Penatalaksanaan Pneumotoraks
di Dalam Praktek
Dr. Amirullah R
Karo Pulmonologi Rumkital dr Mintohardjo, Jakarta
PENDAHULUAN
Pneumotoraks ialah suatu keadaan,
di mana terdapat udara
di dalam rongga pleura yang mengakibatkan kolaps jaringan
paru.
Di dalam praktek sehari-hari, dokter sering menerima
penderita dengan keluhan sakit
dada, sesak nafas, dan batuk-
batuk. Banyak penyakit
yang dapat menimbulkan keluhan di
atas, baik penyakit jantung maupun penyakit paru. Penyakit
paru
yang mempunyai keluhan utama seperti itu antara lain
pneumotoraks.
Pneumotoraks, terutama pneumotoraks ventil dapat me-
nimbulkan darurat gawat, bahkan dapat mengakibatkan pen-
derita meninggal dunia. Oleh karena itu, bilamana
di dalam
praktek kita menerima penderita dengan keluhan utama
sakit
dada, sesak nafas, dan batuk-batuk, kita jangan lupa
memikirkan ke arah
diagnosis pneumotoraks ventil.
Dengan
diagnosis yang tepat dan dengan tindakan yang
sederhana tapi cepat, kita akan dapat menyelamatkan nyawa
penderita.
KEKERAPAN
Kekerapan pneumotoraks berkisar antara 2,4 - 17,8
per
100.000 penduduk per tahun. Menurut Barrie dkk, seks ratio
laki-laki dibandingkan dengan perempuan
5:1. Ada pula pe-
neliti
yang mendapatkan 8:1.
Pneumotoraks lebih sering ditemukan pada hemitoraks kanan
daripada hemitoraks kiri.
Pneumotoraks
bilateral kira-kira 2% dari seluruh pneumo-
toraks spontan. Kekerapan pneumotoraks ventil 3 -- 5% dari
pneumotoraks spontan. Kemungkinan berulangnya pneumo-
toraks menurut
James dan Studdy 20% untuk kedua kali,
dan
50% untuk yang ketiga kali.
PEMBAGIAN
Pneumotoraks dapat dibagi berdasarkan atas beberapa hal,
yaitu :
1. Berdasarkan kejadian.
2. Berdasarkan lokalisasi.
22
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
3. Berdasarkan tingkat kolaps jaringan paru.
4. Berdasarkan jenis fistel.
Berdasarkan kejadian
(a) Pneumotoraks spontan primer
Pneumotoraks
yang ditemukan pada penderita yang sebelum-
nya tidak menunjukkan tanda-tanda sakit.
(b) Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks
yang ditemukan pada penderita yang sebelum-
nya telah menderita penyakit, mungkin merupakan komplika-
si dari
pneumonia, abses paru, tuberkulosis paru, asma kis-
tafibrosis dan karsinoma bronkus.
(c) Pneumotoraks traumatika
Pneumotoraks
yang timbul disebabkan robeknya pleura
viseralis maupun
pleura parietalis sebagai akibat dari trauma.
(d) Pneumotoraks artifisialis
Pneumotoraks
yang sengaja dibuat dengan memasukkan udara
ke dalam rongga
pleura, dengan demikian jaringan paru men-
jadi kolaps sehingga dapat beristirahat. Pada zaman dulu pneu-
motoraks artifisialis sering dikerjakan untuk terapi tuberkulo-
sis paru.
Berdasarkan Lokalisasi
(a) Pneumotoraks parietalis
(b) Pneumotoraks mediastinalis
(c) Pneumotoraks basalis
Berdasarkan tingkat kolapsnya jaringan paru
(a) Pneumotoraks totalis, apabila seluruh jaringan paru dari
satu hemitoraks mengalami kolaps.
(b) Pneumotoraks parsialis, apabila jaringan paru
yang kolaps
hanya sebagian.
Berdasarkan jenis fistel
(a) Pneumotoraks ventil
Di mana fistelnya berfungsi sebagai ventil sehingga udara dapat
masuk ke dalam rongga
pleura tetapi tidak dapat ke luar kem-
bali. Akibatnya tekanan udara di dalam rongga pleura makin
lama makin tinggi dan dapat mendorong mediastinum ke arah
kontra lateral.
(b) Pneumotoraks terbuka
Di mana fistelnya terbuka sehingga rongga pleura mempunyai
hubungan terbuka dengan bronkus atau dengan dunia luar;
tekanan di dalam rongga pleura sama dengan tekanan di
udara bebas.
(c) Pneumotoraks tertutup
Di mana fistelnya tertutup udara di dalam rongga pleura, ter-
kurung, dan biasanya akan diresobsi spontan.
Pembagian pneumotoraks berdasarkan jenis fistelnya ini
sewaktu-waktu dapat berubah. Pneumotoraks tertutup se-
waktu-waktu dapat berubah menjadi pneumotoraks terbuka,
dan dapat pula berubah menjadi pneumotoraks ventil. Hal
ini perlu mendapat perhatian.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Pneumotoraks spontan terjadi oleh karena pecahnya bleb
atau kista kecil yang diameternya tidak lebih
dari
1 --2 cm
yang berada di bawah permukaan pleura viseralis, dan sering
ditemukan di daerah apeks lobus superior dan inferior. Ter-
bentuknya bleb ini oleh karena adanya perembesan udara
dari
alveoli yang dindingnya ruptur melalui jaringan intersisial
ke lapisan jaringan ikat yang berada di bawah pleura viseralis.
Sebab pecahnya dinding alveolus ini belum diketahui dengan
pasti, tetapi diduga ada dua faktor sebagai penyebabnya.
1) Faktor infeksi atau radang paru.
Infeksi atau radang paru walaupun minimal akan membentuk
jaringan parut pada dinding alveoli yang akan menjadi titik
lemah.
2) Tekanan intra alveolar yang tinggi akibat batuk atau me-
ngejan.
Mekanisme ini tidak dapat menerangkan kenapa pneumotoraks
spontan sering terjadi pada waktu penderita sedang istirahat.
Dengan pecahnya bleb yang terdapat di bawah pleura
viseralis, maka udara akan masuk ke dalam rongga pleura dan
terbentuklah fistula bronkopleura. Fistula ini dapat terbuka
terus, dapat tertutup, dan dapat berfungsi sebagai ventil.
DIAGNOSIS
Anamnesis
Biasanya ditemukan anamnesis yang khas, yaitu rasa nyeri
pada dada seperti ditusuk, disertai sesak nafas dan kadang-
kadang disertai dengan batuk
-
batuk. Rasa nyeri dan sesak
nafas ini makin lama dapat berkurang atau bertambah hebat.
Berat ringannya perasaan sesak nafas ini tergantung
dari
derajat penguncupan paru, dan apakah paru dalam keadaan
sakit atau tidak. Pada penderita dengan COPD, pneumotoraks
yang minimal sekali pun akan menimbulkan sesak nafas yang
hebat.
Sakit dada biasanya datang tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk
se tempat pada sisi paru yang terkena, kadang-kadang menye-
bar ke arah bahu, hipokondrium dan skapula. Rasa sakit ber-
tambah waktu bernafas dan batuk. Sakit dada biasanya akan
berangsur
-
angsur hilang dalam waktu satu sampai empat hari.
Batuk-batuk biasanya merupakan keluhan yang jarang bila
tidak disertai penyakit paru lain; biasanya tidak berlangsung
lama dan tidak produktif.
Keluhan.keluhan tersebut di atas dapat terjadi bersama-
sama atau sendiri
-
sendiri, bahkan ada penderita pneumotoraks
yang tidak mempunyai keluhan sama sekali.
Pada penderita pneumotoraks ventil, rasa nyeri dan sesak
nafas ini makin lama makin hebat, penderita gelisah, sianosis,
akhirnya dapat mengalami syok karena gangguan aliran darah
akibat penekanan udara pada pembuluh darah dimediastinum.
PEMERIKSAAN FISIK
a) Inspeksi, mungkin terlihat sesak nafas, pergerakan dada ber-
kurang, batuk-batuk, sianosis serta iktus kordis tergeser ke
arah yang sehat.
b) Palpasi, mungkin dijumpai spatium interkostalis yang me-
lebar Stemfremitus melemah, trakea tergeser ke arah yang
sehat dan iktus kordis tidak teraba atau tergeser ke arah yang
sehat.
c) Perkusi; Mungkin dijumpai sonor, hipersonor sampai tim-
pani.
d) Auskultasi; mungkin dijumpai suara nafas yang melemah,
sampai menghilang.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan Rontgen
foto toraks. Pada rontgen foto toraks P.A akan terlihat garis
penguncupan paru yang halus seperti rambut. Apabila pneu-
motoraks disertai dengan adanya cairan di dalam rongga
pleura, akan tampak gambaran garis datar yang merupakan
batas udara dan caftan.
Sebaiknya rontgen foto toraks dibuat dalam keadaan ekspi-
rasi maksimal.
KOMPLIKASI
1. Infeksi sekunder sehingga dapat menimbulkan pleuritis,
empiema , hidropneumotoraks.
2. Gangguan hemodinamika.
Pada pneumotoraks yang hebat, seluruh mediastinum dan
jantung dapat tergeser ke arah yang sehat dan mengakibat-
kan penurunan kardiak
"
output
"
, sehingga dengan de-
mikian dapat menimbulkan syok kardiogenik.
3. Emfisema; dapat berupa emfisema kutis atau emfisema
mediastinalis.
DIAGNOSIS BANDING
1. Emfisema pulmonum
2. Kavitas raksasa
3. Kista paru
4. Infarkjantung
5. Infark paru
6. Pleuritis
7. Abses paru dengan kavitas
PENATALAKSANAAN
Setelah diagnosis pneumotoraks dapat ditegakkan, langkah
selanjutnya yang terpenting adalah melakukan observasi
yang
cermat. Oleh
karena
itu penderita sebaiknya dirawa di rumah-
sakit, mengingat sifat fistula pneumotoraks dapat berubah
sewaktu-waktu yaitu
dari
pneumotoraks terbuka menjadi
tertutup ataupun ventil. Sehingga tidak jarang penderita yang
tampaknya tidak apa-apa tiba-tiba menjadi gawat karena ter-
jadi pneumotoraks ventil atau perdarahan . yang hebat. Kalau
kita mempunyai alat pneumotoraks, dengan mudah kita dapat
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 23
menentukan jenis pneumotoraks apakah terbuka, tertutup,
atau ventil.
Apabila penderita datang dengan sesak nafas, apalagi kalau
sesak nafas makin
lama
makin bertambah kita harus segera
mengambil tindakan. Tindakan
yang
lazim dikerjakan ialah
pemasangan WSD
(Water Seal Drainage).
Apabila penderita
sesak sekali sebelum WSD dapat dipasang, kita harus segera
menusukkan jarum ke dalam rongga
pleura
.
Tindakan seder-
hana ini akan dapat menolong dan menyelamatkan jiwa
pen-
derita. Bila alat-alat WSD tidak ada, dapat kita gunakan infus
set, di
mana jarumnya ditusukkan ke dalam rongga
pleura
di
tempat
yang paling
sonor waktu diperkusi. Sedangkan ujung
selang infus
yang
lainnya dimasukkan ke dalam botol
yang
berisi
air.
Pneumotoraks tertutup
yang
tidak terlalu luas (Kurang
dari
20%
paru
yang
kolaps) dapat dirawat secara konservatif,
tetapi pada umumnya untuk mempercepat pengembangan
paru lebih baik dipasang WSD.
Pneumotoraks terbuka dapat dirawat secara konservatif
dengan mengusahakan penutupan
fistula
dengan cara mema-
sukkan darah atau glukosa hipertonis ke
dalam
rongga
pleura
sebagai pleurodesi.
Ada juga para ahli yang
mengobati pneu-
motoraks terbuka dengan memasang WSD disertai penghisap
terus menerus
(Continuous Suction).
KAPAN WSD DICABUT ?
WSD dicabut apabila paru telah mengembang sempurna.
Untuk mengetahui paru sudah mengembang ialah dengan jalan
penderita disuruh batuk-batuk, apabila
di
selang WSD tidak
tampak lagi fluktuasi permukaan cairan, kemungkinan besar
paru telah mengembang dan juga disesuaikan dengan
hasil
pemeriksaan fisik. Untuk mengetahui secara pasti paru telah
mengembang dilakukan Rontgen foto toraks.
Setelah dipastikan bahwa paru telah mengembang sempur-
na, sebaiknya WSD jangan langsung dicabut tapi diklem dulu
selama
3
hari. Setelah
3
hari klem dibuka. Apabila paru masih
tetap mengembang dengan baik baru selang WSD dicabut.
Selang WSD dicabut pada waktu penderita Ekspirasi mak-
simal.
TEKNIK PEMASANGAN WSD
Tempat pemasangan
drain
sebaiknya ialah :
a. Linea aksilaris media pada sela iga 6 atau sela iga ke 7.
b. Linea media klavikularis pada sela iga ke dua.
Setelah dilakukan desinfeksi kulit, maka dilakukan anestesi
setempat dengan cara infiltrasi pada daerah kulit sampai
pleura.
Kemudian dibuat sayatan kulit sepanjang
2 cm
sampai
jaringan
di
bawah kulit.
Pleura
parietalis ditembus dengan
jarum pungsi
yang
pakai trokar dan mandrin. Setelah tertem-
bus, mandrin dicabut akan terasa keluar udara. Kemudian
mandrin diganti dengan kateter
yang
terlebih dahulu telah di-
beri lobang secukupnya pada ujungnya. Setelah kateter masuk
rongga
pleura
trokar dicabut dan pangkal kateter disambung
dengan selang
yang
dihubungkan dengan botol
yang berisi
air, di
mana ujungnya terbenam ±
2 cm.
Kateter diikat dengan
benang
yang
dijahitkan kepada kulit sambil menutup luka.
24
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985
Cermin Dunia Kedokteran No. 38 1985 25