Cermin Dunia Kedokteran

HASIL PENELITIAN

Studi Kasus Hasil Pengobatan

Tuberkulosis Paru

di 10 Puskesmas di DKI Jakarta

1996-1999

Retno Gitawati, Nani Sukasediati

Pusat Penelitian dan Pengembangan Farmasi, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,

Departemen Kesehatan RI, Jakarta

ABSTRAK

Program pemberantasan tuberkulosis (TB) paru telah dilaksanakan sejak 1979,

namun penerapannya masih belum dapat dinyatakan berhasil. Sejak 1995 program

strategi baru mulai diterapkan di puskesmas, menggunakan obat anti tuberkulosis

(OAT) yang terbagi atas 3 paket obat, yakni OAT kategori I, II dan III.

Studi kasus untuk menilai hasil pengobatan TB paru telah dilakukan terhadap

kasus-kasus baru TB paru yang berobat di 10 puskesmas di DKI Jakarta, pada tahun

1996 sampai 1999. Desain studi adalah prospektif, mengikuti pengobatan kasus baru

TB paru (6 bulan terapi) dengan OAT kategori-I. Parameter untuk menilai keberhasilan

pengobatan adalah angka konversi BTA sputum, besarnya drop out, dan angka

kesembuhan pada akhir terapi (BTA negatif). Analisis dilakukan secara deskriptif.

Dari sejumlah 260 kasus baru TB paru yang dinilai, sebanyak 60 kasus yang

diikuti selama tahun 1998-1999 telah diintervensi oleh program DOTS (Directly

Observed Treatment Shortcourse), sedangkan 200 kasus tahun 1996-1997 belum

menerima intervensi DOTS dan dinilai apa adanya sesuai dengan program yang

berlaku saat itu di puskesmas.

Hasil penelitian (1996-1999) mengungkapkan bahwa angka konversi BTA adalah

67,7%, drop out 20,4% dan angka kesembuhan 75,4%; menunjukkan bahwa hasil

pengobatan terhadap kasus-kasus di puskesmas tersebut masih belum sesuai dengan

indikator Program TB, yakni angka konversi >80%, drop out <5% dan kesembuhan

85-90%. Namun jika kasus yang telah diintervensi DOTS (1998-1999) dinilai terpisah,

tampak hasil yang berbeda, yakni konversi, drop out dan angka kesembuhan pada

kasus-kasus 1998-1999 berturut-turut adalah 95,0%, 8,3%, dan 85,0%, relatif lebih

baik dan mendekati indikator program.

Banyak faktor berperan terhadap keberhasilan pengobatan TB paru, a.l kepatuhan,

masalah resistensi, status sosial-ekonomi penderita, peran petugas kesehatan di

puskesmas.

Kata kunci: TB paru, OAT, konversi BTA sputum, DOTS.

PENDAHULUAN

TB paru masih merupakan masalah kesehatan masyara-kat

di Indonesia dan penyebab kematian nomer tiga setelah

penyakit jantung dan pernapasan

(1)

. Upaya menanggulangi

masalah TB paru telah dilaksanakan sejak 1979; dan sejak 1995

mulai dicoba menerapkan strategi baru pemberantasan TB paru.

Pada program strategi baru, paduan obat anti tuberkulosis

(OAT) jangka pendek (6 bulan) untuk kasus TB paru

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan hasil uji BTA

sputum dan pemeriksaan Rontgen, yakni OAT kategori I untuk

penderita baru TB paru dengan uji BTA positif, OAT kategori

II untuk penderita TB ulangan (kambuh BTA positif, dan

penderita gagal dengan BTA positif), dan OAT kategori III

untuk penderita baru TB dengan BTA negatif dan rontgen

positif

(2)

. Keberhasilan dinyatakan dengan konversi sputum

pada akhir fase pengobatan intensif (2 bulan) >80% dan/atau

angka kesembuhan pada akhir pengobatan >85% dengan drop

out <5%. Pendekatan DOTS (Directly Observed Treatment

Shortcourse) juga digunakan untuk melengkapi program

strategi baru tersebut

(3)

. Upaya terkini dalam mengatasi masa-

lah ini adalah dicanangkannya Gerakan Terpadu Nasional

(Gerdunas) pemberantasan TB paru pada tahun 2000. Melalui

Gerdunas ini program pengobatan TB paru diperluas dengan

mengikutsertakan RS, poliklinik dan praktek dokter swasta.

Studi ini bertujuan untuk memperoleh gambaran hasil

pengobatan TB paru di beberapa puskesmas menggunakan

Paket OAT kategori-I untuk kasus-kasus baru TB paru, ber-

dasarkan besarnya konversi sputum, drop out, dan pengobatan

lengkap dengan BTA negatif pada akhir terapi.

METODOLOGI

Penelitian ini merupakan suatu studi kasus (operasional)

yang dilaksanakan secara prospektif mengikuti terapi penderita

TB paru di puskesmas. Pengumpulan subyek dilaku-kan secara

pasif di 10 puskesmas di wilayah DKI Jakarta dari tahun 1996

sampai 1999. Subyek yang diikutsertakan adalah penderita TB

paru dewasa (berusia lebih dari 13 tahun) dengan BTA sputum

positif, merupakan kasus baru yang belum pernah meng guna-

kan OAT sebelumnya atau pernah menggunakan OAT kurang

dari satu bulan. Semua subyek mendapatkan paket OAT

kategori-I (2HRZE/4H3R3)

dari Program TB paru selama 6

bulan.

Dilakukan pemeriksaan BTA sputum sebelum terapi,

setelah terapi intensif (2 bulan) dan pada akhir terapi (setelah 6

bulan), untuk melihat ada tidaknya konversi. Pada peneliti-an

ini penilaian kesembuhan didasarkan atas hasil uji BTA

sputum negatif pada akhir terapi (6 bulan) serta pengobatan

OAT kategori I lengkap diberikan dan diminum oleh pen-

derita. Wawancara dan kunjungan untuk observasi dilakukan

atas sebagian kasus (60 kasus) antara lain untuk memperoleh

gambaran status sosial ekonomi (sosek).

HASIL DAN PEMBAHASAN

Studi ini mengikutsertakan 260 kasus baru TB paru yang

menerima OAT kategori-I. Dari jumlah tersebut, sebanyak 60

kasus yang terkumpul selama tahun 1998-1999 telah di-tangani

dengan program strategi baru, yakni pendekatan strategi DOTS

yang mengikutsertakan pengawas menelan obat (PMO),

sedangkan 200 kasus yang terkumpul pada tahun 1998/1999

belum melibatkan peran PMO.

Gambaran hasil pengobatan kasus TB paru adalah sebagai

berikut (Tabel 1):

Tabel 1. Gambaran hasil pengobatan kasus TB paru di 10 puskesmas

DKI Jakarta tahun 1996-1999 (N = 260)

puskesmas DKI Jakarta tahun 1996-1999 (N = 260)

Ikhwal

Jumlah kasus (%)

Konversi BTA

67,7

Drop out

20,4

Pengobatan lengkap, BTA (-)

75,4

Pengobatan gagal

2,7

Kejadian efek samping

12,7

Tabel 1 menunjukkan angka konversi sebesar 67,7%,

drop out 20,4% dan angka kesembuhan yang dinyatakan

sebagai pengobatan lengkap dengan BTA sputum negatif pada

akhir terapi sebesar 75,4%. Kejadian efek samping tercatat

sebesar 12,7%. Namun, jika penilaian antara kasus-kasus yang

telah dan belum ditangani dengan strategi baru (DOTS)

dipisahkan, maka akan terlihat gambaran sebagai berikut

(Tabel 2).

Tabel 2. Hasil pengobatan kasus TB paru di 10 puskesmas DKI Jakarta

tahun 1996-1997 (N

= 200) dan tahun 1998-1999 (N

= 60)

Jumlah kasus (%)

Ikhwal

1996 - 1997

=200)

1998 - 1999

=60)

Konversi BTA

59,5

95,0

Drop out

24,0

8,3

Pengobatan lengkap (BTA -)

72,5

85,0

Pengobatan gagal

1,5

6,7

Pada Tabel 2, parameter keberhasilan terapi (angka kon-

versi, drop out, dan kesembuhan), terlihat lebih baik pada

kasus-kasus yang diobati selama tahun 1998-1999, dengan

angka konversi 95%, kesembuhan 85,0% dan drop out yang

relatif kecil, yakni 8,3%.

Kasus drop out yang jumlahnya cukup besar (Tabel 1)

yakni 20,4% (53 kasus), disebabkan oleh berbagai alasan

seperti terlihat pada Tabel 3 berikut:

Tabel 3. Alasan kasus drop out (N=53)

No.

Ikhwal alasan

Kasus (%)

Pasien tidak kembali

69,8

Spesimen ulangan tidak dikirim

11,3

Penderita bosan berobat

5,3

Efek samping OAT

5,3

Meninggal

5,3

Pindah berobat

3,0

Alasan drop out terutama (69,8%) adalah pasien tidak

kembali untuk kunjungan ulang (follow up); antara lain karena

pulang kampung tanpa pemberitahuan sebelumnya. Terdapat 3

pasien (5,3%) yang tidak melanjutkan terapi karena bosan.

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

Kematian disebabkan karena komplikasi a.l. hepatitis dan

sepsis.

Sebagian besar penderita TB paru berasal dari kelompok

usia produktif (13-35 tahun) dengan tingkat pendidikan yang

relatif rendah (tidak sekolah sd. SLTP). Gambaran status sosial

penderita TB paru diperoleh melalui wawancara dan kunjung-

an ke rumah penderita. Namun pada penelitian ini kunjungan

hanya dilakukan pada sebagian (60) penderita saja (Tabel 4).

Tabel 4. Gambaran status sosial ekonomi 60 penderita TB paru

Ikhwal

% Kasus

(N=60)

Pendidikan:

Tidak sekolah sd. SLTP

SLTA

Akademi/D3

60,0

38,3

1,7

Pekerjaan:

Tidak kerja/PHK

Buruh, pedagang kecil, sopir angkot

Pelajar

Wiraswasta

41,7

35,0

15,0

6,7

Status tempat tinggal:

Milik sendiri

Sewa/kontrak/menumpang

55,0

45,0

Lingkungan tempat tinggal:

Kumuh, berhimpitan

Relatif bersih, tak berhimpitan

71,7

28,3

Jumlah warga tinggal serumah:

1-4 orang

5-10 orang

lebih dari 10 orang

28,3

63,3

8,3

Belanja untuk makan/hari/orang

Rp. 1000 Rp. 2500

Rp. 2500 Rp. 5000

Rp. 5000 Rp. 7500

60,0

30,0

6,7

Tabel 4 menggambarkan bahwa sebagian besar penderita

berasal dari kelompok masyarakat yang berstatus sosial-

ekonomi rendah.

Dari hasil observasi dan wawancara ke rumah sebagian

penderita, diketahui adanya riwayat TB paru dalam keluarga

atau minimal dalam setahun sebelumnya ada anggota ke-luarga

serumah yang pernah sakit TB paru (Tabel 5).

Tabel 5. Riwayat TB paru dalam keluarga.

Ikhwal Kasus

(%)

Riwayat TB paru di keluarga:

Ada

Tidak ada

Tidak tahu

45,0

50,0

5,0

Anak usia balita dalam keluarga:

Ada

Tidak ada

46,7

53,3

Hampir separuh dari kasus yang diobservasi (45,0%) me-

ngemukakan adanya anggota keluarga yang tinggal serumah

pernah menderita TB paru dalam satu sampai tiga tahun

terakhir sebelum penelitian ini. Sebanyak 46,7% kasus

mempunyai anak balita yang rawan ditulari. Hasil observasi,

baik kunjungan rumah ataupun di puskesmas menunjukkan

adanya perilaku tidak sehat pada penderita a.l. membuang

ludah di sembarang tempat.

PEMBAHASAN

Angka konversi BTA maupun kesembuhan (dinyatakan

dengan pengobatan lengkap dan BTA sputum negatif pada

akhir terapi) sebesar 67,7% dan 75,4%, sedangkan drop out

masih cukup tinggi, yakni 20,4%; angka-angka tersebut adalah

angka-angka keberhasilan pengobatan di klinik, dalam hal ini

puskesmas (Tabel 1) yang hanya melibatkan 3 faktor yaitu:

penderita, kuman (BTA) dan obat (2HRZE/4H3R3). Berbagai

faktor lain yang diduga berpengaruh terhadap angka konversi

maupun kesembuhan serta drop out antara lain rendahnya

compliance penderita

(4)

, rendahnya pengetahuan mengenai

kesehatan di antara para penderita TB paru

(5,6)

, adanya efek

samping obat dan kemungkinan resistensi kuman TB terhadap

OAT

(7)

. Dari Tabel 4 dan 5 terlihat faktor lingkungan dan

asupan makanan sangat tidak mendukung tuntasnya peng-

obatan penyakit infeksi seperti TB paru.

Kemungkinan rendahnya compliance dan rendahnya pe-

ngetahuan penderita terhadap masalah kesehatan khususnya

penyakit TB paru dapat dipahami mengingat sebagian besar

penderita (60,0%) berpendidikan relatif rendah, yakni tidak

sekolah sd. tingkat SLTP (Tabel 4). Dengan relatif rendahnya

tingkat pendidikan, kesadaran untuk menjalani pengobatan TB

secara teratur dan lengkap juga relatif rendah, a.l. tercermin

dari cukup banyaknya penderita (37 kasus - 14,2%) yang tidak

menuntaskan pengobatan karena tidak kembali untuk kunjung-

an ulang (follow up) dan beberapa penderita yang merasa

bosan minum obat setiap hari untuk jangka lama (Tabel 3). Di

samping itu, rendahnya tingkat pendidikan menyebabkan

rendahnya pengetahuan dalam hal menjaga kesehatan dan ke-

bersihan lingkungan, tercermin dari perilaku sebagian pen-

derita yang masih membuang dahak dan meludah di

sembarang tempat.

Kebiasaan berperilaku kurang sehat terhadap lingkungan

dan diri sendiri, di samping pengobatan yang tidak tuntas/tidak

lengkap, menyebabkan penderita tersebut menjadi sumber

penularan bagi keluarga maupun lingkungan sekitar-nya.

Kenyataan ini agaknya menjelaskan cukup tingginya angka

contact person atau adanya riwayat penderita TB paru pada

keluarga yang tinggal serumah dengan penderita, yakni sekitar

45,0% (Tabel 5). Hal ini diperparah dengan kondisi lingkungan

yang kumuh (71,7%), kepadatan rumah dan besarnya jumlah

penghuni yang tinggal serumah, tingkat ekonomi yang rendah,

yang tampak dari hasil kunjungan dan observasi (Tabel 4). Hal

lain yang cukup memprihatinkan adalah cukup

banyaknya penderita yang masih mempunyai anak usia balita

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002

tinggal serumah (46,7%) sehingga kemung-kinan mereka

tertular cukup besar yang akan melemahkan potensinya

sebagai sumber daya manusia yang berkualitas di kemudian

hari, di samping sebagai sumber penularan baru bagi

sekitarnya bila tidak segera ditangani secara baik.

Kejadian efek samping relatif rendah dan umumnya

ringan, a.l. berupa keluhan mual, gatal-gatal dan pegal-pegal,

terutama di awal terapi. Adanya efek samping obat tampaknya

bukan alasan untuk drop out. Tercatat hanya 3 orang (1,2%)

yang menghentikan terapi (drop out) karena peningkatan

serum transaminase (SGPT/SGOT) dengan keluhan utama

mual dan kuning (jaundice).

Sebanyak 60 kasus yang terkumpul selama tahun 1998-

1999 telah ditangani dengan program baru, yang dilengkapi

dengan strategi DOTS yaitu mengikutsertakan pengawas

menelan obat (PMO). Sedangkan 200 kasus yang terkumpul

pada tahun 1998/1999 belum memanfaatkan PMO. Bila dua

keadaan tersebut dibandingkan, ternyata kasus-kasus yang

ditangani pada periode 1998-1999 dengan strategi baru DOTS,

menunjukkan hasil lebih baik dibandingkan periode 1996-1997

(Tabel 2). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian terdahulu

Penatalaksanaan penderita TB-paru dengan strategi DOTS

merupakan suatu usaha untuk meningkatkan keberhasilan

pengobatan TB-paru seperti yang dianjurkan oleh WHO

(1993). Di Indonesia mulai diimplementasikan sejak 1995,

meskipun belum sempurna dan belum di semua puskesmas.

Dari pengalaman beberapa penelitian, kesulitan utama

penerapan DOTS mungkin terletak pada rekrutmen pengawas

menelan obat (PMO), karena terhadapnya dituntut motivasi

dan dedikasi kuat sebagai sukarelawan yang tidak dihargai

dengan materi (imbalan uang, barang, dan lain-lain). Jika

faktor kesulitan ini dapat diatasi, DOTS dapat diterapkan

secara efisien dan efektif untuk memutus rantai penularan TB-

paru, karena berhasil menyembuhkan penderita.

KESIMPULAN DAN SARAN

Studi kasus hasil pengobatan TB paru di beberapa pus-

kesmas pada tahun 1996-1999 menunjukkan angka konversi

dan kesembuhan relatif rendah (67,7% dan 75,4%) dan drop

out masih tinggi (20,4%).

Sebagian besar penderita TB paru berasal dari kelompok

masyarakat berstatus sosial ekonomi rendah dengan tingkat

pendidikan yang juga relatif rendah. Hal ini mungkin merupa-

kan salah satu faktor penyebab rendahnya tingkat kepatuhan,

yang berakibat pada rendahnya keberhasilan pengobatan TB

paru di puskesmas. Dalam penerapan Gerdunas disarankan

agar program TB paru juga menyertakan poliklinik milik

yayasan sosial yang biasa melayani daerah-daerah kumuh.

Poliklinik semacam ini dapat disupervisi oleh puskesmas

setempat.

Strategi baru pengobatan TB paru yang melibatkan PMO

dalam program DOTS dapat meningkatkan keberhasilan

pengobatan TB paru yang tercermin dari meningkatnya angka

konversi dan angka kesembuhan serta menurunnya angka drop

out. Gambaran ini terlihat pada hasil pengobatan pada kasus-

kasus TB paru periode 1998-1999 di puskesmas yang telah

mulai menerapkan DOTS dibandingkan dengan pada periode

1996-1997.

Karakteristik dan perilaku PMO perlu diketahui a.l. me-

lalui suatu studi kualitatif. Hal ini penting untuk menjadi dasar

dan penetapan kriteria PMO sebagai pendorong keberhasilan

penyembuhan penderita secara tepat guna.

KEPUSTAKAAN

Survai Kesehatan Rumah Tangga, 1995.

Pedoman Penyakit Tuberkulosis dan Penanggulangannya, Ditjen P2M-

PLP, Depkes, 1996.

Manaf A. Penerapan metode DOTS-WHO dalam pemberantasan

tuberkulosa di Indonesia. Simposium Nasional Penggunaan Antimikroba

dalam bidang Respiratologi, 1996.

Simanjuntak C dkk. The assessment of contributory factors to treatment

compliance among TB patients of health centers in Jabotabek area,

Laporan Penelitian Badan Litbangkes, 1996.

Kisworo B, Soares C. Pengetahuan dan keyakinan tentang TBC dan

pengobatannya. Medika 1995; 2: 131-3.

Senewe PL. Laporan penelitian beberapa faktor risiko yang berhubungan

dengan keteraturan berobat tuberkulosis paru di puskesmas se-Kotif

Depok Jawa Barat, Tesis Program IKM, 1997.

Sukasediati N dkk. Pemantapan efektivitas terapi OAT kategori II pada

penderita M. tuberculosis yang resisten dalam program pemberantasan

tuberkulosa paru. Laporan Penelitian 1997/1998, Puslitbang Farmasi

BPPK Depkes, 1997.

Sukana B dkk. Penelitian pengobatan penderita TB paru dengan

memberdayakan tenaga anggota keluarga di kabupaten Tangerang,

1999/2000.

To write what is worth publishing,

to find honest men to publish it,

and get sensible men to read it,

are the three great difficulties in authorship

(Colton)

Cermin Dunia Kedokteran No. 137, 2002