Cermin Dunia Kedokteran

Histopatologi Tumor Otak

Dr. F.X. Eddy Gunawan Yusup

Departemen Patologi Anatomi

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto, Jakarta

PENDAHULUAN

Patologi susunan saraf pusat bersifat amat komplek karena

berbagai alasan, misalnya variabilitas struktur jaringan saraf

sendiri maupun karena pengaruh letak anatominya.

Diagnosis neuropatologis didacarkan atas analisis morfo-

logi dan analisis topografi, keduanya dibandingkan dengan data

klinik atau penemuan-penemuan pada otopsi selengkapnya.

Klasifikasi tumor susunan saraf yang lengkap adalah oleh

Zuilch (1979) Histological Typing of Tumours of the Central

Nervous System

(1,2,3)

. Dikemukakan modifikasi kiasifikasi

histogenesis tumor glioma yang sederhana dari Bailey dan

Cushing

(4)

, dan histopatologi dari meningioma.

Maksud dari makalah ini adalah mengemukakan histopato-

logi tumor glioma dan meningioma.

HISTOGENESIS

Untuk memahami pertumbuhan bangunan otak, hendaknya

dibayangkan bahwa pertumbuhan susunan saraf pusat terjadi

dalam bentuk pipa. Pada pipa tersebut dapat di lihat sebuah

dasar, atap dan dua dinding sisi yang mengelilingi sebuah

rongga yang terletak di tengah-tengah.

Susunan saraf pusat berkembang dari lempeng ektoderm

(neural plate), kemudian melengkung ke dalam sehingga terben-

tuk alur saraf (neural groove). Bagian kanan dan kiri alur saraf

disebut lipatan saraf (neural folds). Pada batas neuroektodermal

terdapat sel-sel yang disebut birai saraf (neural crest). Lipatan

saraf kemudian tumbuh ke arah medial sehingga saling bertemu

dan terjadi bumbung saraf (neural tube).

Gambar :

Somila

Notochord

Dorsal root ganglion

G ,

Diagram penutupan neural tube, asal dari neural crest dan akar dorsal

ganglia. Irisan melintang alas dasar basil foto dari embryo 19 hart

(dikutip dari 5)

Dibacakan pada Simposium Tumor Otak, di RSPAD Gatot Soebroto, 30 Juli

1991.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 21

Neural tube sebagai bangunan tunggal, akan berkembang

menebal, melipat dan sebagainya yang disebut vesikel serebral

primitif. Dari depan ke belakang akan terbentuk :

Prosensefalon (otak bagian depan).

Mesensefalon (otak bagian tengah).

Rombensefalo,n (otak bagian belakang).

Sejalan dengan pembentukan vesikel serebral primitif, ter-

jadi pelekukan ke depan pada dua tempat, setinggi mesensefalon

dan rombensefalon bagian belakang. Pelekukan pertama disebut

fleksura sefalik dan yang kedua fleksura servikal.

Prosensefalon berdiferensiasi menjadi telensefalon dan

diensefalon. Telensefalon pada perkembangan selanjutnya akan

menjadi hemisferium dan lumennya akan menjadi ventrikel

lateral dan ventrikel III. Diensefalon akan berkembang menjadi

talamus, epitalamus dan hipotalamus. Mesensefalon tidak

banyak perubahan hanya batasnya lcbih nyata karena adanya

fleksura sefalik. Rombensefalon menjadi bangunan yang terdiri

dari dua bagian, bagian depan mesensefalon, yang nantinya

menjadi pons dan serebellum dan bagian belakang mielensefalon

yang akan menjadi medulla oblangata. Tabung neural di bagian

belakang mielensefalon berkembang menjadi medulla spinalis

(5,6)

ANATOMI SUSUNAN SARAF PUSAT

Susunan saraf pusat terdiri dari otak besar (cerebrum),

batang otak, otak kecil (cerebellum) dan sumsum tulang be-

lakang (medulla spinalis) dan diliputi oleh selaput otak

(mening) yang terdiri atas bagian luarpakhimening (durameter)

dan bagian dalam leptomening.

Otak dipisahkan oleh fisura media menjadi dua hemisfer.

Permukaan lateral masing-masing hcmisfer dibedakan menjadi

lobus frontal, parietal, temporal, dan oksipital. Otak mempunyai

sistem perhubungan, yaitu ventrikel. Ventrikel lateral masuk ke

dalam lobus frontal, temporal dan oksipital. Cairan serebrospinal

dibentuk setiap hari oleh plexus choroid pada ventrikel, melalui

ventrikel III dan IV terus ke subarachnoid dan medulla spinalis.

Otak diliputi oleh leptomening, membrana arachnoid dan pia-

meter dan bagian paling luar durameter. Durameter berlapis dua,

sebagai lapisan dalam periosteum dari tulang tengkorak, dan

pada garis tengah sebagai falx cerebri, pada fosa posterior ter-

bentang seperti tenda membentuk tentorium cerebri, memisah-

kan lobus oksipital dan serebellum. Aspek ventral dari otak

adalah batang otak dan serebellum, menutupi aspek posterior

(otak tengah) yaitu : pons dan medula oblongata yang mengeli-

lingi ventrikel IV.Otak mendapat darah dari a. carotis interna dan

a. vertebralis

(7)

KLASIFIKASI

Klasifikasi merupakan pembagian dari suatu organ indi-

vidu, menjadi suatu grup, disusun secara sistematis berdasarkan

suatu prinsip serta selengkap mungkin. Dan yang paling penting

dapat bermanfaat untuk penelitian dan klinik

(8)

. Klasifikasi tumor

susunan saraf pusat merupakan persoalan yang rumit dan sejak

lama menjadi persoalan dan perdebatan.

Banyak klasifikasi tumor susunan saraf pusat, perpaduan

dari semuanya telah dirangkum dalam klasifikasi WHO

(2)

. Di sini

dikemukakan modifikasi klasifikasi histogenesis dari Bailey dan

Cushing

(4)

. Klasifikasi glioma ini merupakan dasar terbesar dari

prinsip klasifikasi tumor susunan saraf pusat serta mengurangi

berbagai keruwetan dan keanckaragaman dari tumor ini. Dasar

dari modifikasi klasifikasi Bailey dan Cushing ini ialah per-

sangkaan migrasi dan difcrensiasi dari primitive lining cells dari

embryonic neural canal menjadi meduloblas yang bipotensial;

dapat menjadi seri neuronal (neuroblas dan neuron) atau men-

jadi seri glial melalui spongioblas akan menjadi astrosit atau

oligodcndrosit. Sel-sel yang melapisi kanal neural akan menjadi

sel ependimal yang matang. Dari sel-sel tersebut di atas bila

timbul keganasan diberi nama-nama sebagai berikut : me-

duloblastoma, neuroblastoma, ganglioneuroma (dari neuron

matur), astrositoma, oligodendrogliomadan ependimoma. Tumor-

tumor yang berasal dari sel glia disebut glioma.

Tabel 1. Histogenesis tumor neurocktodermal (modifikasi Bailey dan

Cushing)

GLIOMA

Astrositoma

Merupakan tumor susunan saraf pusat yang paling sering

dijumpai. Pada orang dewasa tumbuh di hcmisfer serebri. Pada

anak-anak dan dewasa muda di serebelum, dan pada umumnya

kistik

(9,10,11)

Astrositoma dibagi menjadi empat tingkatan, semuanya

bersifat invasif, tingkat (grade) 1 dan 2 banyak pada anak-anak,

tingkat (grade) 3 dan 4 90% pada orang tua

(1,8,9)

, Kernohan dan

kawan-kawan berkesimpulan adanya hubungan yang erat antara

tingkatan (grading) dan prognosis penderita

(1,2)

Astrositoma tingkat (grade) 1

Ada dua tipe astrosit, fibrilcr dan protoplasmik, maka ter-

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992

Mikroskopik

dapat dua tipe astrositoma yaitu Astrositoma fibriler dan

Astrositoma protoplasmik (jarang ditemukan).

Dikenal tiga jenis :

Jenis Epitelial : terdiri atas sel-sel yang membentuk roset

sejati (Roset FlexnerWintersteiner), kadang-kadang ditemukan

rongga-rongga yang dilapisi oleh sel kuboid atau torak yang

menyerupai ventrikel blepharoplas dapat dilihat dengan pe-

ngecatan PTAH (Rubinstein), jenis ini merupakan gambaran

khas yang sering dijumpai

(2,4,6)

Makroskopik

Astrositoma fibriler berwama putih keabu-abuan sangat

padat dan pipih, tidak berbatas jelas, tepi tumor dapat dirasakan

dengan perabaan jari jari tangan, bila letaknya di serebelum

maka 2/3 selalu kistik dan umumnya kecil (mural model).

Astrositoma protoplasmik, lunak dan gelatinous. Batas lrbih

jelas, tampak spongiosa.

Jenis Papiler : Sel-sel berstruktur papiler dengan stroma

myxomatous (myxopapillary ependymoma). Bentuk lain pa-

pilloma plexus choroideus.

Mikroskopik

Jenis Seluler : Tumor dibentuk sel-sel ependim mengeliling

pembuluh darah, atau masa tanpa gambaran khas.

Sel tumor menyerupai astrosit normal, inti sedikit lebih

besar, kromatin kasar, sedikit pleomorfik, jumlahnya bertam-

bah, cabang-cabang lebih tebal dan banyak, berstruktur fibriler,

mitosis tidak ditemukan, tidak ditemukan datia tumor, tampak

proliferasi pembuluh darah tidal( disertai proliferasi endotel.

Oligodendroglioma

Pertama kali diberi nama oleh Bailey dan Cushing (1928);

merupakan tumor glioma terbanyak ketiga. 5% dari semua

tumor susunan saraf pusat. Dapat ditemukan pada semua usia

terbanyak pada dekade 4 dan 5. Sebagian besar tumor terletak

pada lobus frontal, tumbuh dominan pada substantia alba jarang

pada korteks serebri(

"),

Astrositoma tingkat (grade) 2

Sel-sel tumor lebih banyak dan lebih pleomorfik. Inti besar

sering dijumpai namun tidak dijumpai mitosis dan sel datia

tumor. Proliferasi pembuluh darah, nekrosis dan perdarahan

tidak ditemukan.

Makroskopik

Astrositoma tingkat (grade) 3 dan 4 (glioblastoma multi-

forme)

Tumor dapat mencapai ukuran besar, batas tumor nyata

warna abu-abu atau abu-abu pink. Sering lunak, 20% kistik di

tengah tumor, nekrosis jarang dijumpai. Kalsifikasi banyak

ditemukan, bila radiologik terlihat maka prognosisnya lebih

baik.

Merupakan 4060% tumor glioma jaringan otak. Lokasi

terutama pada pons dan cerebrum dan 90% tumor ini pada usia

lanjut.

Meskipun astrositoma tingkat 4 sangat ganas, namun

jarang sekali metastasis keluar dari jaringan serebrospinal

(19.12)

Mikroskopik

Mempunyai perangai histologik yang khas, terdiri atas sel-

sel kecil yang rapat, stroma sedikit. Sel-sel dengan inti kecil,

bulat dan gelap menyerupai limfosit. Sering di jumpai gambaran

honeycomb, mitosis dan kalsifikasi.

Makroskopik

Pada tingkat 3 masih dapat dikenal sel-sel astrosit, tingkat 4

sudah sukar diindentifikasi, sangat pleomorfik, banyak mitosis

dan sel datia tumor, dapat dijumpai daerah nekrosis dan per-

darahan.

Meduloblastoma

Ependimoma

Nama diberikan oleh Bailey dan Cushing (1925). Tumor

ini khas sekali karena selalu ditemukan pada garis tengah sere-

bellum pada bayi dan anak-anak

(11,12)

Merupakan tumorglioma kedua terbanyak. Sel-sel ependim

normal terdapat melapisi kanal vcntrikel, kanal pusat dari

medulla spinalis, ventrikulus terminalis dari konus medularis

medulla spinalis dan sedikit di hemisfer serebri. Maka di tempat

tersebutlah ependimoma ditemukan; 40% supratentorium, 60%

infratentorium. Pada infratentorium hampir selalu di garis tengah

dari dasar atau atap dari vcntrikel. 60% dari glioma medulla

spinalis adalah ependimoma. Tumor ini banyak ditemukan pada

anak-anak dan dewasa muda

w.12)

Makroskopik

Tumor berbatas tegas, selalu pada garis tengah atau vermis

serebellum, dapat menekan atau invasif ke ventrikel IV, menim-

bulkan hidrosefalus internal. Tumor ini cireumseribed tidak

berkapsul, warna putih keabu-abuan dan sangat lunak, jarang

berbentuk kistik, nekrosis banyak dijumpai. Karena mudah ter-

lepas dan invasif ke ventrikel IV, maka dapat ditemui pada cair-

an serebrospinal dan bermetastasis lu

s melalui ruang sub-

arachnoid. Sifatnya ganas sekali dan radiosensitif.

Makroskopik

Ependimoma intrakranial dapat tumbuh besar sebelum

menimbulkan gejala, batas tumor kurang nyata, yang di medulla

spinalis sebagian berkapsul, ini memudahkan untuk pengangkat-

an. Tumor warna abu-abu pink, agak tipis, granola. Kista di-

temukan pada ependimoma serebral, sedangkan yang di fosa

posterior jarang. Keadaan ini merupakan kebalikan dari

astrositoma. Kalsifikasi bisa dijumpai

(11,12)

Mikroskopik

Sangat seluler, stroma hampir tidak dijumpai. Sel-sel pleo-

morfik, bentuk klasik sel-selnya kecil-kecil tersusun sebagai

sheets atau trabeculae, sering dijumpai formasi pseudorosette.

Mitosis banyak dijumpai.

Cermin Dunia Kedokteran No. 77, 1992 23

MENINGIOMA

Nomenklatur dan Sitogenesis

Meningioma berasal dari sel-sel yang terdapat pada lapisan

mening serta dcrivat-dcrivatnya. Di antara sel-sel mening itu

belum dapat dipastikan sel mana yang membentuk tumor, tetapi

terdapat hubungan erat antara tumor ini dengan villi arachnoid.

Tumbuhnva meningioma kebanvakan di temnat ditemukan

banyak villi arachnoid. Dari observasi yang dilakukan Mallary

(1920) dan didukung Penfield (1923), didapatkan suatu konsep

bahwa sel yang membentuk tumor ini ialah fibroblast, sehingga

mereka menycbutnya arachnoid fibroblast atau meningeal

fibroblastoma

(14)

Ahli patologi pada umumnya lcbih menyukai label histologi

dari pada label anatomi untuk suatu tumor. Namun istilah

meningioma yang diajukan Cushing (1922) ternyata dapat di-

terima dan didukung oleh Bailey dan Bucy (1931)

(13,14)

Orville

Bailey (1940) mengemukakan bahwa sel-sel arachnoid berasal

dari neural crest, sel-sel arachnoid disebut Cap cells; pendapat

ini didukung Harstadius (1950), bermula dari unsur ektoderm

(13,14)

Zuich tetap menggolongkan meningioma ke dalam tumor me-

sodermal.

Kejadian, Umur dan Jenis Kelamin

Meningioma dapat dijumpai pada semua umur, namun pa-

ling banyak pada usia pertengahan. Meningioma intrakranial

merupakan 1520% dari semua tumor primer di regio ini

(1,13)

Meningioma juga bisa timbul di sepanjang kanalis spinalis, dan

frekuensinya relatif lebih tinggi dibandingkan dengan tumor

lain yang tumbuh di regio ini

(12,13)

Di rongga kepala, meningioma banyak ditemukan pada

wanita dibanding pria (2 : 1), sedangkan pada kanalis spinalis

lebih tinggi lagi (4 : 1)

(1,12,13)

Meningioma pada bayi lebih

banyak pada pria

Gambaran Makroskopik

Meningioma intrakranial banyak ditemukan di regio para-

sagital, selanjutnya di daerah permukaan konveks lateral dan

falx cerebri. Di kanalis spinalis meningioma lcbih sering me-

nempati regio torakal. Pertumbuhan tumor ini mengakibatkan

tekanan hebat pada jaringan sekitamya, namun jarang menyebuk

ke jaringan otak. Kadang-kadang ditemukan fokus-fokus kalsi-

fikasi kecil-kecil yang berasal dari psammoma bodies, bahkan

dapat ditemukan pembentukan jaringan tulang baru.

Klasifikasi Histologi

Gambaran mikroskopik meningioma amat bervariasi, ma-

cam-macam klasifikasi diusulkan, namun Orville Bailey

(1940) menganggap klasifikasi meningioma tidak diperlukan.

Pandangan ini didasarkan secara biologis karma variasi-variasi

histologis tersebut tidak banyak kaitannya dengan perangai bio-

logi kelompok tumor init' 13,'4>

Klasifikasi menurut Kernohan dan Sayre, yaitu (1) Me-

ningioma meningotheliomatosa (syncytial, endothclimatous).

(2) Meningioma fibroblastik dan (3) Meningioma angioblastik.

Yang terakhir ada yang menggolongkan sebagai haemangiope-

risitoma. Tipe transisional atau tipe campuran digolongkan ke

dalam kelompok meningioma meningotheliomatosa

(13)

Meningioma meningotheliomatosa

Terdiri atas sel-sel uniform, berinti bulat atau oval, me-

ngandung satu/dua nuklcoii yang nyata, sedangkan membran

sel tidak jelas, sebagian dari kelompok-kelompok sel tersebut

tersusun dalam lobulus-lobulus membentuk massa yang solid.

Jaringan ikat pada batas-batas lobulus. Whorls dan psammoma

bodies juga merupakan gambaran khas tumor ini.

Meningioma ftbroblastik

Terdiri alas sel-sel pipih yang membentuk berkas-berkas

yang sating beranyaman, kadang-kadang dengan bagian-bagian

menyerupai struktur palisade. Sol-sel tersebut mirip dengan

fibroblast, namun inti sel identik dengan inti sel meningioma

meningiomatosa. Adanya serabut retikulin yang berlebihan dan

serabut kolagen yang menjadi pemisah antara sel pada

meningioma tipe ini, merupakan tanda yang khas.

Meningioma angioblastik

Terdiri alas sel-sel tersusun padat, batas-batas sitoplasma

tidak jelas, inti sel tersusun rapat. Sel-sel tersebut umumnya

menempel pada dinding kapiler, namun kapiler-kapiler tersebut

sebagian mengalami dilatasi, sebagian lagi kompresi, sehingga

sukar untuk diidentifikasi. Bailey dkk. (1928) beranggapan bahwa

sel-sel tumor ini berasal dari elemen dinding pembuluh darah.

Beberapa penulis melaporkan bahwa meningioma angioblastik

lebih sering kambuh.

RINGKASAN

Telah dikemukakan histopatologi tumor otak yang sering

dijumpai. Patologi susunan saraf pusat bersifat amat kompleks,

diperlukan penanganan berbagai disiplin ilmu agar didapatkan

diagnosis Berta tindakan yang tepat

KEPUSTAKAAN

Leestma JE. Brain tumor. Am. J. Pathol 1980; 100(1).

Zuich KJ. Histological Typing of Tumours of the Central Nervous

System. Geneva: WHO, 1979.

Esiri MM, Oppenheimer DR. Diagnostic neuropathology. London: Black-

well Seient Pub!, 1989, 171-224.

Treip CS. A Colour atlas of neuropathology. London: Wolfe Medical

Publication Ltd, 1978, 151-86.

William C, Barrett JR. Development of brain and spinal cord. In: Neuro-

pathology. (Ed) Tedesehi CG. Boston: Litle Brown and Co, 170, 3-8.

Sidharta P, Dewanto G. Susunan Saraf Pusat. Jakarta: Dian Rakyat,1986,

41-7.

Regato JA, Spjut 11J. Cancer. Diagnosis, treatment and prognosis. St

Louis: Mosby, 1977, 131-56.

Butner AB, Brooks WH, Natshy MG. Classification and biology of brain

tumors. In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadel-

phia: Saunders, 1973, 2659-93.

Cobb CA. Youmans JR. Glial and neuronal tumors of the brain in adult.

In: Neurological Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia:

Saunders, 1973, 2759-2823.

10.

Hoffman I-li. Supratentorial brain tumor in children. In: Neurological

Surgery. Julian R, Youmans JR. (eds.) Philadelphia: Saunders, 1973,

2702-30.