PENDAHULUAN
Rabies merupakan salah satu penyakit infeksi pada manusia
yang paling lama dikenal. Istilah rabies sudah dikenal sejak
zaman Babilonia sekitar abad ke-23 SM dan Democritus menulis
secara jelas tentang hewan yang menderita rabies pada tahun
500 SM. Tulisan tentang rabies pada manusia dengan gejala
hidrofobia dibuat oleh Celsus pada abad pertama dan gejala
klinis rabies ditulis secara jelas oleh dokter Italia bernama Fracas-
toro pada abad ke-16. Pada tahun 1880 Louis Pasteur mende-
monstrasikan adanya infeksi pada susunan saraf pusat (SSP)
sedangkan virus rabies sendiri baru dapat diperlihatkan dengan
mikroskop elektron pada tahun 1960.
1,2
Rabies adalah infeksi virus akut yang menyerang sistem saraf
pusat manusia dan mamalia (ensefalitis virus) dengan mortalitas
100 %. Penyebabnya adalah virus rabies yang termasuk genus
Lyssa virus, famili Rhabdoviridae.
3
Virus rabies single stranded
RNA berbentuk seperti peluru berukuran 180 x 75 nm.1 Rabies
adalah penyakit zoonosis, penularan melalui jilatan atau gigitan
hewan seperti anjing, kucing, kera, musang, serigala, raccoon,
kelelawar.
3,4
Virus masuk melalui kulit yang terluka atau melalui
mukosa utuh seperti konjungtiva mata, mulut, anus, genitalia
eksterna, atau transplantasi kornea. Infeksi melalui inhalasi virus
sangat jarang ditemukan, pernah dilaporkan pada 3 kasus.
5
Walaupun telah tersedia vaksin rabies yang efektif dan aman bagi
manusia dan hewan sehingga rabies dapat dicegah (vaccine-
preventable disease), sampai saat ini rabies masih menjadi
masalah kesehatan penting di berbagai negara Asia, Afrika dan
Amerika Latin mengingat ketersediaan vaksin dan imunoglobulin
yang terbatas dan relatif mahal; sebagian besar pasien meninggal
tanpa penanganan memadai. Boleh dikatakan rabies merupakan
penyakit zoonosis mematikan yang terabaikan (neglected zoo-
notic disease). Tanggal 28 September telah ditetapkan oleh WHO
sebagai hari rabies sedunia (World Rabies Day).
EPIDEMIOLOGI
Rabies ditemukan pada hampir semua negara di dunia, kecuali
Australia, Inggris, sebagian besar Skandinavia, Islandia, Yunani,
Portugal, Uruguay, Chili, Papua Nugini, Selandia Baru, Brunai,
Jepang, Taiwan.
4
Jumlah kematian karena rabies di seluruh
dunia diperkirakan mencapai 55.000 orang per tahun dan
terbanyak di negara Asia, Afrika, Amerika Selatan dan Eurasia.
terbanyak di negara Asia, Afrika, Amerika Selatan dan Eurasia.
Negara endemis rabies antara lain India, Sri Lanka, Pakistan,
Bangladesh, China, Filipina, Thailand, Indonesia, Meksiko, Brasilia,
Amerika Serikat dan Amerika Tengah.
2,3
Negara dengan kejadian
rabies tertinggi di dunia adalah India dengan 30.000 kasus
kematian per tahun atau 3 : 100.000 penduduk (1990 2002),
kurang lebih 60 % dari kematian karena rabies di seluruh
dunia.
6,7
Sampai tahun 2001 di Indonesia terdapat 7 provinsi yang
dinyatakan bebas rabies yaitu Jawa Tengah, Jawa Timur,
Kalimantan Barat, Bali, NTB, Maluku dan Papua. Tahun 2007
terdapat 10 provinsi dari 33 provinsi yang dinyatakan bebas
rabies yaitu Bangka Belitung, Kepulauan Riau, DKI Jakarta, Jawa
Tengah, Jawa Timur, DIY Yogyakarta, Bali, NTB, Irjabar, Papua.
Dari tahun 1997 sampai 2003 dilaporkan lebih dari 86.000
kasus gigitan hewan tersangka rabies di seluruh Indonesia (rata-
rata 12.400 kasus per tahun) dan yang terbukti rabies 538 orang
(rata-rata 76 kasus per tahun). Dari tahun 2004 sampai 2007
dilaporkan berturut-turut 1.308, 889, 1.708, 1.396 kasus gigitan
hewan tersangka rabies di Indonesia. Kejadian sesungguhnya
mungkin lebih besar karena sebagian pasien meninggal di
rumah tanpa terdiagnosis. Di Provinsi Kalimantan Timur dari
tahun 2001 sampai 2006 tercatat 15 kasus kematian karena
rabies (data Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur).
Kejadian rabies lebih banyak pada laki-laki.
9,10
Laporan dari India
tahun 1992 2002 atas lebih dari 9.000 kasus menunjukkan
71,1 % pasien rabies adalah laki-laki; dewasa (> 14 tahun) lebih
banyak daripada anak-anak (64,7 % : 35,3 %)
2
. Laki-laki lebih
banyak kontak dengan hewan pembawa virus rabies sehubungan
dengan kegemaran memelihara hewan dan aktivitas di luar rumah,
seperti bekerja di ladang, bekerja di hutan, berburu.
Di Indonesia hewan penggigit yang paling banyak adalah anjing
(90 %), kucing (6 %), monyet dan lain-lain (4 %).
11
Penelitian di
India menunjukkan hewan penggigit adalah anjing (96,2 %),
kucing (1,7 %), hewan lain (2,1 %).
2
Di Brazilia hewan penggigit
terbanyak adalah serigala, anjing, kucing dan kelelawar.
12
Pada
bulan Juli - September 2005 dilaporkan 6 kematian karena rabies
yang disebabkan oleh gigitan kelelawar vampir (Desmodus
rotundus) di daerah pedesaan Alto Turi, Provinsi Maranhao,
Rabies: Diagnosis dan Penatalaksanaan
Carta A. Gunawan
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/ RSUD A. Wahab Sjahranie
Samarinda, Kalimantan Timur
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
417
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
418
TINJAUAN PUSTAKA
Brazilia; di daerah ini gigitan kelelawar vampir sering terjadi (3,9
% populasi atau lebih dari 900 orang selama tahun 2004).12
Harijanto13 dari Sulawesi Utara mendapatkan bahwa kasus
rabies paling banyak terjadi karena gigitan anjing di ekstremitas
bawah. Penelitian di India yang mencakup lebih dari 9.000 kasus
selama 10 tahun menunjukkan lokasi gigitan terbanyak adalah
ekstremitas bawah (56,2 %), ekstremitas atas (20,9 %) dan
tangan (17,0 %), lokasi lain adalah kepala/ leher (11,5 %),
badan (1,7 %), lain-lain (2,1 %).
14-16
PATOGENESIS
Masa inkubasi virus rabies sangat bervariasi, mulai dari 7 hari
sampai lebih dari 1 tahun, rata-rata 1-2 bulan, tergantung jumlah
virus yang masuk, berat dan luasnya kerusakan jaringan tempat
gigitan, jauh dekatnya lokasi gigitan ke sistem saraf pusat,
persarafan daerah luka gigitan, sistem kekebalan tubuh.
1,3
Pada
gigitan di kepala, muka, leher 30 hari; gigitan di lengan, tangan,
jari tangan 40 hari; gigitan di tungkai, kaki, jari kaki 60 hari
(Webster).
11
Penelitian epidemiologis di India menunjukkan
pada gigitan di ekstremitas bawah masa inkubasi 15 545 hari
(rata-rata 75 hari), sedangkan gigitan pada tangan 8 360 hari
(rata-rata 60 hari), gigitan pada badan rata-rata 45 hari, dan
gigitan pada kepala/wajah 12 180 hari (rata-rata 22 hari).
2
Masa inkubasi kebanyakan 31 90 hari (53,2 %), 15 30 hari
(17,9 %), 91 180 hari (14,0 %), masa inkubasi antara 0 14
hari 5,1 %, 181 365 hari 5,1 %, lebih dari 1 tahun 4,7 %.2
Data menunjukkan 85 % kasus masa inkubasinya antara 2
minggu sampai 6 bulan. Penelitian lain di Bangalore, India
menunjukkan 95 % kasus masa inkubasinya < 6 bulan.
17
Penyebaran virus secara sentripetal melalui endoneurium sel
Schwann dan aliran aksoplasma, mencapai ganglion dorsalis
dalam waktu 60 72 jam.
1
Selanjutnya virus menyebar dengan
kecepatan 3 mm/ jam menuju SSP (otak dan medula spinalis)
melalui cairan serebrospinal. Di otak virus memperbanyak diri di
semua neuron, kemudian bergerak ke perifer dalam serabut
saraf eferen, saraf volunteer maupun saraf otonom, selanjutnya
mencapai otot skeletal, otot jantung, medula adrenal, ginjal, mata,
pankreas. Pada tahap berikutnya virus akan terdapat pada kelenjar
ludah, kelenjar lakrimalis, sistem respirasi, urin dan air susu.
1
MANIFESTASI KLINIS
Dibagi menjadi 4 stadia: stadium 1 prodromal tidak khas;
stadium 2 seperti ensefalitis akut; stadium 3 ensefalitis rabies;
stadium 4 kematian.
1,3
Stadium prodromal berlangsung 1 4 hari, ditandai demam,
nyeri kepala, malaise, nyeri otot, lelah, anoreksia, mual, muntah,
nyeri tenggorok, batuk. Bila disertai parestesi dan fasikulasi di
tempat inokulasi virus, harus dicurigai infeksi rabies.
Sensasi ini ditemukan pada 50-80 % pasien, berhubungan dengan
multiplikasi virus di jaringan saraf ganglion dorsalis. Pada
stadium 2 terjadi gejala neurologis akut khas furious (buas) bila
mengenai midbrain dan medula spinalis atau sebagian kecil
paralitik (atipikal) bila mengenai medula spinalis saja.
1
Kasus
paralitik dilaporkan dari Asia Selatan dan Asia Tenggara termasuk
Indonesia.
18
Di India diperkirakan 20 % kasus rabies bermani-
festasi paralitik.
2
Tipe paralitik ditandai kelemahan umum, parestesi, demam, kesulitan
menelan dan sesak napas, tanpa agitasi. Pada bentuk furious,
pasien menjadi hiperaktif, halusinasi, agitasi, menggigit, diselingi
periode tenang. Timbul bermacam-macam fobia karena rangsang
luar seperti hidrofobia (khas untuk rabies), aerofobia, fotofobia.
Pada stadium 3 timbul gangguan fungsi SSP ditandai diplopia,
hipersalivasi, gangguan menelan, gerakan involunter, fluktuasi
suhu tubuh, dan dapat terjadi orgasme spontan. Selain itu di-
dapatkan gejala otonomik seperti hipertermi, takikardi, hipertensi,
hipersalivasi. Meskipun sering kejang, pasien biasanya tetap sadar.
Gejala eksitasi dapat berlanjut sampai pasien meninggal. Kema-
tian pada stadium ini terjadi karena gagal napas akibat kontraksi
hebat otot-otot pernapasan atau keterlibatan pusat pernapasan
dan henti jantung akibat stimulasi nervus vagus. Apabila pasien
tidak meninggal pada stadium ini, pasien akan masuk stadium
paralisis yang ditandai demam, nyeri kepala, paralisis ekstremi-
tas yang digigit, mungkin difus atau simetris atau dapat menye-
bar asendens seperti sindrom Guillain Barre, kaku kuduk,
kesadaran menurun, disorientasi, stupor dan akhirnya koma.
Koma dapat terjadi dalam 10 hari setelah gejala rabies tampak,
berlangsung beberapa jam sampai berbulan-bulan dan akhirnya
meninggal karena kelumpuhan otot pernapasan.
Pada stadium koma dapat terjadi berbagai komplikasi seperti
peningkatan tekanan intrakranial, kelainan hipotalamus berupa
diabetes insipidus dan SAHAD, hipertensi atau hipotensi, hipertemi
atau hipotermi, rabdomiolisis, apnea, aritmia, henti jantung.
1,19
Penelitian di India menunjukkan hidrofobia pada 95,7 % pasien,
aerofobia 66,4 %, fotofobia 33,2 % dan paralisis 21,3 %.
2
.
Suatu keadaan menyerupai rabies adalah rabies histerik yaitu
reaksi psikologis orang-orang yang kontak dengan hewan atau
pasien yang diduga mengidap rabies. Orang rabies histerik akan
menolak minum air (pseudohidrofobia) sedangkan pasien rabies
sering merasa haus dan pada awalnya menerima air dan minum,
namun terjadi spasme laring.
19
Kriteria diagnosis rabies (WHO) adalah kasus suspek (berdasarkan
gambaran klinis saja), kasus probable (kasus suspek plus riwayat
kontak dengan hewan pengidap rabies), kasus confirmed
PENDAHULUAN
Rabies merupakan salah satu penyakit infeksi pada manusia
yang paling lama dikenal. Istilah rabies sudah dikenal sejak
zaman Babilonia sekitar abad ke-23 SM dan Democritus menulis
secara jelas tentang hewan yang menderita rabies pada tahun
500 SM. Tulisan tentang rabies pada manusia dengan gejala
hidrofobia dibuat oleh Celsus pada abad pertama dan gejala
klinis rabies ditulis secara jelas oleh dokter Italia bernama Fracas-
toro pada abad ke-16. Pada tahun 1880 Louis Pasteur mende-
monstrasikan adanya infeksi pada susunan saraf pusat (SSP)
sedangkan virus rabies sendiri baru dapat diperlihatkan dengan
mikroskop elektron pada tahun 1960.
1,2
Rabies adalah infeksi virus akut yang menyerang sistem saraf
pusat manusia dan mamalia (ensefalitis virus) dengan mortalitas
100 %. Penyebabnya adalah virus rabies yang termasuk genus
Lyssa virus, famili Rhabdoviridae.
3
Virus rabies single stranded
RNA berbentuk seperti peluru berukuran 180 x 75 nm.1 Rabies
adalah penyakit zoonosis, penularan melalui jilatan atau gigitan
hewan seperti anjing, kucing, kera, musang, serigala, raccoon,
kelelawar.
3,4
Virus masuk melalui kulit yang terluka atau melalui
mukosa utuh seperti konjungtiva mata, mulut, anus, genitalia
eksterna, atau transplantasi kornea. Infeksi melalui inhalasi virus
sangat jarang ditemukan, pernah dilaporkan pada 3 kasus.
5
Walaupun telah tersedia vaksin rabies yang efektif dan aman bagi
manusia dan hewan sehingga rabies dapat dicegah (vaccine-
preventable disease), sampai saat ini rabies masih menjadi
masalah kesehatan penting di berbagai negara Asia, Afrika dan
Amerika Latin mengingat ketersediaan vaksin dan imunoglobulin
yang terbatas dan relatif mahal; sebagian besar pasien meninggal
tanpa penanganan memadai. Boleh dikatakan rabies merupakan
penyakit zoonosis mematikan yang terabaikan (neglected zoo-
notic disease). Tanggal 28 September telah ditetapkan oleh WHO
sebagai hari rabies sedunia (World Rabies Day).
EPIDEMIOLOGI
Rabies ditemukan pada hampir semua negara di dunia, kecuali
Australia, Inggris, sebagian besar Skandinavia, Islandia, Yunani,
Portugal, Uruguay, Chili, Papua Nugini, Selandia Baru, Brunai,
Jepang, Taiwan.
4
Jumlah kematian karena rabies di seluruh
dunia diperkirakan mencapai 55.000 orang per tahun dan
terbanyak di negara Asia, Afrika, Amerika Selatan dan Eurasia.
terbanyak di negara Asia, Afrika, Amerika Selatan dan Eurasia.
Negara endemis rabies antara lain India, Sri Lanka, Pakistan,
Bangladesh, China, Filipina, Thailand, Indonesia, Meksiko, Brasilia,
Amerika Serikat dan Amerika Tengah.
2,3
Negara dengan kejadian
rabies tertinggi di dunia adalah India dengan 30.000 kasus
kematian per tahun atau 3 : 100.000 penduduk (1990 2002),
kurang lebih 60 % dari kematian karena rabies di seluruh
dunia.
6,7
Sampai tahun 2001 di Indonesia terdapat 7 provinsi yang
dinyatakan bebas rabies yaitu Jawa Tengah, Jawa Timur,
Kalimantan Barat, Bali, NTB, Maluku dan Papua. Tahun 2007
terdapat 10 provinsi dari 33 provinsi yang dinyatakan bebas
rabies yaitu Bangka Belitung, Kepulauan Riau, DKI Jakarta, Jawa
Tengah, Jawa Timur, DIY Yogyakarta, Bali, NTB, Irjabar, Papua.
Dari tahun 1997 sampai 2003 dilaporkan lebih dari 86.000
kasus gigitan hewan tersangka rabies di seluruh Indonesia (rata-
rata 12.400 kasus per tahun) dan yang terbukti rabies 538 orang
(rata-rata 76 kasus per tahun). Dari tahun 2004 sampai 2007
dilaporkan berturut-turut 1.308, 889, 1.708, 1.396 kasus gigitan
hewan tersangka rabies di Indonesia. Kejadian sesungguhnya
mungkin lebih besar karena sebagian pasien meninggal di
rumah tanpa terdiagnosis. Di Provinsi Kalimantan Timur dari
tahun 2001 sampai 2006 tercatat 15 kasus kematian karena
rabies (data Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur).
Kejadian rabies lebih banyak pada laki-laki.
9,10
Laporan dari India
tahun 1992 2002 atas lebih dari 9.000 kasus menunjukkan
71,1 % pasien rabies adalah laki-laki; dewasa (> 14 tahun) lebih
banyak daripada anak-anak (64,7 % : 35,3 %)
2
. Laki-laki lebih
banyak kontak dengan hewan pembawa virus rabies sehubungan
dengan kegemaran memelihara hewan dan aktivitas di luar rumah,
seperti bekerja di ladang, bekerja di hutan, berburu.
Di Indonesia hewan penggigit yang paling banyak adalah anjing
(90 %), kucing (6 %), monyet dan lain-lain (4 %).
11
Penelitian di
India menunjukkan hewan penggigit adalah anjing (96,2 %),
kucing (1,7 %), hewan lain (2,1 %).
2
Di Brazilia hewan penggigit
terbanyak adalah serigala, anjing, kucing dan kelelawar.
12
Pada
bulan Juli - September 2005 dilaporkan 6 kematian karena rabies
yang disebabkan oleh gigitan kelelawar vampir (Desmodus
rotundus) di daerah pedesaan Alto Turi, Provinsi Maranhao,
Rabies: Diagnosis dan Penatalaksanaan
Carta A. Gunawan
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/ RSUD A. Wahab Sjahranie
Samarinda, Kalimantan Timur
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
417
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
418
TINJAUAN PUSTAKA
Brazilia; di daerah ini gigitan kelelawar vampir sering terjadi (3,9
% populasi atau lebih dari 900 orang selama tahun 2004).12
Harijanto13 dari Sulawesi Utara mendapatkan bahwa kasus
rabies paling banyak terjadi karena gigitan anjing di ekstremitas
bawah. Penelitian di India yang mencakup lebih dari 9.000 kasus
selama 10 tahun menunjukkan lokasi gigitan terbanyak adalah
ekstremitas bawah (56,2 %), ekstremitas atas (20,9 %) dan
tangan (17,0 %), lokasi lain adalah kepala/ leher (11,5 %),
badan (1,7 %), lain-lain (2,1 %).
14-16
PATOGENESIS
Masa inkubasi virus rabies sangat bervariasi, mulai dari 7 hari
sampai lebih dari 1 tahun, rata-rata 1-2 bulan, tergantung jumlah
virus yang masuk, berat dan luasnya kerusakan jaringan tempat
gigitan, jauh dekatnya lokasi gigitan ke sistem saraf pusat,
persarafan daerah luka gigitan, sistem kekebalan tubuh.
1,3
Pada
gigitan di kepala, muka, leher 30 hari; gigitan di lengan, tangan,
jari tangan 40 hari; gigitan di tungkai, kaki, jari kaki 60 hari
(Webster).
11
Penelitian epidemiologis di India menunjukkan
pada gigitan di ekstremitas bawah masa inkubasi 15 545 hari
(rata-rata 75 hari), sedangkan gigitan pada tangan 8 360 hari
(rata-rata 60 hari), gigitan pada badan rata-rata 45 hari, dan
gigitan pada kepala/wajah 12 180 hari (rata-rata 22 hari).
2
Masa inkubasi kebanyakan 31 90 hari (53,2 %), 15 30 hari
(17,9 %), 91 180 hari (14,0 %), masa inkubasi antara 0 14
hari 5,1 %, 181 365 hari 5,1 %, lebih dari 1 tahun 4,7 %.2
Data menunjukkan 85 % kasus masa inkubasinya antara 2
minggu sampai 6 bulan. Penelitian lain di Bangalore, India
menunjukkan 95 % kasus masa inkubasinya < 6 bulan.
17
Penyebaran virus secara sentripetal melalui endoneurium sel
Schwann dan aliran aksoplasma, mencapai ganglion dorsalis
dalam waktu 60 72 jam.
1
Selanjutnya virus menyebar dengan
kecepatan 3 mm/ jam menuju SSP (otak dan medula spinalis)
melalui cairan serebrospinal. Di otak virus memperbanyak diri di
semua neuron, kemudian bergerak ke perifer dalam serabut
saraf eferen, saraf volunteer maupun saraf otonom, selanjutnya
mencapai otot skeletal, otot jantung, medula adrenal, ginjal, mata,
pankreas. Pada tahap berikutnya virus akan terdapat pada kelenjar
ludah, kelenjar lakrimalis, sistem respirasi, urin dan air susu.
1
MANIFESTASI KLINIS
Dibagi menjadi 4 stadia: stadium 1 prodromal tidak khas;
stadium 2 seperti ensefalitis akut; stadium 3 ensefalitis rabies;
stadium 4 kematian.
1,3
Stadium prodromal berlangsung 1 4 hari, ditandai demam,
nyeri kepala, malaise, nyeri otot, lelah, anoreksia, mual, muntah,
nyeri tenggorok, batuk. Bila disertai parestesi dan fasikulasi di
tempat inokulasi virus, harus dicurigai infeksi rabies.
Sensasi ini ditemukan pada 50-80 % pasien, berhubungan dengan
multiplikasi virus di jaringan saraf ganglion dorsalis. Pada
stadium 2 terjadi gejala neurologis akut khas furious (buas) bila
mengenai midbrain dan medula spinalis atau sebagian kecil
paralitik (atipikal) bila mengenai medula spinalis saja.
1
Kasus
paralitik dilaporkan dari Asia Selatan dan Asia Tenggara termasuk
Indonesia.
18
Di India diperkirakan 20 % kasus rabies bermani-
festasi paralitik.
2
Tipe paralitik ditandai kelemahan umum, parestesi, demam, kesulitan
menelan dan sesak napas, tanpa agitasi. Pada bentuk furious,
pasien menjadi hiperaktif, halusinasi, agitasi, menggigit, diselingi
periode tenang. Timbul bermacam-macam fobia karena rangsang
luar seperti hidrofobia (khas untuk rabies), aerofobia, fotofobia.
Pada stadium 3 timbul gangguan fungsi SSP ditandai diplopia,
hipersalivasi, gangguan menelan, gerakan involunter, fluktuasi
suhu tubuh, dan dapat terjadi orgasme spontan. Selain itu di-
dapatkan gejala otonomik seperti hipertermi, takikardi, hipertensi,
hipersalivasi. Meskipun sering kejang, pasien biasanya tetap sadar.
Gejala eksitasi dapat berlanjut sampai pasien meninggal. Kema-
tian pada stadium ini terjadi karena gagal napas akibat kontraksi
hebat otot-otot pernapasan atau keterlibatan pusat pernapasan
dan henti jantung akibat stimulasi nervus vagus. Apabila pasien
tidak meninggal pada stadium ini, pasien akan masuk stadium
paralisis yang ditandai demam, nyeri kepala, paralisis ekstremi-
tas yang digigit, mungkin difus atau simetris atau dapat menye-
bar asendens seperti sindrom Guillain Barre, kaku kuduk,
kesadaran menurun, disorientasi, stupor dan akhirnya koma.
Koma dapat terjadi dalam 10 hari setelah gejala rabies tampak,
berlangsung beberapa jam sampai berbulan-bulan dan akhirnya
meninggal karena kelumpuhan otot pernapasan.
Pada stadium koma dapat terjadi berbagai komplikasi seperti
peningkatan tekanan intrakranial, kelainan hipotalamus berupa
diabetes insipidus dan SAHAD, hipertensi atau hipotensi, hipertemi
atau hipotermi, rabdomiolisis, apnea, aritmia, henti jantung.
1,19
Penelitian di India menunjukkan hidrofobia pada 95,7 % pasien,
aerofobia 66,4 %, fotofobia 33,2 % dan paralisis 21,3 %.
2
.
Suatu keadaan menyerupai rabies adalah rabies histerik yaitu
reaksi psikologis orang-orang yang kontak dengan hewan atau
pasien yang diduga mengidap rabies. Orang rabies histerik akan
menolak minum air (pseudohidrofobia) sedangkan pasien rabies
sering merasa haus dan pada awalnya menerima air dan minum,
namun terjadi spasme laring.
19
Kriteria diagnosis rabies (WHO) adalah kasus suspek (berdasarkan
gambaran klinis saja), kasus probable (kasus suspek plus riwayat
kontak dengan hewan pengidap rabies), kasus confirmed
TINJAUAN PUSTAKA
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
420
Pemeriksaan penunjang: isolasi virus dari saliva, apusan tenggorok,
trakea, kornea, cairan serebrospinal, urin; deteksi RNA virus
melalui reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR);
deteksi neutralizing antibody dalam serum pasien yang tidak
divaksinasi; pemeriksaan indirect fluorescent antibody test, rapid
fluorescent focus inhibition test (RFFIT) untuk deteksi antibodi
spesifik (di Amerika Serikat sebagai tes standard, hasilnya dapat
diperoleh dalam 48 jam); pemeriksaan fluorescent antibody test
(FAT) untuk identifikasi antigen virus rabies di jaringan otak,
cairan serebrospinal, urin; pemeriksaan histopatologis untuk
mendapatkan negri bodies, suatu badan asidofilik berbentuk
bulat dengan butir-butir basofilik di dalamnya, di jaringan otak
(positif pada 71 90 % pasien rabies).
1
Rabies harus dipikirkan pada semua pasien dengan gejala
neurologis dan psikiatris akut atau gejala laringofaringeal yang
tidak bisa dijelaskan, khususnya bila terjadi di daerah endemis
atau orang yang digigit hewan di daerah endemis rabies.
1
Diagnosis banding rabies antara lain ensefalitis virus herpes,
enterovirus, arbovirus (misal virus West Nile, Japanese encephalitis),
virus Nipah. Rabies paralitik harus dibedakan dari sindrom
Guillain Barre, poliomielitis, ensefalitis virus, ensefalitis post-
vaksinasi.1 Ensefalitis post-vaksinasi biasanya karena pemberian
VAR generasi lama yaitu nerve tissue vaccine (1 : 200 - 1 : 1600)
yang sejak tahun 2005 tidak diproduksi lagi.
1
PENATALAKSANAAN
Penanganan meliputi isolasi pasien untuk menghindari rang-
sangan yang menimbulkan spasme otot dan mencegah pe-
nularan; penanganan luka dengan pencucian, desinfeksi,
debridement, pemberian tetanus toksoid atau tetanus imuno-
globulin serta antibiotik; pemberian vaksin anti rabies (VAR)
dan atau serum anti rabies (SAR); terapi simptomatik dan
suportif seperti pemberian sedatif, analgetik, antikonvulsan; terapi
terhadap komplikasi respirasi dan kardiovaskuler seperti pe-
masangan ventilator, defibrilasi.
1
Vaksin rabies dianjurkan diberikan
pada semua orang dengan riwayat kontak dengan hewan
pengidap rabies, kecuali kontak hanya jilatan pada kulit utuh.
Vaksin rabies yang lazim saat ini adalah tissue culture vaccine,
suatu inactivated vaccine yang ditumbuhkan pada kultur sel
seperti human diploid cell vaccine (HDCV), diproduksi sejak
tahun 1964 dengan nama dagang Imovax®, purified vero cell
rabies vaccine (PVRV), diproduksi mulai tahun 1985 dengan nama
Verorab®, purified chick embryo cell vaccine (PCEC) dengan
nama Rabipur® yang mulai dipasarkan tahun 1985. Vaksin generasi
lama seperti suckling mouse brain vaccine (SMBV), suatu nerve
tissue vaccine dan duck embryo vaccine (DEV), suatu non-nerve
tissue vaccine, tidak digunakan lagi karena dapat menimbulkan
komplikasi ensefalomielitis post-vaksinasi dan reaksi anafilaksis.
1
Namun demikian nerve tissue vaccine masih diproduksi dan
dipergunakan di beberapa negara Asia. WHO merekomendasi-
kan pemberian VAR secara intramuskuler pada otot deltoid atau
anterolateral paha 0,5 ml pada hari 0, 3, 7, 14, 28 (regimen
Essen), sedangkan Depkes RI menganjurkan pemberian tiga kali
pada hari 0, 7, 21 (regimen Zagreb).
8,21
Karena mahalnya harga vaksin, di Thailand digunakan regimen
Thai Red Cross Intradermal (TRC-ID), dengan pemberian 0,1 ml
intradermal 2 dosis pada hari 0, 3, 7 kemudian 1 dosis pada hari
28 dan 90.22 Jika sudah mendapat vaksin rabies dalam 5 tahun
terakhir, bila digigit anjing tersangka rabies, vaksin diberikan
hanya 2 dosis yaitu hari 0 dan 3, namun bila gigitan dikategori-
kan berat, vaksin diberikan lengkap.
21
VAR dapat diberikan pada ibu hamil atau bayi. SAR diberikan
pada orang dengan luka gigitan multipel, luka lebar dan dalam,
jilatan pada mukosa, luka di leher dan kepala, jari tangan atau
kaki, atau di genitalia. Human rabies immune globulin (BayRab®,
Imogam®) diberikan dengan dosis tunggal 20 IU/ kgBB : seten-
gah dosis infiltrasi daerah sekitar luka dan setengah dosis
intramuskuler di tempat yang berlainan dengan suntikan VAR,
diberikan pada hari yang sama dengan dosis pertama VAR
.1,3
Pemberian VAR maupun SAR dapat menimbulkan efek samping
ringan lokal maupun sistemik seperti nyeri, eritema, edema
tempat suntikan, demam, nyeri kepala, mual, nyeri otot, nyeri
sendi. Pada pemberian HDCV gejala seperti sindrom Guillain
Barre sangat jarang terjadi, sedangkan ensefalomielitis tidak
pernah dilaporkan lagi pada pemberian PVRV.
1
Reaksi anafilaksis
sangat jarang.
Dalam dekade terakhir ini tidak ada perkembangan yang berarti
dalam penanganan infeksi rabies. Jackson dkk
23
menuliskan
perlunya penanganan rabies secara lebih agresif dengan pembe-
rian VAR, SAR, ribavirin, interferon alfa dan ketamin.
PROGNOSIS
Kematian karena rabies boleh dikatakan 100 % bila virus sudah
mencapai sistem saraf. Dari tahun 1875 sampai 1972 dilaporkan
10 pasien sembuh dari rabies namun sejak tahun 1972 sampai
sekarang belum ada pasien rabies yang dilaporkan hidup.
24
Berbagai penelitian dari tahun 1986 sampai 2000 yang melibat-
kan lebih dari 800 kasus gigitan anjing rabies yang segera
mendapat VAR dan SAR menunjukkan angka survival 100 %.
25
Data dari India yang dikumpulkan dari 22 rumah sakit di 18
negara bagian selama tahun 1992 2002 (> 9000 kasus rabies),
menunjukkan hanya 20,9 % pasien mendapat VAR dan hanya
1,3 % mendapat SAR, 40,5 % pasien tidak mendapatkan terapi
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
421
LAPORAN KASUS
CDK 172/vol.36 no.6/September - Oktober 2009
422
TINJAUAN PUSTAKA
sama sekali; hanya 55,8 % pasien yang sempat dirawat di rumah
sakit dan 50,6 % pasien dilaporkan meninggal di rumah.
2
Data
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur selama tahun 2001 -
2006 menunjukkan 1.617 kasus gigitan anjing yang dilaporkan
dan 855 (52,9 %) pasien mendapat VAR.
PENCEGAHAN
Diperlukan kontrol terhadap hewan pengidap rabies dan anjing
liar, vaksinasi hewan peliharaan yang berpotensi terkena rabies,
vaksinasi profilaksis (pre-exposure immunization) pada individu
berisiko tinggi terpapar virus rabies seperti dokter hewan, pekerja di
kebun binatang, petugas karantina hewan, penangkap
binatang, petugas laboratorium penelitian yang bekerja dengan
virus rabies dan wisatawan ke daerah endemis rabies seperti
Meksiko, Thailand, Filipina, India, Sri Lanka.
1,26
Beberapa penelitian menunjukkan risiko rabies karena gigitan
anjing di daerah endemis 1 3,6 : 1000 wisatawan/ bulan.
27
Vaksinasi profilaksis diberikan secara intramuskuler (0,5 ml) pada
hari 0, 7 dan 28 lalu booster setelah 1 tahun dan tiap 5 tahun.
Dosis VAR pada anak sama dengan orang dewasa. Pada wanita
hamil dan menyusui sebaiknya vaksinasi profilaksis ditunda.
Efektifitas vaksin dilaporkan mencapai 100 %.
27,28
Selain itu
yang tidak kalah pentingnya adalah pencucian luka secara benar
dan pemberian segera VAR dan SAR pada pasien yang mengalami
gigitan hewan pengidap rabies karena bila virus sudah mencapai
sistem saraf kematian mencapai 100 %.
PENDAHULUAN
Disfagia adalah kondisi morbiditas yang sering ditemukan pasca-
stroke. Disfagia sering menjadi keluhan utama pasien di samping
kelemahan motorik atau kelumpuhan otot wajah. Insidensnya
berkisar antara 19-81%.
1
Kondisi disfagia berhubungan dengan
peningkatan risiko pneumonia aspirasi yang akan meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
1,2
Selain itu, disfagia pasca-stroke
meningkatkan lama perawatan di rumah sakit, pemberian obat,
dan penurunan kualitas hidup. Penurunan kualitas dan kuantitas
makanan yang masuk akan menyebabkan malnutrisi.
Diagnosis dini disfagia penting agar dapat segera dilakukan
pemberian nutrisi yang adekuat.
2,3,4
Beberapa gejala yang
mengarah ke disfagia, yaitu 1) sulit memulai proses menelan, 2)
rasa makanan tersangkut di tenggorok, 3) perubahan suara, 4)
sulit mengunyah atau kelemahan otot mastikator, 5) batuk
setelah makan, 6) banyak air liur, 7) kesulitan berbicara, 8)
pneumonia berulang, 9) diagnosis atau gejala klinis stroke dan
10) penggunaan obat-obat seperti nitrat, antikolinergik, serta
antipsikotik.4 Disfagia pada stroke merupakan masalah tamba-
han yang perlu diperhatikan, di samping masalah paralisis moto-
rik lain yang menghambat aktivitas pasien.
KASUS
Seorang perempuan berusia 29 tahun datang dengan keluhan
utama penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien mengeluh nyeri kepala hebat, muntah terus-menerus,
lemah sisi kiri tubuh. Pasien sulit makan, sulit menelan, banyak
air liur menetes karena tidak dapat menelan. Kesulitan menelan
pasien adalah pada makanan cair, makanan padat masih dapat
ditelan perlahan-lahan. Pasien mengaku sempat beberapa kali
tersedak saat makan. Pasien masih dapat mengunyah saat makan.
Tiga hari sebelum masuk RS pasien melahirkan dengan cara SC
(operasi caesar). Pada 13 jam sebelum masuk RS, pasien menge-
luh nyeri kepala hebat. Pasien tidak dapat bangun, tubuh sangat
lemah, bicara kacau tapi sedikit-sedikit masih menyambung, dan
menangis karena nyeri kepala hebat. Perubahan suara tidak ada.
Pada hari itu, pasien makan dan minum sangat sedikit karena
sulit menelan. Pandangan dobel, baal, dan kesemutan tidak ada.
Ada riwayat demam. Pasien segera dibawa ke IGD RSCM Bagian
Neurologi dan Bagian Kebidanan.
Ada riwayat stroke iskemik 7 bulan sebelumnya. Riwayat hiper-
tensi, diabetes melitus, hepatitis, dan batuk lama disangkal.
Riwayat gangguan menelan sebelum sakit saat ini tidak ada.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran turun, tanda vital dalam batas normal, konjungtiva
pucat, lain-lain dalam batas normal. Pemeriksaan fisis neurologi
mendapatkan hemiparesis duplex dan disfagia. Pemeriksaan fisis
telinga dan hidung dalam batas normal. Pemeriksaan fisis
tenggorok terdapat kesulitan menelan, uvula tertarik ke kiri,
lain-lain dalam batas normal.
Disfagia Neurogenik Fase
Orofaringeal Pasca-stroke Iskemik pada
Perempuan Pasca-melahirkan
Laurentius Aswin Pramono
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
ABSTRAK
AbstrakSeorang perempuan 29 tahun datang ke rumah sakit karena kesadaran menurun, gangguan fungsi
menelan, 3 hari pasca-melahirkan. Selain serangan stroke saat ini, terdapat riwayat stroke 7 bulan yang lalu.
Pasien didiagnosis disfagia neurogenik fase orofaringeal pasca-stroke iskemik, stroke iskemik pada thalamus dan
crus-posterior kapsula interna kanan, suspek pneumonia aspirasi, dan G2P2A0 SC. Penatalaksanaan berupa
edukasi tentang penyakit, tatalaksana medikamentosa, diet, dan latihan rehabilitasi medik untuk fungsi penela-
nan. Melalui penatalaksanaan yang terpadu dari berbagai bidang, yaitu THT, neurologi, gizi, dan rehabilitasi
medik, prognosis kesembuhan pasien adalah baik. Namun, perlu dipantau fungsi penelanan dan kemungkinan
serangan stroke berulang.
Kata kunci: disfagia, neurogenik, stroke iskemik, perempuan pasca-melahirkan
DAFTAR PUSTAKA
1. Harijanto PN, Gunawan CA. Rabies. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S (Eds). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen
Ilmu Penyakit Dalam FKUI, Jakarta 2006, pp 1736-1740.
2. Sudarshan MK, Madhusudana SN, Mahendra BJ, Rao NSN, Narayana DHA, et al. Assessing
the burden of human rabies in India : results of a national multi-center epidemiological survey.
J Infect Dis 2007; 11: 29-35
3. Hanlon CA, Corey L. Rabies virus and other rhabdovirus. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci
AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (Eds). Harrison`s Principles of Internal Medicine. 16th ed.
Vol. 1. Mc Graw Hill, New York 2004, pp 1155-1160.
4. Warrel DA, Warrel MJ. Viral encephalitis. Rabies and related viruses. In : Strickland GT (Ed).
Tropical Medicine. 7th ed. WB Saunders Co, Philadelphia 1991, pp 219-226.
5. Robinson P. Rabies virus. In : Garback SL, Bartlet JG, Blacklow NR (Eds). Infectious Diseases.
WB Saunders Co, Philadelphia 1992, pp 1853-1857.
6. WHO. World Survey of Rabies, No. 35 for the year 1999. WHO/ CDS/ CSR/ EPH/ 2002.10.
Geneva
7. WHO. Rabies vaccines WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 109-119.
8. Widarso, Purba W, Windyaningsih C. Current status on rabies control in Indonesia. Rabies
Control in Indonesia Country Report 2003, pp 1-17.
9. Mitmoonpitak C, Tepsumethanon V, Wilde H. Rabies in Thailand (veterinary aspects).
Epidemiol Infect 1998; 120: 165-169.
10. Cleaveland S. The growing problem for rabies in Africa. Trans R Soc Med Hyg 1998; 92:
131-134.
11. Widodo D. Rabies. Dalam : Noer HMS, Waspadji S, Rachman AM, dkk (Eds). Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid 1. Balai Penerbit FKUI, Jakarta 1996, pp 427-434.
12. Knegt LV, Renoiner EIM, Araujo WN, et al. Exposures to vampire-bats (Desmodus rotundus)
in a rural population following an outbreak of rabies-related deaths- Maranhao State,
Brazil, 2005. J Infect Dis 2006; 10 (suppl. 1): S105
13. Harijanto PN. Penanganan kasus rabies di Manado, Sulawesi Utara. Simposium Masalah
Penyakit Rabies. Samarinda, 4 Oktober 2004.
14. Singh J, Jain DC, Bhatia R, Ichpujani RL, Harit AK, Panda RC, et al. Epidemiological
characteristics of rabies in Delhi and surrounding areas 1998. Indian Paediatr 2001; 38:
1354-1360.
15. Gohil HK, Dhillon R, Tiwari KN. Human rabies situation in and around Delhi. J Assoc Prev
Control Rabies India 2003; V (182): 11-15.
16. WHO-APCRI National multi-centric rabies survey, 2004.
17. Sudarshan MK, Nagaraj S, Savitha B, Veena SG. An epidemiological study of rabies in
Bangalore city. J Indian Med Assoc 1995; 93: 14-16.
18. Gunawan CA. Rabies : kasus tipikal dan atipikal (paralitik). Abstrak. KONAS PETRI XIII,
PERPARI IX, PKWI X. Bandung, 30 Agustus 2 September 2007.
19. Fishbein DB, Bernard KW. Rabies virus. In : Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds).
Mandell, Douglas and Bennett`s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed.
Churchill Livingstone, Philadelphia 2000, pp 1527-1541.
20. WHO. WHO Recommended Surveillance Standards. WHO/ CDS/ CSR/ ISR/ 99.2/ EN/ en/
21. WHO. Current WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Treatment in Humans. 1998
22. WHO. Report on Consultation on Intradermal Application of Human Rabies Vaccine. WHO,
Geneva,
1995.
23. Jackson AV, Warrel MJ, Rupprecth VE, et al. Management of rabies in human. Clin Infect Dis
2003; 36: 60-63.
24. Warrel MJ. Rabies. In : Cook GC (Ed). Manson`s Tropical Diseases. 20th ed. WB Saunders
Company, London 1996, pp 700-720.
25. Seghal S. Five year longitudinal study of purified vero cell rabies vaccine for post-exposure
prophylaxis of rabies in Indian population. J Common Dis 1997; 29: 23-28.
26. Keystone JS, Kozarsky PE. Health advice for international travel. In : Kasper DL, Braunwald E,
Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL (Eds). Harrison`s Principles of Intrnal Medicine.
16th ed. Vol. 1. Mc Graw Hill, New York 2004, pp 725-731.
27. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). Konsensus Imunisasi
Dewasa. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2003.
28. Knobel DL, Cleaveland S, Coleman PG, Fevre EM, Meltzer MI, Miranda MEG, et al. Reevaluat-
ing the burden of rabies in Africa and Asia. Bull WHO 2005; 83: 360-368.