PRAKTIS
Penanganan Pendahuluan
Prarujukan Penderita
Preeklampsia Berat
dan Eklampsia
John Rambulangi
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
ABSTRAK
Preeklampsia-eklampsia merupakan penyakit kehamilan sistemik yang etiologinya
hingga kini belum diketahui. Penyakit ini banyak dijumpai di daerah-daerah di luar
jangkauan rumah sakit yang mempunyai fasilitas memadai dan pada umumnya diderita
oleh golongan sosio ekonomi lemah.
Dalam Sistem Kesehatan Nasional, rujukan upaya kesehatan dibagi menjadi dua
kategori, yaitu :
a. Rujukan
kesehatan
(health referral): terutama dikaitkan dengan upaya peningkatan
dan pencegahan yang mencakup kegiatan bantuan teknologi, sarana dan operasional.
b. Rujukan medik (medical referral) : rujukan pelayanan yang ditekankan pada
upaya penyembuhan dan pemulihan.
Ditinjau dari kegiatannya dapat dibagi menjadi : Transfer of knowledge, transfer of
document, transfer of specimen, transfer of patient.
Dalam kegiatan sehari-hari upaya rujukan yang terbanyak adalah transfer of
patient.
Dalam merujuk penderita preeklampsia berat - eklampsia, kegiatannya dapat di-
bagi dalam beberapa tahapan, yaitu tahap pengobatan pendahuluan, tahap transportasi
penderita, tahap pengobatan lanjutan, tahap merujuk-balik.
Tahap pengobatan pendahuluan ialah secepatnva dapat mendiagnosis adanya
hipertensi dalam kehamilan, menentukan klasifikasinya, serta menentukan adanya
penyulit-penyulit yang timbul agar penderita tidak jatuh dalam stadium yang lebih
berat dan dapat segera mengatasi penyulit-penyulitnya. Tahap ini lasim disebut tahap
resusitasi.
Kata kunci : Prarujukan, preeklampsia berat, eklampsia.
PENDAHULUAN
Angka kematian maternal di Indonesia adalah 4,5 permil,
tertinggi di antara negara-negara ASEAN. Salah satu penyebab
kematian tersebut adalah preeklampsia - eklampsia, yang ber-
sama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup 75 - 80%
dari keseluruhan kematian maternal
(1)
.
Berdasarkan hasil survai yang dilakukan oleh Angsar,
insiden preeklampsia-eklampsia berkisar 10-13% dari kese-
luruhan ibu hamil; di dua rumah sakit pendidikan di Makassar
insiden preeklampsia berat 2,61%, eklampsia 0,84% dan angka
kematian akibatnya 22,2°% (Lukas dan Rambulangi 1994).
Sedangkan Angsar mendapatkan fatalitas preeklampsia -
eklampsia di beberapa rumah sakit perkotaan berentang
1-15,2%.
1,2,3
Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003
16
Seperti diketahui preeklampsia-eklampsia merupakan pe-
nyulit kehamilan sistemik yang etiologinya hingga kini belum
diketahui. Preeklampsia - eklampsia banyak dijumpai di
daerah-daerah di luar jangkauan rumah sakit yang mempunyai
fasilitas memadai untuk merawatnya dan pada umumnya
diderita oleh golongan sosio ekonomi lemah.
Dalam pelaksanaan dan pengembangan upaya kesehatan
dalam bentuk pokok Sistem Kesehatan Nasional, maka rujukan
upaya kesehatan dibagi menjadi dua-kategori, yaitu
4
:
a. Rujukan
kesehatan
(health referral) : terutama dikaitkan
dengan upaya peningkatan dan pencegahan yang mencakup
kegiatan bantuan teknologi, sarana dan operasional.
b. Rujukan medik (medical referral) : rujukan pelayanan
yang ditekankan pada upaya penyembuhan dan pemulihan.
Ditinjau dari kegiatannya dapat dibagi menjadi :
1. Transfer of knowledge
2. Transfer of document
3. Transfer of specimen
4. Transfer of patient
Dalam kegiatan sehari-hari upaya rujukan yang terbanyak
adalah transfer of patient, terutama pemindahan penderita dari
satu unit pelayanan kesehatan terendah sampai yang tertinggi,
namun masih dijumpai kesalahan atau kesulitan dalam pelak-
sanaannya. Tujuan rujukan pasien ialah agar dapat dilakukan
pemindahan penderita secara efektif, efisien dan memuaskan;
di samping itu pelaksanaan rujukan perlu memperhatikan
tingkat kegawatan, sarana yang dibutuhkan dan tingkat ke-
mampuan tempat rujukan. Oleh karena itu alur rujukan
preeklampsia berat - eklampsia tidak perlu berjenjang tetapi
langsung ke tempat pelayanan kesehatan yang mampu mem-
berikan pertolongan pertama.
INDIKASI RUJUKAN
Pada dasarnya penderita preeklampsia- eklampsia yang
harus dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai
dengan kebutuhan adalah :
1. Semua penderita preeklampsia berat-eklampsia
2. Penderita hipertensi dalam kehamilan dengan penyakit-
penyakit dasar kardiovaskuler, renovaskuler atau metabolik
3. Penderita hipertensi dalam kehamilan dengan penyulit
obstetrik.
Kegiatan rujukan penderita preeklampsia berat -
eklampsia, dapat dibagi dalam beberapa tahapan, yaitu :
1. Tahap
pengobatan
pendahuluan
2. Tahap transportasi penderita
3. Tahap
pengobatan
lanjutan
4. Tahap merujuk balik
Pada makalah ini akan dibicarakan secara garis besar tahap-
tahap pengobatan pendahuluan.
TAHAP PENGOBATAN PENDAHULUAN
Bagi semua tenaga kesehatan, kemampuan yang perlu
dimiliki pada tahap pengobatan pendahuluan ialah secepatnya
dapat mendiagnosis adanya hipertensi dalam kehamilan, me-
nentukan klasifikasinya, serta menentukan adanya penyulit-
penyulit yang timbul.
Tujuan pengobatan pendahuluan ialah agar penderita tidak
jatuh dalam stadium yang lebih berat dan dapat segera meng-
atasi penyulit-penyulitnya. Tahap ini lasim disebut tahap
resusitasi. Dalam memberikan pengobatan pendahuluan ini
perlu diingat hal-hal yang berhubungan dengan perubahan
fisiologi kehamilan normal dan patofisiologi hipertensi dalam
kehamilan.
Tabel 1. Perubahan-perubahan penting pada kehamilan normal dan
hipertensi
Kehamilan normal
1. Adanya kompresi aorta - caval oleh rahim
2. Peningkatan kebutuhan O2 dan ventilasi
3. Resiko aspirasi bahan lambung
Hipertensi dalam kehamilan
1. Hipovolemia
2. Vasokonstriksi
3. Penurunan aliran darah pada organ-organ penting
Obat-obat yang diberikan
Pengobatan pendahuluan mutlak dilakukan agar tercapai
stabilitas hemodinamik dan metabolik:
1. Pemasangan
infus
Pemasangan kanula intravena dengan diameter 16 G dimak-
sudkan agar dapat memberikan cairan infus dengan lancar dan
sebagai sarana pemberian obat-obat intravena. Cairan infus
yang diberikan adalah dekstrose 5% setiap 1000 ml diselingi
cairan ringer laktat 500 ml.
2. Obat-obat anti kejang
a. MgS04
Diberikan secara intramuskuler pada preeklampsia berat,
sedang pada eklampsia diberikan secara intravena.
- Loading dose: 4 g MgSO4 40% dalam larutan 10 ml
intravena selama 4 menit, disusul 8 g MgSO4 40% dalam
larutan 25 ml intramuskuler pada bokong kiri dan kanan
masing-masing 4 g.
- Maintenance dose: 4 g MgSO4 tiap 6 jam secara
intramuskuler; bila timbul kejang lagi, dapat diberikan
tambahan 2 g MgSO4 iv selama 2 menit sekurang-kurangnya
20 menit setelah pemberian terakhir. Bila setelah pemberian
dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobar-
bital 3-5 mg/kgbb/iv. Pada pemberian MgSO4 diperlukan
pemantauan tanda-tanda keracunan MgSO4. Kejang ulang
setelah pemberian MgSO4 hanya 1%. Magnesium sulfat
menurunkan eksitabilitas neuromuskuler; walaupun dapat me-
nembus plasenta, tidak ditemukan bukti toksisitas pada neo-
natus dari fetus.
b. Diazepam
Suatu antikonvulsan yang efektif dengan jalan menekan
reticular activating system dan basal ganglia tanpa menekan
pusat meduler. Diazepam melewati barier plasenta dan dapat
menyebabkan depresi pernapasan pada neonatus, hipotensi dan
hipotermi hingga 36 jam setelah pemberiannya. Depresi
neonatal ini hanya terjadi bila dosisnya lebih dari 30 mg pada
15 jam sebelum kelahiran.
Dosis awal
: 10-20 mg bolus intravena
Dosis tambahan : 5-10 mg intravena jika diperlukan atau
tetesan 40 mg diazepam dalarn 500 ml larutan dekstrose 5%
Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003 17
3. Obat-obat
anti
hipertensi
Diberikan jika tekanan darah sistolik 160 mmHg atau tekanan
darah diastolik 110 mmHg.
a. Klonidin
Satu-satunya antihipertensi yang tersedia dalam bentuk
suntikan. 1 ampul mengandung 0,15 mg/ml.
Caranya : 1 ampul klonidin diencerkan dalam 10 ml larutan
garam faal atau aquadest. Disuntikkan mula-mula 5 ml i.v
pelan-pelan selama 5 menit; setelah 5 menit tekanan darah
diukur, bila belum turn, diberikan lagi sisanya. Klonidin dapat
diberikan tiap 4 jam sampai tekanan darah mencapai normal.
b. Nifedipin
Obat yang termasuk golongan antagonis kalsium ini dapat
diberikan 10 mg sub lingual atau 3-4 kali 10 mg peroral.
c. Hidralasin
Vasodilator ini tergolong obat yang banyak dipakai untuk
hipertensi dalam kehamilan. Ferris dan Burrow
14
mengatakan
bahwa penurunan vasospasme akan meningkatkan perfusi
uteroplasenter. Obat ini di Indonesia hanya tersedia dalam
bentuk tablet.
4. Diuretika
Diuretika tidak digunakan kecuali jika didapatkan
7,8
:
a. edema
paru
b. payah jantung kongestif
c. edema anasarka
Yang dipakai adalah golongan furosemid. Baik tiazid
maupun furosemid dapat menurunkan fungsi uteroplasenter.
5. Kardiotonika
Indikasi pemberiannya ialah bila ditemukan tanda-tanda
payah jantung.
6. Antipiretika
Digunakan bila suhu rektal di atas 38,5
°C ; dapat dibantu
dengan pemberian kompres dingin.
6,7
7. Antibiotika
Diberikan
atas
indikasi
8. Anti
nyeri
Bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi
rahim dapat diberi petidin 50-75 mg sekali saja selambat-
lambatnya 2 jam sebelum bayi lahir.
Mengingat dalam kasus rujukan preeklampsia berat -
eklampsia, pos terdepan yang sering menemukan kasus ini
adalah perawat atau bidan maka para petugas tersebut wajib
dan harus mampu memberikan obat-obat pendahuluan yang
mutlak dilakukan sebelum transportasi. Kewenangan dokter
puskesmas dalam memberikan obat-obat pendahuluan dapat
didelegasikan kepada perawat maupun bidan. Bila perawat
atau bidan mengetahui dengan benar syarat-syarat, indikasi dan
cara pemberian obat tersebut maka kecil kemungkinan
terjadinya pengaruh sangkal obat-obat tersebut.
Bila penderita preeklampsia - eklampsia kejang-kejang
kemudian jatuh kedalam koma, maka selain diberikan peng-
obatan pendahuluan, perawatan pendahuluan juga penting
dalam persiapan transportasi. Perlu diingat bahwa penderita
koma tidak bereaksi atau mempertahankan diri terhadap
(5)
:
- suhu yang ekstrim
- posisi tubuh yang menimbulkan nyeri
- aspirasi
Bahaya terbesar yang mengancam penderita koma adalah
buntunya jalan napas atas. Setiap penderita eklampsia yang
jatuh ke dalam koma harus dianggap bahwa jalan napas atas
nya terbuntu, kecuali dibuktikan lain. Oleh karena itu tindakan
pertama adalah menjaga dan mengusahakan agar jalan napas
atas tetap terbuka. Cara yang sederhana dan cukup efektif
adalah dengan cara head tilt-chin lift atau head tilt-neck lift
yang kemudian dilanjutkan dengan pemasangan kanul
orofaringeal.
(5,6)
Hal penting ke dua yang perlu diperhatikan ialah bahwa
penderita koma akan kehilangan refleks muntah sehingga
ancaman aspirasi bahan lambung sangat besar. Ibu hamil selalu
dianggap memiliki lambung penuh, oleh sebab itu semua
benda-benda yang berada dalam rongga mulut dan teng-
gorokan, baik berupa makanan atau lendir harus diisap secara
intermitten. Penderita ditidurkan dalam posisi yang stabil
untuk drainase lendir.
Pada penderita yang kejang tujuan pertolongan pertama
ialah mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-
kejang tersebut. Penderita diletakkan di tempat tidur yang
lebar; hendaknya dijaga agar kepala dan ekstremitas penderita
yang kejang tidak membentur benda di sekitarnya. Hindari
fiksasi terlalu kuat yang justru dapat menimbulkan fraktur.
Beri sudip lidah dan jangan mencoba melepas sudip lidah yang
sedang tergigit karena dapat mematahkan gigi. Ruangan pen-
derita harus cukup terang. Bila kejang-kejang reda, segera beri
oksigen.
PEMANTAUAN JANIN DALAM RAHIM
Denyut jantung janin dapat dipantau secara sederhana
dengan alat monoskop, jika tersedia, digunakan doppler atau
ultrasonografi.
TAHAP TRANSPORTASI PENDERITA
Yang dimaksud dengan tahap transportasi penderita ialah
memindahkan penderita dari suatu tempat ke tempat lain yang
lebih memadai secara efektif, efisien dan benar.
Ada dua kegiatan yang harus dilakukan yaitu
(6)
:
1. Evaluasi penderita setelah pengobatan pendahuluan (pre-
transfer assessment setelah pretransfer treatment)
2. Transfer penderita
Pada tahap pretransfer assessment perlu diperhatikan
apakah setelah pemberian obat-obat pendahuluan, stabilitas
hemodinamik dan metabolik sudah tercapai, biasanya me-
merlukan waktu 4-6 jam setelah pengobatan medikamantosa
lengkap berakhir.
Evaluasi klinik yang penting untuk menentukan stabilitas
penderita adalah dari aspek:
a. Sistem kardiosirkulasi
b. Sistem respirasi
c. Sistem susunan saraf pusat
Semua data penderita dicatat dalam dokumen medik
dengan model "Dokumen medik berorientasi masalah" dan
harus disertakan bersama penderita pada saat dirujuk.
Cermin Dunia Kedokteran No. 139, 2003
18