Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Karakteristik Tuberkulosis Anak

dengan Biakan Positif

Bambang Supriyatno, Nastiti N Rahajoe, Noenoeng Rahajoe, I. Boediman,

Mardjanis Said, Darmawan B Setyanto

Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta

ABSTRAK

Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan di negara berkembang termasuk

Indonesia, baik dalam hal morbiditas maupun mortalitas. Di Indonesia, berdasarkan

survai kesehatan rumah tangga (SKRT) 1995, TB menempati urutan ke tiga sebagai

penyebab kematian.

Diagnosis TB pada anak masih sulit ditegakkan karena gejala klinis dan pe-

meriksaan penunjang tidak selalu mendukung. Diagnosis pasti TB adalah ditemukan-

nya M. tuberculosis pada biakan sputum, cairan bilasan lambung, cairan pleura atau

lainnya; sehingga pada anak, sangat sulit untuk mendapatkan kultur positif.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik TB anak baik klinis

maupun pemeriksaan penunjang. Metodologi yang digunakan bersifat retrospektif

dengan menelusuri lebih jauh gejala klinis maupun pemeriksaan penunjang pada TB

anak dengan kultur M.tbc positif. Hasil pemeriksaan dicatat pada formulir tertentu dan

dianalisis.

Hasilnya: dari tahun 1994-1997 didapatkan 171 kasus TB anak dengan biakan

M.tuberculosis positif dengan perbandingan lelaki dan perempuan 1:1; usia terbanyak

balita. Gejala klinis yang menonjol adalah demam (81,3%) diikuti batuk (79,5%),

anoreksia dan keringat malam (masing-masing 63,7%), penurunan berat badan

(54,7%), dan malaise (45,6%). Parut BCG didapatkan pada 108 (63,16%) anak.. Uji

tuberkulin positif didapatkan 129 pasien (75,4%). Pada rontgen dada 38 (22,2%)

pasien menunjukkan kelainan minimal berupa infiltrat ringan.

Kesimpulan penelitian ini adalah gejala klinis yang menonjol pada TB anak

adalah demam,, batuk, anoreksia, dan keringat malam. Terdapat 22,2% pasien TB anak

yang menunjukkan kelainan minimal pada rontgen parunya.

Kata kunci: Tuberkulosis, biakan positif, gambaran klinis

PENDAHULUAN

TB masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia baik

morbiditas maupun mortalitasnya. Berdasarkan SKRT 1995,

TB merupakan urutan ke tiga sebagai penyebab kematian

setelah penyakit saluran nafas dan kardiovaskuler. Permasalah-

annya bukan saja dalam menentukan diagnosis pasti, tetapi

juga termasuk tata laksana secara menyeluruh.

1,2

Diagnosis pasti TB anak adalah ditemukannya M. tuber-

culosis dari sputum, cairan bilasan lambung, cairan pleura, atau

yang lainnya. Selain biaya pemeriksaan yang mahal, dan perlu

waktu yang lama, sulitnya mendapatkan hasil positif merupa-

kan kendala pemeriksaan biakan M.tuberculosis. sehingga ge-

jala klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya dapat diguna-

kan sebagai pedoman diagnostik.

Pada anak, gejala klinis TB tidak khas sehingga banyak

dijumpai over/under diagnosis atau over/under treatment. Se-

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

lain itu, pemeriksaan penunjang pun tidak ada yang spesifik

seperti layaknya kultur M.tuberculosis. Telah banyak peme-

riksaan penunjang untuk membantu diagnosis TB anak seperti

uji serologis dan PCR, tetapi hasilnya sampai saat ini belum

memuaskan

3-5

;belum ada satupun pemeriksaan penunjang yang

dapat memberi informasi aktif tidaknya TB anak.

Dengan mengetahui karakteristik dan pemeriksaan penun-

jang yang ada pada pasien TB confirmed (TB pasti), maka

diharapkan gabungan keduanya menjadi pedoman untuk

menentukan diagnosis TB pada anak.

METODOLOGI

Populasi penelitian adalah semua pasien dengan diagnosis

TB yang berobat di ruang rawat inap dan rawat jalan Bagian

Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM sejak 1994-1997. Pasien

TB anak menjalani pemeriksaan kultur M.tuberculosis melalui

sputum, cairan bilasan lambung, cairan pleura dll. Pemeriksaan

sputum dilakukan pada anak yang lebih besar (>14 tahun),

sedangkan pada anak yang lebih kecil diambil cairan bilasan

lambung selama 2 hari berturut-turut. Atas indikasi tertentu

dapat dilakukan pemeriksaan cairan pleura atau cairan sere-

brospinalis. Seluruh pemeriksaan dilakukan di laboratorium RS

Persahabatan. Dikatakan TB pasti (confirmed) jika ditemukan

M.tuberculosis pada salah satu cairan yang diperiksa.

Setelah didapatkan hasil biakan positif (confirmed TB),

maka ditelusuri catatan medik untuk mengetahui gejala klinis,

pemeriksaan penunjang dan data lain yang diperlukan. Bila

perlu pasien dipanggil untuk kontrol ke Poliklinik Pulmono-

logi.

HASIL

Didapatkan 171 biakan positif. Tidak ada pasien yang

biakannya positif lebih dari satu kali pemeriksaan. Berdasar-

kan penelusuran catatan medik didapatkan hasil perbandingan

lelaki dan perempuan adalah 1:1.

Karakteristik 171 pasien dapat dilihat pada Tabel 1.

Tabel 1. Karakteristik pasien

Para meter

Jumlah

Prosentase

Kelamin

Laki-laki 85

49,7

Perempuan 86 50,3

Umur

<1 tahun

16,4

1 5 tahun

38,6

5 12 tahun

32,7

>12 tahun

12,3

Gejala

Demam 139

81,3

Batuk 136

79,5

Anoreksia 109

63,7

Keringat malam

109

63,7

Penurunan BB

56,7

Malaise 78

45,6

Parut BCG

Ada 108

63,5

Tidak ada

36,5

Uji tuberkulin

Positif 129

75,4

Negatif 42

24,6

Paisen terutama adalah balita (55,0%). Gejala klinis ter-

sering adalah demam (81,3%), diikuti batuk (79,5%), anoreksia

dan keringat malam (masing-masing 63,7%) dan penurunan

berat badan (54,7%). Gejala-gejala di atas dapat dijumpai se-

cara bersamaan pada satu pasien.

Riwayat imunisasi BCG yang ditandai adanya parut BCG

pada penelitian ini sebesar 63,2%. Sebagian besar (75,4%)

pasien hasil uji tuberkulinnya positif. Uji tuberkulin dilakukan

dengan cara Mantoux menggunakan PPD-RT23 2TU dan

dikatakan positif bila indurasi > 10 mm.

Pemeriksaan penunjang lain adalah foto rontgen dada.

Terdapat 77,8% gambaran foto dada dengan kelainan berupa

pembesaran kelenjar, milier, dan efusi pleura, sedangkan 3,5%

lainnya menunjukkan kelainan minimal.

Mengenai keterlibatan organ lain, 36 pasien dengan hepa-

tomegali, 12 di antaranya disertai splenomegali, sebagian besar

berusia di bawah 2 tahun; 6 pasien (3,5%) dengan meningitis

dan 6 pasien (3,5%) dengan spondilitis.

Pembesaran kelenjar getah bening dijumpai pada 122

pasien (71,3%); 43,9% servikal; 14,0% submandibular; 6,4%

aksilar, masing-masing 3,5%.di inguinal dan sudah terjadi

skrofuloderma.

Tabel 2. Gambaran radiologis (n=171)

Jenis kelainan

Jumlah

Prosentase

Infiltrat luas

28,7

Milier 41

24,0

Pembesaran kelenjar

14,0

Kelainan pleura

7,0

Kelainan bronkus

6,4

Atelektasis 9

5,3

Konsolidasi 8

4,7

Kavitas 7

4,1

Kelainan minimal

3,5

Lain-lain 4

2,3

Berdasarkan kultur M.tuberculosis dilakukan uji resistensi

dengan hasil 4,7% (Tabel 3). Multidrugs resistance (resistensi

ganda) dijumpai pada 0,6%.

Tabel 3. Resistensi kuman

Tahun 1977

(n=115)

Tahun 1996

(n=171)

Jenis obat

Jumlah % Jumlah %

INH

6 5,2 2 1,2

Rifampisin 3

2,6

PZA NA

1,2

Etambutol 4

3,5

5 4,3 1 0,6

PAS

1 0,9 NA -

Kanamisin 2

1,7

INH + SM

3,5

1,2

INH+Rif 0

0,6

INH+PAS

3 2,6 NA -

INH+PAS+SM 7 6,0 NA -

INH+Rif+PZA NA - 0 0

>3 obat

5,2

Total 41

35,7

4,7

Catatan:

Rif: Rifampisin; PZA:Pirazinamid; M:Streptomisin; PAS:Paraaminosalycylic

acid;

NA: tidak ada data

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

DISKUSI

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis pada anak sulit dilaku-

kan. Kendalanya adalah sulitnya mendapatkan bahan yang

representatif. Pada dewasa untuk mendapatkan sputum cukup

mudah, tetapi pada anak sangat sulit. Usaha lain melalui cara

bilasan lambung karena anak sering menelan kembali

sputumnya

Tidak ada perbedaan antara lelaki dan perempuan dan

terbanyak adalah balita.; hal ini dapat dimengerti mengingat

secara alami balita mempunyai risiko tinggi terserang infeksi.

7,8

Gejala klinis pada TB anak yang menonjol pada penelitian

ini adalah demam dan batuk. Demam biasanya tidak terlalu

tinggi dan berlangsung lama. Konsensus TB anak menetapkan

demam sebagai salah satu gejala umum TB. Demam tersebut

bukan merupakan gejala penyakit tertentu yang sudah diketahui

seperti demam tifoid, malaria dll. Pada penelitian ini, meskipun

tidak dibuktikan dengan uji laboratorium, dari tipe demamnya

kemungkinan penyakit lain dapat disingkirkan. Setelah demam,

batuk merupakan gejala ke dua terbanyak. Batuk biasanya

berlangsung lama (kronik) dan dapat berulang. Gejala batuk ini

harus dibedakan dengan batuk kronik berulang (BKB) yang

mungkin disebabkan karena asma. Tidak mudah membedakan

keduanya; pada asma gejala batuk biasanya berlangsung malam

atau dini hari, episodik, ada faktor pencetus, dan ada riwayat

atopi.

Gejala lain yang cukup menonjol adalah anoreksia dan

keringat malam. Keluhan ini banyak disampaikan orang tua

karena anoreksia akan mengakibatkan penurunan berat badan;

anoreksia ini dapat saja disebabkan banyak hal antara lain

kesalahan pola pemberian makan, penyakit kronis lain, atau

ketidaktahuan orang tua.

Adanya penurunan berat badan (BB) atau berat badan

tidak bertambah biasanya merupakan gejala kedua setelah

demam; tetapi pada penelitian ini tidak; hal ini diduga karena

beberapa hal antara lain tidak adanya data awal pada catatan

medik bayi, tidak mempunyai KMS (kartu menuju sehat), tidak

biasa menimbang, dan sebagainya; konsensus Nasional TB

Anak menetapkan curiga TB jika dijumpai penurunan atau

tetapnya BB. Mungkin diagnosis TB dapat dideteksi lebih dini

jika kebiasaan mengisi KMS sudah merupakan budaya,

sehingga pengobatan dapat lebih cepat dimulai.

Pada algoritma TB anak, adanya reaksi cepat terhadap

BCG merupakan salah satu kriteria kecurigaan terhadap TB.

Penelitian ini sulit mendapatkan data tersebut mengingat

kejadiannya telah berselang cukup lama. Yang dapat di-

laporkan adalah riwayat imunisasi BCG. Salah satu bukti

bahwa pasien pernah diimunisasi BCG adalah adanya parut

BCG. Ada yang berpendapat bahwa imunisasi BCG hanya

dapat mencegah terjadinya TB berat, bukan mencegahnya sama

sekali; dan bahwa efektifitas BCG berkisar 0-80%.

10,11

Pada

penelitian ini didapatkan parut BCG pada 63,2% anak.

Salah satu pemeriksaan penunjang yang mempunyai nilai

diagnostik tinggi adalah uji tuberkulin yang dilakukan dengan

cara Mantoux, menggunakan PPDRT23 2TU dan dikatakan

positif bila indurasi > 10 mm. Pada penelitian ini didapatkan

hanya 75,4% anak dengan uji tuberkulin positif. Hal tersebut

dapat terjadi karena beberapa kemungkinan; pertama pasien

yang diikutkan termasuk TB berat seperti TB milier dan

meningitis tuberkulosis, sehingga mungkin terjadi false

negative (negatif palsu). Ke dua dapat saja anergi karena gizi

buruk

12,13

Pemeriksaan penunjang lain adalah foto rontgen dada.

Pada anak gambaran rontgen dada tidak spesifik untuk diagno-

sis TB meskipun pada keadaan tertentu dapat membantu

menegakkan diagnosis TB seperti adanya gambaran milier,

efusi pleura, atelektasis, dan destroyed lung. Penelitian ini

mendapatkan 3,5% gambaran radiologis hanya menunjukkan

kelainan minimal; adanya hasil tersebut membuktikan bahwa

gejala klinis dan pemeriksan penunjang lain harus diteliti

dengan baik. Demikian pula tidak dijumpainya kelainan pada

foto rontgen dada bukan berarti dapat menyingkirkan diagnosis

TB pada anak.

Penelitian ini mendapatkan resistensi pada 4,7% biakan;

berbeda dengan Rahajoe dkk.(1977)

yang menemukan resis-

tensi sebesar 5,7%. Hal ini mungkin karena pada tahun 1977

pengobatan TB belum secara menyeluruh dan kemungkinan

putus obat atau keadaan yang memungkinkan kuman resisten

cukup tinggi. Demikian pula resistensi ganda, terlihat penurun-

an yang berarti yaitu dari 11,2% menjadi 0,6%. Dikatakan

resistensi ganda apabila kuman resisten terhadap >3 (tiga)

macam OAT dan/ atau resisten terhadap rifampisin dan INH.

Kesimpulan dari penelitian ini ialah bahwa demam, batuk,

anoreksia, dan keringat malam merupakan gejala yang sering

dijumpai pada TB anak; uji tuberkulin dapat digunakan sebagai

uji tapis TB pada anak, dan tidak dijumpainya kelainan pada

foto rontgen dada tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis

TB pada anak. Terjadi penurunan resistensi kuman terhadap

OAT.

KEPUSTAKAAN

Departemen Kesehatan RI. Gerakan terpadu nasional penanggulangan

tuberkulosis. Jakarta,1999; hal 1-16.

Rahajoe NN. Beberapa masalah diagnosis dan tatalaksana tuberkulosis

anak. Dalam: Rahajoe N, Rahajoe NN dkk. Penyunting. Perkembangan

dan Masalah Pulmonologi Anak saat ini. Jakarta: FKUI, 1994; hal.161-

81.

American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of

tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142:725-35.

Smith KC, Starke JR, Eisenach K, Ong LT, Denby M. Detection of

Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens from children using a

Polymerase Chain Reaction. Pediatrics 1996; 97:155-60.

Chiang IH, Suo J, Lin TP, Bai KJ. Serodiagnosis of tubeculosis. A Study

comparing three specific mycobacterial antigens. Am J Respir Crit Care

Med 1997; 156:906-11.

Schluger NW, William NR. Current aproaches to the diagnosis of active

pulmonary tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:264-7.

Lincoln EM, Sewell EM. Tuberculosis in children., London: McGraw

Hill Book, 1963; hal.18-54.

Miller FJW. Tuberculosis in children. New York, 1982;hal 3-36.

UKK Pulmonologi. Pertemuan UKK Pulmonologi Ikatan Dokter Anak

Indonesia, Bandung 12-13 Desember 1998.

10.

Sterne JAC, Rodrigues LC. Does the efficacy of BCG decline with time

since vaccination?. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2(3):200-7.

11.

Tidjani O, Amedome A, Dam HG. The protective effect of BCG

vaccination of the newborn against childhood tuberculosis in an African

community. Tubercle 1986; 67:269-81.

12.

Chee CBE, Soh CH, Boudville IC, Chor SS, Wang YT. Interpretation of

the tuberculin skin test in Mycobacterium bovis BCG-vaccinated

Singaporean schoolchildren.

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002