Artikel
Kebijaksanaan Pembangunan Kesehatan
pada Tahap Tinggal Landas dan Aspek
Kebijaksanaan Pengembangan Rumah Sakit
Broto Wasisto
Direktur Jendral Pelayanan Medis, Departemen Kesehatan RI, Jakarta
PENDAHULUAN
Pembangunan Kesehatan bertujuan agar setiap penduduk
mampu untuk hidup sehat sehingga dapat mewujudkan derajat
kesehatan masyarakat yang optimal, yang merupakan salah satu
unsur kesejahteraan umum dari tujuan Pembangunan Nasional.
Pola Umum Pembangunan Jangka Pan jang Pertama merupakan
bagian integral dari Pembangunan Nasional. Pembangunan
Jangka Panjang Pertama yang meliputi jangka waktu 25 tahun
telah dilaksanakan sejak 1968 dengan pentahapan lima tahunan,
yang dikenal dengan Pelita, dan yang kini telah memasuki
tahun-tahun terakhir Pelita V.
Pelita I lebih menekankan kepada pembangunan sarana
kesehatan, Pelita II telah meningkat kepada pembangunan
kesehatan, sedangkan sejak Pelita III strategi pembangunan
kesehatan menjadi lebih jelas dengan diterimanya pendekatan
Primary Health Care
(PKMD). Upaya pelayanan kesehatan
yang semula hanya berupa upaya penyembuhan telah berkem-
bang menjadi kesatuan upaya kesehatan untuk seluruh masya-
rakat, serta dengan peran serta masyarakat yang meliputi upaya-
upaya peningkatan, pencegahan, penyembuhan serta pemulihan
secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Penyeleng-
garaan upaya kesehatan yang sangat luas dan rumit ini dirasa-
kan perlu dikelola secara berhasil guna dan berdaya guna. Untuk
itu, pada tahun 1982 telah diberlakukan Sistem Kesehatan
Nasional (SKN), yang memberikan kejelasan arah dan tujuan
pembangunan kesehatan.
SKN telah memuat rencana pembangunan kesehatan
sampai akhir Repelita VI. Pada saat itu, diharapkan bahwa kita
akan berada dalam tahap tinggal landas, yang kebetulan saatnya
sesuai dengan cita-cita Kesehatan Bagi Semua pada Tahun 2000
yang dicanangkan WHO pada tahun 1978. Memasuki Pelita VI,
Dibacakan di Seminar Upaya Peningkatan Pelayanan Rumah Sakit. Kerjasama
PERSI dengan Kalbe Fa
rma. Bukit Raya, Puncak 4 6 Agustus 1991
berarti juga Indonesia memasuki masa Pembangunan Jangka
Panjang Kedua, yang pelaksanaannya perlu dipersiapkan ber-
sama-sama secara matang. Mengingat sumber daya yang dapat
dimanfaatkan dalam pembangunan kesehatan sangat terbatas,
perlu digali dan dikembangkan berbagai pola pemikiran serta
kebijaksanaan-kebijaksanaan yang baru, yang akan mampu
mencari terobosan-terobosan baru untuk mengatasi keterbatasan
tersebut dan sekaligus mempercepat laju pertumbuhan pem-
bangunan kesehatan, selaras dengan meningkalnya kesejahtera-
an.
Makalah ini bertujuan untuk membahas berbagai dimensi
kesehatan dalam pembangunan jangka panjang yang akan da-
tang. Secara singkat dibahas hubungan timbal balik antara kese-
hatan dan pembangunan, kecenderungan keadaan dan masalah
kesehatan serta kecenderungan kebijaksanaannya pada waktu
mendatang. Perkiraan-perkiraan yang dibuat bagi 25 tahun yang
mendatang sangat kualitatif karena keterbatasan waktu untuk
membuat analisis. Oleh karenanya, angka-angka yang disajikan
di sinipun masih akan diperbaiki lagi kelak. Apa yang disajikan
hanya memuat pokok-pokok saja dan banyak hal masih belum
sempat dikemukakan. Perkiraan yang dilakukan menggunakan
gabungan prinsip-prinsip kontinuitas, analogi dan kecenderung-
an keadaan. Dalam banyak hal, kesehatan dipandang sebagai
bagian dari kesatuan sistem.
KESEHATAN DAN PEMBANGUNAN
Pembangunan di Indonesia mulai berlangsung secara sis-
tematik sejak 1968. Tujuannya adalah untuk mewujudkan suatu
masyarakat yang adil dan makmur serta merata melalui pe-
ningkatan taraf hidup, kecerdasan dan kesejahteraan seluruh
masyarakat. Untuk mencapai tujuan tersebut, kegiatan pem-
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi KhususNo. 71, 1991
5
bangunan dilaksanakan di segala bidang kehidupan yang
meliputi bidang sosial, ekonomi, politik, kebudayaan dan lain
sebagainya. Karena keterbatasan biaya, pembangunan biasa-
nya menetapkan prioritas-priorilas yang dapat berubah sesuai
dengan perkembangan keadaan.
Berbagai data empirik di dunia menunjukkan bahwa tingkat
kesehatan (yang diukur dengan indikator-indikator
crude death,
child mortality, infant mortality dan life expectancy)
mempunyai
korelasi positif terhadap tingkat GNP per kapita. Dapat diper-
kirakan bahwa suatu kenaikan GNP sebesar 10% akan meng-
akibatkan naiknya harapan hidup sebesar 1 tahun, turunnya
angka kematian bayi sebanyak 8,3%, menurunnya angka ke-
matian anak sebesar 14,2%, dan menurunnya angka kematian
kasar sebanyak 1,5%.
Besarnya pengaruh pendapatan per kapita sebagai akibat
pembangunan terhadap keadaan kesehatan dapat dipahami ka-
rena penduduk akan semakin mampu menyisihkan pendapatan-
nya untuk pangan, pendidikan, tempat tinggal, sanitasi dan lain-
lain, yang kesemuanya berdampak positif terhadap peningkatan
keadaan kesehatan. Harus diakui pula bahwa pendapatan yang
tinggi saja tidak secara otomatis menyebabkan status kesehatan
penduduk menjadi lebih baik. Agaknya pemerataan peningkatan
pendapatan di antara penduduk jauh lebih penting dari sekedar
kenaikan nilai absolutnya.
Tidak dapat disangkal bahwa kesehatan memberikan andil
yang bermakna terhadap pembangunan karena penduduk yang
sehat, secara ekonomi akan lebih produktif, dan begitu pula
anak-anak sekolah yang sehatakan memiliki prestasi yang lebih
baik. Penelitian lain menunjukkan bahwa dengan membaiknya
keadaan kesehatan, masyarakat akan cenderung untuk memilih
ukuran keluarga yang lebih kecil. Hal ini pada gilirannya akan
memungkinkan pendapatan yang diperoleh untuk dimanfaatkan
secara lebih optimal bagi kesejahteraan keluarga.
Banyak sekali contoh klasik di mana upaya kesehatan dapat
meningkatkan ekonomi keluarga dan masyarakat. Pencegahan
dan pemberantasan malaria di daerah endemik malaria akan
mencegah orang-orang dewasa kehilangan hari kerja sebanyak
14 hari selama 1 tahun. Pemberian pil sulfas ferrosus kepada para
pemetik teh dapat meningkatkan hasil petikannya. Imunisasi
memungkinkan keluarga menggunakan pendapatannya untuk
hal-hal yang berkaitan dengan kesejahteraan, karena banyak
anak dapat terhindar dari berbagai penyakit yang mahal peng-
obatannya.
Pembangunan Nasional yang telah dilaksanakan selama
hampir 25 tahun ini telah menyebabkan perkembangan pesat
pada hampir semua bidang industri, transportasi serta pertanian,
dan dengan demikian secara umum telah mampu meningkatkan
kesejahteraan masyarakat. Akan tetapi, perkembangan yang
pesat ini juga telah membawa dampak yang luas kepada berbagai
aspek kehidupan masyarakat, termasuk kesehatan, yang menye-
babkan pergeseran pola penyakit, dan kebutuhan serta tuntutan
masyarakat akan pelayanan kesehatan.
Kemajuan pembangunan di Indonesia telah memacu per-
kembangan industri, transportasi, komunikasi, mekanisasi per-
tanian, perikanan, kehutanan dan lain-lain. Ini semua membawa
dampak di segala aspek kehidupan masyarakat serta lingkungan.
Perkembangan transportasi dan komunikasi memudahkan para
petugas menanggulangi masalah kesehatan, di samping memu-
dahkan penyebaran penyakit. Pada segi lain, kemajuan transpor-
tasi dan industri juga telah menyebabkan bertambahnya jenis dan
jumlah kecelakaan akibat kerja dan lalu lintas yang semakin
rumit sifatnya. Kemajuan industri dan perdagangan tidak hanya
dinikmati hasilnya, akan tetapi juga dampak limbahnya dapat
mengancam kehidupan. Bertambahnya lingkungan pemukiman
juga berdampak luas terhadap penyediaan air bersih, pembuang-
an sampah serta air limbah, dan berkurangnya lahan pertanian
dan kehutanan yang merubah keseimbangan ekologi. Polusi air,
sampah, udara dan bunyi, serta kasus-kasus keracunan sebagai
akibat sampingan meluasnya pemukiman, berbagai proses
industri, transportasi maupun pertanian modern turut memper-
sulit keadaan.
Kesimpulannya adalah bahwa kesehatan dan pembangunan
mempunyai hubungan yang erat dan saling mempengaruhi. Hasil
yang optimal dari keterkaitan tersebut dapat diperkirakan bila
kita membuat kebijaksanaan-kebijaksanaan pembangunan yang
diperhitungkan dengan cermat. Hal ini menjadi salah satu sebab
mengapa jajaran kesehatan perlu mengkaji kembali ketepatan
serta hasil dan kegunaan pelayanan kesehatan yang selama ini
telah diselenggarakan, serta menetapkan pola pelayanan yang
perlu dipersiapkan menjelang masa pembangunan jangka pan-
jang ke dua.
KECENDERUNGAN DETERMINAN KESEHATAN
Determinan kesehatan atau faktor-faktor yang dapat ber-
pengaruh terhadap tingkat derajat kesehatan penduduk adalah
faktor-faktor sosial, ekonomi, demografi, lingkungan, upaya
kesehatan dan faktor genetik. Dari sekian banyak faktor yang
dapat berpengaruh tadi, empat faktor pertama mempunyai peran
yang lebih penting. Pada hakekatnya determinan kesehatan
tersebut saling berkaitan dan saling mempengaruhi serta dapat
berubah-ubah.
Keadaan sosial masyarakat Indonesia terutama tingkat
pendidikannya akan terus membaik. Bila pada tahun 1980 hanya
85% anak umur-sekolah (7 12 th) dapat memasuki sekolah
dasar, maka pada tahun 1990 ia telah meningkat menjadi lebih
dari 95%. Diduga bahwa pada tahun 2015 rata-rata tingkat
pendidikan masyarakat Indonesia sudah mencapai SLTA, se-
dangkan buta huruf di kalangan wanita dewasa dapat dikatakan
tidak ada lagi. Tingkat pendidikan yang meningkat ini me-
nyebabkan masyarakat Indonesia menjadi lebih berpengetahuan
dan lebih pandai memilih altematif yang baik bagi dirinya serta
lebih mudah menyerap informasi.
Walaupun tingkat pendidikan menjadi lebih baik, dikhawa-
tirkan bahwa pada sebagian masyarakat akan timbul sikap hidup
yang tak menguntungkan seperti misalnya kenakalan remaja,
kecanduan obat, alkoholisme, merokok,
permissiveness
dan lain
sebagainya. Keadaan ini dapat meluas dengan semakin tingginya
tingkat urbanisasi yang tak seimbang dengan tingkat pertum-
6
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Kh
usus No. 71, 1991
buhan ekonomi masyarakat tadi.
Keadaan ekonomi Indonesia dalam 20 tahun terakhir telah
semakin membaik. Dalam tahun 1984 dan 1990 Indonesia
mengalami pertumbuhan ekonomi lebih dari 7% pertahunnya.
Pertumbuhan ini termasuk yang paling tinggi di dunia. Hal ini
tidak lepas dari tersedianya sumberdaya alam yang melimpah,
penduduk yang semakin mampu mengolah dan mengelola sum-
berdaya alam tadi dan perkembangan tehnologi serta kebijak-
sanaan pembangunan. Meskipun mengalami krisis pada tahun
1982 dan 1987, GNP dan pendapatan per kapita terus meningkat.
Begitu pula pemerataan pendapatan semakin membaik walaupun
dirasakan agak lambat.
Kecenderungan membaiknya keadaan ekonomi tadi akan
tetap berlangsung dalam 25 tahun mendatang. Krisis ekonomi
dunia masih dapat terjadi tetapi dampaknya terhadap Indonesia
mungkin akan terbatas. Pada dekade 90-an ini, Indonesia akan
masuk dalam kelompok negara-negara industri baru (NIC).
Timbul nya konglomerasi akan tetap berlangsung karena keadaan
pasar dan kebijaksanaan ekonomi yang memungkinkannya.
Namun demikian gerakan koperasi yang timbul dari bawah akan
dapat semakin memperkuatketahanan ekonomi masyarakat strata
menengah ke bawah. Harus diakui kantong-kan tong kemiskinan
masih akan dijumpai terutama di kota-kota dan daerah terpencil.
Women labor participation
akan meningkat. Pasangan suami-
istri muda yang kedua-duanya bekerja akan meningkat jumlah-
nya. Hal ini dapat menimbulkan dampak luas terhadap perkem-
bangan kesehatan jiwa anak-anak yang ditinggalkan di rumah.
Perbaikan ekonomi yang menggembirakan tadi akan me-
mungkinkan bangsa dan negara Indonesia memobilisasi lebih
banyak dana untuk upaya kesehatan. Penduduk akan semakin
mampu untuk membeli pelayanan yang tersedia terulama melalui
sistim asuransi. Meningginya tingkat pendapatan per-kapita,
tingkat
employment rate
serta pemerataan yang lebih baik dapat
lebih mendorong berkembangnya asuransi kesehatan.
Jumlah penduduk dan strukturdemografi sangat erat kaitan-
nya dengan kesehatan karena ia akan mempengaruhi volume
pelayanan dan pola pelayanan kesehatan. Dalam 30 tahun
akhir jumlah penduduk Indonesia meningkat sangat cepat yakni
dari 97 juta pada tahun 1961, menjadi 119 juta pada tahun 1971,
146,8juta pada tahun 1980 dan 179,3 juta pada tahun 1990. Yang
cukup menggembirakan adalah bahwa angka pertumbuhan
menurun dengan pesat yakni dari 2,31% pada dekade 70-an turun
menjadi 1,9% pada dekade 80-an. Angka kematian yang menu-
run Iebih cepat dari angka kelahiran menyebabkan Indonesia
mengalami ledakan penduduk antara tahun-tahun 60 80.
Dalam 25 tahun mendatang jumlah penduduk Indonesia
masih akan bertambah dengan tingkat pertumbuhan yang se-
makin menurun . Pada tahun 2015 diduga jumlah penduduk
Indonesia sekitar 245 juta dengan angka pertumbuhan yang akan
mendekati 1%. Menurunnya angka kelahiran dan angka kema-
tian serta mengecilnya jumlah anggota keluarga menyebabkan
struktur umur penduduk Indonesia menjadi lebih tua, mereka
yang berumur lebih dari 16 tahun jumlahnya akan lebih banyak
daripada yang berumur kurang dari 15 tahun. Persentase kelom-
pok lanjut usia (> 65 th) semakin lama semakin tinggi, sedangkan
rata-rata harapan hidup waktu lahir pada tahun 2015 akan lebih
dari 70 tahun. Angka ketergantungan
(dependency ratio)
pada
tahun 1990 adalah 66% dan angka ini menurun terus sehingga
pada tahun 2000 akan menjadi 46,6%. Mulai tahun 19901995
jumlah anak sekolah SD dan SLTP akan menurun terus. Dengan
demikian beban dan pola pelayanan kesehatan akan sangat
berubah.
Urbanisasi akan meningkat. Pada tahun 2000, sekitar 40%
penduduk Indonesia tinggal di kota-kota dan pada tahun 2015
meningkat sampai sekitar 50%. Akan timbul kantong-kantong
kumuh di banyak kota. Migrasi penduduk dari Jawa masih akan
terjadi terutama menuju pulau-pulau Kalimantan, Sulawesi dan
Irian. Migrasi keluar pulau Jawa masih lebih besar dari pada
imigrasi, tetapi lebih dari 50% penduduk Indonesia masih
tinggal di pulau Jawa yang kepadatannya mungkin akan men-
eapai 1000 per km2. Kota metropolitan dengan penduduk lebih
dari 1 juta akan semakin banyak dan Jakarta akan menjadi mega
metropolitan.
Lingkungan hidup khususnya lingkungan fisik mempunyai
arti penting bagi kelangsungan keadaan kesehatan dan ke-
sejahteraan manusia. Persediaan air minum bersih semakin tinggi
cakupannya dalam 25 tahun mendatang. Sebagian besar pen-
duduk yang hidup di kota-kota akan menikmati air minum yang
lebih layak, namun demikian di beberapa tempat air minum
bersih masih menjadi masalah. Pulau Jawa dapat mengalami
kesulitan air minum bila pengelolaan sumber-sumber yang ada
tidak cermat. Pemanfaatan jamban keluarga akan lebih mening-
kat.
Industrialisasi yang akan berkembang cepat pada masa
mendatang dapat menyebabkan timbulnya polusi udara, air,
suara dan thermal. Polusi limbah rumah tangga terhadap air
sungai akan tetap terjadi meskipun sudah diambil langkah-
langkah program kali bersih. Pengelolaan sampah akan semakin
baik tetapi pengotoran kimiawi yang berasal dari insektisida
pupuk dan bahan lain dapat lebih sering terjadi.
Krisis energi yang terjadi menyebabkan Indonesia harus
mencari sumber energi alternatif. Pada dekade 90-an Indonesia
akan memiliki sebuah Pembangkit Tenaga Listrik Nuklir (PLTN).
Walaupun PLTN sebenarnya sangat aman namun kewaspadaan
akan bencana tetap akan harus dipersiapkan. Ada kemungkinan
PLTN akan bertambah lagi menjelang tahun 2015, begitu juga
penggunaan zat-zat radioaktif akan meningkat, baik untuk ke-
butuhan industri maupun kesehatan.
Bertambah baiknya komunikasi dan transportasi akan
mempunyai dampak positif maupun negatif terhadap keadaan
kesehatan.
KECENDERUNGAN PELAYANAN KESEHATAN
Pelayanan kesehatan di Indonesia dalam 20 tahun terakhir
berkembang sangat pesat sehingga pada tahun 1990 telah ter-
dapat 15.000 Puskesmas Pembantu, sekitar 6000 Puskesmas dan
1500 R.S. swasta dan pemerintah, serta peningkatan jenis-jenis
pelayanan lain yang diselenggarakan oleh pihak swasta. Ma-
syarakat secara bersama-sama telah berhasil membangun lebih
dari 200.000 Posyandu. Sarana tersebut telah tersebar lebih
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus
No. 71, 1991
7
merata sampai ke kabupaten, kecamatan dan desa-desa. Pada
umumnya sarana-sarana ini telah dilengkapi dengan tenaga dokter,
dokter spesialis; dokter gigi, apoteker, paramedis perawatan,
paramedis non perawatan dan tenaga non medik. Kesemuanya
tadi telah dijalin dalam sistem rujukan tintbal balik dari bawah
ke atas.
Dalam 25 tahun mendatang jumlah dan jenis pelayanan
kesehatan akan sangatberkembang karena jumlah populasi yang
meningkat, permintaan
(demand)
yang meninggi, transportasi
dan komunikasi yang mudah, berubahnya pola penyakit dan lain
sebagainya. Pelayanan kuratif akan semakin menonjol karena
permintaan akan pelayanan preventif sudah menyatu (ter-
integrasi) dalam kehidupan sehari-hari.
Majunya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta
derasnya arus informasi menyebabkan timbulnya sofistikasi
pada banyak rumah sakit dan sarana pelayanan. Akan timbul
fenomena seperti
home-care, day-care, diagnostic center,
dan
mungkin
abortion center
(dalam arti positif) dan lain-lain. Rumah
sakit yang spesialistik akan lebih banyak jumlahnya. Perkem-
bangan ini dapat mengubah fungsi Puskesmas menjadi semacam
consultative center,
sedangkan Posyandu secara alamiah akan
berkurang sampai tidak ada lagi. Puskesmas yang berada pada
tempat dengan lingkungan sosial ekonomi yang sangat berkem-
bang, dapat berubah menjadi rumah sakit.
Pelayanan kesehatan swasta akan Iebih banyak dari pada
pemerintah menjelang tahun 2000 nanti, dan rumah sakit pe-
merintah akan cenderung menjadi swadana. Rumah sakit peme-
rintah akan tampil bersaing terhadap swasta dalam artian pe-
nampilan fisik, pelayanan
(service)
dan kualitas. Perlunya pela-
yanan yang bermutu dan persaingan yang ketat mengakibatkan
rumah sakit harus dikelola oleh direktur-direktur yang pro-
fesional yang didukung oleh staf
middle-management
yang
tangguh.
Ongkos-ongkos umum yang meningkat dan introduksi
teknologi baru menyebabkan ongkos pelayanan kesehatan akan
semakin mahal. Keadaan ini dapat mempercepat tumbuhnya
asuransi kesehatan. Namun demikian perlu diperhatikan pula
bahwa asuransi kesehatan yang tidak dikelola dengan baik akan
mendorong ongkos-ongkos pelayanan untuk meningkat pula.
Tingkat
employment-rate
pada sektor formal yang meninggi dan
pendapatan per kapita yang semakin meningkat serta kesadaran
akan perlunya jaminan yang pasti di masa mendatang akan
menumbuhkan asuransi kesehatan yang dapat menjangkau lebih
banyak penduduk. Pada saatnya, asuransi kesehatan harus di-
tetapkan menjadi suatu kewajiban dan dampaknya terhadap
kesehatan akan menjadi bermakna.
Masalah pelayanan kesehatan yang dapat lebih rumit pada
25 tahun mendatang adalah hal-hal yang berhubungan dengan
pelanggaran etik,
malpractice
serta tuntutan di pengadilan ter-
hadap para dokter.
Berkembangnya pelayanan kesehatan akan diikuti oleh
berkembangnya tenaga kesehatan yang jumlah dan jenisnya akan
meningkat dalam 25 tahun mendatang. Dokter dan perawat yang
spesialistik, sarjana elektromedik,
hospital pharmacist, clinical
epidemiologist,
ahli
indus
trial health, occupational health,
dan
spesialisasi lainnya akan lebih banyak dibutuhkan. Tenaga kese-
hatan wanita akan melebihi pria sedangkan penyebarannya akan
cenderung mengelompok di kota-kota. Ketimpangan distribusi
tenaga tetap akan terjadi sedangkan rasio tenaga terhadap po-
pulasi akan membaik.
Bila dilihat kualifikasi pendidikan, tenaga kesehatan lulusan
D3, S 1 dan S2 jumlahnya akan lebih dominan pada masa menda-
tang baik pada sarana pemerintah maupun swasta. Tenaga
fungsional pada rumah sakit pemerintah akan semakin banyak
jumlah dan ragamnya, sedangkan golongan II dan III akan
merupakan kelompok yang paling besar jumlahnya. Kantor
administrasi kesehatan (Depkes, dll.) akan lebih banyak diisi
oleh tenaga fungsional yang profesional sedangkan tenaga pen-
dukung akan minimal jumlahnya. Desentralisasi kepada Daerah
Tingkat II akan lebih luas.
Career planning
tenaga kesehatan
menjadi lebih terbuka antara swasta dan pemerintah serta antara
sektor yang satu dengan yang lainnya. Keadaan tadi semuanya
menyebabkan berubahnya sistem pendidikan dan latihan tenaga
serta sistem rekrutmen.
Teknologi kedokteran akan tetap meningkat kemajuannya,
tetapi kemajuan dalam teknologi diagnostik akan jauh melebihi
kemajuan dalam teknologi terapeutik. Bioteknologi semakin
berperan terutama dalam produksi vaksin, hormon, obat dan
prosedur diagnostik. Penggunaan obat juga cenderung meningkat
baik jumlah maupun jenisnya. Obat-obatan baru untuk penyakit-
penyakit menahun akan semakin banyak jenisnya. Penggunaan
analgetika, vitamin dan obat
adjuvant
(penguat) akan terus me-
ningkat, sedangkan penggunaan antibiotika relatif akan men urun
atau menetap sesudah tahun 2000. Namun demikian antibiouka
baru tetap akan bermunculan dan yang lama ditinggalkan. Bio-
teknologi akan meningkat peranannya dalam produksi obat-
obatan. Kapasitas produksi obat jadi dan bahan baku obat Indo-
nesia akan meningkat terus, sesuai dengan kemajuan ekonomi
secara umum dan kenaikan permintaan akan obat-obatan. Mutu
produk akan bertaambah bail dan kompetetif di dunia inter-
nasional. Arus globalisasi ekonomi yang masuk Indonesia
menyebabkan harga obat-obatan akan temp meningkat.
Distribusi obat di Indonesia akan tetap bertambah baik
sehingga cakupannya lebih merata. Konsumsi obat per kapita
juga akan meningkat karena pola penyakit yang berubah dan
masyarakat yang lebih mampu membelinya. Dikhawatirkan
penjualan obat di pasar gelap akan bertambah begitu pula obat
tentengan dan selundupan. Dengan demikian
incidence
dari
intoksikasi dan efek samping obat dapat meningkat, karenanya
dibutuhkan pusat informasi obat untuk mengatasi hal ini.
Obat-obat tradisional masih temp akan dikonsumsi oleh
sebagian masyarakat Indonesia tetapi jumlahnya tak akan
meningkat dan relatif mungkin menurun. Kedokteran alternatif
dapat timbul.
KECENDERUNGAN DERAJAT KESEHATAN
Keadaan serta masalah kesehatan yang dihadapi jajaran
penyelenggara pelayanan kesehatan senantiasa mengalami per-
ubahan dari masa ke masa. Faktor lingkungan, perilaku dan
pelayanan kesehatan saling berkaitan dan mempengaruhi se-
8
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus
No. 71, 1991
hingga sangat menentukan tinggi rendahnya derajat kesehatan
masyarakat. Derajat kesehatan yang tinggi membantu
meningkatkan produktivitas masyarakat yang pada gilirannya
membawa nilai ekonomi bagi masyarakat sendiri.
Derajat kesehatan penduduk yang biasanya dinilai melalui
indikatormorbidilas, mortal has, status gizi, telah membaik dalam
25 tahun terakhir. Berbagai penyakit menular telah hilang atau
mulai menghilang, begitu pula keadaan gizi masyarakat yang
membaik. Kurang kalori protein telah turun prevalensinya,
kebutaan karena kurang Vitamin A sudah sangat rendah begitu
pula gondok karena defisiensi yodium.
Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan salah satu indika-
tor yang peka dan spesifik untuk mengukur derajat kesehatan dan
yang secara tak langsung juga mampu menunjukkan tingkat
kesejahteraan masyarakat. AKB di Indonesia yang tinggi telah
mengalami penurunan yang cukup tajam antara tahun 1975
1985, dari 107 menjadi 70 kematian bayi per 1000 kelahiran
hidup ). Akan tetapi angka ini masih cukup tinggi bila di-
bandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Sebagai
contoh, pada tahun 1987 AKB di Malaysia adalah 24, Singapura
9, Thailand 40 dan Filipina 46 per 1000 kelahiran hidup
(2)
.
Penurunan AKB di Indonesia tidak merala dan cukup ber-
variasi di antara propinsi dan juga di antara daerah perkotaan dan
pedesaan. AKB di DI Yogyakarta pada tahun 1985 merupakan
yang terendah, yaitu 29 per 1000 kelahiran hidup, sedangkan
Nusa Tenggara Barat memiliki AKB tertinggi yakni 144
(3)
.
Diperkirakan AKB di daerah perkotaan adalah 57 dan untuk
daerah pedesaan 76 per 1000 kelahiran hidup. Karena tingkat
kesehatan antar berbagai propinsi yang belum merata, prioritas
penanggulangan masalah kesehatan di masing-masing propinsi
tentunya akan berbeda.
Menurunnya AKB mengakibatkan meningkatnya Angka
Harapan Hidup (AHH). AHH yang pada tahun 1970 diperkira-
kan 48.2 tahun untuk wanita dan 45 lahun untuk pria telah
berubah menjadi masing-masing 61 tahun dan 58 tahun pada
tahun 1985
(4 )
.
Angka kematian ibu karena kehamilan, melahirkan dan
masa nifas (MMR) juga akan menurun tetapi tingkat penurunan-
nya akan lamban. Untuk ini dibutuhkan sistem rujukan yang
mantap dan dukungan rumah sakit terhadap upaya kesehatan
masyarakat.
Menurunnya angka kematian yang kemudian disusul
dengan menurunnya angka kelahiran telah mengubah struktur
umur penduduk Indonesia (transisi demografi). Keadaan ini
ditambah dengan perubahan lingkungan, perubahan gaya hidup,
dan menurunnya morbiditas penyakit menular menyebabkan
pola penyakit di Indonesia berubah (transisi epidemiologi).
Perubahan-perubahan nyata akan semakin nampak menjalang
tahun 2000 nanti. Penyakit-penyakit menular yang akan hilang
menjelang tahun 2000 nanti antara lain morbilli, pertussis,
poliomielitis, tetanus neonatorum, difteria, frambusia dan kusta.
Berbagai penyakit menular lainnya dapat juga menurun morbi-
ditas dan mortalitasnya. Begitu pula penyakit karena gangguan
kurang gizi sudah akan sangat menurun sampai tidak ada lagi
(PCM, Xerophthalmia, anemia kurang besi serta defisiensi
yodium).
Berbagai penyakit menahun atau penyakit tidak menular
akan sangat meningkat seperti penyakit kanker, penyakit kardio-
vaskuler, gangguan endokrin, artritis rematoid, gangguan jiwa,
gangguan akibat rudapaksa/kecelakaan dan lain-lain. Pada tahun
2015, kanker dan penyakit kardiovaskuler akan menjadi penye-
bab utama kematian. Penyakit akibat gizi-lebih (overnutrition)
dan obesitas dapat pula meningkat.
Pada masa 25 tahun yang terakhir, dunia telah mengenal
paling sedikit tiga penyakit baru yang mewabah, yakni Demam
Berdarah Dengue, Legionnaire s Disease serta AIDS. Dalam 25
tahun mendatang dapat pula timbul wabah penyakit baru yang
disebabkan oleh virus. Penyakit karena toksoplasmosis akan
mendapat perhatian lebih besar.
Penambahan jumlah penduduk sangat berpengaruh terhadap
beban kerja pelayanan kesehatan, dan struktur umur masyarakat
mempengaruhi jenis pola pelayanan kesehatan. Pola pelayanan
kesehatan orang dewasa dan lanjut usia akan menjadi lebih
penting di masa mendatang karena struktur penduduk Indonesia
yang menjadi lebih tua. Prioritas pelayanan kesehatan yang
semula terhadap bayi dan anak akan bergeser menjadi terhadap
usia dewasa dan usia lanjut.
Perbaikan derajat kesehatan yang berbeda antar berbagai
daerah akan berdampak lu
a
s bagi pelayanan kesehatan. Pada
daerah yang sudah Iebih baik dan maju telah berkembang pe-
nyakit tak menular dan khronis serta penyakit pada usia lanjut,
dan penyakit-penyakit infeksi serta gangguan gizi menurun. Se-
baliknya pada daerah yang belum sedemikian maju akan tetap
didominasi oleh pola penyakit infeksi dan gangguan gizi. Oleh
karena itu, transisi epidemiologi ini akan menimbulkan beban
ganda yang cukup berat bagi pelayanan kesehatan di masa
mendatang.
KECENDERUNGAN KEBIJAKSANAAN JANGKA
PANJANG
Kebijaksanaan dapat diartikan sebagai petunjuk-petunjuk
umum bagi kegiatan atau pengambilan keputusan lebih lanjut.
Kebi jaksanaan, termasuk kebijaksanaan pembangunan kesehatan,
biasanya dipengaruhi oleh
political commitment
yang lebih tinggi,
aspirasi masyarakat, permasalahan yang dihadapi dan potensi
kemampuan yang ada. Struktur kebijaksanaan menyangkut
tujuan, strategi atau langkah pokok, prioritas dan lain sebagai-
nya.
Dalam memasuki tahap proses tinggal landas mulai Pelita
VI sampai dengan Pelita X, kebijaksanaan pokok sebagaimana
tertera dalam pemikiran dasar Sistem Kesehatan Nasional tetap
berlaku. Tahap Tinggal Landas pembangunan kesehatan adalah
suatu tahap dim ana ban gsa Indonesia telah mampu untuk tumbuh
kembang melanjutkan pembangunan kesehatan, dengan sandar-
an utama kekuatan sendiri, menuju tercapainya kemampuan
untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan
derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kese-
jahteraan umum. Diperlukan kemampuan-kemampuan untuk
dapat tinggal landa
s, yakni :
1. Kemampuan masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 71, 1991
9
yang optimal;
2. Kemampuan masyarakat dan swasta untuk memikul pem-
biayaan kesehatan melalui program asuransi Jaminan Pe-
meliharaan Kesehatan;
3. Kemampuan sarana kesehatan, termasuk rumah sakit untuk
berfungsi efisien dan efektif.
Dari penjelasan-penjelasan sebelumnya, nampak bahwa
dalam 25 tahun mendatang, Indonesia akan mengalami per-
ubahan-perubahan yang besar, termasuk pada bidang kesehatan.
Karena itu perlu diadakan penyesuaian kebijaksanaan agar
Indonesia dapat memanfaatkan peluang yang ada serta meng-
atasi masalah dan kendala yang mungkin menghadang. Ke-
bijaksanaan-kebijaksanaan penting di bidang kesehatan yang
perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1. Upaya kesehatan;
2. Ketenagaan;
3. Obat-obalan;
4. Gizi dan Lingkungan;
5. Manajemen dan hukum; serta
6. Pembiayaan.
Upaya kesehatan, prioritas dan sasarannya akan bergeser
pada kelompok remaja dan usia produktif, sedangkan upaya
promotif dan kuratif akan lebih meningkat. Organisasi dan
kegiatan rumah sakit-rumah sakit perlu ditata untuk disesuaikan
guna perawatan dan penanggulangan penyakit tidak menular.
Guna mendukung industrialisasi perlu dikembangkan kegiatan-
kegiatan yang berkaitan dengan
industrial and occupational
heal
th.
Jumlah rumah sakit dan tempat tidurnya perlu ditingkat-
kan terutama di kota-kota dengan tingkat pertumbuhan yang
tinggi. Pelayanan bagi penduduk miskin di kota-kota juga akan
diperhatikan. Kesemuanya ini terutama melibatkan peran serta
masyarakat termasuk swasta. Rujukan pelayanan ditingkatkan
dengan mengaitkannya dengan swadana, akreditasi, mutu, dan
sistem asuransi kesehatan.
Guna menjamin dukungan tenaga kesehatan yang memadai,
jumlah sekolah dan ragam sekolah perlu ditambah. Pendidikan
dan pelatihan untuk sebagian besar agar dialihkan kepada pihak
swasta dan ikatan profesi. Pendidikan dan latihan tenaga di-
arahkan terutama untuk menghasilkan tenaga-tenaga fungsional
yang lebih profesional dalam rangka peningkatan mutu pela-
yanan kesehatan. Ikatan kerja harus lebih luwes tetapi yang
memungkinkan dikembangkannya jaminan sosial hari depan.
Sistem karir yang terbuka dapat dikembangkan dengan
mengaitkannya dengan sistem penggajian yang sama adilnya.
Produksi obat harus ditingkatkan jumlah dan jenisnya se-
suai dengan pola penyakit yang ada dan tuntutan akan pelayanan
kesehatan. Sistem distribusi hendaknya disederhanakan se-
dangkan sistem penatalaksanaan resep yang sudah ada tetap
dijalankan karena mekanismenya sudah baik. Peranan BUMN
dalam produksi obat harus tetap dipertahankan, khususnya dalam
produksi obat generik. Karena semakin luasnya penggunaan
obat, perlu dikembangkan
drug intoxication center,
khususnya
pada rumah sakit-rumah sakit pendidikan.
Perbaikan gizi akan lebih ditekankan kepada pendidikan
atau penyuluhan untuk mencegah
overnutrition
atau mencegah
risiko timbulnya penyakit-penyakit menahun. Penganekaragam-
an menu makanan sehat terus dikembangkan.
Monitoring
keada-
an lingkungan ditingkatkan untuk mencegah timbulnya polusi,
dengan prioritas utama diberikan kepada pencemaran air.
Manajemen pembangunan kesehatan menitikberatkan ke-
pada desentralisasi pelaksanaan yang lebih luas kepada daerah
tingkat II. Sesuai dengan pengembangan tenaga, jabatan-jabatan
fungsional tetap di tingkatkan jumlah dan jenisnya. Otonomi juga
diberikan secara luas kepada unit-unit pelaksana sehingga dapat
beroperasi secara mandiri tanpa meninggalkan fungsi sosial dari
pelayanan kesehatan. Penyederhanaan organisasi dilakukan ter
utama pada tingkat pusat dan propinsi. Kegiatan limas sektoral
tetap diintensifkan untuk mengatasi hal-hal yang berkaitan
dengan lingkungan, gizi, obat, makanan dan tenaga kesehatan.
Peraturan perundang-undangan yang ada perlu ditelaah lagi
dan disesuaikan dengan perkembangan keadaan. Dengan de-
mikian pelayanan kesehatan dan konsumsi akan lebih terlin-
dungi. Pembinaan dan pengaturan penggunaan teknologi ke-
dokteran dilaksanakan demi keuntungan dan kesejahteraan
masyarakat.
Pembiayaan kesehatan ditingkatkan terutama melalui sis-
tem asuransi kesehatan yang dapat menjamin pelayanan yang
layak dan menghindarkan dari peningkatan ongkos-ongkos
pelayanan. Bersamaan dengan itu unit-unit swadana terus dikem-
bangkan secara bertahap. Premi asuransi pegawai negeri di-
naikkan sesuai dengan perkiraan ongkos pelayanan. Untuk
menjamin terlindunginya mereka yang tak mampu dan ter-
eapainya azas pemerataan, subsidi kesehatan oleh pemerintah
temp diberikan. Sarana-sarana pelayanan hendaknya diorgani-
sasi sehingga dana-dana yang ada dapat digunakan secara lebih
efisien.
KEPUSTAKAAN
1. Perkiraan dengan cara Trussell, West Model, dihitung oleh Sumantri.
2. Situasi Anak-anak di Dunia 1989, laporan James P. Grant, Direktur Unicef.
3. Analisa Situasi Derajat Kesehatan, disusun dalam rangka Penyusunan
REPELITA V Kesehatan.
4. Djuhari Wirakartakusumahcs."MasalahKependudukan dan Prospek Jangka
Panjang, kaitannya dengan pembangunan di Indonesia 19892005" disam-
paikan pada Seminar Penyusunan Kerangka Landasan Pembangunan Jangka
Panjang Tahap Kedua 17 Februari 1989,
1 0
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi
Khusus No. 71, 1991