CDK Maret April DR.indd

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

102

Efek Pemberian Cairan RL dibandingkan NaCl 0,9%

terhadap Keseimbangan Asam-Basa

(Stewart Approach) pada Seksio Sesarea

M Mukhlis Rudi P

Bagian Anestesiologi & Reanimasi FKIK Universitas Jenderal Soedirman, RSUD Prof. DR Margono Soekarjo, Purwokerto

ABSTRAK

Latar belakang. Pemberian cairan pada pasien yang akan dioperasi, khususnya sectio caesaria (SC), jarang

didahului pemeriksaan elektrolit; padahal gangguan keseimbangan elektrolit dapat mempengaruhi proses

metabolik dan penyembuhan. Pemeriksaan elektrolit setelah operasi penting karena intervensi cairan selama

operasi untuk mengontrol elektrolit dan keseimbangan asam-basa.

Metode. Penelitian eksperimental uji klinik tahap 2 secara acak tersamar ganda untuk mengetahui cairan

yang lebih baik, RL atau NaCl 0,9% terhadap strong ion difference (SID) keseimbangan asam-basa berdasar-

kan metode Stewart. Pada pasien calon operasi SC; dipasang jalur intravena dan diambil darah venanya di

ruang bedah sentral; premedikasi serta loading cairan untuk mencegah hipotensi akibat obat regional ane-

stesi. Selama operasi pasien diberi cairan kristaloid. Setelah selesai, dilakukan pemeriksaan darah vena. Uji

statistik menggunakan t-test.

Hasil. Rerata sebelum operasi SID RL (38,58±2,28) menunjukkan alkalosis, sedangkan SID NaCl (37,42±4,35)

menunjukkan asidosis. Rerata setelah operasi SID RL (37,79±1,18) menunjukkan kestabilan dibandingkan

rerata SID NaCl (39,67±3,10) yang alkalosis.

Kesimpulan. Pemberian RL pada pasien sectio caesaria lebih menguntungkan dibandingkan NaCl, karena

NaCl mempengaruhi pergeseran SID keseimbangan asam-basa Stewart.

Kata kunci. Cairan kristaloid, keseimbangan asam-basa Stewart, sectio caesaria, anestesi regional.

PENDAHULUAN

Kasus-kasus dengan perdarahan hingga 15% EBV banyak

ditemukan pada sectio caesaria, laparotomi tanpa reseksi

usus, bedah urologi, pasien trauma ortopedi tertutup,

trauma kepala (EDH), dan operasi-operasi lain. Selama

ini, penggantian cairan pada pasien operasi dengan per-

darahan kurang dari 15% EBV lebih banyak mengguna-

kan cairan kristaloid Ringer Laktat (RL) atau NaCl 0,9% di-

bandingkan koloid hydroxy ethyl starch (HES), sementara

pasien dengan regional anestesi lebih banyak mengguna-

kan koloid.

Keseimbangan asam-basa merupakan keseimbangan antar

komponen elektrolit cairan tubuh yang dinilai dengan

menggunakan persamaan Stewart. Penilaian berdasarkan

hasil pemeriksaan laboratorium BGA, albumin, dan elek-

trolit (Na, K, Cl, Mg, PO

) preoperatif dan postoperatif

1,2

Pemilihan keseimbangan asam-basa Stewart karena di ICU

(intensive care unit) RSDK, terapi cairan berdasarkan cara

Henderson-Hasselbach tidak lebih baik daripada cara Stew-

art , dinilai dari hasil pemeriksaan blood gas analysis (BGA),

elektrolit, albumin, dan kondisi obyektif pasien.

Berdasarkan hal tersebut, perlu dilakukan penelitian yang

membandingkan cairan dasar (RL dengan NaCl 0,9%), ka-

rena kedua cairan tersebut selain murah juga mudah didap-

at di daerah. Dilakukan penghitungan strong ion difference

(SID) berdasarkan hasil pemeriksaan elektrolit; albumin dan

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 102

2/23/2010 4:14:39 AM

103

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

pCO

tidak diperiksa karena SID (strong ion difference) le-

bih mewakili status keseimbangan asam-basa Stewart.

METODE PENELITIAN

Metode eksperimental berupa uji klinik tahap 2 acak ter-

samar ganda untuk mengetahui efektivitas pemberian in-

fus RL dan infus NaCL terhadap keseimbangan asam-basa

(metode Stewart). Subyek penelitian adalah semua pasien

RSDK dengan operasi elektif ataupun cito sectio caesaria

usia 20-35 tahun dengan status sik ASA I-II, berat badan

50-70 kg, tinggi badan 150-170 cm, tidak ada indikasi kontra

untuk tindakan anestesi regional. Lama operasi antara 60-

120 menit. Penelitian dilakukan di Instalasi Bedah Sentral

RS. Dr. Kariadi Semarang antara 19 Oktober 2006 hingga 20

Desember 2006.

HASIL

Analisis dilakukan pada karakteristik penderita berdasar-

kan umur dan lama operasi, distribusi SID kedua kelompok

sebelum dan sesudah operasi, rerata SID kedua kelompok

sebelum dan sesudah operasi, serta rerata masing-masing

kelompok sebelum dan sesudah operasi. Penelitian dilaku-

kan terhadap 48 pasien yang terbagi 2 kelompok, 24 orang

diberi RL dan 24 orang diberi NaCl 0,9%.

Tabel 1.1 Karakteristik Pasien Kelompok RL dan NaCl 0,9%

Karakteristik

Kelompok SID

(n=24)

Kelompok SID

NaCl

(n=24)

Umur (Tahun)

Lama Operasi (menit)

26,54 ±2,963

84,79±13,947

26,58±3,55

84,79±12,022

0,965

Nilai rata-rata ± simpangan baku tidak berbeda bermakna

( p > 0,05).

Di kelompok RL pra operasi pasien asidosis 33,33%, alkalo-

sis hipernatremik 58,33% dan normal 8,33%. Di kelompok

NaCl 0,9% didapatkan asidosis sebesar 58%, yang alkalosis

42%.

Data nilai SID RL pra operasi tidak normal (uji Kolmogorov-

Smirnov p = 0,017). Data nilai SID NaCl pra operasi normal.

(uji Kolmogorov-Smirnov SID p 0,733 >0,05). Nilai SID kelom-

pok SID RL dan SID NaCl sebelum operasi tidak berbeda (uji

t p = 0,253) dan Mann Whitney p = 0,264; p > 0,05).

Pasca operasi pasien kelompok RL yang mengalami asi-

dosis 25% (6 orang) dan yang mengalami alkalosis 29,16%

(7 orang), sisanya 45,83% (11 orang) normal. Distribusi

SID kelompok NaCl pasca operasi menunjukkan bahwa

pasien asidosis 54 % (13 orang), sedangkan sisanya 46%

(11 orang) mengalami alkalosis (uji KS 0,063 > 0,05 distri-

busi normal); data nilai SID NaCl pasca operasi normal (uji

KS 0, 455 > 0,05)

Nilai SID kelompok SID RL dan SID NaCl diuji t (p = 0,01)

dan Mann-Whitney (p = 0,043), berarti nilai SID kelompok

SID RL dan SID NaCl setelah operasi berbeda bermakna.

Tabel 1.2 Rerata SID pada Kelompok RL, NaCl Pra dan

Pasca Operasi

Waktu Operasi

Kelompok SID RL

Kelompok

SID NaCl

Sebelum operasi (Pra)

38,58±2,28

37,42±4,35

0,253

Setelah operasi

(Pasca)

37,79±1,18

39,67±3,10

0,01*

*Signi cant<0,05 (independent t test)

SID RL sebelum operasi secara garis besar alkalosis, se-

dangkan SID NaCl sebelum operasi secara garis besar asi-

dosis.

SID RL setelah operasi secara garis besar asidosis, sedang-

kan SID NaCl setelah operasi secara garis besar alkalosis.

Tabel 1.3 Rerata SID pada kelompok NaCl pra dan pasca

operasi

Waktu Operasi

Kelompok SID

NaCl Pra

Kelompok

SID NaCl

Pasca

Sebelum dan sesudah

operasi (Pra dan Pasca)

37,42±4,35

37,92±4,14

0,218

Rata-rata SID NaCl sebelum operasi bersifat asidosis (<38),

sedangkan SID pasca operasi juga bersifat asidosis (<38)

(tabel 1.3).

Tabel 1.4 Rerata SID pada kelompok RL pra dan pasca

operasi

Waktu Operasi

Kelompok SID

RL Pra

Kelompok

SID RL Pasca

Sebelum dan sesudah

operasi (Pra dan Pasca)

38,58±2,28

37,96±0,91

0,074

Rata-rata SID RL sebelum operasi bersifat alkalosis (>38), se-

dangkan SID RL setelah operasi turun bersifat netral (=38).

PEMBAHASAN

Pemilihan cairan pengganti selama tindakan operasi, se-

lama ini masih kontroversial Keduanya dianggap merupa-

kan cairan dasar yang paling baik kandungannya.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa infus NaCl 0,9% akan

berpengaruh pada pergeseran keseimbangan asam-basa

Stewart, karena pada pasien dengan SID < 38, larutan NaCl

0,9% dalam jumlah sesuai kebutuhan, mungkin menjadi asi-

dosis lebih berat atau bahkan alkalosis yang lebih berat, ka-

rena keseimbangan kadar natrium dan klorida dalam cairan

tersebut. Namun, bila diberi larutan RL, pergeseran kese-

imbangan asam-basanya tidak besar, karena kandungan

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 103

2/23/2010 4:14:39 AM

105

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

natrium dan kloridanya tidak sama, selain itu juga ada

tambahan laktat, yang akan dimetabolisme melalui siklus

Krebb dan kemudian akan di buffer oleh bikarbonat men-

jadi asam bikarbonat dan akhirnya akan dilepaskan mela-

lui paru-paru

, sehingga tidak menggeser keseimbangan

asam-basa secara berlebihan.

Hasil SID untuk kelompok RL dan SID NaCl dengan meng-

gunakan uji t (p=0,253) dan Mann Whitney (P=0,264),

tidak berbeda bermakna (p > 0,05), hal ini mungkin ka-

rena intervensi cairan hanya 500 ml dan berfungsi seba-

gai "loading" untuk mengatasi kemungkinan hipotensi

akibat anestesi regional. Untuk menimbulkan perubahan

yang nyata pada SID, paling tidak dibutuhkan intervensi

hingga 3 kali perdarahan yang hilang. Kondisi elektrolit

pasien sebelum operasi juga akan sangat mempengaruhi

SID pasca intervensi.

Nilai SID dari kelompok SID RL dan SID NaCl setelah ope-

rasi berbeda bermakna (uji t (p=0,01) dan Mann-Whitney

(p = 0,043), p < 0,05). Pemberian cairan yang disesuaikan

dengan perdarahan, akan mengakibatkan perubahan ke-

seimbangan elektrolit, karena setiap perdarahan atau ke-

luarnya cairan tubuh akan disertai dengan perubahan kes-

eimbangan elektrolit tubuh.

5,6,7

Selain itu, NaCl 0,9% lebih hipertonis dibandingkan dengan

RL, karena mengandung Na+ (154 mmol/L) yang tinggi,

serta Cl- yang tinggi (154 mmol/L). Padahal kandungan Na+

plasma hanya berkisar antara 135 147 mmol/L, sedangkan

Cl- plasma sebesar 94 111 mmol/L. Pemberian infus NaCl

0,9% dalam jumlah yang besar akan berakibat asidosis.

Selama penelitian, tidak ditemukan gangguan akibat pem-

berian cairan, seperti alergi dan mual muntah. Rasa mual,

biasanya lebih sering disebabkan oleh manipulasi operator

selama operasi. Menurut Magner dkk (2004), oksigenasi se-

lama operasi akan berperan dalam menurunkan kejadian

mual muntah pasca operasi (PONV).

Distribusi data SID pada kelompok RL dan NaCl sebelum

operasi menunjukkan 33,33% (SID < 35) terjadi pada pasien

dengan pemberian NaCl awal, sedangkan 8,33% (SID = 38)

terdapat pada pemberian RL. Alkalosis banyak terjadi pada

pasien dengan pemberian RL sebelum operasi (58,33%),

sedangkan pada NaCl hanya 16,66%. Distribusi data SID

pasca operasi, menunjukkan bahwa asidosis berat (SID <

35) terjadi pada pemberian NaCl (25%), alkalosis juga lebih

banyak terjadi pada pemberian NaCl (25%).

Rerata SID kelompok NaCl pra operasi sebesar 37,42+4,35

dan pasca operasi 37,92±4,14 menunjukkan bahwa NaCl

bersifat asidosis (<38). Sedangkan pada RL rata-rata SID se-

belum operasi adalah 38,58 ± 2,28 berarti alkalosis (>38),

sedangkan SID setelah operasi turun menjadi 37,96 ± 0,19

berarti netral (=38).

Berdasarkan analisis data, penggunaan RL atau NaCl secara

statistik berbeda tidak bermakna, akan tetapi perbedaan

sebesar 1,00 secara klinis sangatlah bermakna.

Pemberian cairan kristaloid (RL / NaCl 0,9%) pada kedua

kelompok pasien yang menjalani SC sangat bervariasi,

disesuaikan dengan jumlah perdarahan selama operasi; se-

hingga perbedaan klinis SID kedua cairan sangat penting,

karena pergeseran keseimbangan sedikit saja akan beraki-

bat fatal. Distribusi SID pemberian cairan kristaloid pasca

operasi, menunjukkan bahwa SID 24 pasien yang diberi RL

berkisar antara 35 41. Sedangkan yang diberi NaCl < 35

dan > 41 tanpa SID yang normal, yang berarti memperberat

kondisi asidosis aataupun alkalosis.

Cairan pengganti diberikan berdasarkan 5 aspek utama

jenis cairan yang harus diberikan

jumlah cairan harus jelas

kriteria petunjuk terapi cairan harus jelas

kemungkinan efek samping yang harus dipertimbangkan

biaya

Hipovolemi berhubungan dengan aliran yang tidak bisa

memenuhi jalur nutrisi sirkulasi. Selama hipovolemi yang

berhubungan dengan disfungsi hemodinamik, organisme

mencoba mengkompensasi de sit perfusi dengan meredis-

tribusi aliran ke organ vital (jantung dan otak) yang meng-

akibatkan kurangnya perfusi ke organ lain seperti usus, gin-

jal, otot, dan kulit. Aktifasi sistem saraf simpatis dan sistem

renin-angiotensin-aldosteron merupakan mekanisme

kom pensatorik untuk menjaga perfusi perifer. Banyaknya

substansi vasoaktif yang beredar dan mediator in amasi

merupakan kejadian tambahan pada situasi tersebut. Kom-

pensasi aktivasi neurohumoral awalnya bermanfaat, tetapi

mekanisme ini bisa merusak dan mungkin mengakibatkan

hasil buruk pada pasien kritis. Jadi, perbaikan adekuat vo-

lume intravaskuler tetap merupakan tindakan yang penting

dalam pengaturan pasien bedah.

16,17

Cairan mungkin bertahan dalam kompartemen intravasku-

ler atau seimbang dengan kompartemen cairan interstisial/

intraseluler. Tujuan utama penatalaksanaan cairan adalah

jaminan hemodinamik yang stabil oleh perbaikan sirkulasi

volume plasma, tetapi akumulasi cairan, terutama dalam

jaringan interstisial harus dihindari. Hipotesis Starling men-

ganalisis dan menjelaskan perubahan cairan yang melin-

tasi membran biologis. Berdasarkan persamaan tersebut,

tekanan onkotik koloid merupakan faktor penting dalam

menentukan aliran cairan yang melintasi membran kapiler

antara ruang intravaskuler dan interstisial. Jadi, adanya ma-

nipulasi tekanan onkotik koloid menjadi jaminan sirkulasi

volume intravaskuler yang adekuat.

Besar dan durasi efek

volume tergantung pada :

kapasitas substansi ikatan air yang spesi k

berapa banyak substansi yang diinfuskan bertahan di

rongga intravaskuler

HASIL PENELITIAN

CDK Maret April DR.indd 105

2/23/2010 4:14:52 AM

CDK 175 / vol.37 no. 2 / Maret - April 2010

106

Karena sifat sikokimia yang berbeda, umumnya penggu-

naan cairan pengganti dibedakan berdasarkan pada te-

kanan onkotik koloid, efek volume, dan lamanya bertahan

dalam intravaskuler.

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa harus dinilai dan

harus dikoreksi jika perlu, karena pemberian cairan krista-

loid (RL/NaCl) akan sangat berpengaruh. Kekurangan

waktu paruh intravaskuler dan hiponatremia, biasanya me-

ngurangi penggunaaan cairan saline < 0,9% untuk cairan

resusitasi dan pemeliharaan intraoperatif. Penyebab utama

pemilihan NaCl dan RL atau larutan garam berimbang yang

lain adalah efeknya terhadap rasio Na ekstraseluler dan ke-

seimbangan asam-basa.

Tabel 1.5 Pertimbangan kualitatif dalam pemilihan terapi

cairan intraoperatif

Pertimbangan

Kapasitas angkut oksigen

Faktor koagulasi

Tekanan onkotik koloid

Edema jaringan

Keseimbangan elektrolit

Keseimbangan asam-basa

Metabolisme glukosa / nutrisi

Abnormalitas serebral

DAFTAR PUSTAKA

Stewart PH. How to Understand Acid-Base : a Quantitative Acid Base Primer for Biology and Medicine. From :

http://www. acidbase..org.

Boldt J. Intraoperative Fluid Therapy Crystalloid or Colloid Debate. Revista Mexicana de Anesthesiologia. 2005; 28 : 23-28

Mustafa I, George YWH. Keseimbangan Asam-Basa (Paradigma Baru). Anesthesia & Critical Care. Vol 21. Jakarta. 2003

Leksana E. SIRS, Sepsis, Keseimbangan Asam-Basa, Syok dan Terapi Cairan. CPD IDSAI Jateng-Bagian Anestesi dan Terapi Intensif FK Undip. Semarang. 2006

Boldt J. Intraoperative Fluid Therapy Crystalloid or Colloid Debate. Revista Mexicana de Anesthesiologia. 2005; 28 : 23-28

Magner JJ, McCaul C, Carton E, Gardiner J, Buggy D. Effect of Intraoperative Intravenous Crystalloid Infusion on PONV after Gynaecological Laparoscopy

:Comparison of 30 and 10 ml kg-1. BJA. 2004 ; 93(3) : 381-385.

Schierhout G, Roberts I. Fluid Resuscitation with Colloid or Crystalloid Solutions in Critically Ill Patients : A Systematic Review of Randomized Trials. BMJ. 1998;

316 : 961-4

Soenarjo. Fisiologi Cairan. Simposium Tatalaksana Cairan, Elektrolit dan Asam-Basa (Stewart Approach). Semarang, 2006.

Norris MC. Handbook of Obstetric Anesthesia. Lippincott, Philadelphia. 2000.

Hood Vl, Tannen RL. Protection of Acid Base Balance by pH Regulation of Acid Production. NEJM 1998; 12 : 819-825.

10.

Cooper N. Acute Care : Volume Resuscitation. BMJ. 2004; 12 : 145-146.

11.

Singh G, Chaudry KI, Chaudry IH. Crystalloid is as Effective as Blood in the Resuscitation of Hemorrhagic Shock. J. Ann.Surg.. 1992; 04 : 377-382.

12.

HASIL PENELITIAN

Aldosteron meningkat segera mengikuti dan selama ope-

rasi, jadi meningkatkan absorbsi tubulus distal renal. Pe-

ningkatan aviditas tubulus terhadap natrium, memerlukan

pendampingan absorbsi ion negatif (Cl) yang lain atau

sekresi hidrogen atau ion K untuk menjaga netralitas elek-

trik tubulus renal. Jadi, jumlah Cl berhubungan dengan pe-

ningkatan Na, yang mungkin terjadi pada pemberian NaCl

0,9% jumlah besar ; sekresi hidrogen dan K akan diminimal-

kan dengan akibat hiperkloremi yang dipicu oleh asidosis

metabolik non-gap. Pemberian RL, bagaimanapun juga

akan lebih siologis (seimbang) dan tidak mengakibatkan

asidosis. Pemberian RL dalam jumlah besar mungkin akan

mengakibatkan alkalosis metabolik pasca operasi yang ber-

kaitan dengan adanya peningkatan bikarbonat dari metab-

olisme laktat.

9,10,11,12

SIMPULAN

Pemberian infus RL dan infus NaCl 0,9%, yang mulai diberi-

kan sebelum, selama, dan setelah operasi, kemudian dila-

kukan penilaian terhadap SID (strong ion difference) me-

nunjukkan hasil bahwa :

Pemberian RL lebih baik dibandingkan NaCl 0,9%.

NaCl 0,9% dapat lebih mungkin menimbulkan asidosis

ataupun alkalosis dibandingkan RL.

CDK Maret April DR.indd 106

2/23/2010 4:14:59 AM