utama endotelin adalah vaso-

konstriksi yang menimbulkan penurunan aliran darah ginjal

dan LFG, serta merupakan agonis poten dari kontraksi sel

mesangial. Pada SHR dan penyakit hati dekompensasi, kon-

sentrasi endotelin-1 akan meningkat dan berkorelasi dengan

klirens kreatinin. Penyebab peningkatan endotelin plasma

belum diketahui dengan pasti.

1,4

b. Leukotrien sisteinil

Leukotrien C

dan D

diproduksi oleh sel inflamasi seri

mieloid dan merupakan vasokonstriksi ginjal yang poten dan

menyebabkan kontraksi sel mesangial. Sintesisnya distimulasi

oleh endotoksemia, aktivasi komplemen, atau oleh beberapa

sitokin. Pemberian leukotrien C

intravena menyebabkan pe-

ningkatan resistensi vaskular ginjal, penurunan aliran darah

ginjal dan LFG. Pada SHR, sintesis leukotrien sisteinil sistemik

dan ginjal meningkat. Leukotrien E

seperti N-asetil leukotrien

dalam urin sangat meningkat.

1,4

c. Tromboksan A

Tromboksan A-2 adalah vasokonstriktor ginjal. Produksi

tromboksan A

dirangsang oleh iskemi ginjal yang menye-

babkan vasokonstriksi dan kontraksi sel mesangial. Peningkat-

an kadar prostaglandin dan tromboksan A

sejalan dengan

koreksi klirens kreatinin pada pasien SHR dibandingkan

dengan pada pasien dengan gagal hati berat. Inhibisi sintesis

tromboksan A

dengan dazoxiben tidak mempengaruhi fungsi

ginjal.

1,2,4

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003

PATOFISIOLOGI

Hipoperfusi ginjal terjadi akibat vasokonstriksi ginjal yang

merupakan tanda utama SHR. Pada SHR ada dua teori yang

dikemukakan untuk menjelaskan hipoperfusi ginjal: Teori

pertama adalah: hipoperfusi ginjal berhubungan dengan hati

yang sakit tanpa ada hubungan dengan gangguan sistem

hemodinamik. Teori ini berdasarkan hubungan langsung ginjal

hati, yaitu penyakit hati dapat menginduksi vasokonstriksi

ginjal yang menyebabkan penurunan perfusi ginjal dan hati

dapat mengatur fungsi ginjal melalui refleks hepatorenal. Teori

kedua adalah: hipoperfusi ginjal berhubungan dengan perubah-

an sistem hemodinamik yang merupakan hipotesis vasodilatasi

arteri. Menurut teori ini, underfilling sirkulasi arteri menyebab-

kan hipoperfusi ginjal, bukan sebagai konsekuensi penurunan

volume intravaskular tetapi karena vasodilatasi arteriol yang

hebat yang terjadi pada sirkulasi splanhnik.

1,2,4

Selain vasokonstriksi pembuluh darah ginjal, terjadi juga

gangguan hemodinamik ekstrarenal berupa tahanan vaskular

sistemik yang menurun dan hipotensi arterial (Bataller

dkk.,1998). Pada sirosis hepatis tanpa SHR terdapat vaso-

dilatasi sistemik sedangkan pada sirosis hepatis dengan SHR

terdapat vasokonstriksi perifer. Keadaan ini membuktikan

bahwa pada SHR terdapat penumpukan darah splanhnik yang

menimbulkan penurunan aliran darah ginjal. Pemberian vaso-

presin yang menyebabkan vasokonstriksi splanhnik terbukti

dapat meningkatkan aliran darah ginjal dan LFG. Vasokons-

triksi ginjal mungkin berhubungan dengan peningkatan pro-

duksi tromboksan-A2 (suatu vasokonstriktor) dan penurunan

prostaglandin-2 (suatu metabolit dilatasi).

Secara garis besar, ada dua faktor yang berperan pada

patofisiologi SHR yaitu vasokonstriktor dan vasodilator.

Faktor vasokonstriktor : Sistem renin angiotensin dan sistem

saraf simpatis merupakan mediator vasokonstriktor ginjal

pada SHR. Pada sirosis hepatis dan SHR terdapat peningkatan

AVP, endotelin, eikosanoid, adenosin, dan endotoksin yang

menyebabkan aktivitas sistem vasokonstriktor meningkat,

aliran darah ginjal dan LFG menurun. Endotelin meningkat

mungkin disebabkan meningkatnya produksi peptida dalam

hati atau sirkulasi splanhnik.

1,2,4

Faktor vasodilator : Pada sirosis hepatis dan SHR terdapat

peningkatan vasodilator ginjal seperti prostaglandin, nitric

oxide, dan peptida natriuretic (PNA, peptida natriuretic brain,

urodilatin). Prostaglandin dapat mengimbangi efek yang timbul

karena peningkatan kadar vasokonstriktor terhadap fungsi

ginjal. Pemberian prostaglandin akan menurunkan aliran darah

ginjal dan LFG. Prostaglandin dapat mempertahankan aliran

urin dan ekskresi natrium pada peningkatan konsentrasi ADH,

renin, dan aldosteron dalam urin. Pemberian inhibitor sintetase

prostaglandin pada sirosis hepatis dekompensasi akan me-

nurunkan pengeluaran urin dan ekskresi garam. Blokade pada

reseptor peptida natriuretik A dan B dengan antagonis selektif

HS-142-1 dapat menginduksi vasokonstriktor ginjal tanpa

perubahan pada hemodinamik sistemik, menimbulkan dugaan

bahwa peptida ini berperan dalam mempertahankan perfusi

ginjal pada sirosis hepatis.

1,2,4

Beberapa zat tertentu dapat mencetuskan SHR. Bilirubin

conjugated dan garam empedu dapat mencetuskan kerusakan

anoksik terhadap ginjal. Endotoksin merupakan vasokonstriktor

yang mengaktivasi sistem renin angiotensin dan menyebabkan

kadar renin dan angiotensin II plasma meningkat.

Peningkatan tonus simpatis terjadi karena meningkatnya

tekanan intrahepatik dan penurunan volume darah arteri efektif.

Peningkatan aktivitas simpatis menyebabkan stimulasi saraf

ginjal dan pelepasan renin yang menyebabkan penurunan aliran

plasma ginjal dan LFG, serta meningkatnya retensi natrium

baik secara langsung maupun melalui peningkatan aktivitas

angiotensin II.

Pada arteriografi renal selektif dan

113

Xe washout studies

terbukti bahwa kelainan pada SHR adalah kelainan fungsi

ginjal. Pada pemeriksaan patologi anatomi dapat ditemukan

kelainan berupa glomerulosklerosis dan glomerulonefritis

membranoproliferatif.

Penyebab vasokonstriksi kortikal ginjal

pada SHR belum diketahui dengan pasti. Salah satu teori

menyebutkan bahwa vasokonstriksi terjadi sekunder karena

penurunan volume plasma ekstrarenal. Ginjal akan meningkat-

kan pengeluaran renin dan produksi angiotensin II, menye-

babkan penurunan LFG yang mengakibatkan gagal ginjal

oligurik. Pada SHR terdapat perubahan hemodinamik sistemik

dan regional. Pada sirosis hepatis tanpa SHR, terdapat vaso-

dilatasi sistemik sedangkan pada SHR terdapat vasokonstriksi

perifer yang menunjukkan bahwa pada SHR terdapat pe-

numpukan darah splanhnik yang menyebabkan penurunan

aliran darah ginjal. Hal ini diperkuat hasil penelitian yang

melaporkan bahwa pemberian 8-ornitin vasopresin yaitu suatu

vasokonstriktor splanhnik menyebabkan peningkatan aliran

darah ginjal dan LFG pada pasien sirosis hepatis dengan gang-

guan fungsi ginjal.

SHR dapat terjadi karena ketidakseimbangan produksi

vasodilatator dan vasokonstriktor lokal. Sintesis vasodilator

prostaglandin PGE

dan PGI

oleh ginjal

akan meningkat pada

sirosis hepatis tetapi akan menurun secara bermakna jika sirosis

hepatis disertai SHR. Pada SHR vasokonstriksi dapat disebab-

kan oleh penurunan produksi prostaglandin. Bukti ketidakse-

imbangan vasokonstriksi dan vasodilatasi ginjal diperkuat oleh

penelitian tentang pemberian tromboksan A

(TxA

) yaitu suatu

vasokonstriktor kuat pada SHR. Pada sirosis hepatis dengan

SHR, terdapat peningkatan tromboksan B

urin

yaitu bentuk

inaktif TxA

serta penurunan PGE

urin jika dibandingkan

dengan sirosis hepatis tanpa SHR. Dengan demikian, SHR

dapat disebabkan oleh peningkatan produksi vasokontriktor

TxB

atau penurunan vasodilator PGE

atau ketidakseimbangan

keduanya.

1,2,4

FAKTOR PREDIKTOR SHR

Beberapa faktor prediktor terjadinya SHR pada sirosis

hepatis nonazotemik adalah: asites, tidak ada hepatomegali,

gizi buruk, LFG menurun, kreatinin dan ureum serum mening-

kat, hiponatremia, hiperkalemia, retensi natrium atau ekskresi

natrium urin yang rendah, osmolalitas plasma yang rendah,

osmolalitas urin yang tinggi, aktivitas renin plasma yang

meningkat, hipotensi arterial, klirens air bebas yang rendah

peningkatan norepinefrin plasma, dan terdapatnya varises

esofagus.

2,4,9

Di antara faktor prediksi ini, faktor prediksi yang

paling utama terjadinya SHR adalah tidak terdapatnya hepato-

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003 23

megali, status gizi buruk, dan varises esophagus. Fungsi hati

dan penyebab sirosis hepatis tidak mempunyai nilai dalam

memprediksi terjadinya SHR.

Menurut Gines dkk (1993), kemungkinan terjadinya SHR

pada sirosis hepatis nonazotemik dengan asites adalah 24%

(56/234), 18% terjadi dalam 1 tahun dan 39% dalam 5 tahun,

sedangkan menurut Bataller dkk. (1998), kemungkinan terjadi-

nya SHR adalah 20% dalam tahun pertama dan 40% dalam 5

tahun.

Pada 50% (28/56) pasien SHR, didapatkan faktor

pencetus berupa infeksi bakteri berat pada 16 kasus (8 sepsis, 7

peritonitis bakterial spontan, 1 pneumonia), perdarahan saluran

cerna pada 10 kasus, parasentesis dengan pemberian albumin

intravena 2 kasus, dan tidak satu pasien pun yang mengalami

renjatan sebelum terjadinya SHR. Pada 28 kasus (50%), tidak

terdapat faktor pencetus sebelum terjadinya SHR. Perbaikan

fungsi ginjal selama pemantauan didapatkan pada 2 kasus yang

keduanya mendapat parasentesis dengan pemberian albumin

intravena. Pada 54 pasien lainnya, SHR berlangsung dengan

progresif.

GAMBARAN KLINIS

SHR dapat terjadi pada penyakit hepatoselular yang berat

dan pada ikterus minimal dengan disfungsi hati. Pada sebagian

besar sirosis hepatis yang datang ke rumah sakit belum terdapat

gagal ginjal akut. Diagnosis SHR biasanya ditegakkan setelah

pasien dirawat di rumah sakit. Awitan gagal ginjal tidak jelas

dan dapat dicetuskan oleh perdarahan saluran cerna, pemberian

diuretik yang agresif, dan parasentesis abdominal.

SHR ditandai dengan gagal ginjal progresif cepat pada

pasien dengan ikterus, hepatosplenomegali, hipertensi portal,

hipoalbuminemia, dan asites. Hipotensi biasanya terjadi pada

stadium terminal. Pada sebagian besar pasien, kadar natrium,

kalium, dan albumin di bawah normal.

3,10

Kreatinin dan ureum

meningkat perlahan-lahan dalam beberapa hari sampai bebe-

rapa minggu tetapi peningkatannya tidak setinggi seperti pada

gagal ginjal. Dapat terjadi hipokalemia karena kehilangan

kalium melalui saluran cerna akibat muntah dan diare atau

karena pemberian diuretik. Hiponatremia terjadi karena pe-

nurunan klirens air bebas.

Fungsi tubulus umumnya normal dan natrium urin biasa-

nya < 10 mEq/l, namun pada beberapa kasus dilaporkan

natrium urin > 10 mEq/l. Karena kemampuan konsentrasi urin

pada SHR tidak terganggu, maka umumnya osmolalitas urin

lebih tinggi daripada osmolalitas plasma, fraksi ekskresi

natrium < 1%, osmolalitas urin/plasma > 1, rasio kreatinin urin

/plasma >10, dan ekskresi kalium meningkat. Protein urin harus

< 500 mg/hari dan sedimen urin normal atau hampir normal.

Pada SHR biasanya tidak ada kerusakan glomerulus dan

tubulus yang bermakna dan tidak terdapat hematuria dan pro-

teinuria. Jika terdapat hematuria dan atau proteinuria maka

diagnosis SHR perlu dipertimbangkan lagi karena kemung-

kinan besar keadaan ini merupakan kelainan glomerulus.

2,6,11

Sebagian besar pasien SHR meninggal dalam waktu 3

minggu sejak awitan azotemia dan pasien jarang hidup dalam

beberapa bulan dengan azotemia, meskipun ada laporan ter-

jadinya penyembuhan.

Secara klinis, SHR dapat juga dibagi menjadi SHR tipe I

(SHR akut) dan SHR tipe II (SHR kronik).

SHR tipe I

Pada SHR tipe I atau SHR akut pasien biasanya tampak

sakit berat disertai anuria, oliguria, hiponatremia, hiperkalemia,

ikterus, ensefalopati, dan koagulopatia. Sering terdapat pada

pasien hepatitis alkoholik dan gagal hati fulminan. Biasanya

pasien dirawat dengan kadar kreatinin serum yang masih nor-

mal dan gagal ginjal terjadi selama perawatan. Peningkatan

ureum dan kreatinin terjadi dengan cepat dalam waktu 1-14

hari.

Kurang lebih 50% SHR tipe I akan terjadi spontan tanpa

faktor pencetus, dan pada 50% lagi biasanya disertai faktor

pencetus seperti infeksi bakteri, perdarahan saluran cerna, para-

sentesis tanpa pemberian plasma expander, pemberian diuretik,

perburukan fungsi hati, dan operasi besar.

Sekitar 15% sirosis

hepatis dengan peritonitis bakterialis spontan akan menjadi

SHR tipe I. SHR juga terjadi pada 10-15% pasien sirosis hepa-

tis dengan asites yang menjalani terapi parasentesis tanpa

pemberian plasma expander, dan penurunan fungsi ginjal

terjadi karena disfungsi sirkulasi setelah parasentesis.

1,2,7

SHR

akut mempunyai prognosis yang buruk dengan median survival

time kurang dari 2 minggu.

SHR tipe II

SHR tipe II atau SHR kronik adalah SHR dengan gagal

ginjal yang progresif perlahan-lahan dengan peningkatan

ureum dan kreatinin terjadi dalam beberapa minggu hingga

beberapa bulan. SHR kronik biasanya dihubungkan dengan

penyakit hati tahap lanjut tetapi relatif stabil seperti penyakit

hati kronik karena hepatitis B, hepatitis C, dan sirosis bilier

primer. Kadang-kadang SHR kronik memberikan respons tem-

porer terhadap penambahan volume cairan. Survival time lebih

lama dari SHR akut tetapi lebih singkat dibandingkan dengan

pasien asites tanpa gagal ginjal.

SHR kronik ditandai dengan gagal ginjal oliguria, hipo-

natremia, kadar natrium urin yang rendah, biasanya ditandai

dengan asites yang resisten terhadap diuretik, dan terdapat

ikterik ringan.

1,2

Pengukuran serial kadar natrium urin dan

osmolalitas urin dapat digunakan untuk membedakan SHR dari

nekrosis tubular akut (NTA) karena kadar natrium urin akan

naik dan osmolalitas urin biasanya sama dengan osmolalitas

plasma.

2,4,7

DIAGNOSIS

Sampai saat ini belum ada pemeriksaan yang spesifik

untuk mendiagnosis SHR. Biasanya SHR didiagnosis dengan

mengevaluasi LFG dan menyingkirkan penyebab gagal ginjal

prerenal, glomerulonefritis, nekrosis tubular akut, dan nefro-

toksisitas karena obat. Adanya proteinuria bermakna dan atau

kelainan ginjal akan mengarah ke penyakit ginjal lain.

1,2,4

Pada tahun 1978, di Sassari, Italia, diajukan kriteria

diagnostik SHR yang terdiri dari kriteria mayor dan kriteria

minor, tetapi pada tahun 1994, di Chicago, The International

Ascites Club menyempurnakan kriteria di atas dengan kriteria

baru. Dalam mendiagnosis SHR, semua kriteria mayor harus

ada sedangkan kriteria tambahan tidak harus terpenuhi

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003

semuanya.

Kriteria mayor terdiri dari: 1. penyakit hati akut atau

kronik dengan gagal hati lanjut atau hipertensi portal; 2.

penurunan LFG yang ditandai dengan peningkatan kreatinin

serum > 1,5 mg/dl atau klirens kreatinin < 40 ml/menit; 3.

tidak ada penyebab gagal ginjal yang lain seperti syok, infeksi

bakterial, pemberian obat nefrotoksik, kehilangan cairan me-

lalui saluran cerna (muntah atau diare), dan kehilangan cairan

melalui ginjal; 4. tidak ada perbaikan fungsi ginjal dengan

penghentian diuretik, perbaikan volume plasma atau dengan

pemberian cairan NaCl isotonik; 5. proteinuria < 500 mg/dl dan

dengan pemeriksaan ultrasonografi tidak terlihat uropati obs-

truktif atau penyakit parenkim ginjal.

Kriteria tambahan adalah oliguria, natrium urin < 10

mEq/l, osmolalitas urin > osmolalitas plasma, sel darah merah

urin < 50 per lapangan pandang besar, dan konsentrasi Na

serum < 130 mEq/l.

Diagnosis SHR harus dipertimbangkan pada setiap pasien

sirosis hepatis yang disertai gagal ginjal oligurik atau non oli-

gurik, tetapi perlu diingat bahwa gagal ginjal akut dapat terjadi

pada penyakit hati kronik akibat NTA, azotemia prerenal, dan

SHR.

Diagnosis banding

Beberapa penyakit yang dapat menyerupai SHR antara

lain:

1. Nekrosis tubular akut

Nekrosis tubular akut (NTA) relatif sering terjadi pada

sirosis hepatis dengan asites, hipotensi, sepsis, dan nefrotoksik

karena obat seperti aminoglikosida terutama jika obat ini

dikombinasi dengan sefotaksim. Pada NTA biasanya sedimen

urin memperlihatkan silinder granular dan ekskresi natrium

urin > 10 mEq/l. Enzim urin seperti gamma glutamiltrans-

peptidase, leusin aminopeptidase, dan

-2 mikroglobulin dapat

digunakan untuk membedakan NTA dengan SHR.

2. Gagal ginjal karena obat

Beberapa obat seperti antiinflamasi non steroid, antibiotik,

zat kontras intravena, dan diuretik dapat mencetuskan gagal

ginjal. Obat antiinflamasi non steroid seperti aspirin, ibuprofen,

piroksikam, indometasin akan menghambat sintesis prostaglan-

din, menyebabkan vasokonstriksi arterial dan penurunan aliran

darah ginjal dan LFG.

3. Glomerulopati

Glomerulopati karena penyakit kompleks imun (seperti

krioglobbulinemia) dan nefropati IgA dapat menyerupai SHR

4. Azotemia prerenal

Pada SHR terdapat penurunan volume vaskular dan

vasokonstriksi ginjal yang ditandai dengan natrium serum yang

rendah, osmolalitas urin yang meningkat, rasio osmolalitas

urin/plasma yang meningkat, dan rasio kreatinin urin/plasma

yang tinggi. Gambaran laboratorium dalam darah dan urin

sama dengan azotemia prerenal. Keadaan ini berbeda dengan

NTA yang ditandai dengan meningkatnya natrium dalam urin

(>30 mEq/L), osmolalitas urin sama dengan plasma, rasio

osmolalitas urin : plasma yang rendah, dan rasio kreatinin urin :

plasma yang rendah (< 20 : 1).

4,5,11

Pemberian plasma expander seperti salin normal atau

koloid dapat digunakan sebagai uji diagnostik untuk menying-

kirkan gagal ginjal prerenal.

Pada gagal ginjal prerenal,

penurunan LFG akan kembali normal dengan pemberian

plasma expander dan ini tidak terjadi pada SHR.

3,4,5,11

TATALAKSANA

Tatalaksana SHR bertujuan untuk mengatasi masalah yang

masih reversibel dan dapat diobati (misalnya hipovolemia)

serta terapi suportif untuk regenerasi hati (pada penyakit hati

akut), sedangkan tatalaksana definitif adalah transplantasi hati.

Menurut Dictant dan Gonwa (1993), tata laksana SHR terdiri

dari tatalaksana umum, optimalisasi homeostasis ginjal, terapi

suportif ginjal, terapi bedah dan transplantasi hati.

Pada sirosis hepatis, insufisiensi ginjal biasanya terjadi

sekunder karena hipovolemia (karena pemberian diuretik dan

perdarahan saluran cerna), obat anti inflamasi nonsteroid, dan

sepsis.

2,4,5,12

Tatalaksana yang paling penting pada SHR adalah

mencegah dan menangani keadaan yang dapat mencetuskan

terjadinya SHR mengingat saat ini tidak ada terapi yang efektif.

Penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid, demeclocycline

hydrochloride, dan obat nefrotoksik seperti aminoglikosida

harus dihindari pada pasien gagal hati. Dehidrasi, perdarahan

saluran cerna, dan septikemia harus ditatalaksana dengan

adekuat untuk menurunkan risiko terjadinya SHR. Pemberian

diuretik harus hati-hati untuk mencegah defisit cairan intra-

vaskular. Loop diuretic seperti muzolimin menyebabkan

diuresis lebih perlahan dan efek kehilangan kalium yang lebih

rendah, dan aktivitas stimulasi renin yang lebih rendah.

3,7

Pemberian antibiotik untuk mencegah peritonitis bakterialis

pada sirosis hepatis risiko tinggi dapat menurunkan insidens

SHR. Gagal ginjal akut ditatalaksana sebagaimana gagal ginjal

akut pada umumnya.

2,4,5,6,12

Beberapa tindakan lain sudah dicoba seperti lumbar

symphatectomy, penambahan volume plasma dan ex vivo

baboon liver perfusion tetapi hasilnya tidak memuaskan.

Head-out water immersion dapat memperbaiki diuresis dan

perfusi ginjal tetapi pelaksanaannya tidak praktis untuk

pemakaian jangka lama. Plasma exchange dilaporkan tidak

efektif.

4,5

Meskipun parasentesis abdominal perlu dihindari pada

pasien dengan asites yang tegang, penelitian membuktikan

bahwa tindakan tersebut dapat menjadi aman jika dilakukan

bersamaan dengan pemberian albumin intravena.

2,5,6,12

Drainase

cairan asites dengan parasentesis dapat memperbaiki hemo-

dinamik ginjal dan fungsi ginjal melalui penurunan tekanan

vena renalis. Namun demikian, parasentesis abdominal hanya

menyebabkan perbaikan sesaat, tidak dalam jangka panjang.

4,6

Dalam tatalaksana SHR, perlu perhatian terhadap pening-

katan produksi sitokin yang mungkin sebagai konsekuensi

endotoksin dalam sirkulasi atau stres oksidan. Peningkatan

konsentrasi F

-isoprostanes pada SHR mengindikasikan adanya

peningkatan peroksidasi lipid dan menyebabkan stres oksidan.

Oxidant-stress-dependent pathways terbukti berperan pada

ekspresi gen dari berbagai sitokin pada SHR. Saat ini perhatian

lebih dipusatkan pada terapi suportif untuk mencapai keadaan

yang optimal atau transplantasi hati.

1. Vasodilator ginjal

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003 25

Vasodilator ginjal bertujuan menurunkan tahanan vaskular

intrarenal. Beberapa telah digunakan dalam tatalaksana SHR

seperti prostaglandin A

atau E

, misoprostol (analog PGE

alpha adrenergic blockers, beta adrenergic agonist, asetilkolin,

dan papaverin.

Pemberian vasodilatator prostaglandin PGE

dan PGA

(3,6,7)

dan misoprostol (bentuk sintetik PGE2) tidak

selalu diikuti perbaikan fungsi ginjal pada SHR.

Upaya memaksimalkan aliran darah ke ginjal dapat dilaku-

kan dengan pemberian dopamin, optimalisasi tekanan darah,

dan modulasi K

. Optimalisasi rerata tekanan arteri sangat

penting dan tekanan darah yang diinginkan tergantung pada

usia anak. Modulasi K

diduga dapat memperbaiki aliran darah

ke ginjal, tetapi belum ada penelitian tentang efek antagonis

setiap faktor (endotelin dan leukotrin) yang mempengaruhi

modulasi K

Pemberian antagonis spesifik reseptor endotelin A

(BQ123) dapat memperbaiki fungsi ginjal pada SHR.

Infus

dopamin dosis rendah yang berfungsi untuk menginduksi

vasodilatasi ginjal dapat memperbaiki aliran darah ke ginjal,

tetapi ada laporan yang menyebutkan bahwa pada sirosis hati

dengan atau tanpa SHR, dopamin tidak menyebabkan

perbaikan LFG. Holt dkk (1998) melaporkan bahwa pemberian

N-asetil sistein pada SHR dapat memperbaiki fungsi ginjal.

Hadengue dkk. (1998) memberikan terlipressin selama 2 hari

pada SHR dan tampak peningkatan klirens kreatinin, diuresis

yang meningkat tanpa mempengaruhi kadar natrium. Kadar

renin dan aldosteron plasma menurun secara bermakna, tetapi

kadar ANP tidak terpengaruh.

Ornipressin yang diberikan

bersama dopamin bermanfaat dalam tata laksana SHR terutama

sebelum transplantasi hati.

Glipresin atau oktapresin akan

menginduksi perubahan sirkulasi hiperdinamik, menurunkan

angiotensin dan katekolamin plasma, serta menyebabkan diu-

resis dan natriuresis.

2. Vasokonstriktor

Hipoperfusi ginjal pada SHR berhubungan dengan

underfilling sirkulasi arterial sehingga vasokonstriktor dapat

memperbaiki perfusi ginjal dengan meningkatkan tahanan

vaskular sistemik dan penekanan aktivitas vasokonstriktor

sistemik. Pemberian vasokonstriktor seperti norepinefrin, meta-

raminol, angiotensin II, ornipressin, dan aprotinin pada SHR

akan menginduksi vasokonstriksi arterial yang menyebabkan

peningkatan tekanan arteri dan tahanan vaskular sistemik serta

menurunkan indeks kardiak.

Infus vasopresin, desmopresin, dan norepinefrin dapat

memberikan hasil yang memuaskan. Ornipresin yaitu analog

vasopresin yang merupakan vasokonstriktor splanhnik poten

dapat memperbaiki sirkulasi hiperdinamik, meningkatkan LFG

dan ekskresi natrium urin, namun dapat menimbulkan vaso-

konstriksi sistemik yang dapat menyebabkan nekrosis iskemik.

Mekanisme kerja diduga melalui vasokonstriksi sirkulasi

splanhnik. Aprotinin akan memperbaiki natriuresis dengan cara

menghambat sistem kalikrein-kinin yang menimbulkan vaso-

konstriksi sirkulasi splanhnik dan peningkatan aliran darah

ginjal.

4,16

Kombinasi vasokonstriktor seperti ornipressin dan nore-

pinefrin dengan vasodilatasi ginjal seperti dopamin dan

prostasiklin dilaporkan tidak dapat memperbaiki fungsi ginjal.

Pada SHR, kombinasi ornipressin dan albumin dapat mem-

perbaiki fungsi ginjal, memperbaiki perubahan hemodinamik,

serta menormalkan aktivitas berlebih renin-angiotensin, sistem

saraf simpatis, dan peningkatan PNA.

1,2

Pemberian midodrine

dan octreotide yang merupakan vasokonstriktor dapat meng-

hambat pelepasan vasodilator endogen, dan terbukti efektif dan

aman untuk tatalaksana SHR

Uriz dkk (2000) melaporkan

bahwa terlipressin (analog vasopressin) yang diberikan ber-

sama infus albumin ternyata efektif dan aman. Terdapat

perbaikan sirkulasi dengan meningkatnya rerata tahanan arteri

dan penurunan aktivitas sistem vasokonstriktor berupa pe-

nurunan aktivitas renin dan norepinefrin plasma, dan kreatinin

serum juga menurun.

3. Pirau peritoneovenous

Dengan pemasangan pirau peritoneovenous maka terdapat

aliran terus menerus cairan asites dari kavum peritoneum ke

dalam sirkulasi sistemik yang menyebabkan peningkatan curah

jantung dan volume intravaskular. Efek hemodinamik pirau

peritoneovenous ini akan menekan aktivitas sistem vasokons-

triktor, meningkatkan ekskresi natrium, memperbaiki LFG dan

aliran darah ginjal. Pirau peritoneovenous dapat memperbaiki

tekanan vena sentral dan volume intravaskular tetapi tidak

banyak manfaatnya dalam jangka lama. Pirau peritoneovenous

dapat menstabilkan fungsi ginjal tetapi tidak dapat memperpan-

jang hidup pasien SHR. Pirau peritoneovenous tidak dapat

digunakan sebagai terapi standard pada SHR.

2,5,6,12

Belakangan ini, pirau peritoneal-sistemik terutama

peritoneo-jugular LeVeen shunt dan Denver shunt mulai

mendapat perhatian. Penurunan tekanan intrabdominal disertai

peningkatan volume darah sentral yang terjadi akibat pirau

akan memperbaiki hemodinamik, curah jantung, perfusi ginjal,

LFG, diuresis, dan ekskresi natrium yang menyebabkan

aktivitas renin plasma dan kadar aldosteron serum menurun,

namun prosedur ini masih diikuti mortalitas yang tinggi akibat

infeksi dan koagulopati.

3,4

4. Pirau portosistemik

Pirau portosistemik bukanlah terapi standar pada SHR

karena morbiditas dan mortalitas prosedur bedah yang masih

tinggi. Para ahli telah mengembangkan teknik dekompresi

portal non bedah transjugular intrahepatic portasystemic shunt

(TIPS) yaitu pemasangan stent antara vena hepatik dengan

vena porta bagian intrahepatik melalui pendekatan transjugular.

Dengan TIPS, mortalitas bedah berkurang dan komplikasi yang

paling sering adalah ensefalopati hepatis dan obstruksi oleh

stent. TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal dengan mening-

katkan LFG,

menurunkan kreatinin dan ureum serum, me-

ningkatkan eksresi natrium urin, menurunkan aldosteron

plasma, dan menurunkan kadar norepinefrin, sedangkan

endotelin tidak berubah.

4,12,18

. TIPS dapat menurunkan aktivitas

renin angiotensin dan SSS, namun efikasi TIPS ini masih perlu

dievaluasi lebih lanjut.

18,19

Brensing dkk. (2000) melaporkan

bahwa TIPS dapat memperbaiki fungsi ginjal dalam jangka

lama dan sebagian besar pasien SHR yang belum ditrans-

plantasi. dapat tetap hidup.

5. Dialisis

Terapi suportif terhadap ginjal dilakukan jika mungkin

terjadi penyembuhan hati atau kemungkinan transplantasi hati,

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003

karena jika tidak maka terapi suportif terhadap ginjal hanyalah

memperlambat kematian. Berbagai terapi dapat dilakukan se-

perti dialisis peritoneal, hemodialisis, atau hemofiltrasi.

7,12

Hemodialisis dan dialisis peritoneal dilakukan untuk mengganti

fungsi ginjal sambil menunggu perbaikan penyakit hati atau

transplantasi hati.

2,4,12

Hemodialisis dapat mengatasi ketidakse-

imbangan air dan elektrolit, namun tidak dapat menyembuhkan

SHR. Gonwa dkk (1991,) melakukan hemodialisis terhadap 11

anak yang menderita SHR sebelum transplantasi hati.

Dialisis

yang lama tidak banyak pengaruhnya terhadap SHR karena

tidak dapat mengurangi atau menghambat perjalanan gagal hati

atau gagal ginjal.

Wood dkk (1987) melaporkan 4 pasien

dengan penyakit hati stadium akhir menjalani dialisis dan 3 di

antaranya tetap hidup sampai dilakukan tindakan transplantasi

hati.

Pada SHR biasanya terdapat hipotensi sehingga dapat

dilakukan tindakan continuous arteriovenous hemofiltration

atau continuous arteriovenous ultrafiltration dengan hasil yang

cukup baik pada anak.

6. Transplantasi hati

Transplantasi hati dan terapi spesifik yang dapat

memulihkan fungsi hati harus dipertimbangkan pada semua

pasien SHR. Transplantasi hati merupakan terapi standar SHR

karena dapat dengan cepat memperbaiki penyakit hati dan

fungsi ginjal.

2,4

Tanpa transplantasi hati, mortalitas SHR sangat

tinggi yaitu sebesar 80-90%. Transplantasi hati dapat mem-

berikan hasil yang baik tetapi dapat juga terjadi kelainan

glomerulus dan gagal ginjal karena efek nefrotoksik siklosporin

dan FK056.

2,7

Pada satu penelitian dilaporkan bahwa pada 407 pasien

non SHR, LFG menurun dari 94,1 ml/menit menjadi 59,8

ml/menit dan 56,7 ml/menit pada 1 tahun dan 4 tahun setelah

transplantasi; sedangkan pada 34 pasien SHR, LFG meningkat

dari 14,1 ml/menit menjadi 44 ml/menit dan 45,6 ml/menit

pada 1 tahun dan 4 tahun setelah transplantasi. LFG tetap lebih

rendah secara bermakna pada pasien SHR sampai 4 tahun

setelah transplantasi.

PROGNOSIS

Prognosis SHR buruk dan umumnya fatal dengan morta-

litas antara 80-90% yang bergantung pada etiologinya. Biasa-

nya pasien SHR akan meninggal dalam beberapa hari atau

beberapa minggu. Kematian biasanya bukan hanya karena

gagal ginjal melainkan karena gagal organ multipel,

3,4,6,9,19

tetapi tidak diketahui keadaan mana yang lebih berperan.

Kurang lebih 75% pasien meninggal dalam waktu 3 minggu

dan 90% dalam waktu 8 minggu dengan mean survival biasa-

nya 10-14 hari.

. Gines dkk. (1993) melaporkan bahwa mean

survival time setelah didiagnosis SHR adalah 1,7 minggu. SHR

tanpa faktor pencetus mempunyai survival time yang lebih

lama (2,6 minggu) daripada SHR dengan faktor pencetus (1,3

minggu).

Kelangsungan hidup atau perbaikan fungsi ginjal

umumnya bergantung pada efektivitas regenerasi hepar atau

transplantasi hati.

Kelangsungan hidup pada SHR tipe II biasanya lebih lama

dan sekitar 4-10% pasien dapat mengalami pemulihan fungsi

ginjal.

Guevara dkk (1998) melaporkan 3 pasien SHR yang

tetap hidup lebih dari 3 bulan setelah pemasangan TIPS dengan

rerata survival 4,72 bulan (0,3-17 bulan).

Kelainan pada SHR

dapat reversibel setelah transplantasi hati ortotopik atau jika

penyakit hati primer dapat diobati.

Jika sembuh, biasanya

terjadi karena perbaikan penyakit hati dan bukan karena

penyembuhan primer SHR.

Gines dkk., (1993) melaporkan

perbaikan fungsi ginjal pada 2 di antara 56 kasus (3,5%) SHR.

Faktor lain yang juga berperan dalam kematian adalah per-

darahan saluran cerna, infeksi bakteri, dan karsinoma hepato-

selular.

KESIMPULAN

SHR merupakan sindrom gagal ginjal fungsional akibat

penyakit hati stadium akhir. SHR terjadi akibat penurunan

tekanan perfusi ginjal, stimulasi sistem saraf simpatis ginjal,

dan produksi berbagai mediator yang menyebabkan kontraksi

mesangial, penurunan fraksi filtrasi, dan vasokonstriksi ginjal.

SHR harus dibedakan dengan penyebab lain gagal ginjal. SHR

ditatalaksana dengan menghindari faktor pencetus (seperti

diuretik, perdarahan saluran cerna, obat antiinflamasi non-

steroid), dan pemberian terapi suportif (pressure support dan

antibiotik). Terapi suportif ginjal diberikan jika ada kemung-

kinan pemulihan fungsi hati atau transplantasi hati.

KEPUSTAKAAN

Van Rocy G, Moore K. The hepatorenal syndrome. Pediatr Nephrol

1996;10: 100-7

Bataller R, Sort P, Gines P, Arroyo V. Hepatorenal syndrome:

Definition, pathophysiology, clinical features and management. Kidney

Internat 1998; 53; Suppl 66: S47-S53.

Chan JCM, Alon U, Oken DC. The hepatorenal syndrome. Dalam:

Edelmann CM, penyunting, Pediatric Kidney Disease, edisi ke-2,

Boston: Little, Brown, 1992; h. 1932-3.

Pyne J, Morgan TM. Hepatorenal syndrome. Dalam: Friedman LS,

Keeffe EB. Penyunting, Handbook of Liver Disease, Toronto: Churchill

Livingstone, 1998: 167-83.

Hand MM, Alexander SR, Harmon WE. Hepatorenal syndrome. Dalam:

Martin TM, Avner ED, Harmon WE, penyunting. Pediatric nephrology,

edisi ke-4, Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins, 1999: h. 1136-7.

Hardy SC, Kleinman RE. Hepatorenal syndrome. Dalam: Suchy FJ,

penyunting, Liver disease in children, St Louis:Mosby Year Book, 1994;

h. 238-41.

Shepherd R. Complications and management of chronic liver disease.

Dalam: Kelly DA, penyunting. Disease of the liver and biliary system in

children. ed. ke-1, Oxford.: Blackwell Science, 1999. h.189-207.

Crawford DHG, Endre ZH, Alexsen RA, dkk. Universal occurence of

glomerular abnormalities in patients receiving liver transplantation. Am

J Kidney Dis 1992; 19: 339-44.

Gines A, Escorsell A, Gines dkk. Incidence, predictive factors, and

prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites.

Gastroenterology 1993; 105: 229-36.

10.

Epstein M. Hepatorenal syndrome. Dalam: Schiff L dan Schiff ER,

Penyunting. Diseases of the liver, edisi ke-17, Philadelphia: JB

Lippincott, 1993; h. 1027-30.

11.

Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, dkk. Definition and diagnostic criteria of

refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology

1996; 23: 164-76.

12.

Dictant DA, Gonwa TA. The kidney in liver transplantation. J Am Soc

Nephrol 1993; 4: 129-36.

13.

Holt S, Goodier D, Marley R, Patch D, Burroughs A, Fernando B, dkk.

Improvement in renal function in hepatorenal syndrome with N-

acetylcysteine. Lancet 1999; 353: 294-5.

14.

Hadengue A, Gadano A, Moreau R, Giostra E, Durand F, Valla D, dkk.

Beneficial effects of the 2-days administration of terlipressin in patients

with cirrhosis and hepatorenal syndrome. J Hepatol 1998; 29: 565-70.

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003 27

15.

Gulberg V, Bilzer M, Gerbes AL. Long-term therapy and retreatment of

hepatorenal syndrome type 1 with ornipressin and dopamine. Hepato-

logy 1999;30: 870-5.

16.

Uriz J, Gines P, Cardenas A, Sort P, Jimenez W, Salmeron JM dkk.

Terlipressin plus albumin infusion: an effective and safe therapy of

hepatorenal syndrome. J Hepatol 2000; 33: 43-8.

17.

Angeli P, Volpin R, Gerunda G, Craighero R, Roner P, Merenda R, dkk.

Reversal of type 1 hepatorenal syndrome with administration of

midodrine and octreotide. Hepatology 1999; 29: 1690-7.

18.

Guevara M, Gines P, Bandi JC, Gilabert R, Sort P, Jimenez W, dkk.

Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in hepatorenal syndrome:

effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28:

416-22.

19.

Wong F. Blendis L. Pathophysiology and treatment of hepatorenal

syndrome. Gastroenterologist 1998; 6: 122-35.

20.

Brensing KA, Textor J, Perz J, Schiedermaier P, Raab P, Strunk K, dkk.

Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-

shunt in non-transplant cirrhosis with hepatorenal syndrome: a phase II

study. Gut 2000; 47: 299-5.

21.

Gonwa TA, Morris CA, Goldstein RM, Husberg BS, Klinthalm CM.

Long-term survival and renal function following liver transplantation in

patients with and without hepatorenal syndrome - experience in 300

patients. Transplantation 1991; 51: 428-30.

22.

Wood RP, Ellis D, Starzl TE. The reversal of the hepato-renal syndrome

in four pediatric patients following successful orthotopic lever trans-

plantation. Ann Surg 1987; 205: 415-9.

Cermin Dunia Kedokteran No. 140, 2003