Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Regurgitasi Mitral Iskemik

William Sanjaya, Starry Homenta Rampengan, Otte J Rachman

Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita, Jakarta

PENDAHULUAN

Berbeda dengan valvulopati organik, kelainan ventrikel

kiri (left ventricle = LV) bukan merupakan akibat dari

regurgitasi mitral iskemik, melainkan sebab. Regurgitasi mitral

iskemik lebih merupakan sebuah patologi otot daripada katup

dan kelainan koroner yang mendasarinya menentukan presen-

tasi klinis dan prognosis. Perkembangan pengetahuan tentang

patofisiologi, evaluasi, dan prognosis yang terjadi dalam be-

berapa tahun telah menegaskan bahwa regurgitasi iskemik

mempunyai banyak gambaran spesifik yang membedakannya

dengan regurgitasi organik. Meskipun evaluasi hasil metode

pengobatan telah berkembang, dalam praktek klinis hal ini

dibatasi oleh ketidakseragaman dan sejumlah faktor-faktor

perancu.

PATOFISIOLOGI

Kecuali pada ruptur otot papilaris, regurgitasi mitral

iskemik merupakan sebuah regurgitasi fungsional dengan

karakter daun-daun katup dan aparatus subvalvar yang normal.

Regurgitasi mitral itu sendiri merupakan akibat keterbatasan

pergerakan daun-daun katup (Klasifikasi Carpentier tipe 3).

Penegangan daun-daun katup ini menyingkirkan zona koaptasi

dari anulus mitral ke apeks LV yang selanjutnya menyebabkan

penutupan katup yang tidak komplit pada waktu sistolik

(Gb.1).

Gb. 1. Koaptasi normal (kiri) dan penegangan daun oleh dilatasi anulus

dan penyingkiran otot papilaris (kanan). AO, aorta; Inf PM, otot

papilaris inferior; LA, atrium kiri; MR, regurgitasi mitral.

Dikutip dari (2)

Perubahan geometri dan pergerakan aparatus subvalvar

sebagai akibat kardiopati iskemik adalah penentu utama

regurgitasi mitral iskemik. Remodeling LV setempat me-

nyingkirkan otot-otot papilaris dan menyebabkan traksi di

dalam daun-daun katup. Penutupan daun yang tidak komplit

dapat merupakan akibat dari kelainan pergerakan dinding

setempat pasca infark miokard atau iskemi miokard kronik

yang berat.

Penilaian ekokardiografi pada pasien-pasien dengan

regurgitasi mitral fungsional dan disfungsi LV menegaskan

bahwa derajat regurgitasi mitral berkaitan dengan tenda sistolik

dan bukan hanya dengan beratnya disfungsi sistolik. Penentu

utama tenda sistolik adalah penyingkiran apikal dan posterior

dari otot-otot papilaris anterior dan posterior dan kelainan

pergerakan segmental dinding miokardium yang mendasari-

nya.

Penutupan daun yang tidak komplit juga disebabkan oleh

ketidakseimbangan antara peningkatan kekuatan penegangan

dan penurunan kekuatan ventrikel untuk menutup daun-daun

katup.

EVALUASI REGURGITASI MITRAL ISKEMIK

Secara klinis

Risiko utama pasien-pasien dengan regurgitasi mitral

iskemik fungsional adalah kesalahan diagnosis atau meremeh-

kan regurgitasi, terutama pada pasien-pasien dengan kardiopati

iskemik dengan murmur sistolik berintensitas lemah. Secara

umum intensitas murmur berkorelasi dengan volume

regurgitasi pada pasien-pasien dengan regurgitasi organik,

tetapi regurgitasi mitral iskemik yang berat berkaitan dengan

intensitas murmur yang lemah, karena rendahnya curah

jantung.

Intensitas murmur yang lemah tidak harus dinilai

tidak berarti (trivial) pada penyakit jantung iskemik melainkan

harus selalu dinilai mekanisme dan volume regurgitasi dengan

ekokardiografi secara teliti.

Secara ekokardiografi

Ekokardiografi transtorakal adalah kunci penilaian pada

pasien-pasien regurgitasi mitral iskemik, sedangkan ekokardio-

grafi transesofageal diperlukan hanya apabila penilaian trans-

torakal hanya memberikan data suboptimal.

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

Gb. 2. Ekokardiografi transtorakal dari seorang pasien dengan regurgitasi iskemik mitral (Kiri: pandangan sumbu panjang

parasternal; kanan: pandangan 2 ruang apikal). Gambar-gambar ini menunjukkan tenda sistolik katup mitral dengan

sebuah koaptasi yang disingkirkan dari anulus mitral menuju apeks LV dan menegangkan daun anterior (panah).

Dikutip dari (1)

Analisa bidimensional menunjukkan keterbatasan per-

gerakan daun katup dan tenda sistolik dari daun katup dengan

struktur yang normal (Gb. 2). Hal ini penting untuk mem-

bedakan regurgitasi iskemik dengan regurgitasi organik yang

terjadi pada penyakit jantung iskemik.

Pengukuran regurgitasi mitral iskemik masih merupakan

perdebatan. Pemetaan aliran doppler kontinu di dalam LA dan

pengukuran lebar jet regurgitasi masih kurang akurat, karena

pengaruh kondisi pembebanan yang terganggu pada regurgitasi

mitral iskemik. Ekokardiografi kuantitatif yang mengukur isi

sekuncup secara doppler, atau analisis aliran konvergensi

dengan metode PISA lebih akurat, karena volume regurgitasi

dan lubang regurgitasi efektif ( effective regurgitant orifice =

ERO) kurang dipengaruhi oleh pembebanan. Pengukuran

regurgitasi iskemik harus diinterpretasi berbeda dengan

regurgitasi organik. Volume regurgitasi secara umum harus

lebih rendah pada regurgitasi iskemik dan data terakhir me-

nunjukkan bahwa ambang regurgitasi berat adalah 30 ml

volume regurgitasi dan 20 mm

ERO pada regurgitasi iskemik,

dibandingkan dengan 60 ml dan 40 mm

pada regurgitasi

organik.

5,6

Secara invasif

Angiografi LV yang dihubungkan dengan angiografi

koroner oleh beberapa pakar dipertimbangkan sebagai metode

rujukan untuk menilai volume regurgitasi. Akan tetapi gradasi

menurut angiografi mempunyai keterbatasan terutama akibat

kondisi-kondisi pembebanan. Ekokardiografi kuantitatif mem-

berikan data lebih objektif daripada angiografi LV yang

berperan sebagai prognosis akibat regurgitasi.

PENGOBATAN REGURGITASI MITRAL ISKEMIK

Pengobatan medis

Banyak studi efek akut pengobatan vasodilator pada

regurgitasi mitral telah menunjukkan penurunan fraksi

regurgitasi dan atau volume LV. Penemuan yang sama juga

telah dilaporkan setelah penggunaan penghambat enzim

konversi angiotensin (angiotensin converting enzyme inhibitors

= ACE-I) atau penghambat AT1 selama 3-12 bulan. Meskipun

demikian hipotesis efek vasodilator terhadap dimensi dan

remodeling ventrikel dalam menurunkan lubang regurgitasi

hanya pada kasus bukan regurgitasi mitral organik. Berbeda

dengan regurgitasi aorta, sejauh ini belum ada uji klinis yang

menunjukkan keuntungan pengobatan vasodilator pada pasien-

pasien dengan regurgitasi mitral kronik.

Penggunaan penghambat beta (beta-blockers = BB) pada

pasien-pasien disfungsi sistolik LV mempunyai efek positif

terhadap remodeling dan fraksi ejeksi. Studi-studi telah

menunjukkan penurunan volume regurgitasi mitral pada

pasien-pasien gagal jantung dan regurgitasi mitral fungsional,

termasuk kardiomiopati iskemik. Sebuah studi percobaan

menemukan penggunaan ACE-I dan BB mempunyai efek

hemodinamik gabungan yang dikehendaki pada disfungsi

sistolik LV dengan regurgitasi mitral fungsional.

Pembedahan regurgitasi mitral iskemik fungsional

Pembedahan regurgitasi mitral iskemik fungsional biasa-

nya merupakan kombinasi antara bedah pintas koroner (BPK)

dan koreksi regurgitasi mitral dengan katup prostetik atau

perbaikan katup. Apapun teknik yang digunakan, harus ditegas-

kan bahwa pembedahan untuk regurgitasi mitral iskemik

fungsional membawa risiko yang lebih tinggi daripada

regurgitasi mitral tanpa iskemi. Dalam sebuah seri pasien yang

terakhir, kematian operasi dapat mencapai 10% (Tabel 1).

8-11

Keselamatan jangka menengah juga sangat bervariasi,

tetapi lebih buruk daripada regurgitasi mitral tanpa iskemik.

Seri lain juga telah melaporkan keselamatan lanjut lebih baik

setelah perbaikan daripada penggantian katup (Tabel 2),

meskipun perbandingan ini sangat sulit karena banyaknya

faktor-faktor perancu dan bias selektif yang potensial.

9,10,12

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 25

Tabel 1. Kematian operatif serial perbaikan atau penggantian katup

mitral yang berkaitan dengan BPK pada regurgitasi mitral

iskemik.

Jumlah pasien

BPK (%)

Kematian (%)

Penggantian ± BPK

Rankin dkk

32 100

Cohn dkk

56 89

8,9

Grossi dkk

71 80

Perbaikan ± BPK

Rankin dkk

23 100

Czer dkk

60 95

Cohn dkk

94 95

9,5

Grossi dkk

152 89

Pembedahan ruptur otot papilaris

Kematian operatif ruptur otot papilaris tinggi, bervariasi

dari 20-50%, tetapi juga mempunyai laju pemulihan spontan

yang baik. Pilihan antara penggantian katup dan perbaikan

dengan reimplantasi otot papilaris masih diperdebatkan. Bedah

konservatif cukup menarik dilakukan pada pasien-pasien

dengan hemodinamik yang buruk, tetapi prosedur dan

penyembuhannya lama, karena kemungkinan timbulnya

regurgitasi sisa dan berulang. Hal ini menyebabkan peng-

gantian lebih sering dipilih daripada perbaikan katup. Perba-

ikan katup hanya sering digunakan untuk ruptur otot papilaris

parsial.

PROGNOSIS REGURGITASI MITRAL ISKEMIK

Pada ruptur otot papilaris

Prognosisnya sangat buruk dengan kematian 75% pada 24

jam dan 93% pada 48 jam. Ruptur yang tidak komplit berkaitan

dengan toleransi hemodinamik yang lebih baik.

Sesudah infark miokard akut

Data uji klinis trombolisis pada infark miokard akut

menunjukkan bahwa beratnya regurgitasi mitral iskemik

berkaitan dengan tingkatan kematian dalam satu tahun. Di

dalam sebuah seri 255 pasien didapatkan kematian satu tahun

sebesar 11% pada kelompok tanpa regurgitasi dibandingkan

dengan 22% pada kelompok dengan regurgitasi derajat 1-2 dan

52% dengan derajat 3-4. Kesulitan dalam menentukan nilai

prognostik regurgitasi pada seri ini adalah faktor-faktor lain

seperti usia tua, kejadian diabetes, riwayat infark sebelumnya,

penyakit pembuluh multipel, dan disfungsi LV yang berat.

Analisis multivariat tersusun pada faktor-faktor prognosis yang

lain menunjukkan bahwa regurgitasi derajat 3-4 mempunyai

risiko relatif tersusun untuk kematian satu tahun sebesar 1,5

(p<0,06).

Studi the SAVE (survival and ventricular enlargement)

menemukan bahwa regurgitasi mitral iskemik ringan dan

sedang dapat mempunyai nilai prognostik negatif. Di dalam

sebuah seri 727 pasien infark miokard lanjut ( 16 hari) dengan

fraksi ejeksi 40%, 106 dan 33 mempunyai derajat regurgitasi

angiografi 1 dan 2. Derajat regurgitasi 1 atau 2 merupakan

prediktor yang kuat untuk kematian jangka menengah di dalam

sebuah analisis multivariat (risiko relatif tersusun 2,0; p<

0,06).

Tabel 2. Hasil lanjut dalam sebuah seri perbaikan atau penggantian

katup mitral yang berkaitan dengan BPK pada regurgitasi

mitral iskemik.

Usia

rerata

Kelas

NYHA

Bedah

darurat

Keselamat-

an 5 tahun

Bebas

komplikasi

5 tahun

Cohn (9)

Ganti 56

98*

- 91(5) 81(8)

Perbaiki 94

65 89* - 56(10) 48(7)

Grossi (10)

Ganti 71

57(13)

47(14)

Perbaiki 152

68 59 28 68(9) 64(10)

Gilinov(12)

Ganti 85

29 36 -

Perbaiki 397

67 32 3

Keterangan :

NYHA kelas III atau IV (*)

Untuk pasien-pasien dengan risiko yang lebih baik ()

Keselamatan dan laju bebas komplikasi dinyatakan dalam rerata (SD)

NYHA, New York Heart Association

Seri kasus terakhir dari Klinik Mayo telah membandingkan

303 pasien yang menderita regurgitasi mitral iskemik setelah

infark miokard (>16 hari) dengan 191 kontrol dengan infark

miokard tanpa regurgitasi. Kekuatan analisis seri ini adalah

penggunaan ekokardiografi kuantitatif doppler secara sis-

tematik. Kematian dalam lima tahun didapatkan lebih tinggi

pada kelompok pasien dengan regurgitasi mitral iskemik tanpa

memandang derajatnya (Gb. 3). Di dalam sebuah analisis

multivariat, kematian meningkat dalam kasus regurgitasi

dengan ERO 20 mm

(risiko relatif tersusun 2,23, p<0,003)

dan juga dengan ERO < 20 mm

(risiko relatif tersusun 1,65,

p<0,049).

Gb. 3. Keselamatan (rerata ± SE) setelah diagnosis derajat regurgitasi

mitral yang digradasi menurut ERO 20 mm

atau < 20 mm

Dikutip dari (5)

Pada kardiomiopati iskemik kronik

Sudah lama disepakati bahwa revaskularisasi miokard

viable sudah cukup untuk menurunkan regurgitasi mitral is-

kemik, karena perbaikan pergerakan dinding segmental. Meski-

pun pasien-pasien dengan regurgitasi mitral sedang dan berat

pasca infark miokard mempunyai pola risiko koroner yang

lebih berat, peranan regurgitasi dan faktor-faktor yang lain

dalam memperberat prognosis masih diragukan.

Sebuah seri

telah menunjukkan bahwa BPK hanya membuat sedikit pe-

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004

nurunan volume regurgitasi dengan derajat rerata sebelum

operasi 3 menjadi 2,3 setelah operasi.

Sama halnya dengan

sebuah seri 4.221 pasien yang menjalani angioplasti koroner,

203 pasien regurgitasi mitral sedang dan berat mempunyai

penurunan keselamatan 3 tahun yang sebanding dengan pasien-

pasien tanpa atau dengan regurgitasi ringan.

Sebagian besar

pasien pada stadium akhir kardiomiopati iskemik diobati secara

medikal atau transplantasi.

Yiu SF, Enriques-Sarano M, Tribouilloy C, et al. Determinants of the

degree of functional mitral regurgitation in patients with systolic left

ventricular dysfunction; a quantitative clinical study. Circulation 2000;

102: 1400-6.

Desjardin VA, Enriques-Sarano M, Tajik Aj, et al. Intensity of murmurs

correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100:

149-56.

Grigioni F, Enriques-Sarano M, Zehr KJ, et al. Ischemic mitral

regurgitation. Long term outcome and prognostic implication with

quantitative doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-64.

Enriques-Sarano M. Timing of mitral surgery. Heart 2002; 87: 79-85.

Levin HJ, Gaasch WH. Vasoactive drugs in chronic regurgitant lesions of

the mitral and aortic valve. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1083-91.

RINGKASAN

Regurgitasi mitral iskemik fungsional tidak disebabkan

oleh disfungsi otot papilaris, tetapi merupakan akibat kelainan

miokardium yang mengubah posisi aparatus subvalvar dan

menyebabkan penutupan daun katup yang tidak komplit.

Intensitas murmur sistolik pada regurgitasi mitral iskemik

sering lemah, tetapi hal ini tidak berarti bahwa penyakit katup

tersebut tidak penting. Penggunaan ekokardiografi doppler

kuantitatif penting untuk mengradasi regurgitasi mitral

iskemik; ambang kuantitatif terutama untuk ERO harus lebih

rendah pada regurgitasi iskemik daripada regurgitasi organik.

Regurgitasi iskemik yang berat harus dikoreksi dengan bedah

mitral pada calon BPK. Kematian operatif bedah mitral lebih

tinggi dan hasil jangka panjang masih kurang memuaskan pada

regurgitasi iskemik daripada regurgitasi organik, sehingga

sampai saat ini belum ada kesepakatan mengenai indikasi

bedah pada pasien-pasien dengan regurgitasi iskemik berat

tanpa miokardium yang masih viable.

Rankin JS, Feneley MP, Hickey M St J, et al. A clinical comparison of

mitral valve repair versus valve replacement in ischemic mitral

regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 1988; 95: 165-77.

Cohn LH, Rizzo RJ, Adam DH, et al. The effect of pathophysiology on

the surgical treatment of ischemic mitral regurgitation: operative and late

risks of repair versus replacement. Eur J Cardio-Thorac Surg 1995; 9:

568-74.

10.

Grossi EA, Goldberg JD, LaPietra A, et al. Ischemic mitral valve

reconstruction and replacement: comparison of long-term survival and

complications. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 16: 328-32.

11.

Czer LS, Maurer G, Trento A, et al. Comparative efficacy of ring and

suture annuloplasty for ischemic mitral regurgitation. Circulation 1992;

86(Suppl II): II-46-52.

12.

Gilinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable to

replacement for ischemic mitral regurgitation? J Thorac Cardiovasc Surg

2001; 122: 1125-41.

13.

Wei JY, Hutchins GM, Bulkley BH. Papillary muscle rupture in fatal

acute myocardial infarction; a potentially treatable from cardiogenic

shock. Ann Intern Med 1979; 90:149-52.

14.

Tcheng JE, Jackman JD, Nelson CL, et al. Outcome of patients sustaining

acute ischemic mitral regurgitation during myocardial infarction. Ann

Intern Med 1992; 117: 18-24.

15.

Lamas GA, Mitchell GF, Flaker GC, et al. Clinical significance of mitral

regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1977; 96: 827-

33.

KEPUSTAKAAN

16.

Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery bypass

grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulati-

on 2001; 104(suppl I): I-68-75.

Iung B. Management of ischemic mitral regurgitation. Heart 2003; 89:

459-464.

17. Elis DG, Whitlow PL, Raymond RE, et al. Impact of mitral regurgitation

on long term survival after percutaneous coronary intervention. Am J

Cardiol 2002; 89: 315-8.

Levine RA, Hung J, Otsuji Y, et al. Mechanistic insights into functional

mitral regurgitation. Curr Cardiol Rep 2002; 4: 125-9.

Those who crave much want much

(Horace)

Cermin Dunia Kedokteran No. 143, 2004 27