Microsoft Word - 63_tuberkulosis_II

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 25

Pengobatan Tuberkulosis Paru

Wibowo Suryatenggara

UPFParu Bagian Pulmonologi Faku'tas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta

PENDAHULUAN

Pengobatan tuberkulosis paru saat ini seharusnya tidak me-

rupakan persoalan lagi. Mengapa? Karena penyebab penyakit ini

sudah diketahui dengan pasti, sarana penunjang diagnostiknya

ada, obat yang ampuh ada, dokternya sudah berlebihan sampai

banyak yang tidak mendapat penempatan. Tetapi, kenyataan

membuktikan bahwa pengobatan tuberkulosis tidak semudah

yang diperkirakan. Banyak faktor yang harus diperhatikan yang

sangat mempengaruhi keberhasilan pengobatan. Lamanya

waktu pengobatan, kepatuhan serta keteraturan penderita ber-

obat, daya tahan tubuh penderita dan yang tak kalah penting-

nya adalah faktor sosial ekonomi penderita.

Dalam makalah ini akan dikemukakan sejarah pengobatan

tuberkulosis paru, obat-obat yang sering digunakan saat ini serta

dosis yang dianjurkan, paduan obat yang sering digunakan, hal-

hal yang perlu diperhatikan, keadaan apa yang memerlukan

tindakan pembedahan, serta hal-hal yang berkaitan dengan

penyakit tuberkulosis.

SEJARAH PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

Sebelum ditemukannya obat anti tuberkulosis (OAT) maka

pengobatan yang utama adalah istirahat.'

Banyak sanatorium

didirikan ditempat yang sejuk, banyak sinar matahari, sekaligus

berfungsi sebagai tempat isolasi. Makanan bergizi serta minyak

ikan tidak dilupakan. Para ahli bedah kemudian memainkan

peranan. Macam-macam operasi dilakukan mulai dari pe-

lumpuhan nervus phrenicus, torakoplasti, sampai reseksi bagian

paru yang rusak. Hasilnya kurang memuaskan karena banyak

komplikasi yang didapatkan.

Setelah ditemukannya OAT barn

komplikasi operasi dapat dikurangi.

Pengobatan tuberkulosis dengan OAT dulu biasanya hanya

berupa pemberian obat tunggal dan hanya dalam waktu yang

singkat.

Hasilnya ternyata kurang memuaskan karena banyak

dijumpai kekambuhan disebabkan masalah resistensi. Timbul

pemikiran untuk memperpanjang waktu pengobatan untuk me-

ngurangi kekambuhan serta menggunakan kombinasi obat

untuk mencegah timbulnya resistensi. Itulah sejarahnya hingga

pengobatan memerlukan waktu 1 -- 2 tahun.

Pengobatan yang lama dengan kombinasi OAT akan mem-

berikan hasil yang baik asal penderita berobat dengan teratur.

Seringkali kegagalan terjadi karena penderita tidak mau meng-

ikuti program pengobatan yang dirasakan sangat menyiksa.

Oleh karena itu para ahli mencari pacjuan obat yang dapat mem-

persingkat waktu pengobatan tanpa meninggikan angka ke-

kambuhan. Hal ini baru menjadi kenyataan setelah ditemukan-

nya rifampisin, obat yang sangat ampuh untuk memerangi

tuberkulosis. Dicoba untuk mempersingkat waktu pengobatan

menjadi 9 bulan, 6 bulan dengan basil yang baik. Dicoba untuk

lebih mempersingkat lagi menjadi 4

bulan, bahkan menjadi 3

bulan.

4 5

Dengan ditemukannya OAT yang ampuh maim pembedahan

untuk tuberkulosis paru jauh berkurang karena sebagian besar

penderita sudah dapat disembuhkan.

OBAT ANTI TUBERKULOSIS

OAT yang sering digunakan dewasa ini adalah isoniazid (H),

rifampisin (R), pirazinamid (Z), streptomisin (S) dan etambutol

(E). Semua obat ini bersifat bakterisid kecuali etambutol yang

bersifat bakteriostatik.

Aktivitas OAT yang berhubungan

dengan keadaan metabolisme kuman, serta tempat kerjanya

apakah intra atau ekstra seluler, dapat dilihat pada tabel I.

Dosis obat yang dianjurkan oleh International Union Against

Tuberculosis (IUAT) tahun 1986' dapat dilihat pada tabel 2.

Menurut buku farmakologi Goodman & Gilman dosis pira-

zinamid antara 20 -- 35 mg/kg BB dan diberikan dalam dosis

terbagi 3 -- 4 kali.

Macam-macam Pengobatan Tuberkulosis Par

Saat ini dikenal dua macam sistem pengobatan tuberkulosis

paru yaitu pengobatan jangka panjang dan pengobatan jangka

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

Tabel 1. Aktivitas OAT berhubungan dengan keadaan metabolisme kuman.

Kuman lambat membelah

Nama Obat

Kuman aktif

membelah

pH asam

pH netral

intra/ekstra

seluler

Bakterisid

Isoniazid

Rifampi sin

Pirazinamid

Streptomisin

Bakteriostatik

Etambutol

+ +

+ + +

+ +

intra & ekstra

intra

ekstra

intra & ekstra

menghambat

timbulnya mutan

yang resisten

Dikutip dari : Am Rev Respir Dis 1982; 125 : 94 Koch Centennial Supplement.

Tabel 2. Dosis obat menurut IUAT 1986

Dosis hari an

Dosis berkala

Dewasa Dewasa

Obat

Dewasa

anak

mg/kg BB

Dosis

Dewasa &

anak

mg/kg BB

BB Dosis

Isoniazid 5

300

mg 15 -

Rifampisin

< 50 kg 450 mg

- 600-900 mg

> 50 kg 600 mg

Pirazinamid 35

1.5

< 50 kg

2.0 g

> 50 kg

2.0 g 3x/minggu > 50 kg

2.5 g

75 <50kg 3.0g

2x/minggu > 50 kg 3.5 g

Streptomisin

15 - 20

< 50 kg 750 mg 15 - 20

< 50 kg 750 mg

I>50kg

>50kg 1g

Etambutol

25 - 2 bulan - -

30 -

pertama

3x/minggu

lalu 15

2x/minggu

pendek. Pengobatan jangka pendek saat ini lebih disenangi

karena jangka waktu pengobatannya yang lebih singkat serta

hasil pengobatan yang lebih baik, hanya biaya pengobatan

umumnya lebih tinggi. Satu hal yang hendaknya diperhatikan

dalam mengobati penderita tuberkulosis yaitu menggunakan

obat terbaik yang dapat dijangkau penderita pada pengobatan

pertama agar penderita dapat sembuh dengan sempuma.

Pengobatan tuberkulosis masih memerlukan waktu sedikit-

nya 6 bulan walaupun dewasa ini sudah ditemukan obat yang

bakterisid. Hal ini disebabkan karena pada seorang penderita

tuberkulosis terdapat erupat kelompok kuman yang berbeda

sifatnya.

1 3

Paduan Obat Untuk Pengobatan Jangka Pendek

Pada pengobatan jangka pendek, paduan obat yang dianjur-

kan oleh IUAT adalah 2 HRZ 4 HR Sedangkan yang digunakan

oleh program di Indonesia adalah 1 HRE 5 H2 R2. Menurut

IUAT fase lanjutan dapat diberikan 3 atau 2 kali seminggu jadi

2 HRZ 4 H3 R3 atau 2 HRZ 4 H2 R2. Di RS Persahabatan

HR adalah inti dari paduan obat dan sebagai obat ketiga dapat

dipilih antara Z, S, atau E. Bila di suatu populasi diketahui

adanya resistensi primer yang tinggi maka sebaiknya digunakan

4 macam obat pada fase permulaan pengobatan jadi SHRZ

atau EHRZ.

Pengobatan jangka pendek dapat dilakukan dengan paduan

obat tanpa rifampisin, tetapi penelitian di Hongkong menunjuk-

kan bahwa dengan paduan SHZ hasilnya barn baik bila diberikan

selama 9 bulan (tabel 3).

Tabel 3. Hongkong trial / BMRC

Paduan obat

Kekambuhan ( % )

6 SHZ

6S3H3Z3 16

6S2H2Z2 18

6 S H Z / 3 S 3 H 3 Z 3 3

9S3H3Z3 4

9S2H2Z2_ 4

Pada pengobatan tanpa rifampisin· maka pirazinamid hams

diberikan terus selama jangka waktu pengobatan. Penelitian

Handoyo

di Malang menunjukkan bahwa paduan 1 HZE

5 H2 Z2 E2 memeerikan konversi pada bulan kedua sebesar

92% dan angka kekambuhan hanya sebesar 2%. Kleeberg

dengan paduan 3 HZE 6 HE mendapatkan konversi pada bulan

kedua hanya sebesar 67%.

Paduan obat untuk pengobatan jangka panjang

Paduan yang sampai saat ini masih dipakai dalam program di

Indonesia adalah 1 SHZ 11 S2 H2. Dengan paduan obat ini

angka putus berobat yang didapat umumnya tinggi sekali.

Di RS Persahabatan dipakai paduan SHE. Streptomisin diberi-

kan sekitar 90 -- 100 kali suntikan, INH dan etambutol terus

diberikan selama 1 -- 1'/2 tahun. Paduan yang dulu sering di-

gunakan adalah SPH, streptmisin, PAS dan INH yang sekarang

tidak pernah digunakan lagi.

PENGOBATAN PEMBEDAHAN

Umumnya pembedahan untuk penderita tuberkulosis paru

jarang sekali diperlukan bila penderita cepat berobat dan diobati

dengan paduan obat yang baik. Indikasi pembedahan ialah bila

terjadi batuk darah yang tidak dapat diatasi dengan tindakan

konservatif atau dahak penderita, tetap mengandung kuman

setelah pengobatan yang adekuat. Indikasi lain adalah timbulnya

empiema yang tidak mau sembuh dengan terapi konservatif.

KEGAGALAN DAN KEKAMBUHAN

Faktor utama yang menyebabkan kegagalan pengobatan

umumnya adalah ketidak teraturan penderita berobat. Ke-

kambuhan umumnya disebabkan karena penderita menghenti-

kan pengobatan sebelum waktunya. Penyebab kedua ini hams

kita perhatikan dan jangan hanya menyalahkan penderita saja.

Mungkin penderita kurang diberi penjelasan, mungkin juga

obat yang diberikan terlalu mahal atau mungkin juga tarif

dokternya yang terlalu mahal untuk penderita.

Bila terjadi kekambuhan setelah pengobatan yang teratur

maka biasanya masih dapat diberikan paduan obat yang sama

dengan waktu pemberiannya lebih lama, atau dapat diganti

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990 27

dengan paduan obat yang lebih kuat. Bila terjadi kegagalan

pengobatan maka paduan obat hams diganti dengan paduan

obat yang sedikitnya mengandung dua macam obat yang belum

pernah diberikan sebelumnya. Data mengenai tes resistensi

sangat berguna untuk pemilihan OAT yang akan diberikan.

Seringkali diperlukan kombinasi 4 macam obat.

Hal-hal yang perlu diperhatikan

Diagnosa yang benar

Paduan obat terbaik yang dapat dijangkau oleh penderita

Penerangan atau penyuluhan kesehatan pada penderita

Perhatikan adanya penyakit yang dapat menghambat pe-

nyembuhan seperti diabetes mellitus, AIDS

Evaluasi pengobatan yang meliputi

Evaluasi klinis

Evaluasi bakteriologis

Evaluasi radiologis

Evaluasi efek samping obat

Chest

1979;

76 : 771 Supplement

Pengobatan tuberkulosis masih memerlukan waktu sedikit-

nya 6 bulan walaupun dewasa ini sudah ditemukan obat yang

bakterisid. Hal ini disebabkan karena pada seorang penderita

tuberkulosis terdapat empat kelompok kuman yang berbeda

sifatnya.

Mitchison membagi kuman tuberkulosis dalam 4 kelompok.

Kelompok A merupakan kelompok terbesar yaitu kuman yang

aktif membelah. Kelompok ini dapat dengan cepat dimusnahkan

oleh INH, rifampisin dan streptomisin. Kelompok B yaitu ke-

lompok kuman yang lambat membelah dan berada dalam

lingkungan asam. Kelompok ini dapat dimusnahkan oleh pira-

zinamid. Kelompok C yaitu kelompok kuman yang hanya pada

waktu tertentu saja menunjukkan aktivitas pembelahan. Ke-

lompok ini hanya dapat dimusnahkan oleh rifampisin. Ke-

lompok D yaitu kelompok yang tidak menunjukkan aktivitas

sama sekali yang umumnya tidak dapat dimusnahkan oleh OAT

yang ada saat ini. Dapat dimaklumi bahwa diperlukan waktu

yang lama agar semua kuman terutama kelompok B, C dan D

dapat terbunuh.

KEADAAN - KEADAAN KHUSUS YANG MENYERTAI

TUBERKULOSIS

Tuberkulosis dengan kehamilan

Pengalaman para ahli paru di Indonesia umumnya mengata-

kan bahwa OAT dapat diberikan pada penderita TB yang hamil.

Menurut Goodman & Gilman (1985) sebaiknya rifampisin

jangan digunakan pada kehamilan. Brosur obat yang beredar di

Indonesia menyebutkan sebaiknya rifampisin jangan digunakan

pada trimester pertama kehamilan dan pirazinamid jangan di-

gunakan pada kehamilan. Rekomendasi yang diberikan oleh

IUAT 1986 hanya menyebutkan streptomisin yang tidak boleh

digunakan pada kehamilan. Sebaliknya pada wanita yang meng-

gunakan pil anti hamil maka manfaat pilnya akan berkurang

bila diberi rifampisin.

Tuberkulosis pada bayi dan anak.

IUAT memberikan perhatian bahwa etambutol tidak boleh

digunakan pada bayi dan anak kecil karena mereka tidak dapat

mengatakan bila ada gangguan pada penglihatannya. Secara

teoritis sebaiknya streptomisin juga jangan digunakan karena

efek sampingnya sulit dideteksi.

Tuberkulosis dengan gangguan fungsi ginjal.

Pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal maka strepto-

misin dan etambutol sebaiknya tidak diberikan. H, R dan Z dapat

diberikan dengan dosis biasa.

Tuberkulosis dengan gangguan fungsi hepar.

Pada penderita dengan gangguan fungsi hepar kita hams

pertimbangkan baik-baik apakah memang OAT memang perlu.

OAT yang dapat digunakan dengan aman adalah etambutol dan

streptomisin. Rifampisin dan INH pun dapat diberikan dengan

pengawasan.

Umumnya para ahli sepakat bila timbul ikterus

maka OAT harus dihentikan.

Tuberkulosis dan diabetes mellitus.

Kombinasi penyakit ini tidak menjadi masalah asalkan kedua

penyakit ini diobati sekaligus. Sering terjadi diabetesnya tidak

terdeteksi hingga penyembuhan tuberkulosis kurang balk. Perlu

diperhatikan bahwa rifampisin dapat mengurangi khasiat obat

anti diabetes golongan sulfonilurea.

Tuberkulosis dengan AIDS.

Hubungan antara tuberkulosis clan AIDS cukup menarik

perhatian. Di Amerika dilakukan pemeriksaan serologis untuk

mendeteksi HTLV III pada 71 orang penderita tuberkulosis.

Temyata 31% serologis positif. Pada kelompok dengan reaksi

serologis yang positif ini didapatkan reaksi tuberkulin yang

negatif, gambaran radiologis yang atipik dan sering ditemukan

TB kelenjar.

Walaupun penderita AIDS di Indonesia masih

jarang, kita hams waspada bila mendapatkan kasus seperti di

atas atau penderita tuberkulosis yang tidak sembuh walaupun

sudah diberikan pengobatan yang adekuat.

RINGKASAN

Telah dibicarakan sejarah pengobatan tuberkulosis paru

mulai dari masa sebelum adanya OAT sampai saat ini. Peng-

obatan masa kini menggunakan obat yang bersifat bakterisid

Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990

yaitu H, R, Z dan S dan satu obat yang bersifat bakteriostatik

yang sering digunakan adalah E. Paduan obat utama yang di-

anjurkan adalah 2 HRZ 4 HR Juga dikemukakan paduan lainnya

bila paduan di atas tidak bisa diberikan.

Hal-hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengobatan

tuberkulosis adalah :

Diagnosis yang benar

Paduan obat terbaik yang dapat dijangkau penderita

Penerangan atau penyuluhan kesehatan

Perhatikan adanya penyakit yang dapat menghambat pe-

nyembuhan seperti diabetes mellitus dan AIDS

Evaluasi pengobatan

Juga telah dibicarakan indikasi pembedahan serta keadaan-

keadaan khusus yang dapat menyertai tuberkulosis.

KEPUSTAKAAN

Rasmin Rasjid. Pengobatan tuberkulosis paru. Simposium peningkatan

pelayanan dalam pengobatan tuberkulosis paru, Yogyakarta 1981; 50.

Gaensler EA. The surgery for pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis

1982; 125 : 73 82. Koch Centennial Supplement..

Fox W. Mitchison DA. Short course chemotherapy for pulmonary tuber-

culosis, State of the Art. Am Rev Respir Dis 1975; 111 : 325 - 53.

Mehtora HL, Gautam KD, Chaube CK. Shortest possible acceptable

effective ambulatory chemotherapy in pulmonary tuberculosis Preliminary

report, Am Rev Respir Dis 1981; 124 : 239 - 44.

Fox W. Whither short course chemotherapy. Br J Dis Chest 1981; 75 :

331-57.

Stead WW, Dutt AK Chemotherapy for tuberculosis today. Am Rev

Respir Dis 1982; 125 : 94 - 101. Koch Centennial Supplement

Girling DJ, Chaulet P, Pamra SP, Pilheu JA. Antituberculosis regimens of

chemotherapy. Recomendations from the Committee on Treatment of the

International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases. Singapore

1986.

Mandel GL, Sande MA. Antimicrobial agents. Drug use in the chemo-

therapy of tuberculosis and leprosy. In : Gilman AG, Goodman LS,

Rall TW, Murad F, eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics,

7th ed New York, Mecmillan 1985 : 1199 - 212.

Handojo RA. Peranan ethambutol dan pyrazinamid pads paduan obat anti-

tuberkulosis jangka pendek. Pam 1983; 3 : 295 - 300.

10.

Kleeberg HH. Ethambutol and pyrazinamide in short course (9 month)

chemotherapy regimens. A synopsis of the scientific session XXV World

Congress IUAT, Argentina 1982.

11.

Gunardi AS. Pengobatan jangka pendek dalam pemberantasan penyakit

tuberkulosis paru. Kumpulan Naskah Lengkap'Kongres DPI I Jakarta

1977:11-6.

12.

Gunawan H, Layarda B, Linardi J. Pilot project pengobatan tuberkulosis

paru dengan regimen INH dan rifampisin. Kumpulan Naskah Lengkap

Kongres IDPI I Jakarta 1977 : 43 - 61.

13.

Mitchison DA. Basic mechanism of chemotherapy. Chest 1979; 1978 :

771 - 81 Supplement.

14.

Girling DJ. The hepatic toxicity of antituberculosis regimens containing

isoniazid, rifampicin and pyrazinamide. Tubercle 1978; 59 : 13 - 32.

15.

Overcoming Tuberculosis. Rimactane the decisive step. Diedarkan oleh

Ciba pada Regional Congress IUAT XIII di Jakarta, 1983.

16.

Pitchenik AE, Burr J, Suarez M, et al. Human T-cell lymphotropic virus

III (HTLV-III) seropositivity and related disease among 71 consecutive

patients in whom tuberculosis was diagnosed. Am Rev Respir Dis 1987;135 :

875 - 9.