Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Tumor-tumor Ovarium Borderline

Chrisdiono M. Achadiat

Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Pusat Tegalyoso, Klaten, Jawa Tengah

Dari pelbagai penyakit yang mengenai wanita, neoplasia

ovarium dan intra-abdominal adalah yang paling sulit didiagno-

sis dan diobati. Sejauh ini hanya sedikit kemajuan untuk melacak

prekursor ataupun stadium dini lesi-lesi ini. Kajian-kajian epide-

miologikpun belum mampu menetapkan kelompok risiko tinggi

di mana penemuan kasus secara dini dapat segera dilakukan.

Dengan demikian kasus-kasus biasanya ditemukan secara "pasif"

di rumahsakit-rumahsakit, sedangkan penemuan kasus dini di

masyarakat masih menemui kesulitan

(1,2,3,4)

Neoplasia intra-abdominal yang hampir selalu dikaitkan

dengan keganasan ovarium, ditemukan dengan proporsi sebesar

± 8% dan seluruh tumor ganas ginekologik, dapat dijumpai pada

segala usia tetapi 60% dijumpai pada usia di atas 50 tahun dan

30% pada usia reproduksi serta lainnya pada usia muda

(1,2)

Akhir-akhir ini diperkirakan terjadi peningkatan kasus dengan

gambaran histopatologik antara neoplasma ovarium jinak dan

ganas, dikiasifikasikan sebagai neoplasma ovarium borderline,

yang penanganannya masih belum disepakati oleh para ahli.

Diperkirakan sekitar 9,220% dan seluruh keganasan ovarium

adalah neoplasma kelompok ini, yang angka ketahanan hidupnya

dapat mencapai 95% meskipun kemungkinan rekurensi dan

kematian dapat terjadi 1020 tahun kemudian. Hal ini dise-

babkan karena neoplasma kelompok ini tetap memiliki kemam-

puan metastasis ke organ-organ jauh di luar genitalia interna.

Di Indonesia tumor ganas ovarium banyak dijumpai dan

merupakan penyebab kematian ke tiga terbesar setelah tumor

ganas serviks dan tumor ganas payudara, padahal five-years

survival rate nya dalam 50 tahun terakhir ini tidak banyak

mengalami kemajuan, yakni berkisar antara 2037%

(5-9)

KLASIFIKASI TUMOR OVARIUM

Pelbagai kesulitan dijumpai ketika menyusun klasifikasi

tumor ovarium dengan menggunakan kriteria histologik, se-

hingga WHO pada tahun 1973 mengajukan klasifikasi sebagai

berikut

(1,2)

I. Neoplasma epitel

1) Jenis serosum

2) Jenis musinosum

3) Endometrioid

4) Mesonefroid

5) Tumor Brenner (transisional)

6) Kombinasi jenis epitelial

7) Kombinasi epitelial dengan unsur lain

8) Karsinorna tak terdiferensiasi

II. Neoplasma stroma gonad

1) Tumor sel granulosa/tekofibroma

2) Tumor sel Sertoli-Leydig

3) Gonadoblastoma

III. Tumor sel hpoid

IV. Neoplasma germinal

1) Disgerminoma

2) Tumor sinus endodermal

3) Karsinoma embrional

4) Khoriokarsinoma

5) Teratoma

V. Tumor jaringan lain yang tidak khas ovarium

VI. Limfoma maligna

VII. Tumor primer unclassified

VIII. Tumor metastatik.

Sedangkan klasifikasi yang didasarkan pada embriologi dan

fisiologi tumor ovarium, memasukkan golongan lesi-lesi non-

neoplastik serta membaginya menjadi 2 bagian besar, yakni

(9)

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 21

1) Penyakit-penyakit radang pada ovarium

Perlekatan-perlekatan yang diakibatkan oleh proses infeksi

sub-akut dan kronik, endometriosis dan inklusi peritoneal.

2) Kista ovarium non-neoplastik

Kista granulosa dan teka lutein, ovarium pohkistik (Stein-

Leventhal), proliferasi fokal ataupun difus (misalnya tekosis,

granuloma kortikal, luteoma kehamilan).

Beberapa hal yang dikatakan dapat meningkatkan risiko

untuk mendapatkan neoplasma ganas ovarium, antara lain

(3)

1) wanita yang terpapar bahan tertentu (misalnya asbes)

2) penggunaan talkum

3) faktor genetik (riwayat neoplasma ganas dalam keluarga)

4) ovulasi yang banyak.

MASALAH DIAGNOSTIK TUMOR-TUMOR OVARIUM

YANG DICURIGAI GANAS

Semua penulis sepakat bahwa diagnostik tumor-tumor ga-

nas ovarium sangat sulit, karena letaknya yang tersembunyi di

dalam rongga perut dan pada tahap-tahap awal tidak memberikan

keluhan sama sekali. Karenanya penderita biasanya datang pada

stadium lanjut; padahal pengobatan yang dimulai pada stadium

awal cukup memberikan harapan, sedangkan pada stadium lan-

jut hasil pengobatan sejauh ini masih mengecewakan

(4,5,6,8)

Taylor pada tahun 1929 mengajukan kategori tumor ova-

rium borderline dan diterima oleh FIGO pada tahun 1961, kemu-

dian dipublikasi oleh WHO tahun 1973. Secara histopatologi

kelompok tumor ini merupakan "perbatasan" antara jinak dan

ganas, sehingga dikenal pula sebagai intermediate proliferative

neoplasma atau tumor of borderline malignancy. Meskipun

tidak terdapat invasi ke dalam stroma, tetapi tumor memiliki

kemampuan metastasis ke organ lain yang jauh dan genitalia

interna. Secara epidemiologik penderita tumor kategori ini ter-

nyata berusia sekitar satu dekade lebih muda dibanding kelom-

pok karsinoma, yakni rata-rata 46,6 tahun (Kliman dan kawan-

kawan, 1986)

(7)

. Angka ketahanan hidup kelompok ini dapat

mencapai 95100% pada neoplasma ovarium borderline sta-

dium I, bila dibandingkan dengan 6070% pada kelompok

tumor invasif stadium I.

Karakteristik neoplasma ovarium borderline adalah pro-

liferasi sel epitel yang tidak normal, namun tanpa disertai invasi

ke dalam stroma. Gambaran morfologi terdiri atas stratifikasi sel

epitel, peningkatan aktivitas mitosis, inti abnormal dan sitologi

atipik. Ciri-ciri demikian ini ternyata sesuai dengan karakteristik

tumor ganas ovarium

(7)

Sedangkan kriteria WHO tahun 1973 tentang tumor ova-

rium borderline ini adalah:

1) Dipenuhinya kriteria-kriteria morfologi di atas

2) Tidak ada invasi ke dalam stroma.

Hart dan Norris (1973) mengemukakan, bahwa untuk tumor

ovarium musinosum yang termasuk kelompok borderline bila

terdapat 3 lapis epitel atau kurang, sedangkan 4 lapis atau lebih

digolongkan dalam karsinoma.

Sejauh ini pemeriksaan potong-beku (frozen section) masih

dipertanyakan untuk menentukan tingkat borderline tersebut,

mengingat pada sediaan parafin sekalipun harus dilakukan

pemeriksaan yang amat cermat untuk menentukannya. Pe-

meriksaan harus dilakukan setiap 12 sentimeter pada jaringan

contoh, untuk memastikan ada atau tidaknya invasi ke dalam

stroma. Nuranna dan kawan-kawan (1991) menjumpai 22 kasus

(dari keseluruhan 34 kasus neoplasma ovarium borderline) ter-

nyata tidak dilakukan potong-beku, disebabkan antara lain tidak

adanya kecurigaan borderline atau ganas sebelum dilakukan

pembedahan

(7)

. Barber (1982) mengingatkan perlunya perhatian

khusus, bila dalam pemeriksaan dijumpai hal-hal sebagai ber-

ikut

(6)

1) Adanya massa tumor di daerah ovarium

2) Gerakan tumor terbatas

3) Permukaan tumor irreguler

4) Adanya tumor di daerah cul de sac

5) Massa tumor bilateral

6) Tumor daerah panggul yang membesardalam observasi

7) Adanya asites

8) Adanya omental cake atau hepatomegali

9) Tumor di daerah panggul setelah menopause.

Disaia (1989) mengamati perbedaan-perbedaan antara tumor

jinak dan ganas ovarium, baik pada pemeriksaan panggul mau-

pun pada saat pembedahan; sehingga kewaspadaan terhadap ada-

nya keganasan tersebut dapat lebih terarah lagi (Tabel 1 dan 2).

Sedangkan Sudaryanto(1989) mengemukakan penggunaan suatu

indeks untuk melakukan diagnosis keganasan ovarium prabedah

(Tabel 3), dengan 8 variabel yang masing-masing diberi bobot

dengan skor dan nilai pisah untuk indeks ini adalah 3. Skor 3-5

menunjukkan kecurigaan keganasan, sedangkan skor 6 atau

lebih dapat dikatakan ganas

(6)

Tabel 1. Penemuan pada pemeriksaan panggul (Disaia, 1989)

Jinak

Ganas

Sifat

Konsistensi

Gerakan

Permukaan

Asites

Benjolan di daerah cul de sac

Pertumbuhan

unilateral

kistik

bebas

licin

sedikit/tidak ada

tidak ada

lambat

bilateral

padat

terbatas

tidak licin

banyak

ada

cepat

Tabel 2. Penemuan pada seat pembedahan (Disaia,1989)

Kondisi tumor

Jmak

Ganas

Permukaan papiler

Intrakistik papiler

Konsistensi padat

Bilateral

Perlengketan

Asites -

Nekrosis

Implantasi pada peritoneum

Kapsel utuh

Konsistensi kistik

jarang

sering

sangat sering

sering

serng

sering

jarang

Mengenai pemeriksaan sitologik (servikal/vaginal ataupun

dengan kuldosentesis) sampai sekarang masih diperdebatkan.

Beberapa peneliti menjumpai hasil 40% positif, sedangkan kul-

dosentesis dikatakan dapat memperoleh hasil 90% positif. Namun

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996

Tabel 3. Indeks keganasan ovarium (Sudaryanto, 1989)

No. Petunjuk

diagnosis

Variabel

Skor

Lamanya pembesaran

a. Lambat (lebih dari 16 bulan

perut atau tumor

Keadaan umum

atau tak ada pembesaran)

b. Cepat(16 bulan atau kurang)

a. Baik

Tingkat kekurusan

b. Kurang/tidak balk

a. Normal/gemuk

Kurus

Konsistensi tumor

a. Kistik homogen

b. Solid homogen

c. Macam-macam

Permukaan tumor

a. Rata/licin

b. Berbenjol/tak teratur

Gerakan tumor

a. Bebas

b. Tak bebas

7 Asites

Tak

ada

Ada

LED I jam

a. Rendah (60 mm atau kurang)

b. Tinggi (lebih dari 60 mm)

demikian banyak peneliti lain menyatakan, bahwa pemeriksaan

sitologik tidak memberikan hasil memuaskan. Barber (1984)

dan Disaia (1989) menyatakan bahwa pemeriksaan sitologik

mungkin berguna untuk penderita usia lanjut dan stadium

lanjut, karena tindakan bedah akan membahayakan penderita

(6)

Peranan radiografi (misalnya ultrasonografi dan CT-scan)

dikatakan mempunyai peranan yang terbatas untuk diagnosis

dini, namun dimungkinkan untuk membedakan antara suatu

kista dengan massa yang padat. Saks (1986) menyebutkan bahwa

suatu massa yang terpisah dan uterus dengan gambaran tak

teratur, dapat dicurigai sebagai suatu keganasan ovarium

(4,6,9)

Sebagai alat diagnostik, laparoskopi/parasentesis dikatakan

juga mempunyai peranan yang sangat terbatas, tetapi dapat

membantu usaha menentukan stadium tumor ganas ovarium dan

dalam keperluan pemeriksaan lanjutan (fol1ow-up)

(4,9)

Pemeriksaan serologik/imunologik petanda ganas seperti

CEA, AFP, LDH atau CA-125, sampai saat ini lebih banyak

berarti untuk keperluan pemantauan respons penderita terhadap

pengobatan yang diberikan, dibanding untuk sarana diagnos-

tik

(6)

PENATALAKSANAAN

Pada dasarnya setiap tumor ovarium yang diameternya lebih

dari 5 sentimeter merupakan indikasi untuk tindakan laparatomi,

karena kecenderungan untuk mengalami komplikasi. Apabila

tumor ovarium tidak inemberikan gejala dan diameternya kurang

dari 5 sentimeter, biasanya merupakan kista folikel atau kista

lutein

(8,9,10)

Tindak bedah yang dilakukan dapat bervariasi, mulai dari

ooforekton unilateral saja sampai pada tindakan histerektomi

totalis, salpingo-ooforektomi bilateral dan omentektomi. Bebe-

rapa pertimbangan untuk melakukan pembedahan konservatif

pada tumor ganas ovarium adalah

(7)

1) Usia muda dan fungsi reproduksi masih diperlukan.

2) Stadium IA: tidak ada asites, tidak ada perlekatan, tidak

pecah, unilateral, tak ada pertumbuhan papiler pada permukaan

tumor.

Tabel 4. Stadium kanker ovarium (FIGO, 1987)

Stadium Deskripsi

Stadium I

Stadium Ia

Stadium Ib

Stadium Ic

Stadium II

Stadium IIa

Stadium IIb

Stadium IIc

Stadium III

Stadium IIIa

Stadium IIIb

Stadium IIIc

Stadium IV

Tumor terbatas pada ovarium

Tumor terbatas pada satu ovarium, tidak ada asites, tidak ada

tumor pada permukaan luar, kapsel utuh

Tumor terbatas pada dua ovarium, tidak ada asites, tidak ada

tumor pada permukaan luar, kapsel utuh.

Seperti Ia atau lb, tetapi dengan tumor pada permukaan luar

satu atau keduaovarium; atau kapsel pecah; atau dengan asites

yang mengandung sel-sel ganas; atau dengan bilasan perito-

neal positif.

Tumor tumbuh pada satu atau dua ovarium dengan perluasan

ke organ pelvis lainnya.

Perluasan dan/atau metastasis ke uterus dan/atau tuba.

Perluasan ke organ pelvis lainnya, termasuk ke peritoneum.

Sesuai dengan IIa atau Ilb, tetapi dengan tumor pada per-

mukaan satu atau kedua ovarium; atau kapsel pecah; atau

dengan asites yang mengandung sel-sel ganas; atau bilasan

peritoneal positif.

Tumor pada satu atau dua ovarium dengan implantasi peri-

toneal di luar pelvis dan/atau kelenjar retroperitoneal atau

inguinal yang positif. Metastasis hati superfisial dinilai se-

bagai stadium III. Tumor terbatas pada pelvis, namun pe-

meriksaan histologik positif untuk perluasan keganasan pada

usus halus atau omentum.

Tumor terbatas pads pelvis minor dan kelenjar negatif, tetapi

dikonfirmasikan secara histologik bahwa terdapat perlakuan

mikroskopik pada permukaan peritoneal abdomen.

Tumor pads satu atau dua ovarium; konfirmasi histologik

adanya implantasi pada permukaan peritonel abdomen de-

ngan diameter kurang dari 2 sentimeter; kelenjar getah bening

negatif.

Implantasi abdomen diameter2 sentimeter dan/atau kelenjar

retroperitonel atau inguinal positif.

Pertumbuhan meliputi satu atau dua ovarium dengan meta-

stasis jauh; jika terdapat efusi pleural, tes sitologik harus

positif. Metastasis pada parenkhim hati menugjukkan sta-

dium IV.

3) Penilaian patologi yang memadai/adekuat.

Bila fungsi reproduksi telah terpenuhi/terlampaui, dianjur-

kan untuk dilanjutkan dengan histerektomi dan mengangkat sisa

ovarium pada kasus-kasus yang telah dilakukan pembedahan

konservatif

(7)

. Pada kasus-kasus yang termasuk kategori neo-

plasma ovarium borderline (yang umumnya terjadi pada usia

muda), pertimbangan untuk melakukàn pembedahan konserva-

tif menjadi lebih sering. Tazelaar dan kawan-kawan (1985)

mengamati 61 kasus neoplasma ovarium borderline dan di-

dapatkan untuk kasus stadium IA yang hanya dilakukan ooforek-

tomi unilateral, ternyata 23% mengalami pertumbuhan tumor

kembali; sedangkan untuk kasus yang dilakukan histerektomi

totalis dan salpingo-ooforektomi bilateral, tumor timbul kembali

hanya pada 7% kasus

(7,9,10)

Salah satu langkah penting yang dapat dilakukan pada saat

tindakan pembedahan, ialah melakukan staging dan keganasan

yang dicurigai tersebut, sçsuai dengan klasifikasi FIGO tahun

1987. Disadari bahwa besarnya metastase intra-abdomen turut

menentukan keberhasilan pengobatan, sehingga FIGO meng-

anggap perlu menentukan stadium keganasan tersebut berdasar-

kan hasil-hasil yang diperoleh dalam pembedahan, yakni

(5)

1) Hasil sitologi bilasan peritoneum daerah kavum Douglasi,

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996 23

cekungan parakolika kiri-kanan dan diafragma.

2) Hasil biopsi peritoneum, kerokan/biopsi diafragma dan usus

halus serta hasil histopatologi dan omentektomi, kelenjar getah

bening pelvis dan para-aorta.

UCAPAN TERIMAKASIH

Penulis mengucapkan terimakasih atas saran serta buku-buku referensi

untuk penulisan makalah ini, yaitu: Dr. H. Nugroho Kampono, DSOG, FICS;

Dr: H. Farid Azis, DSOG. FICS; Dr. H. Sjahrul Sjamsuddin, DSOG, FICS;

Dr. H. Andrijono, DSOG, FICS; Dr. Hj. Laila Nuranna, DSOG beserta seluruh

staf Subbagian Onkologi Ginekologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FKUI/

RSCM.

PROGNOSIS

Tumor-tumor ovarium borderline mempunyai prognosis

yang bervariasi dan aspek diagnostik (khususnya ketika pem-

bedahan) sangatlah esensial. Bila tumor ternyata bukan suatu

keganasan, prognosisnya dapat dikatakan baik, namun bila

suatu keganasan maka prognosisnya akan sangat dit oleh sta-

diumnya. Dengan demikian prosedur diagnostik intrabedah se-

bagaimana disebutkan tadi adalah andalan utama dalam penen-

tuan stadium.

KEPUSTAKAAN

1. Harahap RE. Tumor ganas pada alat-alat genital. Dalam: Prawirohardjo S,

Wiknjosastro H, Sumapradja S, Saifuddin AB, eds. lImu Kandungan Edisi

Pertama. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 1982; 333-9.

Sekitar 20% kasus yang sebelumnya tergolong stadium I-II

pada laparotomi, ternyata menunjukkan gambaran abnormalitas

kelenjar getah bening retropentoneal pada limfografi. Hal inilah

yang dapat menerangkan tingginya angka kegagalan terapi ra-

diasi setelah pembedahan pada tumor ganas ovarium stadium

klinis III. Pada penderita stadium Minis I dan II yang dikirim

untuk terapi lanjutan, ternyata 28% (untuk stadium I) dan 43%

(untuk stadium klinis II), telah menjadi stadium III

(5,8,9)

Harahap RE. Kanker Ginekologik. Jakarta: Penerbit Gramedia, 1984;

14154.

3. Peel KR. Benign and malignant tumors of the ovaly. In: Whitfield CR, ed.

Dewhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates.

Fourth Ed. London: Blackwell Scient. PubI. 1986; 73354.

4. Rutledge FN. Neoplastic Ovarium Tumors. In: Mattingly RF, Thompson

JD, eds. Te Linde's Operative gynecology. Sixth Ed. Singapore: JB

Lippin- cott Go, 1985; 877907.

5. Santoso HH. Penentuan Stadium Surgikal pada Tumor GanasOvarium.

Makalah pada Simposium Onkologi PTP VII POGI, Surakarta 1991.

Tabel 5. Five Years Survival Rate untuk Keganasan Epitel Ovarium

(8)

Stadium

Jumlah kasus

FYSR (%)

Ia 940 69.0

lb 227 63.9

Ic 157 50.2

IIa 251

51.7

IIa = IIb

672

42.4

III 2.074 13.3

IV 933 4.1

Jumlah 5.254 30.6

6. Kurnen A. Ketajamandiagnostikpra-bedahtumorganas ovarium. Makalah

pada Simposium Onkologi FTP VII P0(31. Surakarta, 1991.

7. Nuranna L. Neoplasma Ovarium Borderline Masalah Diagnostik dan Te-

rapi. Makalah pada Simposium Onkologi PTP VII P0(31, Surakarta, 1991.

8. Nilloff JM. Ovarian Cancer. In: Friedman BA, Borten M, Chapin DS, eds.

Gynecological Decision Making. Second Ed. Toronto Philadelphia: BC

Decker Inc. 1988; 1923.

9. Woodruff JD. Benign, Premalignant, & Malignant Disorders of the Ovaries

& Oviducts. In: Pernoll ML, Benson RC, eds. Current Obstetric & Gyneco-

logic Diagnostic & Treatment. Sixth Ed. Norwalk, Connecticut/Los Altos,

California: Appleton & Lange, 1987; 670714.

10. Monaghan JM. Bonneys Gynaecological Surgery: Operations for Ma-

lignant Ovarian Disease. Ninth Ed. London:Bailliere-Tindall, 1986;179-84.

The great indestructible mirace is man's faith in miracle

(Jean Paul)

Cermin Dunia Kedokteran No. 112, 1996