Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

Masalah Nyeri Kejang Otot

pada Penderita Penyakit Reumatik

Dr. Harry Isbagio

Sub Bagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN

Nyeri merupakan salah satu masalah utama bagi penderita

penyakit reumatik di samping keluhan lain, seperti bengkak

sendi, nyeri gerak, kaku sendi, gangguan fungsi dari deformitas.

Tetapi sebagian besar penderita dengan keluhan reumatik ter-

nyata tidak menunjukkan tanda artritis yang nyata.

Nyeri dapat berasal dari struktur di sekitar sendi, seperti

berasal dari tulang, bursa, tendon, ligamen, saraf dan otot. Dari

data epidemiologi dan data penderita rawat-jalan rumah sakit

terlihat bahwa penderita dengan diagnosis artritis yang nyata

seperti artritis reumatoid, artritis gout, spondiloartropati sero-

negatif dan artritis lainnya hanyalah sebagian kecil dari seluruh

penderita dengan keluhan reumatik. Data dari seluruh dunia

maupun penelitian epidemiologik dan data penderita rawat jalan

di berbagai rumah sakit di Indonesia menyokong hal tersebut.

Penelitian epidemiologik di Bandungan, Jawa Tengah, pada

4693 responden didapatkan artritis reumatoid hanya 0,3%, artri-

tis gout 1,7% pada pria, artritis lainnya tidak ditemukan, Se-

baliknya osteoartritis lutut ditemukan pada 14%, osteoartnitis

lumbal dan servikal pada 5 dan 4%, sedangkan fibrositis bahu

13,9% pada pria dan 14,9% pada wanita dan epikondilitis 5%

pada pria dan 6,1% pada wanita

(1)

. Data penderita rawat-jalan di

Poliklinik Sub Bagian Reumatologi Bagian Penyakit Dalam

FKUIJRSCM, Jakarta, menunjukkan bahwa penderita dengan

artritis nyata, jumlahnya tidak banyak, sebagian besar justru

penderita osteoartritis dan reumatik ekstraartiku1er

(2)

Melihat data di atas, maka kemungkinan nyeri yang disebab-

kan kejang otot akan banyak dijumpai. Hal ini sering dilupakan

karena dokter sering menduga nyeri yang dikeluhkan pendenita

hanya disebabkan oleh inflamasi sendi.

NYERI PADA PENYAKIT REUMATIK

Nyeri merupakan keluhan utama pada gangguan muskulo-

skeletal dengan etiologi yang bermacam-macam. Untuk mengenal

lebih lanjut berbagai jenis nyeri, maka Zimmerman

(1987)mem- bagi dalam 5 jenis yaitu

(3)

1) Nociceptor pain

Ujung sanaf sensorik tertentu dirangsang oleh proses pato-

fisiologik, misalnya inflamasi sendi.

2) Neuropathic pain

Serabut saraf aferen secara langsung bereaksi terhadap rang-

sangan setelah mengalami kerusakan akibat kompresi atau

gangguan biokimiawi, misalnya pada hernia nukleous pulposus

atau polineuropati diabetik.

3) Deafferentation pain

Neuron pada sistem saraf pusat menjadi sangat mudah te-

rangsang setelah kehilangan asupan, misalnya pada avulsi radiks

atau transeksi saraf.

4) Reactive pain

Eksitasi nociceptor akibat disfungsi motor atau simpatetik

eferen atau mekanisme refleks, misalnya pada hipertonus mus-

kuler, algodistrofi simpatetik.

5) Psychosomatic pain

Problem psikik atau psikososial meningkatkan eksistensi

nyeri atau diekspresikan sebagai nyeri.

Nyeri pada penyakit reumatik dapat terjadi akibat:

1) Rangsangan pada nociceptors di dalam komponen perang-

kat biomekanik, misalnya perangsangan nociceptors pada otot,

sendi, tendon dan ligamen. Nyeri jenis ini berhubungan dengan

konsep nyeri sistem sensorik, sebagai mekanisme pertahanan

tubuh terhadap situasi yang membahayakan atau terjadinya ke-

Dibacakan pada Simposium Penanggulangan Terpadu Nyeri Tegang Otot, Hotel

Borobudur, Jakarta 1993.

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

rusakan. Oleh karena adanya nyeri ini, maka bagian yang ter-

serang akan diistirahatkan/imobilisasi, untuk mencegah terjadi-

nya kerusakan lebih lanjut.

2) Penekanan saraf atau serabut saraf (radiks).

3) Perubahan postur yang menyebabkan fungsi untuk meng-

atur kontraksi otot tidak sempurna.

4) Mekanisme psikosomatik.

KEJANG OTOT DARI SEGI REUMATOLOGI

Terminologi dan kejang otot (spasme otot/tegang otot)

masih merupakan dilema dan tergantung dari mana kita me-

ninjaunya.

Definisi yang sering digunakan ialah kontraksi dan satu

atau lebih kelompok otot yang tidak terkendali dan tidak di-

inginkan dalam jangka waktu yang cukup lama, yang dihubung

kan dengan aktivitas berlebih unit motor atau perubahan dari

rangsangan serabut otot

(4)

Ditinjau dari sudut reumatologi, maka kejang otot bukan

berarti suatu spastisitas, melainkan lebih menjurus kepada ke-

lainan otot yang lebih terlokalisir berupa rasa tegang dan disertai

rasa nyeri

(5)

Kejang otot lebih sering terjadi setempat (terlokalisir), baik

pada otot perifer maupun pada otot paravertebra; disebabkan

oleh beban berlebih (overload), kerja berlebih (overwork) atau

beban salah (misload). Kejang otot yang menyeluruh (generali-

sata) jarang sekali dijumpai. Biasanya otot yang kejang dan

insersi tendonnya terasa nyeri. Nyeri kejang otot dapat ter- jadi

akut maupun kronik. Nyeri kejang otot kronik terjadi bila

faktor penyebabnya berlangsung terus atau timbul berulang

dalam jangka waktu yang lama.

Menurut etiologinya, kejang otot pada penderita penyakit

reumatik dapat dibagi dalam dua kelompok besan menurut ada

atau tidaknya faktor pencetus atau faktor penyebab. Kelompok

pertama adalah penderita kejang otot yang disertai nyeri tanpa

ditemukan adanya faktor penyebab/faktor pencetus kejang otot;

ini tennasuk dalam kelompok gangguan yang disertai nyeri

kejang otot primer atau idiopatik. Kelompok kedua adalah

kelompok kejang otot yang terjadi akibat inflamasi, pe-

nekanan saraf atau serabut saraf atau gangguan mekanik/per-

ubahan postur pada sendi;ini termasuk dalam kelompok gangguan

yang disertai nyeri kejang otot refleks atau sekunder (Tabel 1).

GANGGUAN YANG DISERTAI NYERI KEJANG OTOT

PRIMER ATAU IDIOPATIK

Pada keadaan ini tidak ditemukan kelainan patologik nyata

yang menjadi penyebab induksi spasme otot. Dapat dikatakan

bahwa kejang otot bukan sebagai akibat kelainan tertentu, tetapi

justru kejang otot mengakibatkan terjadinya rasa nyeri.

Pada makalah ini hanya akan dibahas dua keadaan yang ter-

masuk kelompok ini, yaitu Sindrom Fibromialgia dan Sindrom

Nyeri Miofascial.

Sindrom fibrositis-fibromialgia

(6,7,8)

Sindrom Fibromialgia sering dikenal dengan berbagai nama,

antara lain fibrositis, fibromiositis, soft tissue rheumatism. Ten-

Tabel 1. Nyeri Kejang Otot pada Penderita Penyakit Reumatik.

Gangguan yang disertai nyeri kejang otot primer atau idiopatik

1.1. Fibromialgia primer atau generalisata

2.2. Fibromialgia regional atau sindrom nyeri miofascial

(1.3. Tension

headache)

(14. Stiff-man syndrome atau neuromiotonia)

Gangguan yang disertai nyeri kejang otot refleks atau sekunder

2.1. Penyakit sendi degeneratif

2.2. Penyakit infeksi

2.3. Penyakit sendi inflamasi

2.4. Postur abnormal

(2.5. Trauma)

(2.6. Gangguan metabolik dan endokrin)

(2.7. Keganasan)

(2.8. Vertebra abnormal kongenital atau didapat)

(2.9. Gangguan

visceral)

(2.10. Lain-lain)

Keterangan:

Dalam tanda kurung adalah kelompok gangguan yang buk.an termasuk penyakit

reumatik, tetapi penderita sering datang dengan keluhan yang menyerupai pen-

derita reumatik.

domiopati dan miogelosis akhir-akhir ini menjadi perhatian para

peneliti. Terminologi fibromialgia menunj ukkan suatu sindrom

nyeri muskuloskeletal yang termasuk dalam kelompok besar

reumatik nonantikuler. Fibroniialgia terutama menyerang wanita

(80-90%) pada masa subur. Onset dimulai pada saat remaja.

Prevalensi pada populasi umum berkisar antara 5%.

Pendenita fibromialgia mempunyai 3 gejala utama, yaitu:

1) Nyeri muskuloskeletal

2) Kaku (stiffness)

3) Cepat lelah (fatigue)

Nyeri muskuloskeletal pada trias fibromialgia dapat terlihat

dalam berbagai bentuk. Gejala yang paling sering dijumpai

adalah nyeri di daerah aksial. Sebagian penderita mengeluh nyeri

otot dan rasa Iemah, walaupun secara obyektif kelemahan otot

tersebut tidak ditemukan. Kekakuan (stiffness) merupakan pula

gejala umum yang sering dijumpai, seperti penderita reumatik

lainnya.Rasa kaku dirasakan terutama pada pagi hari dan membaik

setelah bergerak, walaupun pada beberapa pasien berlangsung

terus sepanjang hari. Rasa lesu/lemah merupakan gejala yang

kadang-kadang paling menonjol dan keluhan ini yang menye-

babkan terjadinya gangguan fungsi.Gangguan tidur juga merupa-

kan keluhan yang sering ditemukan. Gangguan tidur ini akan

menyebabkan penderita merasa tidak segar pada waktu bangun

tidur, pasien justru merasa sangat lelah. Beratnya gangguan

tidur berhubungan erat dengan beratnya gejala kelelahan se-

panjang hari dan kaku pagi.

Dalam riwayat penyakit dapat ditemukan keluhan yang ber-

tambah berat bila kena air dingin, suara keras, kerja berat, stres

mental dan kecemasan. Sebaliknya, keluhan berkurang dengan

udara hangat, mandi air panas, liburan dan aktivitas ringan.

Riwayat pengobatan menunjukkan penderita mengalami

kegagalan dengan aspirin dan obat anti inflamasi nonsteroid.

Biasanya penderita akan memberikan daftar panjang obat yang

pernah diminumnya.

Riwayat penyakit yang lebih Iengkap biasanya menunjuk-

kan adanya berbagai kondisi yang erat hubungannya dengan fak-

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 25

tor stres, misalnya irritable-bowel-syndrome, irritable bladder,

tension headache, migren dan dismenorhoe. Suatu yang khas

pada pemeriksaan fisik penderita fibromialgia ialah tidak di-

temukannya gejala obyektif yang setara dengan keluhannya.

Satu-satunya penemuan abnormal ialah adanya beberapa titik

nyeri (tender point). Pasien biasanya sadar akan kemungkinan

adanya titik-titik ini dan merasa gembira bila dokter dapat me-

nemukannya. Bila dokter tidak mengenal lokasi titik tersebut,

biasanya hasil pemeriksaannya normal dan pasien merasa kecewa.

Tender point dapat dirasakan dengan perabaan halus menggunakan

ibu jari tangan. Titik nyeri ini lebih sensitif daripada titik kontrol.

Penelitian dengan menggunakan dolorimeter menunjukkan

bahwa pada lokasi tender point penderita fibromialgia didapat-

kan ambang nyeri yang lebih rendah dibandingkan dengan orang

normal (Gambar 1).

8 PAIRED TENDER POINTS (·)

1. Insertion of nuchal muscles into occiput

2. Upper trapezius (mid portion)

3. Pectoralis muscle just lateral to second costochondral junction

4. 2 cm below lateral epicondyle

5. Upper gluteal az

6. 3 cm posterior to greater trochanter

7. Medial knee in area of bursa

8. Gastrocnemius-achilles tendon junction

4 CONTROL POINTS (o)

1. Middle of forehead

2. Volar aspect of mid fore arm

3. Thumb nail

4. Muscles of anterior thigh

Gambar 1. "Tender point" dan "control point" pada sindrom fibromialgia

Tender point tidak hanya terbatas pada penderita fibromial-

gia, tetapi dapat ditemukan pada keadaan regional pain syn-

drome, suatu keadaan yang mirip fibromialgia tetapi tanpa di-

sertai dengan kaku generalisata dan kelelahan. Keadaan tersebut

disebut myofascial pain syndrome. Untuk membedakan kedua

titik tersebut, maka titik pada sindrom nyeri miofascial biasanya

disebut sebagai trigger point. Istilah trigger point bukanlah se-

kedar nama saja, karena palpasi pada trigger point akan menye-

babkan nyeri yang dirujuk ke daerah sekitarnya, sedangkan nyeri

pada tender point hanya menyebabkan nyeri lokal. Penyuntikan

trigger point dengan larutan prokain hidroklorid 1% akan meng-

hasilkan hilangnya rasa nyeri rujukan tersebut.

Pemeriksaan laboratorium biasanya memberikan hasil

yang normal. Pemeriksaan psikologik menunjukkan keluhan ini

mem- buruk bila ada stres. Ada yang beranggapan fibromialgia

sebe-narnya merupakan depresi terselubung atau gangguan

anxietas yang somatisasi menonjol dan hipokondria. Penderita

fibromial- gia yang jelas menunjukkan depresi, anxietas dan

hipokondria umumnya sukar untuk disembuhkan. Hipotesis

menyatakan adanyä lingkaran setan di antara kejang otot,

gangguan tidur, psikologik abnormal (Gambar 2).

Gambar 2. Siklus kejang otot - gangguan psikologik - gangguan tidur dan

nyeri

pada

sindrom

fibromialgia

Gejala utama fibromialgia yang berupa nyeri, kaku dan ke-

lelahan tidak memberikan hasil bermakna dengan pengobatan

simtomatik. Aspirin dan OAINS memberikan hasil di bawah

optimal, demikian pulakortikosteroid sistemik. Pemanasan,

pijat, akupunktur, TENS (Transcutaneous Nerve Stimulation),

pere- gangan otot dan penyuntikan tender point dengan

anestetik lokal hanya memberikan hasil sementara dan tidak

efektif untuk peng- obatanjangka panjang. Bila pasien tidak

terlibat aktif dalam pro- ses pemulihan, maka prognosisnya

buruk. Yang lebih penting ialah keterlibatan langsung pasien

daripada pemberian resep oleh seorang dokter.

Pasien perlu:

1) Menyadari bahwa fibromialgia ialah gangguan disfungsi

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

dan bukan penyakit fisik yang akan mengakibatkan cacat;

2) Memperbaiki kesegaran fisik;

3) Mengurangi stres;

4) Menyesuaikan kebiasaan tidur;

5) Tetap dalam aktivitas semula.

Dokter dapat membantu pasien dengan menyusun program

rehabilitasi, sedangkan untuk memperbaiki gangguan tidur dapat

diberikan medikamentosa amitriptilin (10-25 mg) atau sikioben-

zaprin (10-20 mg) menjelang tidur.

Sebagaimana halnya dengan berbagai gangguan yang be-

lum mempunyai pengobatan. spesifik, maka keberhasilan peng-

obatan fibromialgia tergantung dari hubungan antara dokter

dengan pasien, yang kita kenal sebagai seni pengobatan' (art of

medicine).

Sindrom nyeri miofascial

(6,7,8)

Pada sindrom m ditemukan hanya beberapa tender point,

tidak adanya nyeri generalisata dan jarang ditemukan keluhan

kelelahan (fatigue). Oleh karena itu sindrom ini lebih sering

disebut sebagai fibromialgia regional atau terlokalisasi.

Seperti disebut di atas, maka titik nyeri pada sindrom ini

lebih tepat disebut sebagai trigger point. Perabaan pada trigger

point akan menyebabkan nyeri yang dirujuk ke daerah di se-

kitarnya. Kekakuan yang dikeluhkan bersifat regional. Sebagai-

mana halnya dengan sindrom fibromialgia generalisata, maka

berbagai faktor pemberat, seperti udara dingin, suara keras

serta faktor emosional, dapat ditemukan; demikian pula adanya

ber- bagai faktor yang memperingan.

Lokasi yang sering dikeluhkan ialah tengkuk (torticolis akut

atau sindrom kaku tengkuk), pinggang atas dan pinggang bawah.

Sindrom ini ditemukan sama banyaknya baik pada pria maupun

wanita.

Pengobatan dilakukan dengan menghindari factor pemberat

dan latihan peregangan otot. Penyuntikan trigger point dengan

larutan prokain hidroklorid 1% akan menghilangkan rasa nyeri

rujukan untuk beberapa waktu. Prognosis lebih baik dari sindrom

fibromialgia karena dapat diharapkan penyembuhan sempurna

walaupun sering terjadi kekambuhan (Tabel 2).

Tabel 2. Perbedaan antara Sindrom Fibromialgia dengan Sindrom Nyeri

Miofascial

Gambaran

Sindrom

Fibromialgia

Sindrom

Nyeri Miofascial

Ratio seks

Nyeri

Lelah

Kaku

Palpasi

Pengobatan

Prognosis

Predominan wanita

Menyeluruh

Sangat nyata

Generalisata

Tender point tersebar lugs

Pasien ikut serta

Antidepresan tnsiklik

Penyakit mundur-maju

dengan beberapa disabilitas

fungsional

Pria dan wanita sama

Regional

Biasanya tidak ada

Regional

Trigger point regional

Menghindari faktor pemberat

Latihan peregangan

Diharapkan resolusi sempurna

walaupun sering kambuh

Sumber

Schumacher HR. Primer on the Rheumatic Disease. Ninth Edition. Arthritis

Foundation. Atlanta GA. 1988 halaman 228.

GANGGUAN YANG DISERTAI NYERI KEJANG OTOT

REFLEKS ATAU SEKUNDER

Dari segi reumatologi, kelompok gangguan ini dapat dibagi

dalam dua bagian besar, yaitu nyeri kejang otot yang terjadi

akibat inflamasi sendi dan nyeri kejang otot yang terjadi akibat

perubahan mekanik (karena ada perubahan postur, deformitas

dan penekanan pada saraf). Pembagian ini menurut penulis

relatif lebih sederhana karena tidak perlu dilihat jenis penya-

kitnya. Hal m dikarenakan apa pun jenis penyakitnya, akibat

yang terjadi pada otot hampir sama. Memang kadang-kadang

tidak dapat dibedakan apakah nyeri kejang otot yang terjadi

akibat inflamasi atau akibat perubahan mekanik, karena kedua

keadaan tersebut mungkin saja dapat ditemukan secara bersa-

maan.

1) Nyeri kejang otot refleks/sekunder akibat inflamasi sendi

Inflamasi merupakan perubahan dinamik sebagai reaksi

jaringan tubuh terhadap ancaman dan berbagai stimulus. Proses

inflamasi ini karakteristik dengan fenomena kaskade seluler dan

humoral. Dikenal duajenis mekanisme pertahanan tubuh, yaitu

innate (non-specific) dan adaptive (specific). Setiap jenis terdiri

dart faktor sel dan faktor yang larut (soluble factor). Inflamasi

secara normal merupakan proses yang self-limiting. Bila faktor

penyebab inflamasi telah dibasmi, maka proses inflamasi akan

reda. Bila respon innate gagal untuk membasmi faktor pencetus,

maka respon adaptif akan aktif sehingga faktor stimulus dapat

dilenyapkan dan kaskade inflamasi akan berakhir. Inflamasi

kronik terjadi bila faktor yang mencetuskan terjadinya kaskade

inflamasi tidak dapat dimusnahkan, atau mekanisme untuk

menghentikan proses ini tidak bekerja (Gambar 3).

Gambar 3. Inflamasi akut dan inflamasi kronik

Pada kaskade inflamasi akibat kerusakan membran sel akan

dilepaskan fosfolipid yang kemüdian secara enzimatik akan

dihidrolisis menjadi asam arakhidonat, yang kemudian akan

dikonversi dalam dua jalur, yaitu siklooksigenase dan lipooksi-

genase, menjadi prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan

leukotrien (Gambar 4). Prostaglandin ada bermacam-macam,

yaitu PGA, PGB, PGI dan PGE

(9)

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 27

Gambar 4. Kaskade Inflamasi dan pembentukan prostagladin

Nociceptor banyak ditemukan pada akhir dan ujung bebas

saraf aferen A delta dan C-fibers. Tidak semua ujung serabut

saraf aferen tersebut berfungsi sebagai nociceptor, karena ada

serabut yang bereaksi terhadap rangsangan mekanik dan rangsan-

gan panas. Nociceptor sangat peka terhadap rangsangan kimia,

yang disebut sebagai algesic chemical substances, yang berasal

dari endogen, misalnya dari proses inflamasi, trauma atau iskemi.

Algesic chemical substances tersebut antara lain ialah bradikinin,

ion kalsium, serotonin dan prostaglandin. Faktor kimia tersebut

seniuanya bersifat vasoaktif yang dapat mengakibatkan vasokon-

triksi atau vasodilatasi yang akhirnya meningkatkan permeabili-

tas kapiler. Efek pada mikrosirkulasi lokal tersebut adalah bagian

dari proses inflamasi, yang akan meningkatkan rasa nyeri.

Prostaglandin E yang dihasilkan oleh proses inflamasi akan

mengadakan interaksi dengan bradikinin untuk mencetuskan

rasa nyeri (Gambar 5)

(3)

Gambar 5. Mekanisme fisiologik nyeri pada system muskuloskeletal

Akibat nyeri tersebut maka salah satu mekanisme refleks

yang terjadi ialah kejang otot lokal dan selanjutnya akan me-

nambah rasa nyeri yang terjadi.

2) Nyeri kejang otot refleks/sekunder akibat perubahan

mekanik

Kelompok ini dapat dibagi dalam dua kelompok bila di-

hubungkan dengan nyeri yang terjadi pada penyakit reumatik,

yaitu nyeri kejang otot sebagai refleks terhadap gangguan postur

dan nyeri kejang otot sebagai refleks terhadap penekanan saraf.

Kelompok gangguan ini memang lebih sering terjadi pada otot

paravertebral (di sekitar tulang belakang) dan sering menyebab-

kan gangguan yang secara mudah dikenal sebagai nyeri pinggang

dan nyeri tengkuk.

a) Nyeri kejang otot sebagai refleks terhadap gangguan postur

Gangguan postur dapat terjadi karena kelainan pada verte-

bra sendiri maupun akibat deformitas pada ekstremitas bawah.

Deformitas pada ekstremitas bawah, seperti deformitas pada

sendi panggul (coxae) dan lutut (genu) akan mengakibatkan per-

ubahan postur.

Postur abnormal akan mengakibatkan perubahan axis pe-

nopang berat (weight-bearing axis) pada vertebra. Pentingnya

postur abnormal sebagai penyebab nyeri muskuloskeletal sering

dilupakan.

Sebagian besar perubahan postur memang disebabkan ka-

rena kebiasaan, tetapi sebagian lagi dapat diakibatkan penyakit

atau deformitas pada ekstremitas bawah. Postur abnormal dapat

dikoreksi, baik secara pasif maupun aktif, tetapi pada beberapa

kasus tidak dapat dikoreksi. Akibat postur abnormal terjadi ke-

lemahan atau pemendekan satu kelompok otot dan beberapa

ligamen; sebaliknya akan mengendorkan kelompok otot/ligamen

lainnya. Bila terjadi deviasi, maka sebagian otot, ligamen dan

diskus mengalami beban berlebih (Gambar 6). Postur abnormal

yang sering dijumpai antara lain skoliosis, punggung rata (flat-

back), hiperkif dorsal dan hiperlordosis lumbal (Gambar 7).

a b

Gambar 6. a. Distnbusi normal berat badan pada keadaa fisiologik:

Pada hiperlordosis kifosis terdapat perubahan yang me-

nyebabkan

peregangan

pada

sekelompok

otot

dan

ligament

secara

terus

menerus.

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

Gambar 4. Postur abnormal

b) Nyeri kejang otot sebagai refleks terhadap penekanan saraf

Gangguan keadaan ini di bidang reumatologi merupakan

keadaan sekunder akibat penyakit sendi degeneratif pada ver-

tebra. Seperti diketahui, penyakit sendi degeneratif atau osteo-

artritis terutama menyerang sendi penopang antara lain vertebra

servikal, lumbal, panggul, lutut dan pergelangan kaki. Terse-

rangnya vertebra servikal dan lumbal akan menyebabkan terjadi

berbagai sindrom (terminologi menurut Wagenhauser), yang

dalam makalah ini tidak dibicarakan secara luas, yaitu sindrom

vertebral,sindrom radikuler dan sindrom pseudoradikuler. Ketiga

sindrom tersebut umumnya diakibatkan penekanan atau iritasi

radiks saraf spinal yang disebabkan penyempitan dan foramen

intervertebral oleh osteofit, yang mengakibatkan nyeri dan kejang

otot (Gambar 8).

Gambar 8. Sindrom pseudoradikuler

PENGOBATAN

Untuk menuju pengobatan yang tepat, maka terlebih dahulu

perlu dicari penyebab nyeri kejang otot tersebut, apakah ter-

masuk nyeri kejang otot primer atau sekunder.

Pengobatan nyeri kejang otot primer perlu membedakan

apakah akibat sindrom fibromialgia atau sindrom miofascial.

Demikian pula pada nyeri kejang otot sekunder, perlu dicari

terlebih dahulu penyebab utamanya, kemudian bila mungkin

pengobatan ditujukan pada penyebab utama tersebut.

Untuk mengatasi nyeri kejang otot, perlu dilakukan kom-

binasi antara pengobatan farmakologik dengan pengobatan non

farmakologik agar tercapai pengobatan yang sempurna. Peng-

obatan farmakologik meliputi pengobatan sistemik dan peng-

obatan secara lokal (Tabel 3).

Tabel 3. Pengobatan Farmakologik pada Nyeri Kejang Otot

Pengobatan Sistemik

Pengobatan Lokal

Obat analgesik anti-inflamasi

· Analgesik antipiretik

· Obat antiinflamasi non-steroid

· Analgesik narkotik

· Anestetik lokal

· Steroid

· Obat antiinflamasi non-steroid topikal

Relaksan otot

· Pada tingkat otot

· Pada tingkat neuromuskuler

· Pada tingkat spinal

· Pada tingkat supraspinal

Obat psikotropik

· Antidepresan

· Neuroleptik

· Minor Tranquilizer'

Lain-lain

· Calcitonin

· Penyekat beta

Sumber: Emre M. Painful Muscle Spasms. Clinical Research, Sandoz, Basle,

halaman 37.

Makalah ini tidak membahas secara terinci tentang cara

kerja obat tersebut di atas, tetapi hanya terbatas pada penggunaan

obat tersebut pada berbagai keadaan yang disertai dengan kejang

otot. Pada Tabel 4 dapat dilihat manfaat berbagai obat tersebut

terhadap nyeri dan kejang otot pada berbagai sindrom klinik

(10)

Seperti telah disebut di atas, maka pada sindrom fibromial-

gia, penggunaan obat analgetik dan anti inflamasi non-steroid

maupun relaksan otot tidak banyak manfaatnya untuk jangka

panjang; penggunaan antidepresan trisiklik banyak membantu.

Sebaliknyapada sindrom miofascial, penyuntikan anestetik lokal

pada trigger point akan sangat membantupenderita. Pada keadaan

ini OAINS dan analgetik ringan dapat membantu untuk jangka

waktu tertentu.

Pada artritis reumatoid dan artritis inflamasi lainnya, yang

paling bermanfaat adalah obat anti inflamasi non-steroid yang

akan mematahkan rantai inflamasi dan sekaligus menghilangkan

nyeri dan kejang otot yang terjadi, obat-obatan lainnya tidak

bermanfaat.

Pada osteoartritis aktif yang disertai inflamasi sendi yang

nyata yang paling bermanfaat adalah OAINS, sedangkan pada

keadaan kronik yang disertai nyeri mekanik, maka OAINS

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 29

Tabel 4. Manfaat Berbagai Obat pada Berbagai Sindrom Klinik terhadap Nyeri dan

Kejang Otot

Penyakit OAINS

Analgetik

ringan

Analgetik

narkotik

Obat

Psikotropik

Relaksan

otot

Calcitonin

Fibromialgia

* Lokal

(+)

* Generalisata

Artritis reumatoid

Osteoartritis

* A cljf

(+)

* Kronik ++

(+)

Penyakit spinal

* Sindrom vertebra

* Sindrom radikuler

* Osteoporosis +

* Inflamasi

Keterangan : ++ = sangat bermanfaat; + = bermanfaat; (+) = diragukan manfaatnya; (?) =

manfaat

masih

dipertanyakan; = tidak bermanfaat

Sumber : Modifikasi dari Felder M. Medical Treatment of Muscle Spasm and Pain. Dalam :

Muscle Spasm and Pain. Emre M. and Mathies M. ed. The Parthenon Publishing

Group. New Jersey, 1987, halaman 95.

paling bermanfaat dan kombinasi dengan analgetik dan relaksan

otot dapat membantu mengurangi nyeri dan spasme otot.

Bila deformitas sangat nyata, baik pada artritis reumatoid

maupun pada osteoartritis, maka penggunaan obat-obatan tidak

banyak manfaatnya untuk menghilangkan nyeri. Pada keadaan

ini yang paling bermanfaat adalah tindakan operatif.

Pada gangguan spinal yang disertai sindrom radikuler, maka

kombinasi penggunaan OAINS dengan relaksan otot sangat

membantu untuk mengurangi nyeri dan spasme otot. Calcitonin

merupakan obat yang paling bermanfaat pada osteoporosis, baik

untuk mengatasi osteoporosis maupun untuk mengatasi nyeri

yang diakibatkannya. Perlu disadari bahwa obat-obatan tersebut

di atas sangat diperlukan pendenta untuk menghilangkan nyeri.

Dengan demikian program latihan fisik untuk memperluas gerak

sendi dapat segera dimulai.

Pengobatan non farmakologik yang sebenarnya merupakan

program terapi fisik dan rehabilitasi adalah cara pengobatan lain

untuk mengatasi masalah nyeri dan kejang otot, di samping untuk

memperluas lingkup gerak sendi

(11)

Jenis terapi fisik yang sering digunakan ialah:

1) Pemanasan : dangkal & dalam

2) Pendinginan

3) Transcutaneous electrical nerve stimulation

4) Pijat

5) Latihan fisik

6) Manipulasi

7) Akupunktur

Dalam makalah ini tidak dibahas mekanisme kerja terapi

fisik di atas. Yang perlu diketahui adalah, bahwa terapi fisik

sangat membantu penderita mengatasi rasa nyeri. Dengan de-

mikian penggunaan obat dapat dibatasi, sehingga efek samping

obat yang tidak diharapkan dapat dikurangi.

KESIMPULAN

Nyeri merupakan salab satu masalah utama bagi penderita

penyakit reumatik di samping keluhan lain seperti bengkak

sendi, nyeri gerak, kaku sendi, gangguan fungsi dan deformitas.

Kejang otot merupakan pula salah satu masalah penderita reuma-

tik yang sering dilupakan karena dokter menduga nyeri yang

dikeluhkan penderita hanya disebabkan oleh radang sendi.

Kejang otot pada penderita penyakit reumatik secara garis

besar dapat dibagi dalam dua kelompok menurut ada/tidaknya

faktor pencetus atau penyebab. Kelompok pertaina ialah pen-

derita dengan kejang otot yang disertai nyeri tanpa ditemukan

adanya faktor penyebab atau pencetus yang menyebabkan ter-

jadinya kejang otot. ini termasuk dalam kelompok yang disebut

sebagai nyeri kejang otot primer. Contoh yang khas dari kelom-

pok ini ialah sindrom fibromialgia. Kelompok kedua ialah ke-

lompok di mana kejang otot yang terjadi sebagai akibat inflamasi

atau gangguan mekanik (deformitas, postur abnormal dan pene-

kanan saraf). Kelompok ini disebut sebagai nyeri kejang otot

sekunder.

Sebagaimana diketahui, inflamasi akan menyebabkan ter-

jadinya kejang otot dan selanjutnya akan menambah keluhan

nyeri. Siklus inflamasi-nyeri-kejang otot-nyeri ini sering mem-

perberat keluhan penderita. Di lain pihak, terjadinya nyeri mekanik

akibat perubahan postur, deformitas, penekanan saraf sering pula

menyebabkan kejang otot dan selanjutnya akan menambah

keluhan nyeri. Sikius gangguan postur/deformitas/penekanan

saraf - nyeri mekanik - kejang otot - nyeri ini akan menambah

gangguan fungsi dari bagian yang terserang dan selanjutnya

dapat menyebabkan gangguan fungsi penderita secara kese-

luruhan.

Keadaan tersebut di atas memerlukan pengobatan farmako-

logik dengan berbagai macam obat anti-inflamasi non-steroid,

obat analgetik, obat relaksan otot, obat psikotropik dan peng-

obatan non-farmakologik, yang sebenarnya merupakan program

terapi fisik/rehabilitasi, seperti penggunaan pemanasan, pendi-

nginan, TENS, pijat, latihan fisik dan sebagainya agar tercapai

pengobatan yang lengkap.

KEPUSTAKAAN

1. Darmawan J. Rheumatic Conditions in the Northern Part of Central Java.

An Epidemiological Survey. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Universitet

1988.

2. Sub Bagian Reumatologi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokter-

an Universitas lndonesialRS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Data pen-

derita di Poliklinik. Unpublished.

3. Zimmerman M. Physiological mechanism of pain in the musculoskeletal

system. Dalam: Muscle Spasm and Pain. Emre M, Mathibs M. (eds). New

Jersey: The Parthenon Pubi Group, 1987; hal. 717.

4. Emre M. Painful Muscle Spasms. Clinical Research. Basle: Sandoz.

5. Mathias II. Problems of terminology. Dalam: Muscle Spasm and Pain.

Emre M, Mathies M. (eds). New Jersey: The Parthenon Publ Group, 1987;

hal. 1-3.

6. Schumacher HR. Primer on the Rheumatic Disease. Ninth ed. Atlanta GA:

Arthritis Foundation, 1988; hal. 227229.

7. Wolfe FW. Fibromyalgia: the clinical syndrome. Rheum Dis Clin N Am

15(1): 118.

8. Campbell SM. Regional myofascial pain syndromes. Rheum Dis Clin N

Am 15(1): 3144.

9. Maini N. Inflammation and Arthritis. New York: Pfizer International Inc.

25.

10. Felder M. Medical treatment of muscle spasm and pain. Dalam: Muscle

Spasm and Pain. Emre M, Mathies M. (eds). New Jersey: The Parthenon

Piibl;Group, 1987; hal. 8996.

11. Forner Valero JV. Physical therapy of muscle spasm and pain. Dalarn:

Muscle Spasm and Pain. Emre M, Mathies M. (eds). New Jersey: The

Parthenon PubI Group, 1987; hal. 125132..

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 31