Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Tinjauan Ulang Masalah Pneumonia

yang Didapat di Rumah Sakit

Zul Dahlan

Bagian/SMF Ilma Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung

PENDAHULUAN

Infeksi nosokomial merupakan keadaan yang dapat

dialami pasien yang dirawat di rumah sakit; keadaan ini

merupakan masalah RS di seluruh dunia. Di USA sebanyak

5,7% pasien yang dirawat secara akut mengalami infeksi

nosokomial.Jumlah ini lebih besar daripada jumlah pasien yang

dirawat untuk kanker atau kecelakaan, dan 4 kali lebih banyak

dari pasien infark miokard akut

(1)

Kekerapan infeksi nosokomial saluran nafas bawah menem-

pati urutan ke 2 setelah infeksi saluran kemih, yaitu sebanyak

1318% atau 610 episode per 1.000 perawatan di RS

(2)

. Pen-

derita pneumonia nosokomial (PNO) sebagian besar adalah

penderita sakit berat di RS yang kemudian mengalami infeksi.

Penderita ini disertai dengan gangguan daya tahan tubuh, telah

mendapat antibiotika sebelumnya hingga biasanya infeksi yang

terjadi disebabkan jenis kuman resisten. Terapi utama adalah

pemberian segera antimikroba terhadap kuman penyebabnya.

Angka kematian PNO berkaitan dengan kondisi pasien, jenis

kuman dan terapi yang diberikan.

INSIDEN

PNO di ICU lebih sering daripada di ruangan umum yaitu

42%: 13%, sebagian besar (47%) terjadi pada pasien yang meng-

gunakan ventilator mekanik. Kelompok pasien ini merupakan

bagian terbesar dari pasien yang meningal di ICU akibat PNO

(3)

Laporan lain menyebutkan terjadinya PN pada 2224% pasien

ICU yang menggunakan ventilator mekanik dalam waktu 7,9

hari setelah pemakaian ventilator, dan kemudian menimbulkan

kematian pada 3342% pasien di antaranya

(3)

DEFINISI

Infeksi Saluran Pernafasan Nosokomial atau PNO adalah

infeksi pada pasien rawat inap yang pada saat masuk RS belum

terinfeksi atau belum menjalani masa inkubasi penyakit. PNO

biasanya terjadi setelah dirawat lebih dari 72 jam. Penyakit ini

terutama terjadi pada pasien sakit berat yang tidak mampu men-

ceritakan penyakitnya secara benar dan pada penderita yang pe-

nyakit primemya mungkin menutupi atau menyerupai gambaran

pneumonia bakteril

(4)

. PNO ini dapat terjadi di ruang perawatan

umum atau di ICU.

Kriteria PNO diuraikan pada bagian diagnosis adalah seperti

terlihat pada Tabel 5.

PATOGENESIS

Pada pasien rawat inap penyebab infeksi dapat sampai ke

saluran pernafasan hawah melalui 3 cara

(1)

1) Aspirasi cairan gaster atau orofaring yang mengandung

koloni kuman patogen.

Penyebaran kuman secara hematogen ke paru misal pada

pneumonia candidiasis.

Penyebaran melalui udara oleh aerosol atau droplet yang

mengandung mikroba.

Ad 1 .Merupakan cara yang paling sering terjadi akibat penurunan

refleks batuk dan muntah yang berhubungan dengan berbagai

keadaan, terutama akibat narkosa umum, sedatif. intoksikasi dan

penggunaan alat bantu nafas atau tube sonde. Ventilator mekanik

merupakana tempat tumbuh dan jalan masuk terpenting kuman.

Proses PNO tergantung pada jumlah dan virulensi kuman yang

mencapai saluran nafas bawah dan kemampuan daya tahan

tubuh untuk mengatasinya.

Faktor risiko dapat dilihat pada Tabel 1. Urutan kejadian

terjadinya PNO adalah seperti terlihat pada Tabel 2. Kolonisasi

orofaring biasanya terjadi oleh kuman Gram (), dan dipacu oleh

penggunaan antibiotika (AB) spektrum lebar sebelumnya, pe-

ningkatan pH lambung, penularan kuman dari pasien lain akibat

tindakan petugas kesehatan

(1)

Tabel 1. Faktor risiko pneumonia nosokomial

PN Umum (CDC)

(1)

PN di ICU

(3)

Usia >70 tahun

Penyakit paru kronik

Penurunan kesadaran

Posisi pasien

Aspirasi dalam jumlah banyak

Trauma torak

Monitoring tekanan intrakranial

Penggunaan penghambat histamin tipe II

Gangguan aliran ventilator yang sering

Musim dingin

Peralatan:

Nebuliser langsung

Nasogastric feeding

Endotracheal tube

Ventilasi mekanik

Perawatan ICu yang lama

Intubasi yang lama

Malnutrisi pada pasien sakit berat

Peyakit paru kronik

Antasid dan H2 Blocker

Usia lanjut

Obesitas

Gangguan refleks respirasi

Perokok

Pelembab udara

Enteral feeding

Tabel 2. Urutan kejadian pneumonia nosokomial

(1)

Kolonisasi orofaring oleh kuman batang Gram ()

Peningkatan pH lambung

Kolonisasi gaster oleh kuman Gr ()

Penurunan defensif tubuh seluler dan mekanik

Refluks dan aspirasi cairan gaster/orofaring

ETIOLOGI

Bakteri adalah penyebab yang tersering dari PNO. Jenis

kuman penyebab ditentukan oleh berbagai faktor antara lain

berdasarkan imunitas pasien, tempat dan cara pasien terinfeksi.

Kuman penyebab PNO sering berbeda jenisnya antara di ruang-

an biasa dengan ruangan perawatan intensif (ICU): infeksi me-

lalui slang infus sering berupa Staphylococcus aureus sedangkan

melalui ventilator Ps. aeruginosa dan Enterobacter.

PNO bakteril dapat dibagi atas PNI onset awal dalam waktu

kurang dari 3 hari yang sering pula didapat di luar RS, biasanya

disebabkan oleh Streptococcus pneumonia (510%). M. catarr-

halis (< 5%) dan H. influenza. PNO onset lanjut bila lebih dari

3 hari, Sering disebabkan oleh kuman Gr() aerob (60%) berupa

K. Pneumonia. Entcrobacter spp, Serratia spp. P. aeruginosa:

atau S. aureus ( 2025%). Kelompok kedua ini biasanya me-

rupakan kuman yang resisten terhadap antibiotika. Kuman

anaerob dapat ditemukan pada kedua kelompok (35%)

(2)

Akhir-akhir ini sejumlah kuman baru/oportunis telah

menimbulkan infeksi pada pasien dengan kekebalan tubuh yang

rendah, misal- nya Legionella. Chlamydia ,Trachomatis. TB. M

atypical, berbagai jenis jamur (C albicans, Aspergillus

fumigatus) dan vi-rus

(4)

Penyebab PNO pada RS besar adalah

seperti terlihat pada Tabel 3.

Penelitian di RSUP Dr. Hasan Sadikin menunjukkan bahwa

semakin banyak dijumpai pasien ISNBA/pneumonia rawat inap

yang mengidap penyakit kronik atau gangguan kesehatan lain-

nya hingga disertai perubahan pola kuman. Dengan demikian

pneumonia bentuk tipikal yang biasa disebabkan oleh Str pneu-

monia lebih jarang dijumpai, sebaliknya lebih sering dijumpai

bentuk yang tidak tipikal/campuran

(5)

. Pada umumnya kuman

penyebab pneumonia yang didapat di masyarakat (PDDM)

ataupun yang didapat di RS (PDRS/PNO) adalah imperil di-

laporkan pada Tabel 4.

abel 3. Mikroba penyebab pneomonia nosokomial

Jenis

Brennan

(1)

(1994)

Toews GB

(4)

(1987)

Bakteri :

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus

Enterobacter spp.

Klebsiella pneumonia

Escherichia coli

Serratia marcescens

Proteus mirabilis

Enterococcus

Staphylococcus Coag.()

Streptococcus grup B

Lain-lain :

- Anaerob

- Virus

- Candida spp.

17 %

16 %

11 %

7 %

6 %

4 %

3 %

2 %

1 %

35 %

5 %

13,1%

13,0%

9,5%

13,4%

8,0%

5,1%

5,8%

1,7%

0,8%

24,3%

0,3%

4,0%

Tabel 4. Urutan kuman penyebab tersering pada pneumonia bakteril

(6)

Diagnosa

Str

spp

Sta

aur

Esch

coli

Pse

aur

Ent

aer

Ent

coc

Unae

rob

1. PDDM

Tipikal

Campuran

2. PDRS

Ruangan

ICU

NB : Besarnya angka menunjukkan tingginya frekuensi kejadian

DIAGNOSIS

Diagnosis umumnya ditegakkan secara klinis dengan kon-

firmasi oleh hasil kultur cairan pleura. punksi paru atau kultur

darah. Namun hasil baru tersedia dalam setelah 2 hari. Diagnosis

dengan demikian dapat dibual menurut kriteria diagnosis PNO

dan CDC

(5)

Gambaran Klinik

Dapat berupa gambaran pneumonia bakteril akut yang di-

tandai oleh demam tinggi, batuk produktif, dahak purulen yang

produktif, dan sesak nafas. Tetapi pada pasien rawat inap tidak

selalu hal ini dapat dikaitkan secara langsung karena berbagai

keadaan penyakit yang gejalanya mirip pneumonia. Berbagai

keadaan yang mengaburkan diagnosis PNO adalah proses yang

berhubungan dengan toksik dan alergi obat atau inspirasi O

atelektasis,emboli dan intark paru, ARDS gagal jantung konges-

tif, dan trakheobronkitis. Pneumonia aspirasi bahan kimia bisa

mirip dengan pneumonia bakteril.

Kriteria Diagnosis

Terdapat berbagai kriteria diagnosis PNO antara lain yang

diajukan oleh Center forDisease Control and Prevention/CDC)

(Tabel 5). Acuan ini mengandalkan diagnosis kepada hasil

kultur, gambaran radiologi dan gambaran klinik yang melihat

kepada perubahan sputum dan auskultasi.

Diagnosis Empirik

Pelaksanaan terapi empirik didasarkan kepada diagnosis

yang terarah yang sesuai dengan patogenesis ISNBA dan al-

goritma penatalaksanaan PNO. Diagnosis ini mencakup ben-

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

Tabel 5. Kriteria diagnosis pneumonia nosokomial dari CDC

(1)

Harus memenuhi satu dari 4 kriteria :

1. Ronkhi atau Dullness pada perkusi torak. Ditambah salah satu :

a. Onset baru sputum purulen atau perubahan karakteristiknya

b. Isolasi kuman dari darah

c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat aspirasi transtrakheal, biopsi

atau

sapuan

bronkhus

2. Gambaran radialogik berupa infiltrat baru atau yang progresif, konsoli-

dasi, kavitasi, atau efusi pleura. Dan salah satu dari a, b, atau c di atas.

d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari sekret respirasi

e. Titer antibodi tunggal yang diagnostik (IgM), atau peningkatan 4 kali

titer IgG dari kuman

f. Bukti histopatologik dari pneumonia

3. Pasien 12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut: apnea, tachypnea,

bradycardia, wheezing, rhonki atau batuk. Dan disertai salah satu dari :

g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria no 2

atas

4. Pasien12 tahun yang menunjukkan infiltrat baru atau progresif, kavitasi.

konsolidasi atau efusi pleura pada foto torak. Ditambah salah satu dari

kriteria

No.3 di atas.

Sumber : Garner et. al. Am J Infect Control 1988: (16(3) : 128140.

tuk manifestasi ISNBA, tingkat berat sakit (ringan, sedang atau

berat), dan kemungkinan kuman penyebab. Berdasarkan hal ini

kemudian dilaksanakan terapi

(5)

TERAPI

Terapi terdiri dari pemberian antibiotika. terapi suportif, dan

pengelolaan penyakit dasar yang ada. Dalam penggunaan AB

secara rasional diterapkan pola berfikir "PANCA TEPAT" yaitu

Diagnosis Tepat, pilihan AB yang Tepat, dan Dosis yang Tepat,

dalam Jangka waktu yang Tepat, dan Pengertian patogenesis

penderita secara Tepat

(7)

. Namun karena kuman penyebab

umumnya helum diketahui, maka terapi biasanya diberikan

secara empirik tanpa menunggu kepastian kuman penyebabnya.

Untuk melaksanakan pengobatan empirik ini perlu dipahami

epidemiologi dan patogenesis dengan baik agar dapat menegak-

kan diagnosis empirik yang disertai dengan kuman penyebab PN

hingga akan mengarahkan kepada terapi yang akurat. Diagnosis

empirik berdasarkan kepada anamnesis, beratnya penyakit dasar,

saat terinfeksi di RS, data epidemiologi dan tes kepekaan dan

hasil apus Gram. Terapi empirik yang diberikan harus cukup luas

spektrumnya untuk mencakup kuman yang dicurigai, baik berupa

AB tunggal ataupun kombinasi 2 jenis AB antipseudomonas, dan

harus waspada terhadap problem superinfeksi dan timbulnya

resistensi kuman

(2)

Akhir-akhir ini telah diupayakan terapi preventif dengan

imunoterapi terhadap PNO.

Terapi supportif dan tindakan lain yang mungkin perlu di-

lakukan pada PN tidak akan diuraikan lebih lanjut.

1) Pemberian Antibiotika

Pemilihan AB pada terapi empirik selalu harus dibuat sesuai

dengan pola kepekaan kuman di RS setempat. Mengingat se-

makin banyaknya kejadian resistensi kuman dan masalah biaya

pengobatan yang semakin tinggi, maka obat yang dipakai pada

PN perlu segera disesuaikan dan pengeluaran biaya obat sedapat-

nya dikurangi setelah ada hasil kultur dan kepekaan kuman

(1)

Bila perlu ditetapkan pengalihan atau penyesuaian terapi. Bila

kuman sensitif terhadap berbagai AB, maka dipilih AB dengan

aktifitas spektrum yang lebih sempit dan kurang mahal.

Pemakaian antibiotika dapat berupa :

a) AB pemakaian tunggal. Dipakai yang paling ampuh ter-

hadap kuman dan cocok untuk pasien.

b) AB kombinasi. Misalnya B laktam antipseudomonas de-

ngan aminoglikosida perlu diberikan bila PN diduga

disebabkan oleh kuman yang resisten terutama Ps. aeruginosa

dan Enterobacter

(1)

. Co-trimoxazole mempunyai aktifitas yang

baik terhadap kebanyakan Enterobacter spp., dengan risiko

kecil untuk terjadinya resistensi selama terapi. Pada saat ini

aztreonam dan fluoroquinolone dicadangkan untuk pasien

yang alergi atau sudah tidak mempan dengan B laktam.

Pada umumnya spektrum semua AB tidak mencakup semua

kuman penting yang biaya menjadi penyebab PNO, kecuali

cefpirom dan carbapenem. Cefpirom merupakan sefalosporin

generasi ke-4 yang spektrumnya mencakup sebagian besar kuman

penyebab infeksi nosokomial di ruangan umum/ICU termasuk

Staphylococcus aureus dan Staphylococcus coagulase (). Se-

perti halnya sefalosporin lain dan imipenem, cefpirom kurang

aktif terhadap Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus

(MRSA). Untuk MRSA yang diperkirakan terjadi pada 20%

daripada infeksi Staphylococcus dapat dipergunakan vancomy-

cin

(3)

Pada PNO dengan imunitas normal terapi AB biasanya di-

berikan selama 2 minggu, tapi bisa diperpanjang bila terdapat

gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya menyelesaikan

terapi AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk di-

lakukan pengalihan obat (switch therapy) kepada bentuk oral

(8)

Dapat dipergunakan dua cara dalam pemberian terapi em-

pirik, yaitu :

a. Pemilihan AB berdasarkan berat ringannya keadaan sakit

pasien PNO

(1)

(Tabel 6 dan 7).

b. Berdasarkan onset terjadinya PNO (Tabel 8) (disadur dari

2).

PENCEGAHAN

Pencegahan PNO berkaitan erat dengan prinsip umum pen-

cegahan infeksi, penggunaan yang tepat peralatan invasif. Perlu

dilakukan terapi agresif terhadap penyakit pasien yang akut atau

dasar. Pada pasien dengan gagal organ multipel (multiple organ

failure), skor Apache-II yang tinggi dan penyakit dasar yang

dapat berakibat fatal perlu diberi terapi pencegahan

(2)

Dari berbagai risiko PN (Tabel 1) beberapa faktor penting

tidak bisa dikoreksi. Tabel 9 memperlihatkan faktor-taktor yang

dapat dikoreksi untuk mengurangi terjadinya PN, antara lain de-

ngan membatasi pemakaian tube nasogastrik atau endotrakheal

atau memakai obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis H2

dan antasid

(1)

Nutrisi Enteral

Penilaian status nutrisi yang tepat dan pembatasan pemakai-

an can pemberian nutrisi enteral dapal mengurangi risiko PNO.

Pelaksanaan pemberian nutrisi enteral secara dini dapat mem-

bantu pemeliharaan epitel pencernaan dan mencegah terjadinya

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 23

Tabel 6. Terapi empirik PNO berdasarkan tingkat berat sakit

(1)

Pilihan obat IV

Keadaan klinik/sediaan gram

Monoterapi

B laktam 1)

Aztreonam/fluoroquinolone

Vancomycin

Penisilin spektrum luas

Imipenem

Kombinasi

B laktam 3) + antianaerob 4)

B laktam 5) + aminoglikosida

Aztreonam + aminoglikosida

Vancomycin/aztreonam/

metronidazole

Tidak sakit berat; hanya terdapat kuman Gram

() 2)

Idem atas: alergi B laktam

Tidak sakit berat:hanya terdapat kuman Gram

(+) pada RS dengan prevalent MRSA yang

tinggi

Tidal, sakit berat: terdapat kuman campuran

Idem

Tidak diintubasi:sakit berat:kuman campuran

Diintubasi:.sakit berat kuman Gr ()

Idem; alergi B laktam

Sakit berat;kuman campuran. alergi B laktam

Keterangan:

1) B laktan yang dipilih tergantung sensitifitas kuman terhadap obat tersebut

2) Pertimbangan terapi kombinasi bila diduga disebabkan Ps. Aeruginosa

dan Enterobacter

3) Sefalosporin gen. ke 3 +/ aktifitas antipseudomonas

4) Antianaerob (misalnya metronidazole atau clindamycin) perlu ditambah-

kan bila dipakai sefalosporin dengan kemampuan terbatas terhadap spektrum

anaerob (misalnya ceftazidime, cefoperazone, ceftriaxone).

5) Sefalosporin gen. ke 3 dengan aktifitas antipseudomonas

Tabel 7. Pilihan antibiotika pada pneumonia nosokomial

(1)

Golongan antibiatika

Jenis

1. Beta laktam:

a. Penisilin - stabil terhadap

laktamase

b. Kombinasi B laktamase

inhibitor

c. Penisilin antipseudomonas

d. idem b. dengan B laktamase

inhibitor

e. Sefalosporin gen. ke 3

f. idem e - antipseudomonas

g. Sefalosporin gen. ke 4 &

antipseudomonas

h. Carbapenem

2. Aminoglikosida sistemik

3. Monobactam

4. Fluoroquinolone

5. Glycopeptide

6. Antianaerob

Cloxacillin, dicloxacillin, Methicillin,

Nafcillin, oxacillin

Amox-clavulanat, ampisilin-sulbaktam

Carbenicillin, ticarcillin, meclozcillin.

Azlocillin, piperacillin

Ticarcillin-clavulanat, piperacillin-

tazobactam

Cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime,

ceftriaxone

Ceftazidime, cefoperazone, cefsulodine

Cefpirome, cefepime

Imipenem, meropenem

Amikacin, gentamisin, netilmisin.

Toramisin, aztreonam

Cipofloxacin, ofloxacin, fleroxacin.

Sparfloxacin,

vancomysin.

Clindamycin, metronidazole

translokasi kuman, dengan peningkatan risiko distensi gaster,

kolonisasi, aspirasi dan PNO. Posisi pasien setengah

dudukdapat menurunkan risiko aspirasi

(2)

PROGNOSIS

PN di USA merupakan penyebab kematian ke dua yang di-

akibalkan infeksi nosokomial. PN merupakan penyebab ke-

matian utama oleh infeksi pada pasien yang berusia tua, pasca

operatif, dan yang menjalani ventilasi mekanik

(1)

Tabel 8. Terapi empirik PNO berdasarkan saat onset sakit dan keadaan

klinik pasien

(1)

Penyakit

Kuman

tersangka

Antibiotika Keterangan

1. Onset dini

2. Onset lanjut

3. Onset awal/

lanjut

Keadaan klinik

4. Aspirasi

5. Penyakit da-

sar (alkohol,

Sirosis hati,

r. jompo,

Terapi AB)

(DM; ginjal)

(di ICU)

6. Intubasi

7. Netropeni

(< 5000/mm

)

Str. pneumonia

H. influenza

M. catarrhalis

Kuman Gr ();

E. coli

Kl. pneumonia

Enterobacteria

lain

Ps. aeruginosa

Gr(+) kokkus:

Staph. aureus

Anaerob

Legionella

pneumoniae

Anaerob,

Str. pneumonia

Anaerob, kuman

batang Gr()

Aerob Gr()

batang:

Ps. aeruginosa

St. aureus

Gr() batang +

St. aureus

Penisilin; ampisilin;

clindamycin;

erythromycin

Ampisilin.

sefalosporin 2-3

TMX-SMX;

Ciprofloxacin;

Erythromycin;

sefalosporin 2-1

Aminoglikosida +/

sefalosporin 3 atau

antipseudomonas

penisilin ampisilin/

sulbactam;ticarcillin/

clavulanic acid.

Kombinasi 2 jenis

dari aminoglikosida/

Ceftazidime/anti-

pseudomonas

Penisilin imipenem.

atau ciproxin

Oxacillin/nafcillin:

sefalosporin 1:

vancomycin

Penicillin:

clindamycin

Erythromycin

Penisilin:

clindamycin.

ampisilin

Penisilin: clinda-

mycin + amino-

glikosid: cefoxitin:

ampisilin/sulbactam:

ticarcilin/clav. acid.

penisilin/ampisilln+

aztreonam

Idem no 2

Oxaclllin. nafcillin:

clindamycin

Idem no. 2

Hindari quinolon:

Sefalosporin - 3

Terhadapampisi-

linresisten 15-25%

idem 50-70%

Aztreonam dapat

mengganti

aminoglikosid.

imipenem.

idem

MRSA dengan

vancomycin:

cefuroxim:

cefamandol

Berhubungan

dengan aspirasi

Perlu

> 2 minggu

Kalau curiga,

terapi terhadap:

S. aureus

Ps. aeruginosa

Bila perlu:

Imipenem.

Vancomysin

Vancomycin

untuk S. aureus

Tabel 9. Pencegahan pneumonia nosokomial

(1)

Mengobati penyakit dasar

Menghindari H2-blockers dan antasida

Meninggikan posisi kepala

Pengangkatan tube nasogastrik dan endotrakheal

Mengontrol pemakaian antibiotika

Menghindari stress bleeding

Mengontrol infeksi :

pengawasan

pendidikan

mencuci

tangan

desinfektasi

peralatan

perawatan saluran nafas yang benar

Dekontaminasi selektif saluran cerna

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998

RINGKASAN

Pneumonia nosokomial merupakan pneumonia yang terjadi

di rumah sakit dan menyebabkan angka kematian yang tinggi di

antara penderimnya terutama yang terinfeksi di ICU. Berbagai

aspek penyakit ini perlu dipahami untuk dapat mengatasinya

dengan baik. Terapi empirik perlu segera diberikan dengan

pemilihan antibiotika yang tepat dan selanjutnya dilakukan

penyesuaian pemberian AB untuk mendapatkan hasil yang

maksimal, hingga biaya obat dapat ditekan seoptimal mungkin

dengan risiko angka mortalitas yang sekecil-kecilnya. Tindakan

pencegahan perlu diambil untuk mengurangi angka morbiditas

penyakit, khususnya dengan mengurangi faktor risiko untuk

Ierjadinya pneumonia tersebut.

KEPUSTAKAAN

1. Brennan PJ In.Nosocomial pneumonia. Pulmonary Diseases and Disorders.

Companion Book. Second Ed. By Fishman AP. McGraw-Hill Int. Ed..

New York. 1994; 39: 32531.

2 Craven DE, Steger KA, Duncan RA. Prevention and control of nosocomial

pneumonia 2nd Ed, by Wenzel RP, Williams & Wilkins. Baltimore, 1993;

Ch 25: 58099.

Bihari DJ. Spencer RC. Bacterial infection in IntensiveCare Medicom

Excel, UK. 1995.

Toews GB. Nomcomial pneumonia. Clinic In Chest Medicine 1987; 8(3)

September: 46780.

Zul Dahlan. Penegakan diagnosa etiologik dinar. upaya pemberian terapi

empirik yang terarah pada pneumonia yang

diperdapat di masyarakat.

Kumpulan Naskah Lengkap Penemuan Berkola Ilmiah dan Organisasi Per-

kumpulan Respimlogi Indonesia. Bandung. 24 September 1994.

ES Soenuotd, Zul Dahlan. Baku Pedotmn Pengelolean dan Penelitian

Infeksi Salami Pemafasan Bawah Akut. Subunit Pulmonologi, Bagian/UPF

IP Edam FK Unpad/RS Hawn Sadikin, Bandung, 1992.

Hendro Wahjono. Penggunaan antibiotika secan rn;octal pada penyakit

infeksi. Medika 1994;2:427.

8. Cunha BA. The antibiotic treatment of community acquired. atypical and

nodocomial pneumonia. Med Clin N Am 1995; 79(5) 58197.

Cermin Dunia Kedokteran No. 121, 1998 25