Penanggulangan Nyeri dengan Akupunktur
dr Husniah R Th Akib
Unit Akupunktur RSCM, Jakarta
Sejak tahun 1958 penggunaan akupunktur telah berkembang
demikian rupa sehingga dapat digunakan untuk menanggulangi
nyeri masa-bedah dan pasca-bedah. Keberhasilan akupunktur
sebagai analgesi dalam pembedahan merangsang para peneliti,
baik dari Timur maupun Barat, untuk mencoba menerangkan
fenomena-fenomena akupunktur. Sekarang penggunaan aku-
punktur telah meluas ke seluruh dunia, walaupun masih jauh
dari apa yang diharapkan.
Maksud penulisan ini agar ilmu akupunktur dapat lebih di-
kenal, untuk kemudian digunakan sebagai salah satu cara peng-
obatan. Khususnya dalam penanggulangan masalah nyeri,
yang ternyata belum dapat dipecahkan seluruhnya dengan
cara-cara terapi yang biasa digunakan selama ini
.
Konsep-konsep Dasar dalam IImu Akupunktur
Untuk memahami penanggulangan nyeri dengan akupunk-
tur, lebih dahulu perlu dimengerti konsep yang mendasari
ilmu tersebut, yaitu :
I. Konsep Mikrokosmos didalam Makrokosmos (1).- Dalam
ilmu akupunktur, manusia dipandang sebagai bagian dari alam
semesta. Dan hukum-hukum yang berlaku di alam, dapat
diterapkan juga pada tubuh manusia.
II. Konsep Yin dan Yang (1,2).- Konsep ini menyatakan
bahwa segala sesuatu di alam terdiri dari dua unsur yang saling
bertentangan, tapi membentuk kesatuan yang tak dapat dipi-
sahkan, dan saling mempengaruhi, yang disebut Yin dan Yang.
Manifestasi kesatuan dari enersi bipolar Yin dan Yang, yang
mengaktifkan dan mempertahankan hidup, disebut enersi
vital (enersi hidup/ "ci"). Enersi vital ini berasal dari lingkung-
an organisme sendiri, yang melalui proses seperti respirasi dan
nutrisi dikonversi ke dalam bentuk tertentu, oleh organ-organ
tertentu. Kemudian disimpan di dalam tubuh dan didistribusi-
kan melalui sistem tertentu, yang disebut meridian.
Meridian adalah suatu sistem saluran yang tersebar di selu-
ruh tubuh, membentuk susunan seperti jala yang teratur (3).
Pada tempat-tempat tertentu di permukaan tubuh terdapat
tempat-tempat khusus untuk mengendalikan sirkulasi tersebut,
yang disebut titik akupunktur. Tiap meridian mempunyai
hubungan dengan unit organ-dalam tertentu. Dalam keadaan
sehat kedua unsur Yin dan Yang berada dalam keadaan seim-
bang. Dalam keadaan demikian, enersi vital dapat bersirkulasi
dengan lancar melalui sistem meridian. Bila terjadi hambatan/
perlambatan/gangguan sirkulasi enersi vital, akan
timbul
gangguan, yang berupa rasa tidak nyaman, nyeri, atau keadaan
sakit. Bila terjadi gangguan sirkulasi enersi vital, dapat dilaku-
kan koreksi melalui titik akupunktur.
III.Konsep Lima Unsur (1 ).- Konsep ini menyatakan bahwa
segala sesuatu di alam tersusun dari 5 unsur dasar. Kelima unsur
dasar ini merupakan simbol yang dapat diterapkan juga pada
tubuh manusia. Organ-organ, jaringan tubuh, fungsinya, kom-
ponen psikiknya, dl
l digolongkan menjadi salah satu dari ke 5
unsur ini . Unsur-unsur ini saling bereaksi menurut siklus ter-
tentu. Tiap unsur dari ke 5 unsur ini mempunyai hubungan
fisiologik dengan ke 4 unsur. lainnya,
saling mempengaruhi,
saling membatasi, saling tergantung, menurut hukum lima
unsur. Pada gangguan organ tertentu, dapat terjadi perubahan
kompleks, yang perkembangannya mengikuti hukum-hukum
lima unsur. Dalam keadaan sehat, komponen-komponen
anatomik, fisiologik dan psikologik, yang masing-masing
dikelompokkan menurut 5 unsur, harus berada dalam keadaan
seimbang satu sama lain dan juga seimbang dengan lingkungan
di sekitarnya.
Pada prinsipnya, keadaan sehat menurut Ilmu Akupunk-
tur adalah keadaan dimana terdapat keseimbangan. Seimbang
antara Yin dan Yang, seimbang diantara organ-organ tubuh
sendiri, dan seimbang antara mikrokosmos dan makrokosmos.
Keadaan ketidakseimbangan menimbulkan keadaan sakit.
Penanggulangan dilakukan dengan prinsip mengembalikan
keseimbangan. Dalam ilmu akupunkur, manusia harus dipan-
dang sebagai suatu kesatuan yang tidak dapat dipisah-pisahkan
(holistik), karenanya suatu gangguan yang terjadi di tubuh
tidak dapat dipandang sebagai suatu kelainan yang berdiri
sendiri.
Nyeri menurut Akupunktur
Nyeri merupakan salah satu tanda adanya gangguan sirku-
lasi enersi vital, yang dapat terjadi karena banyak faktor.
Secara garis besar gangguan enersi vital dapat terletak :
(a) Hanya pada meridian saja
(b) Hanya pada organ dalam saja
(c) Pada meridian dan organ
Gangguan sirkulasi dapat bersifat ekses atau defisiensi
22
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
Penanggulangan Nyeri menurut llmu Akupunktur
Penanggulangan dilakukan secara kausal dan simtomatik.
Terapi simtomatik saja harus dihindari, karena hilangnya
nyeri dapat menyamarkan sumber bahaya yang sesungguhnya,
yang kadang-kadang dapat berakib at fatal.
1. Pemilihan titik akupunktur
(a) Untuk terapi kausal dipilih titik-titik yang mempunyai
pengaruh khusus pada organ/meridian yang bersangkutan.
(b) Untuk terapi simtomatik dipilih titik-titik "Yes Point"
("Ahse point
"
), yaitu titik-titik dimana nyeri terakumu-
lasi. Terapi simtomatik juga dilakukan terhadap gejala-
gejala yang mungkin timbul karena gangguan organ/meri-
dian, menurut teori fenomena organ yang dikenal dalam
ilmu akupunktur. Untuk ini dipilih titik-titik yang sesuai
dengan gejala yang timbul.
2. Metode stimulasi
(a) Sedasi (
"
sie
"
).-- Dilakukan pada gangguan yang bersifat
ekses
(b) Tonifikasi ("pu
"
). -- Dilakukan pada gangguan yang ber-
sifat defisiensi
Untuk mendapatkan hasil terapi yang optimal, stimulasi titik
akupunktur dilakukan hingga mencapai sensasi penjaruman
("te ci"). Sensasi penjaruman adalah timbulnya perasaan baal,
berat, linu, yang dapat menjalar ke distal atau proksimal pada
waktu penusukan jarum tepat pada titik akupunktur.
3. Jenis-jenis stimulasi
(a) stimulasi manual, stimulasi dilakukan dengan penusukan,
pencabutan dan pemutaran jarum yang dilakukan dengan
tangan.
(b) stimulasi listrik, dilakukan dengan menghubungkan jarum
akupunktur dengan stimulator listrik.
(c) stimulasi dengan akuapunktur, dilakukan penyuntikan titik
akupunktur dengan cairan (akuades, NaCl, vitamin, pro-
kain, dll).
(d) stimulasi dengan moksibusi, dilakukan dengan memanasi
titik akupunktur dengan ramuan daun Artemesia vulgaris
yang dibakar.
(e) stimulasi dengan akupressure, yaitu penekanan titik aku-
punktur dengan jari.
(f) stimulasi dengan ultrasound, laser, dll.
4. Jumlah dan Frekuensi terapi (4)
Jumlah dan frekuensi terapi tergantung dari jenis serta berat
ringannya nyeri.
(a) Pada nyeri akut : 1 sampai 3 kali sehari sampai nyeri
hilang
(b) Pada nyeri kronis : 1 sampai 2 atau 3 kali seminggu,
sejumlah 10 sampai 20 kali.
5. Lama stimulasi
Lama stimulasi tergantung dari jenis dan metode stimulasi
yang digunakan. Murphy TM Bonica JJ untuk stimulasi
manual memerlukan waktu 10 - 15 menit (4).
Indikasi
Indikasi penanggulangan nyeri dengan akupunktur adalah
nyeri yang bersifat fisiologik (5-7). Pada nyeri yang timbul
karena kelainan organik, walaupun akupunktur dapat memberi
perbaikan, umumnya perbaikan itu bersifat sementara.
Indikasi-kontra
Kehamilan, akupunktur pada daerah tumor, infeksi kulit,
adanya alat pacu jantung (8).
Hasil-hasil
Hasil akupunktur sebagai penanggulang nyeri telah dibuktikan
dengan penelitian baik di Timur maupun di Barat, diantara-
nya :
· Alabama Medical School Pain Clinic, melakukan penelitian
pada 300 kasus yang menderita nyeri mulai dari 1 - 30 tahun.
Didapat angka keberhasilan 55%. (9)
· Indiana University Medical School, melakukan penelitian
pada kasus-kasus lumbago, mendapatkan angka 65%. (9)
· Li Tu Wang di Taipei pada 305 kasus mendapatkan keber-
hasilan 90%. (10)
· Hyodo M, melakukan penelitian di Pain Clinic, Osaka,
Jepang, pada 10.000 kasus nyeri kronis yang tidak menun-
jukkan hasil dengan terapi biasa (obat oral,iv, fisioterapi, ope-
rasi). Didapat hasil penyembuhan 90% pada sakit tengkuk,
43% untuk lumbago, 52% untuk cephalgia. Dan pada percoba-
an perbandingan antara akupunktur dan blok syaraf didapat
bahwa hasil akupunktur lebih baik untuk kasus-kasus sakit
tengkuk, cephalgia, nyeri sebagai gejala sisa trauma capitis,
atypical fascial neuralgia, kaku bahu, neck shoulder hand
syndrome, spasme fascialis, traumatic cervical syndrome, dan
sakit pada seluruh tubuh karena berbagai sebab. (11)
MEKANISME KERJA AKUPUNKTUR
Kriteria penting untuk mendapatkan hasil terapi akupunk-
tur yang optimal adalah tercapainya sensasi penjaruman.
Dikatakan bahwa sensasi
ini
akan menimbulkan impuls senso-
ris spesifik ke otak. Nyeri yang timbul dan impuls spesifik
tersebut saling bersaing pada sistem proyeksi non-spesifik. Bila
impuls spesifik dari penjaruman dapat menyaingi impuls
nyeri, nyeri akan dihambat dan tidak dapat dirasakan.
Konduksi impuls penjaruman itu dihipotesiskan melalui :
1. Sistem syaraf somatis ; sehubungan dengan ini dipikirkan
bahwa mekanisme kerja akupunktur dalam penanggu-
langan nyeri berkaitan dengan hipotesis "Gate Control",
teori Reflexoterapi, dll.
2. Sistem syaraf otonom ; berkaitan dengan ini timbul
teori susunan syaraf otonom, dll.
Disamping hal tersebut diatas, diamati pula bahwa untuk men-
dapatkan efek penanggulang nyeri dengan akupunktur, diper-
lukan waktu tertentu. Hal ini dikaitkan dengan waktu yang
diperlukan untuk memproduksi suatu substansi penghilang
nyeri neurohumoral, karenanya timbul teori endorphin, dll.
Selain teori-teori diatas, masih banyak teori/hipotesis lain.
Cermin Dunia Kedokteran No. 2 6, 1982
2 3
Teori "Gate Control" dan "Two Gate Control"
Teori ini pertama kali dikemukakan oleh Melzack Wall
pada tahun 1965 (12). Menurut teori ini pada cornu dorsalis
medula spinalis terdapat mekanisme neural, yang berfungsi
sebagai gerbang, yang dapat mengatur rangsang dari syaraf
perifer ke SSP. Secara anatomis, gerbang tersebut terletak di
substansia gelatinosa. Hantaran rangsang syaraf dari serabut
aferen perifer, ke sel Transmisi medula spinalis, diatur oleh
mekanisme
"
gate control
"
di cornu dorsalis. Mekanisme ini
dipengaruhi oleh jumlah relatif serabut besar dan serabut
kecil.
Serabut berdiameter besar ( A
), bermyelin, berdaya kon-
duksi cepat, menghantar rangsang bukan nyeri (raba, tekan).
Serabut berdiameter kecil (serabut bermyelin C serabut
), berdaya konduksi lambat, menghantar rang-
sang nyeri. Aktifitas serabut besar cenderung menghambat
transmisi (menutup gerbang), sedang aktifitas serabut kecil
cenderung
memudahkan transmisi. Bila perangsangan pada sel
Transmisi mencapai ambang kritis, terjadi nyeri pada daerah
persyarafan yang bersangkutan, disertai pola dan pengalaman
karakteristik dari nyeri tsb. Mekanisme "gate control" ini juga
dipengaruhi impuls yang desendens dari SSP.
Secara singkat
dikatakan bahwa perangsangan serabut besar
( A
) yang berdaya konduksi cepat, seperti perangsangan titik
akupunktur, akan menimbulkan impuls bukan nyeri. Ini meng-
hambat impuls nyeri yang timbul karena perangsangan serabut
kecil pada substansia gelatinosa medeula spinalis. Karenanya
gerbang menutup dan nyeri tidak dapat dirasakan.
Teori ini mempunyai kelemahan, yaitu tidak dapat mene-
rangkan efek akupunktur pada daerah yang tidak dipersyarafi
oleh nervi spinalis, misalnya pada daerah muka dan kepala,
karena substansia gelatinosa berakhir di medula spinalis.
Untuk itu Man Chen, tahun 1972,
mengemukakan teori
"
two gate control
"
, yang merupakan pengembangan dari teori
"
gate control" (13). Dihipotesiskan bahwa ada lagi gerbang,
yang disebut gerbang utama, yang terletak di thalamus. Jadi
bila dilakukan akupunktur pada daerah yang dipersyarafi
oleh nervi cranialis, impuls bukan nyeri tersebut akan langsung
menuju gerbang utama di thalamus, yang akan menghambat
nyeri dari seluruh bagian tubuh, tanpa perlu menutup gerbang
pertama di substansia gelatinosa. Juga dikatakan bahwa forma-
tio reticularis mempunyai peranan yang unik dan ikut ambil
bagian dalam inhibisi nyeri ini.
Banyak penelitian yang dilakukan untuk membuktikan hu-
bungan antara teori ini dengan efek akupunktur. Pada peme-
riksaan mikroskopik sediaan yang diwarnai, dari titik akupunk-
tur dan non-akupunktur, untuk serabut bermyelin dan tidak,
didapati bahwa pada titik akupunktur serabut bermyelin
3 kali lebih banyak, sedang pada titik non-akupunktur hampir
sama banyak (14, 15)
Teori Susunan Syaraf Otonom
Tirgoviste CI, 1969, menyimpulkan bahwa titik akupunktur
adalah daerah konsentrasi syaraf-syaraf otonom yang mem-
punyai hubungan dengan organ-dalam tertentu (16). Karena
itu perangsangan daerah ini akan memberi perubahan pada
fungsi organ-dalam yang berhubungan dengannya. Juga perang-
sangan titik yang banyak mengandung reseptor otonom ini
akan memulai suatu seri refleks otonom mumi dengan aferen,
eferen dan sentrum otonom. Juga telah diketahui bahwa SSO
terlibat dalam proses generasi dan persepsi nyeri pada tubuh
manusia, sebagaimana terbukti pada penderita dystrophia
sympatik causalgia, yang mendapat kesembuhan setelah
simpatektomi (17).
Chou L Chen Y,
melakukan pengamatan pada PGE
plasma dalam hubungannya dengan pengendalian nyeri aku-
punktur (18). PGE merupakan regulator humoral yang penting
untuk SSG. PGE mengurangi pelepasan neurotransmitter
adrenergik, juga mempunyai efek sedatif, penenang dan analge-
si. Mereka mendapati adanya hubungan bermakna antara efek
akupunktur sebagai pengendali nyeri dan peninggian PGE
plasma. Disimpulkan bahwa PGE ikut berperan serta dalam
mengendalikan nyeri dengan akupunktur. PGE meregulasi
aktifitas susunan syaraf simpatik, sehingga membantu menang-
gulangi nyeri, serta mengatasi gangguan fisiologik yang timbul.
Juga diduga akupunktur merangsang biosintesis prostaglandin
di SSP, dan ini akan meninggikan efek analgesi.
Teori Endorphin
Teori ini diajukan untuk pertama kali pada tahun 1974
oleh Mayer Liebeskind dkk. Mereka mengajukan hipotesis,
bahwa stimulasi listrik dapat merangsang pelepasan suatu
substansi yang mirip morphin (19). Substansi ini dapat menim-
bulkan efek analgesi yang sebanding dengan yang ditimbul-
kan morphin dalam dosis 10-50 mg/kg BB. Teori ini timbul
berdasarkan sifat khas akupunktur yang memerlukan waktu
untuk menanggulangi nyeri (4). Juga karena penjaruman titik
akupunktur di suatu tempat dapat menanggulangi nyeri di
tempat yang jauh darinya (20).
Yang MMP d
kk. mengadakan percobaan sirkulasi bersilang
pada 2 kelinci donor dan resipien (20). Donor diakupunktur,
resipien tidak.
Didapat peninggian ambang nyeri pada kedua-
nya. Peninggian ini menghilang bila sebelum akupunktur di-
berikan naloxone. Disimpulkan bahwa peninggian ambang
nyeri pada kelinci resipien disebabkan oleh faktor humoral,
yang sangat mungkin adalah suatu substansi endogen yang
mirip morphin. Pada percobaan lain, disuntikan liquor cere-
brospinalis atau ekstrak serum dari kelinci yang diakupunktur,
pada kelinci yang tidak diakupunktur ; didapat peninggian
ambang nyeri ;
yang
juga dapat dihambat oleh naloxone.
Mereka mengajukan hipotesis tentang mekanisme kerja
pati rasa alamiah ini. Bahwa endorphin dan enkephalin, bila
disekresikan sebagai respons terhadap nyeri, terikat pada
reseptor opiat, yang terletak pada daerah periaquaductus
substansia kelabu, mengaktifkan suatu jalur inhibisi nyeri
desendens, melalui nukleus Raphe Magnus, dan mempengaruhi
transmisi dan pengaturan nyeri, yang berlokasi di lamina 1,2
dan 5 medula spinalis (20,21).
Zhong YL menyimpulkan bahwa dengan merangsang titik
akupunktur terjadi rangsang proprioceptive, yang ditransmisi
melalui serabut besar ke formatio reticularis, thalamus dan sis-
tem limbik. Di sini akan terjadipelepasan endorphin, yang akan
menghambat transmisi nyeri. Sementara itu pada sistem limbik
yang berperan penting dalam emosi, terjadi pengalihan aspek
emosi dari pada nyeri sehingga terjadi anxiolitik dan euphoria
(7)
bermyelin
24
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
Selain teori/hipotesis diatas, masih banyak teori/hipotesis
lain, misalnya teori biolistrik, teori reflexo therapeutical
(Head), teori sistem syaraf sentral, teori neurohumoral, dll.
Indikasi penggunaan Akupunktur sebagai penanggulang nyeri
diluar Cina .
Penggunaan akupunktur sebagai penanggulang nyeri di luar
Cina terbatas pada jenis nyeri yang telah dapat dibuktikan ber-
hasil pada penelitian ditempat yang bersangkutan. Karena itu
indikasi penggunaannya bervariasi :
· nyeri yang bersifat fisiologis, misalnya "tension headache
"
,
neuralgia esensial, dll. (5 - 7).
· penderita yang harus
makan obat-obat analgetika terus
menerus/ dalam dosis besar (19, 22).
· nyeri kronis yang telah resisten dengan metode penanggu-
lang nyeri lain (23).
· nyeri yang tidak berfungsi sebagai signal adanya gangguan
organ tubuh,
misalnya pada neuritis post herpeticum. Pada
nyeri dimana
sumber kelainan tidak dapat disembuhkan,
misalnya rheumatoid
artritis lanjut. Simtomatis untuk
melengkapi terapi lain (24).
Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan keseluruh
pelosok tanah air, dimana komunikasi relatif masih sulit,
obat-obat relatif mahal belum mencukupi, akupunktur akan
banyak manfaatnya, terutama karena praktis, ekonomis, dapat
digunakan pada kasus yang allergi dengan obat-obatan, kasus-
kasus dimana obat-obat analgetika tidak dapat diberikan/pem-
berian obat mempunyai resiko besar dll.
KEPUSTAKAAN
1. Tsuei JJ. Comparison of the Eastern the Western approaches
to medicine ; Basic acupuncture a scientific interpretation
application. Taipei : Chinese acup. science research foundation,
1977 ;pp 11-- 26.
2. Schatz J. A common purpose. World Health 1979; Dec, pp 21--23
3. Tse Ching San, Wangsasaputera E, Wiran S, dkk. Ilmu Akupunktur.
Jakarta : Bagian Akupunktur Rumah sakit dr Cipto Mangunku-
sumo, 1973; hal 54 -- 55.
4. Murphy TM, Bonica JJ. Symposium on pain : Acupuncture
analgesia and anaesthesia. Arch Surg 1977; 112: 896 -- 902.
5. Mann F. Acupuncture, the ancient chinese art of healing. London:
William Heineman medical books ltd, 1962; pp 150.
6. Austin M. Acupuncture Therapy. New York: ASI Publ Inc, 1975;
pp 259 -- 261.
7. Zhong Yi Liu. Acupuncture for chronic pain: practice and mecha-
nism of action. Am J Acup. 1980; 8: 313 -- 317.
8. Bannerman RH. Acupuncture. The WHO View, 1979; Dec, pp
24 -- 29.
9. Berman DA. Pain relief Acupuncture : The If, Why and How.
Am J Acup. 1979; 1 : 31 -- 40.
10. Li Tu Wang. Results of acupuncture treatment for pain relief;
Basic acupuncture a scientific interpretation application. Taipei:
Chinese acup. science research foundation, 1977; pp 123 -- 124.
11. Hyodo M. The Indication of Acupuncture in the Pain Clinic;
Recent advances on Acupuncture treatment, part II. Osaka :
Osaka medical college, 1977;pp 1 -- 7.
12. Melzack R. The puzzle of pain. Victoria : Penguin books,1973.
13. Man PL, Chen CH. Acupuncture analgesia, theory potential
clinical application. Medical progress 1975; 2 : 87 -- 98.
14. Lu G, Liang R, Xie J, Wang Y, He G. The composition of the
afferent fibers from point "Zusanli" in relation to acupuncture
analgesia : A functional morphological investigation, Advances in
acupuncture acupuncture anaesthesia. Beijing : The People s
Medical Publ. House,1979; pp 409 -- 411.
15. Xie J, Yang J, Lu G. The calibre spectra of the myelinated afferent
fibers of point "Zusanli" in relation to acupuncture analgesia;
Advances in acup. acup. anaesthesia. Beijing: People s Medical
Publ. House, 1979; pp 413 -- 414.
16. Tirgoviste CI. Theory of mechanism of action in acupuncture.
Am J Acup 1973; 1 : 193 -- 199.
17. Looney GL. Acupuncture study. JAMA 1974; 228: 1522.
18. Chou Lungwu, Chen Yushen. Changes in plasma PGE concentra-
tion among patients under acupuncture anestesia; Advances in
acupuncture acupuncture anaesthesia. Beijing: The People s
Medical Publishing House; 1979, p 499.
19. Omura Y. Pathophysiology of acupuncture effects, ACTH and
Morphin --like substances, pain, phantom sensations (phantom
itch
coldness), brain micro-circulation, and memory. Acup
Electrotherapeut Res 1976; 2 : 1 -- 31.
20. Yang MMP. Abstract : the role of endogenous ligands, endorphins,
in the mechanism of acup. analgesia. Department of physio-
logy, Faculty of medicine University of Hongkong.
21. Gong Bai Chen. Role of the nervous system of the human body
with regard to acupuncture analgesia; Acup Electrotherapeutics
Res. 1981; 6 : 7 -- 17.
22. Wensel LO. Acupuncture for Americans. Virginia : Reston Publ
Co, 1980.
23. Lee PK, Andersen TW, Modell JH, Segundia AS. Treatment of
chronic pain with acupuncture. JAMA 1975; 232: 1133 -- 1135.
24. Chaitow L. Acupuncture treatment of pain. Great Britain: Thorson
Publ Ltd; 1976; pp 9 -- 30.
Dia telah menjadi dokter setahun ini dan telah punya dua pasien tidak, tiga, kukira
-- ya. tiga ! Saya hadir dalam pemakaman mereka.
Mark Twain
Cermin Dunia Kedokteran No. 26, 1982
25