Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Demam Rematik

Bambang Kisworo

Rumah Sakit Dr Oen, Surakarta

PENDAHULUAN

Demam rematik merupakan suatu penyakit sistemik yang,

dapat bersifat akut, subakut, kronik, atau fulminan, dan dapat

terjadi setelah infeksi Streptococcus beta hemolyticus group A

pada saluran pernafasan bagian atas

(1-4)

. Penyakit ini dan gejala

sisanya, yaitu penyakit jantung rematik, merupakan jenis

penyakit jantung didapat yang paling banyak dijumpai pada

populasi anak-anak dan dewasa muda

(2,3,5)

. Puncak insiden

demam rematik terdapat pada kelompok usia 5-15 tahun;

penyakit ini jarang dijumpai pada anak dibawah usia 4 tahun

dan penduduk di atas 50 tahun

(1)

. Demam rematik dan penyakit

jantung rematik hingga saat ini masih menjadi masalah kesehat-

an yang penting di negara-negara yang sedang berkembang

(2,3,5)

Prevalensi demam rematik/penyakit jantung rematik yang

diperoleh dan penelitian WHO mulai tahun 1984 di 16 negara

sedang berkembang di Afrika, Amerika Latin, Timur Jauh, Asia

Tenggara dan Pasifik Barat berkisar 0,1 sampai 12,6 per 1.000

anak sekolah, dengan prevalensi rata-rata sebesar 2,2 per 1.000

(5)

Prevalensi pada anak-anak sekolah di beberapa negara Asia

pada tahun 1980-an berkisar 1 sampai 10 per 1.000

(3)

. Dari suatu

penelitian yang dilakukan di India Selatan diperoleh prevalensi

sebesar 4,9 per 1.000 anak sekolah

(6)

, sementara angka yang

didapatkan di Thailand sebesar 1,2 sampai 2,1 per 1.000 anak

seko1ah

(7)

Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui

secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah

dilakukan menunjukkan bahwa revalensi penyakit jantung

rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah. Dengan

demikian, secara kasar dapat diperkirakan bahwa prevalensi

demam rematik di Indonesia pasti lebih tinggi dan angka tersebut,

mengingat penyakit jantung rematik merupakan akibat dari

demam rematik

(8)

Dalam tulisan ini akan dibahas masalah diagnosis dan

penatalaksanaan demam rematik.

DIAGNOSIS

Diagnosis demam rematik lazim didasarkan pada suatu

kriteria yang untuk pertama kali diajukan oleh T. Duchett Jones

dan, oleh karena itu kemudian dikenal sebagai kriteria Jones

(2,9)

Kriteria Jones memuat kelompok kriteria mayor dan minor yang

pada dasarnya merupakan manifestasi klinik dan laboratorik

demam rematik. Pada perkembangan selanjutnya, kriteria ini

kemudian diperbaiki oleh American Heart Association dengan

menambahkan bukti adanya infeksi streptokokus sebelumnya

(Tabel 1). Apabila ditemukan 2 kriteria mayor, atau 1 kriterium

mayor dan 2 kriteria minor, ditambah dengan bukti adanya infeksi

streptokokus sebelumnya, kemungkinan besar menandakan

adanya demam rematik

(1-4,9-12)

. Tanpa didukung bukti adanya

infeksi streptokokus, maka diagnosis demam rematik harus selalu

diragukan, kecuali pada kasus demam rematik dengan mani-

festasi mayor tunggal berupa korea Syndenham atau karditis

derajat ringan, yang biasanya terjadi jika demam rernatik baru

muncul setelah masa laten yang lama dan infeksi strepthkokus

(4,9)

Perlu diingat bahwa kriteria Jones tidak bersifat mutlak, te-

tapi hanya sebagai suatu pedoman dalam menentukan diagnosis

demam rematik

(1,10)

. Kriteria ini bermanfaat untuk memperkecil

kemungkinan terjadinya kesalahan diagnosis, baik berupa over-

diagnosis maupun underdiagnosis

(10)

Kriteria Mayor

1) Karditis merupakan manifestasi klinik demam rematik yang

paling berat karena merupakan satu-satunya manifestasi yang

dapat mengakibatkan kematian penderita pada fase akut dan

dapat menyebabkan kelainan katup sehingga terjadi penyakit

jantung rematik

(2,4,9)

Diagnosis karditis rematik dapat ditegakkan secara klinik

berdasarkan adanya salah satu tanda berikut: (a) bising baru atau

perubahan sifat bising organik, (b) kardiomegali, (c) perikarditis,

dan gagal jantung kongestif

(1,2,4,10,11)

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997 25

Tabel 1. Kriteria Jones (yang diperbaiki) untuk diagnosis demam rematik

Kriteria Mayor

Karditis

Poliartritis

Korea

Eritema

marginatum

Nodulus

subkutan

Kriteria Minor

Klinik

Riwayat demam rematik atau penyakit jantung rematik sebelumnya

Artralgia

Demam

Laboratorium

Peningkatan kadar reaktan fase akut (protein C reaktif, laju endap

darah,

leukositosis)

Interval

P-R

yang

memanjang

Ditambah

Tanda-tanda yang mendukung adanya infeksi streptokokus sebelumnya:

kenaikan titer antistreptolisin 0 (ASTO) atau antibodi antistreptokokus

ainnya, biakan usapan tenggorokan yang positif untuk streptokokus grup

A atau baru menderita demam skarlatina.

Bising jantung merupakan manifestasi karditis rematik yang

seringkali muncul pertama kali, sementara tanda dan gejala

perikarditis serta gagal jantung kongestif biasanya baru timbul

pada keadaan yang lebih berat

(4)

. Bising pada karditis rematik

dapat berupa bising pansistol di daerah apeks (regurgitasi

mitral), bising awal diastol di daerah basal (regurgitasi aorta),

dan bising mid-diastol pada apeks (bising Carey-Coombs) yang

timbul akibat adanya dilatasi ventrikel kiri

(2,9,10,11)

2) Poliartritis ditandai oleh adanya nyeri, pembengkakan, ke-

merahan, teraba panas, dan keterbatasan gerak aktif pada dua

sendi atau lebih. Artritis pada demam rematik paling sering

mengenai sendi-sendi besar anggota gerak bawah. Kelainan ini

hanya berlangsung beberapa hari sampai seminggu pada satu

sendi dan kemudian berpindah, sehingga dapat ditemukan artritis

yang saling tumpang tindih pada beberapa sendi pada waktu

yang sama; sementara tanda-tanda radang mereda pada satu

sendi, sendi yang lain mulai terlibat

(1,2,4,9,10,11)

Perlu diingat bahwa artritis yang hanya mengenai satu sendi

(monoartritis) tidak dapat dijadikan sebagai suatu kriterium

mayor

(4,9,10,11)

. Selain itu, agar dapat digunakan sebagai suatu

kriterium mayor, poliartritis harus disertai sekurang-kurang-

nya dua kriteria minor, seperti demam dan kenaikan laju endap

darah, serta harus didukung oleh adanya titer ASTO atau antibodi

antistreptokokus lainnya yang tinggi

(4)

3) Korea secara khas ditandai oleh adanya gerakan tidak di-

sadari dan tidak bertujuan yang berlangsung cepat dan umum-

nya bersifat bilateral, meskipun dapat juga hanya mengenai satu

sisi tubuh. Manifestasi demam rematik ini lazim disertai ke-

lemahan otot dan ketidak-stabilan emosi. Korea jarang dijumpai

pada penderita di bawah usia 3 tahun atau setelah masa pubertas

dan lazim terjadi pada perempuan

(1,2,4,9,10,11)

. Korea Syndenham

merupakan satu-satunya tanda mayor yang sedemikian penting

sehingga dapat dianggap sebagai pertanda adanya demam

rematik meskipun tidak ditemukan kriteria yang lain

(3,9)

. Korea

merupakan manifestasi demam rematik yang muncul secara

lambat, sehingga tanda dan gej ala lain kemungkinan sudah tidak

ditemukan lagi pada saat korea mulai timbul

(1,4)

4) Eritema marginatum merupakan wujud kelainan kulit yang

khas pada demam rematik dan tampak sebagai makula yang

berwarna merah, pucat di bagian tengah, tidak terasa gatal,

berbentuk bulat atau dengan tepi yang bergelombang dan meluas

secara sentrifugal

(2,4,9,10)

. Eritema marginatum juga dikenal

sebagai eritema anulare rematikum dan terutama timbul di

daerah badan, pantat, anggota gerak bagian proksimal, tetapi

tidak pernah ditemukan di daerah wajah. Kelainan ini dapat

bersifat sementara atau menetap, berpindah-pindah dari satu

bagian tubuh ke bagian tubuh yang lain, dapat dicetuskan oleh

pemberian panas, dan memucat jika ditekan

(4,9,10)

. Tanda mayor

demam rematik ini hanya ditemukan pada kasus yang berat

(2,4)

5) Nodulus subkutan pada umumnya hanya dijumpai pada

kasus yang berat dan terdapat di daerah ekstensor persendian,

pada kulit kepala serta kolumna vertebralis. Nodul ini berupa

massa yang padat, tidak terasa nyeri, mudah digerakkan dari

kulit di atasnya, dengan diameter dan beberapa milimeter sampai

sekitar 2 cm

(1,4,9,11)

. Tanda ini pada umumnya tidak akan ditemu-

kan jika tidak terdapat karditis

(2,9)

Kriteria Minor

1) Riwayar demam rematik sebelumnya dapat digunakan se-

bagai salah satu kriteria minor apabila tercatat dengan baik

sebagai suatu diagnosis yang didasarkan pada kriteria obyektif

yang sama. Akan tetapi, riwayat demam rematik atau penyakit

jantung rematik inaktif yang pernah diidap seorang penderita

seringkali tidak tercatat secara baik sehingga sulit dipastikan

kebenarannya, atau bahkan tidak terdiagnosis

(9,10)

2) Artralgia adalah rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa

disertai peradangan atau keterbatasan gerak sendi. Gejala minor

ini harus dibedakan dengan nyeri pada otot atau jaringan

periartikular lainnya, atau dengan nyeri sendi malam hari yang

lazim terjadi pada anak-anak normal

(9,10)

. Artralgia tidak dapat

digunakan sebagai kriteria minor apabila poliartritis sudah

dipakai sebagai kriteria mayor

(10)

3) Demam pada demam rematik biasanya ringan,meskipun

adakalanya mencapai 39°C, terutama jika terdapat karditis.

Manifestasi ini lazim berlangsung sebagai suatu demam derajat

ringan selama beberapa minggu

(1,9,11)

. Demam merupakan

pertanda infeksi yang tidak spesifik, dan karena dapat dijumpai

pada begitu banyak penyakit lain, kriteria minor ini tidak me-

miliki arti diagnosis banding yang bermakna

(9,10)

4) Peningkatan kadar reaktan fase akut berupa kenaikan laju

endap darah, kadar protein C reaktif, serta leukositosis me-

rupakan indikator nonspesifik dan peradangan atau infeksi.

Ketiga tanda reaksi fase akut ini hampir selalu ditemukan pada

demam rematik, kecuali jika korea merupakan satu-satunya

manifestasi mayor yang ditemukan

(1,11)

Perlu diingat bahwa laju endap darah juga meningkat pada

kasus anemia dan gagal jantung kongestif. Adapun protein C

reaktif tidak meningkat pada anemia, akan tetapi mengalami

kenaikan pada gagal jantung kongestif. Laju endap darah dan

kadar protein C reaktif dapat meningkat pada semua kasus

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997

infeksi, namun apabila protein C reaktif tidak bertambah, maka

kemungkinan adanya infeksi streptokokus akut dapat diper-

tanyakan

(9)

5) Interval P-R yang memanjang biasanya menunjukkan

adanya keterlambatan abnormal sistem konduksi pada nodus

atrioventrikel dan meskipun sering dijumpai pada demam re-

matik, perubahan gambaran EKG ini tidak spesifik untuk demam

rematik. Selain itu, interval P-R yang memanjang juga bukan

merupakan pertanda yang memadai akan adanya karditis

rematik

(4,9,11)

Bukti yang Mendukung

Titer antistreptolisin O (ASTO) merupakan pemeriksaan

diagnostik standar untuk demam rematik, sebagai salah satu bukti

yang mendukung adanya infeksi streptokokus

(1,10)

. Titer ASTO

dianggap meningkat apabila mencapai 250 unit Todd pada

orang dewasa atau 333 unit Todd pada anak-anak di atas usia 5

tahun, dan dapat dijumpai pada sekitar 70% sampai 80% kasus

demam rematik akut

(4,9)

Infeksi streptokokus juga dapat dibuktikan dengan mela-

kukan biakan usapan tenggorokan. Biakan positif pada sekitar

50% kasus demam rematik akut

(1,10)

. Bagaimanapun, biakan

yang negatif tidak dapat mengesampingkan kemungkinan

adasnya infeksi streptokokus akut

(9)

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan demam rematik meliputi: (1) tirah baring

di rumah sakit, (2) eradikasi kuman streptokokus, (3) pemberian

obat-obat antiradang. (4) pengobatan korea, (5) penanganan

komplikasi seperti gagal jantung, endokarditis bakteri. atau

trombo-emboli, serta (6) pemberian diet bergizi tinggi me-

ngandung cukup vitamin

(3,12)

Tirah Baring

Semua penderita demam rematik harus tinggal di rumah

sakit. Penderita dengan artritis atau karditis ringan tanpa

mengalami gagal jantung tidak perlu menjalani tirah baring se-

cara ketat

(3,11)

. Akan tetapi, apabila terdapat karditis yang berat

(dengan gagal jantung kongestif), penderita harus tirah baring

total paling tidak selama pengobatan kortikosteroid. Lama tirah

baring yang diperlukan sekitar 6-8 minggu

(10,11)

, yang paling

menentukan lamanya tirah baring dan jenis aktivitas yang boleh

dilakukan adalah penilaian klinik dokter yang merawat

(3)

Sebagai pedoman, tirah baring sebaiknya tetap diberlakukan

sampai semua tanda demam rematik akut telah mereda, suhu

kembali normal saat tirah baring tanpa pemberian obat

antipiretik, denyut nadi kembali normal dalam keadaan istira-

hat, dan pulihnya fungsi jantung secara optimal

(1)

Eradikasi Kuman Streptokokus

Eradikasi harus secepatnya dilakukan segera setelah

diagnosis demam rematik dapat ditegakkan. Obat pilihan per-

tama adalah penisilin G benzatin karena dapat diberikan dalam

dosis tunggal, sebesar 600.000 unit untuk anak di bawah 30 kg

dan 1 ,2 juta unit untuk penderita di atas 30 kg. Pilihan berikutnya

adalah penisilin oral 250 mg 4 kali sehari diberikan selama 10

hari. Bagi yang alergi terhadap penisilin, eritromisin 50 mg/kg/

hari dalam 4 dosis terbagi selama 10 hari dapat digunakan se-

bagai obat eradikasi pengganti

(3,9-12)

Obat Antiradang

Salisilat memiliki efek dramatis dalam meredakan artritis

dan demam. Obat ini dapat digunakan untuk memperkuat

diagnosis karena artritis demam rematik memberikan respon

yang cepat terhadap pemberian salisi1at

(1,3,10)

. Natrium salisilat

diberikan dengan dosis 100-120 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis

terbagi selama 2-4 minggu, kemudian diturunkan menjadi 75

mg/kg/hari selama 4-6 minggu

(1,3,10,12)

. Aspirin dapat dipakai

untuk mengganti salisilat dengan dosis untuk anak-anak sebesar

15-25 mg/kg/hari dalam 4-6 dosis terbagi selama seminggu,

untuk kemudian diturunkan menjadi separuhnya; dosis untuk

orang dewasa dapat mencapai 0,6-0,9 g setiap 4 jam

(1)

Kortikosteroid dianjurkan pada demam rematik dengan

gagal jantung. Obat ini bermanfaat meredakan proses peradang-

an akut, meskipun tidak mempengaruhi insiden dan berat

ringannya kerusakan pada jantung akibat demam rematik

(1,10)

Prednison diberikan dengan dosis 2 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis

terbagi selama 2 minggu, kemudian diturunkan menjadi 1 mg/

kg/hari selama minggu ke 3 dan selanjutnya dikurangi lagi

sampai habis selama 1-2 minggu berikutnya. Untuk menurun-

kan resiko terjadinya rebound phenomenon, pada awal minggu

ke 3 ditambahkan aspirin 50-75 mg/kg/hari selama 6 minggu

berikutnya

(3,10,11,12)

Secara ringkas, indikasi dan dosis pemberian obat antiradang

pada demam rematik dapat dilihat pada Tabel 2

(3,12)

Tabel 2. Indikasi dan dosis obat antiradang pada demam rematik

Manifestasi Pengobatan

Artritis, dan/atau karditis tanpa

kardiomegali

Karditis dengan kardiomegali atau

gagal jantung

Salisilat 100 mg/kg/hari selama 2

minggu, kemudian diturunkan

menjadi 75 mg/kg/hari selama

4-6 minggu.

Prednison 2 mg/kg/hari selama 2

minggu, kemudian diturunkan 1

mg/kg/hari sampai habis selama

2 minggu, dit 4mbah dengan

salisilat 75 mg/kg/hari mulai

minggu ke 3 selama 6 minggu.

Pengobatan Korea

Korea pada umumnya akan sembuh sendiri, meskipun dapat

berlangsung selama beberapa minggu sampai 3 bulan

(1,3,10,11)

Obat-obat sedatif, seperti klorpromazin, diazepam, fenobarbital

atau haloperidol dilaporkan memberikan hasil yang memuas-

kan

(10,11)

. Perlu diingat, halopenidol sebaiknya tidak diberikan

pada anak di bawah umur 12 tahun

(10)

Penanganan Gagal Jantung

Gagal jantung pada demam rematik dapat ditangani seperti

kasus gagal jantung pada umumnya. Komplikasi ini biasanya

dapat diatasi dengan tirah baring dan pemberian kortikosteroid,

meskipun seringkali perlu diberikan digitalis, diuretik, atau

vasodilator

(3,12)

. Digitalis biasanya tidak seefektif pada gagal

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997 27

jantung kongestif akibat kelainan lainnya

(1)

. Pemberian obat ini

harus dilakukan secara hati-hati karena dapat menambah

iritabilitas jantung sehingga dapat menyebabkan aritmia

(1)

, di

samping batas keamanannya yang sempit

(12)

PENUTUP

Demam rematik merupakan penyakit yang masih menjadi

masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Diagnosis dini,

pengobatan secara tepat dan pencegahan sekunder merupakan

aspek yang sangat penting dalam penanganan demam rematik.

Pencegahan Sekunder

Penderita demam rematik mempunyai risiko besar untuk

mengidap serangan ulangan demam rematik setelah terserang

infeksi bakteri streptokokus grup A berikutnya. Oleh karena

itu, pencegahan merupakan aspek penanganan demam rematik

yang sangat penting

(11)

. Pencegahan sekunder pada dasarnya

merupakan pemberian antibiotik secara teratur pada penderita

yang pernah mengidap demain rematik agar tidak terjadi infeksi

streptokokus pada saluran pernafasan bagian atas, sehingga tidak

terjadi serangan ulang demam rematik

(3,10)

KEPUSTAKAAN

1. Sokolow M, Mcllroy MB, Cheitlin MD. Clinical Cardiology. 5th ed.

Connecticut: Appleton & Lange, 1990: 542-47.

2. Affandi MB. Demam Rematik dan Penyakit Jantung Rematik: Diagno sis,

penatalaksanaan dan gambaran klinik pada pemeriksaan pertama di RSCM

Bagian 1K Anak, Jakarta 1978-1981. Maj Kes Mas 1986; XVI (4): 240-48.

3. Wahab AS. Penanganan Demam Rematik pada Anak. Berita Kedokteran

Masyarakat 1989; V (5): 196-203.

Pencegahan sekunder dapat dilakukan dengan pemberian

antibiotik sebagai berikut: (1) penisilin G benzatin 1,2 juta unit

setiap 4 minggu; (2) sulfadiazin 500 mg/hari sebagai dosis tung-

gal per oral untuk penderita dengan berat badan di atas 27 kg;

(3) penisilin V 250mg 2 kali/hari per oral; atau (4) bagi penderita

yang alergi terhadap penisilin dapat diberi eritromisin 250 mg 2

kali sehari

(2,3,10,11,12)

4. Stollerman GH. Rheumatic Fever. In: Braunwald, E. etal (eds). Harrison's

Principles of Internal Medicine. 11th. ed. McGraw-Hill Book Co. GmbH,

Hamburg, 1987 : 951-56.

5. World Health Organization. WHO program for the prevention of

rheumatic fever/rheumatic heart disease in 16 developing countries:

report from Phase 1(1986-90). Bull WHO 1992; 70(2): 213-18.

6. Koshi G, Benjamin V, Chenan G. Rheumatic fever and rheumatic heart

disease in rural South Indian children. Bull WHO 1981; 59 (4): 599-603.

Pencegahan sekunder dianjurkan untuk tetap diberikan pa-

ling tidak sampai usia 18 tahun

(2,3,11)

. Pada penderita demam re-

matik yang mengalami kelainan katup jantung, pencegahan ini

dianjurkan diberikan seumur hidup

(2,11)

7. Sanguanchua P. Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease in

Southern Thailand. Kardiologi Indonesia 1987; IX (3): 99-101.

8. Soeroso S dkk. Ttnjauan Prevalensi Demam Rematik dan Penyakit Jantung

Rematik pada Anak di Indonesia. Dalam: Sastrosubroto H. dkk (ed).

Naskah Lengkap Simposium dan Seminar Kardiologi Anak. Semarang. 27

September 1986: 1-11.

PROGNOSIS

9. Tadzynski LA, Ryan ME. Diagnosis of Rheumatic Fever. Medical Current

1989; 3 (1): 68-70.

Prognosis demam rematik tergantung pada stadium saat

diagnosis ditegakkan, umur, ada tidaknya dan luasnya kelainan

jantung, pengobatan yang diberikan, serta jumlah serangan

sebelumnya. Prognosis pada umumnya buruk pada penderita

dengan karditis pada masa kanak-kanak

(10)

. Serangan ulang da-

lam waktu 5 tahun pertama dapat dialami oleh sekitar 20%

penderita dan kekambuhan semakin jarang terjadi setelah usia

21 tahun

(1)

10. Gupte S. The Short Textbook of Pediatrics. Bombay: M/s Jaypee Brothers,

1989: 165-69.

11. Wolfe RR, Wiggins JW. Rheumatic Fever. In: Hathaway WE et al (eds).

Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 10th ed. Connecticut: Appleton

& Lange 1991 : 455-58.

12. Madiyono B. Penatalaksanaan Medis Demam Rematik (DR) dan Penya kit

Jantung Rematik (PJR) di Bagian IKA FKUI/RSCM. Kardiologi Indonesia

1989; Xl (1): 9-18.

Cermin Dunia Kedokteran No. 116, 1997