Microsoft Word - 73

Cermin Dunia Kedokteran No. 73, 1991 17

Faktor Gizi pada Penyakit Kanker

Herman Sudiman

Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Departemen

Kesehatan R.I.,

Bogor

PENDAHULUAN

Keberhasilan pembangunan dari Pelita I sampai Pelita V

mengakibatkan kesejahteraan masyarakat bertambah baik; de-

rajat kesehatan dan gizi masyarakat bertambah baik pula. Kom-

posisi penduduk juga mengalami perubahan, ditandai dengan

peningkatan jumlah usia lanjut. Akibat peningkatan kesejahteraan,

derajat kesehatan dan gizi masyarakat tersebut serta perubahan

komposisi penduduk, akan terjadi pula perubahan pola penyakit

yaitu berkurangnya penyakit-penyakit menular dan gizikurang

di satu pihak, dan bertambahnya penyakit-penyakit degeneratif

seperti penyakit jantung, diabetes dan kanker di lain pihak. Per-

ubahan ini diperkirakan akan terjadi di sekitar tahun 2000

(1)

Fenomena ini di dalam ilmu kesehatan masyarakat disebut transisi

epidemiologi sebagai akibat transisi demografi. Survei Kesehat-

an Rumah Tangga (SKRT) tahun 1972, 1980, dan 1986 mem-

berikan gambaran perubahan pola penyakit tersebut. Peringkat

kematian yang disebabkan karena kanker meningkat dari urutan

11, 9 dan 8

(2,3,4)

Meski telah lama diperkirakan bahwa diet merupakan salah

satu penyebab penyakit kanker, tetapi sampai awal abad ke 20

bukti-bukti empiris belum dilaporkan. Dari penelitian-penelitian

awal diketahui bahwa ada efek pencegahan dari hidangan roti

penuh

(wholemeal bread),

sayuran, dan susu segar. Catatan dari

perusahaan asuransi menunjukkan bahwa kegemukan merupakan

risiko tinggi terhadap kanker

(5)

. Di Amerika Serikat, lebih

dari 450.000 orang meninggal dunia setiap tahun karena penyakit

kanker. Sekitar 70-90% dari penyakit kanker tersebut berkaitan

dengan lingkungan dan gaya hidup

(life style).

Kurang Iebih 30%

dari kematian tersebut karena rokok. Faktor-faktor keturunan

(genetik), radiasi, polusi dan eksposur lainnya memberikan

kontribusi 45.000-90.000 kematian. Dari seluruh penyakit kanker

yang disebabkan faktor lingkungan, sekitar 40-60% berhubung-

an dengan faktor gizi

(6)

. Dalam tahun 1984, 22% dari seluruh

kematian di Amerika Serikat, disebabkan karena kanker. Dan

965.000 kasus baru yang didiagnosis menderita kanker, 483.000

di antaranya meninggal dunia

(5)

. Diperkirakan 60-70% kanker

disebabkan karena faktor lingkungan, terutama makanan dan

rokok.Tabel 1 memperlihatkan proporsi kematian karena kanker

yang berasal dari pelbagai faktor.

Tabel I. Proporsl kematian karena kanker yang berasal dari pelbagai

faktor

Persen semua kernatian karena kanker

Faktor atau kelompok faktor

Estimasi terbaik

Selang

1. Merokok

30 25-40

2. Alkohol

2-4

3. Diet

10-70

4. Zat penambah dalam

(-5b) -2

makanan (food additives)

5. Perilaku seksual

1-13

6. Pekerjaan

2-8

7. Polusi

1-5

8. Hasil-hasil industri

1-2

9. Obat-obatan dan cara-cara

0,5-3

pengobatan

10. Faktor-faktor geofisik

2-4

11. Infeksi

10?

1-?

12. Tidak diketahui

Beberapa faktor (misal fortifikasi makanan) mungkin mempunyai efek pro-

tektif

Sumber : Doll,Peto. US Department of Health and Human Nutrition Services,

1988.

Penyakit kanker berkembang melalui proses yang kompleks

(Gambar 1). Pada dasarnya proses yang panjang tersebut dapat

Cermin Dunia Kedokteran No. 73, 1991

dibagi menjadi tiga tahap yaitu tahap inisiasi, promosi, dan

progresi. Dari tahap inisiasi sampai manifestasi klinis dapat

memerlukan waktu 5--20 tahun

(4)

; oleh karena itu penderita sulit

mengingat atau diyakinkan tentang faktor-faktor yang merupa-

kan karsinogen atau pro-karsinogen. Makalah ini menyajikan

telaah ilmiah faktor gizi pada penyakit kanker, dengan meng-

gunakan literatur terakhir.

FAKTOR GIZI PADA PENYAKIT KANKER

1) Masukan lemak, energi dan kegemukan

Meski studi tentang hubungan masukan lemak dengan

penyakit kanker masih memberikan hasil yang tidak taat azas,

tetapi studi yang menggunakan hewan percobaan menunjukkan

bahwa masukan lemak merupakan salah satu kunci dalam

mencegah, kanker

(5)

. Studi epidemiologi dan studi yang

menggunakan hewan percobaan menunjukkan adanya hubungan

antara konsumsi lemak dengan insiden kanker kolon dan kanker

payudara

(5,6)

. Kanker lain yang berhubungan dengan masukan

lemak adalah kanker rektum

(7)

, kanker indung telur/ovarium

(8)

dan kanker endometrium

(5)

. Beberapa peneliti berhasil menun-

jukkan hubungan antara kenaikan konsumsi lemak dan kegemukan

dan kanker payudara hanya ditemukan pada usia yang lebih tua.

Tampaknya bukan konsumsi total lemak yang merupakan faktor

penting dalam penyakit kanker, tetapi jumlah asam lemak tak

jenuh ganda dalam diet lebih berperan. Hal yang harus diperhati-

kan dalam mengkaji hubungan antara masukan lemak dengan

kanker ialah mcam lemak (lemak jenuh dibandingkan dengan

lemak tak jenuh; lemak hewani dibandingkan dengan lemak

nabati). Asam lemak tak jenuh ganda (PUFA) lebih mudah ter-

oksidasi dan PUFA yang telah rusak dapat merupakan awal dari

proses terjadinya kanker.

Meskipun secara umum lemak baru berperan secara maksi-

mum setelah pemberian karsinogen, tampaknya pemaparan diet

tinggi lemak perlu waktu yang cukup lama sebelum eksposur

karsinogen dapat mempengaruhi inisiasi tumor; pengaruh ini

telah didemonstrasikan pada penelitian menggunakan tikus

cobaan

(9)

. Efek diet lemak dapat langsung atau tidak langsung.

Lemak secara langsung mempengaruhi fungsi-fungsi seluler,

termasuk cairan membran, metabolisme prostaglandin, dan sin-

tesis radikal lemak peroksida yang potensial mutagenik

(10)

. Efek

langsung juga mencakup perubahan-perubahan reseptor hormon

(yang mungkin merangsang secara hormonal pertumbuhan

tumor), karakteristik pertumbuhan sel, dan beberapa kimiawi

intraseluler. Lemak mempengaruhi perubahan-perubahan kom-

posisi asam empedu dalam kolon yang dapat mengubah asam

empedu secara bakteriologis menjadi zat-zat yang mempromosi

tumor atau secara langsung merusak jaringan mukosa.

Efek kholesterol pada insiden kanker sulit ditentukankarena

kholesterol berkorelasi kuat dengan lemak hewani dan juga

masukan protein hewani. Dalam satu studi didapatkan korelasi

yang lebih kuat antara insiden kanker kolon dengan kholesterol

daripada dengan lemak

(11)

Di lain pihak, beberapa studi menun-

jukkan bahwa kholesterol darah yang terlalu rendah merupakan

risiko kanker(

). Masih perlu studi lebih lanjut untuk sampai pada

kesimpulan yang pasti tentang korelasi antara masukan kholesterol

dengan kholesterol darah dan kanker. Masukan lemak tidak

hanya berhubungan dengan kanker tetapi juga dengan penyakit

jantung, kegemukan.

Studi-studi dengan menggunakan hewan cobaan dan bebe-

rapa studi epidemiologi mendukung hipotesis bahwa masukan

total energi mempengaruhi risiko kanker. Pada beberapa studi

menggunakan hewan cobaan dapat dilakukan pembandingan

antara hewan yang diberi diet normal sebagai kontrol dengan

hewan yang dibatasi masukan energinya. Akan tetapi cara se-

macam itu tidak dapat dilakukan pada manusia, sehingga masukan

energi pada percobaan dengan manusia diukur dengan peng-

ukuran tidak langsung, yaitu dengan mengukur berat badan

relatif atau indeks berat badan yang diperkirakan mempunyai

korelasi kuat dengan kenaikan masukan energi. Studi epidemio-

logi yang dilakukan oleh Amstrong dan Doll pada 1975

(7)

ber-

hasil mendapatkan korelasi antara masukan energi total per

orang dengan kanker payudara, kolon, rektum, uterus, dan ginjal.

Sementara itu studi kasus kontrol yang dilakukan oleh Miller

dkk, 1978

(13)

mendapatkan korelasi positif antara masukan energi

dengan kanker payudara, dan peneliti lain yaitu Jain dkk, 1980

(14)

;

Lyon dkk, 1987

(15)

menemukan hubungan antara masukan energi

dengan kanker kolorektal.

Hubungan yang positif antara kenaikan indeks massa tubuh

(body mass index/BMI) dengan beberapa jenis kanker telah di-

laporkan oleh beberapa peneliti seperti hubungan BMI dengan

kanker payudara, BMI dengan kanker ginjal, BMI dengan kanker

endometrium dan kanker prostat. Akan tetapi peneliti lain tidak

menemukan hubungan antara berat badan dengan kenaikan risiko

Cermin Dunia Kedokteran No. 73, 1991 19

kanker payudara, kolon, dan prostat. Pada studi kohort yang

dilakukan oleh Asosiasi Kanker Amerika Serikat, kematian

karena kanker terendah diobservasi pada pria dengan berat badan

10% di bawah sampai 20% di atas rata-rata berat menurut

tingginya. Sementara pada kohort wanita risiko terendah di-

dapati pada wanita dengan berat badan 20% di bawah sampai

10% di atas rata-rata berat menurut tingginya. Pada kohort pria

yang tidak merokok (berat badan biasanya lebih besar daripada

pria perokok) didapatkan hubungan antara berat badan relatif

dengan kematian karena kanker, dan hubungan trsebut hampir

linier

(18)

Pada studi dengan hewan cobaan, pembatasan masukan

energi akan mengurangi insiden beberapa jenis kanker, dan me-

ningkatkan umur binatang cobaan tersebut. Masukan energi total

dan persen energi yang berasal dari lemak berhubungan dengan

risiko kanker, akan tetapi hubungan ini bervariasi untuk jenis

kanker yang berbeda. Studi yang dilakukan oleh Boissonneault

dkk,1986, menemukan pengaruh energi yang berasal dari lemak

terhadap kanker tergantung dari masukan energi total

(17)

Protein

Hubungan antara konsumsi protein terutama protein hewani

dengan insiden beberapa jenis kanker tertentu telah diselidiki

dalam studi epidemiologi. Namun korelasi antara konsumsi

protein dengan kanker dipengaruhi oleh korelasi yang tinggi

antara konsumsi protein dengan zat gizi lain terutama lemak.

Dengan demikian pengaruh langsung dari protein belum dapat

ditentukan

(18)

. Dlam suatu studi kasus kontrol mengenai kanker

payudara, asosiasi positif terbesar adalah asosiasi dengan pro-

tein, tinggi lemak, dan rendah serat makanan, tetapi setelah

komponen diet diukur secara independen, ternyata lemak mem-

punyai asosiasi paling kuat. Studi lain juga menemukan asosiasi

positif antara protein dan kanker kolon, tetapi dalam kajian se-

lanjutnya ternyata asosiasi antara kanker kolon dengan lemak

lebih kuat. Dalam studi kasus kontrol di Australia mengenai

kanker usus (bowel), risiko tertinggi didapati pada tinggi protein,

tinggi energi, dan rendah serat makanan

(19)

Studi menggunakan hewan cobaan menunjukkan pemberian

masukan protein secara berlebihan tidak selalu berhubungan

secara taat azas dengan kenaikan insiden tumor. Bila hewan

diberi makanan secara ad libitum dengan kandungan protein

10-15% kalori, total insiden tumor tidak dipengaruhi

(20,21)

, meski

beberapa tumor tertentu seperti bladder papilloma dan tumor

payudara ditingkatkan oleh peningkatan masukan protein.

Vitamin dan mineral

Dalam makalah ini hanya dibahas vitamin A, karoten, vita-

min C, E, zat besi dan selenium. Banyak bukti menunjukkan

bahwa makanan yang mengandung banyak vitamin A dan karo-

ten dapat mencegah beberapa jenis kanker epitel. Dari beberapa

studi epidemiologi, konsentrasi vitamin A dalam darah ber-

hubungan dengan kenaikan risiko kanker, tetapi beberapa pene-

litian lain tidak menemukan hubungan tersebut. Demikian pula

hubungan antara karotenoid dalam darah dengan kanker. Suatu

studi kohort berhasil menunjukkan bahwa risiko semua jenis

kanker dapat diturunkan dengan meningkatkan konsumsi sayuran

yang kaya karoten. Bukti paling kuat mengenai peranan vitamin

A dalam pencegahan kanker didapat dari studi epidemiologi

yang menghubungkan antara konsumsi sayuran yang kaya karo-

ten atau makanan yang kaya vitamin A dengan kanker paru

(22,23)

Pada hewan cobaan, pemberian vitamin A dosis tinggi dapat

mencegah kanker serviks, vagina, kolon, kulit, lambung, tra-

cheobronchi, pankreas, dan hati. Karotenoid diperlukan untuk

diferensiasi sel normal. Defisiensi karotenoid dapat menyebab-

kan proses diferensiasi terhambat. Pada hewan cobaan retinoid

mungkin dapat mencegah tahap inisiasi dan promosi dari proses

karsinogenesis. Makanan yang kaya vitamin A dapat mencegah

pembentukan radikal oksigen dan peroksida lemak, dan beta

karoten sangat efisien dalam menetralisir radikal oksigen. Vita-

min A, bersama dengan vitamin C, vitamin E, dan selenium dapat

menetralisir efek peroksida dan mengurangi karsinogenesis.

Vitamin A dan karoten mempunyai efek penghambatan terhadap

kanker mulut dan oesofagus terutama pada pengunyah tembakau

(tobacco chewer) dan terhadap kanker paru pada perokok

(24)

Dari studi pada manusia, dapat ditunjukkan bahwa terdapat

asosiasi protektif antara makanan yang kaya vitamin C dengan

kanker esofagus;, kanker lambung

(24,25)

. Di dalam saluran pen-

cernaan, vitamin C akan memblok pembentukan nitrosamin

yang bersifat karsinogenik dari nitrat dan nitrit, serta mencegah

oksidasi zat-zat kimia tertentu menjadi bentuk karsinogenik yang

aktif. Vitamin C merupakan faktor pembatas reaksi nitrosasi

pada manusia, dan ini telah didemonstrasikan pada penderita

gastrektomi dan gastritis atropik akuta

(26)

Dari beberapa studi berhasil ditunjukkan bahwa efek toksik

dari ozon pada paru dapat dicegah secara efisien dengan vitamin

(24)

. Kadar vitamin E dalam serum mempunyai asosiasi protektif

dengan kanker paru

(27)

Dalam studi biokimia, vitamin E berfungsi sebagai anti-

oksidan yang larut dalam lemak dan sebagai free radical

scavenger. Dengan demikian peranan vitamin E dalam efek

pencegahan kanker hampir sama dengan vitamin A dan C.

Vitamin E, seperti juga vitamin C, dapat mencegah pembentukan

nitrosamin secara in vitro. Tetapi hams diingat bahwa vitamin E

larut dalam lemak, sehingga efek pencegahannya dipengaruhi oleh

kehadiran lemak, sedangkan vitamin C tidak, karena larut dalam

air.

Banyak bukti menunjukkan bahwa peningkatan simpanan

besi dalam tubuh berhubungan dengan peningkatan risiko kanker.

Stevens, dkk dalam penelitiannya menemukan mampu ikat besi

(total iron binding capacity) lebih rendah, sedangkan jenuh

transferin lebih tinggi pada penderita kanker dibandingkan

dengan bukan penderita

(28)

Selenium dalam tanaman maupun hewan berbentuk selenat,

selenocystin, selenomethionin, dan bentuk-bentuk lain yang

belum diidentifikasi. Pengkajian dari angka rata-rata konsumsi

selenium per kapita yang berasal dari 27 negara, mendapatkan

hubungan terbalik dengan total kematian karena kanker, ke-

matian karena leukemia, dan kanker kolon, rektum, payudara,

ovanum, dan kanker paru. Dari beberapa studi kasus kontrol

didapatkan bahwa penderita kanker mempunyai selenium darah

Cermin Dunia Kedokteran No. 73, 1991

yang Iebih rendah daripada kontrol

(29)

. Akan tetapi data pene-

litian ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati, karena kadar

selenium darah yang rendah mungkin merupakan konsekuensi

sakit. Studi prospektif dapat menunjukkan bahwa risiko kanker

meningkat pada kelompok dengan selenium darah, vitamin E dan

vitamin A darah yang rendah. Selenium menghambat transfor-

masi neoplastik dalam berbagai organ epitel pada hewan. Bebe-

rapa studi menunjukkan efek protektif terhadap kanker hati,

payudara, kolon, dan kulit. Akan tetapi dosis yang diberikan

sampai menghasilkan efek protektif ini, dalam berbagai peneliti-

an sama dengan dosis yang dapat menimbulkan keracunan pada

pemberian jangka panjang.

Serat makanan

Serat makanan meliputi selulosa, hemiselulosa, lignin, gums,

pektin. Sumber utama serat makanan adalah sayuran, buah-

buahan dan biji-bijian penuh atau utuh. Dari beberapa studi

epidemiologi, didapatkan korelasi antara konsumsi serat ma-

kanan dengan risiko kanker kolon. Pada studi dengan manusia,

masih belum cukup informasi tentang komponen dari serat

makanan dan pengaruh terhadap risiko kanker. Diperkirakan

jenis serat memegang peranan penting. Pada beberapa studi lain

juga diamati hubungan dengan zat gizi lain, karena walaupun

terdapat korelasi yang kuat antara risiko kanker kolon dengan

pola makanan tinggi sera, komponen diet lainnya mungkin

berpengaruh terhadap korelasi ini.

Dari 19 studi kasus kontrol yang mengukur peran serat

makanan pada kanker kolon, tiga studi tidak menemukan peran,

tiga studi menemukan hubungannya dengan kenaikan risiko

kanker, dan 13 studi menemukan efek protektif serat makanan,

khususnya sayuran. Efek protektif dikemukakan dalam dua studi

kasus kontrol yang menguji risiko relatif untuk diet tinggi lemak

dan rendah lemak. Secara keseluruhan, studi kasus kontrol

menyajikan hasil yang beragam, beberapa studi menunjukkan

serat makanan mempunyai efek protektif dan lainnya tidak.

Pada studi menggunakan hewan cobaan, juga didapatkan

hasil yang tidak taat azas dalam hubungan antara serat makanan

dengan kanker kolon. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor

seperti sifat karsinogen yang digunakan, komposisi diet, per-

bedaan kuantitatif dan kualitatif dalam serta makanan, strain

hewan cobaan yang digunakan, dan lama percobaan.

Makanan olahan

Cara penyimpanan dan pengolahan makanan bervariasi antar

negara, dan perbedaan ini mungkin memberikan kontribusi yang

besar dalam variasi beberapa jenis kanker. Pengasapan makanan

dapat membentuk senyawa hidrokarbon polisiklik aromatik

(polycyclic aromatic hydrocarbon), beberapa di antaranya di-

ketahui bersifat karsinogenik pada hewan. Zat-zat yang bersifat

karsinogenik dapat terbentuk pada waktu proses pemasakan dan

jumlahnya berhubungan dengan penggunaan suhu tinggi dan

jangka waktu pemasakan

(30)

. Misal pemasakan dengan cara

pembakaran menggunakan api oven, dapat membentuk senyawa

hidrokarbon polisiklik aromatik pada permukaan makanan yang

dibakar tersebut. Pembakaran asam amino dengan gula selama

proses pemasakan, menghasilkan berbagai zat kimia yang ber-

sifat mutagenik, dan beberapa di antaranya bersifat karsinogenik.

Penggaraman dan pengasaman makanan dapat membentuk nitro-

samin yang bersifat karsinogenik untuk mulut dan lambung.

Bukti-bukti dari studi epidemiologi menunjukkan masyara-

kat yang banyak mengkonsumsi makanan yang diawet dengan

diasin, diasam, dan diasap, mempunyai insiden kanker lambung

dan esofagus lebih banyak. Kanker esofagus berhubungan

dengan konsumsi asinan sayur, ikan asin dan makanan asap. Dari

beberapa studi epidemiologi, nitrat, nitrit dan komponen N-

nitroso dalam makanan dan air serta makanan yang diasin ber-

hubungan dengan kanker lambung.

Kanker esofagus dan kanker lambung juga berhubungan

dengan keadaan gizi kurang. Kenyataannya, hampir semua studi

mengenai diet dengan kanker lambung, telah menemukan efek

protektif dari konsumsi sayuran dan buah-buahan, dan bahkan

dalam percobaan in vitro pembentukan komponen N-nitriso

dapat ditekan seminim mungkin oleh antioksidan seperti vitamin

E dan vitamin C.

PENELITIAN-PENELITIAN YANG DIPERLUKAN

Keberhasilan pembangunan yang mengakibatkan perbaikan

ekonomi, kesejahteraan, kesehatan, dan gaya hidup, akan

mengubah pola penyakit yaitu berkurangnya penyakit menular

dan kurang gizi, seas meningkatnya penyakit-penyakit degene-

ratif seperti kanker, jantung, tekanan darah tinggi. Belajar dari

pengalaman negara maju, maka sebaiknya sudah dapat diantisi-

pasi penelitian-penelitian untuk mencegah penelitian meng-

gunakan hewan percobaan, penelitian asosiasi, maupun pene-

litian kasus kontrol.

Berikut ini disajikan beberapa topik penelitian yang mungkin

penting untuk dilaksanakan.

Penyebab gizikurang pada penderita kanker dan efek suple-

mentasi gizi terhadap respon pengobatan dan kelangsungan

hidup.

Efek komponen-komponen khusus seperti lemak, serat

makanan, vitamin A, karotenoid pads kanker.

Interaksi antara berbagai zat gizi seperi lemak, serat ma-

kanan, energi, protein, vitamin dan mineral pada pencegahan dan

pengobatan kanker.

Pola makanan yang baik untuk mencegah kanker.

Penyediaan pangan dan insiden kanker

PEDOMAN DIET

Untuk menentukan pedoman diet dalam kaitannya dengan

kanker, harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hubungan

antar zat gizi terhadap risiko kanker. Zat-zat gizi termaksud

adalah lemak, energi, serat makanan, vitamin A dan karoten,

serta alkohol. Peranan vitamin C, vitamin E, makanan olahan

(penggaraman dan pengasinan), pengasapan perlu diperhatikan.

Secara singkat pedoman diet dapat dirumuskan sebagai berikut :

1. Konsumsi lemak sedang (kurang dari 30% total energi).

2. Perbanyak konsumsi berbagai jenis sayuran hijau dan buah-

Cermin Dunia Kedokteran No. 73, 1991 21

buahan.

3. Masukan energi cukup sehingga mencapai berat badan

normal.

4. Batasi alkohol.

5. Kurangi makanan olahan yang menggunakan garam (di-

asin), diasap, dan cuka.

KEPUSTAKAAN

1. Lapau B. Pendekatan Ilmu Kedokteran Pencegahan dan Kontribusi Epide-

miologi dalam rangka mengatasi Masalah Kanker di Indonesia. Medika

1983; 9.

2. Pundarika R. National Household Survey. Jakarta: Ministry of Health.

1972.

3. Buadiarso RP. dkk. Survei Rumahtangga. Jakarta: Badan Penelitian dan

Pengembangan Kesehatan. 1980.

4. Departemen Kesehatan RI. 1990. Profit Kesehatan Indonesia tahun 1989.

5. US Department of Health and Human Services. The Surgeon General's

Report on Nutrition and Health. Rocklin, California: Prima Publishing and

Communication. 1988.

6. Garrison RH, Somer E. The Nutrition Desk Reference. New Canaan,

Connecticut; Keats Publishing, Inc. 1985.

7. Amstrong B, Doll R. Environmental factors and cancer incidence and

mortality in different countries, with special reference to dietary practices.

Internat. J. Cancer. 1975; 15: 617-31.

8. Rose DP, Boyar AP, Wynder EL. International comparisons of mortality

rates for cancer of the breast, ovary, prostate, and colon, and per capita food

consumption. Cancer. 1986; 58: 2363-71.

9. Dao TL, Chan PC. Effect of duration of high fat intake on enhancement of

mammary carcinogenesis in rats. J. Nat. Cancer Inst. 1983; 71: 201-5.

10. Welsch CW. Enhancement of mammary tumorigenesis by dietary fat:

review of potential mechanisms. Amer. J. Clin. Nutr. 1987; 45: 192-202.

11. Liu K, Stamler J, Moss D, Garside D, Persky V, Soltero L Dietary

cholesterol, fat, and fiber and colon-cancer mortality. Lancet 1979; ii:

782-85.

12. Mc. Michael AJ, Jensen OM, Parkin DM, Zaride DG. Dietary and

endogenous cholesterol and human cancer. Epid. Rev. 1984; 6: 196-216.

13. Miller EC, et al. A study of diet and breast cancer. Amer. J. Epid. 1978;

107 (6): 499-509.

14. Jain M, Cook GM, Davis FG, Grace MG, Hove GR, Millem AB. A case-

control study of diet and colo-rectal cancer. Intemat. J. Cancer 1980; 26:

757-68.

15. Lyon JL, et al. Energy intake: its relationship to colon cancer risk. J. Nat.

Cancer Inst. 1987; 78: 853-61.

16. Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750,000

men and women. J. Chron. Dir. 1979; 32: 563-76.

17. Boissonneault GA, Elson CE, Pariza MW. Net energy effects of dietary fat

on chemically-induced mammary carcinogenesis in F344 rats. J. Nat.

Cancer Inst. 1986; 76: 335-38.

18. Palmer S. Diet, nutrition and cancer. Progress in Food and Nutrition

Science 1986; 9: 283-341.

19. Pooter JD, Michael AJ. Diet and cancer of the colon and rectum: a case-

control study. J. Nat. Cancer Inst. 1986; 76: 557.

20. Ross MH, Bras G. Influence of protein under- and ovemutrition on

spontaneous tumor prevalence in the rat. J. Nutr. 1973; 103: 944-63.

21. Tannenbaum A, Silverrstone H. The genesis and growth of tumors. IV.

Effects of varying the proportion of protein (casein) in the diet Cancer Res.

1949; 9: 162-73.

22. Shekelle PB. et aL Dietary vitamin A and the risk of cancer in the Western

Electric study. Lancet 1981; i: 1185-90.

23. Kvale G, Bjelke E, Gart JJ. Dietary habits and lung cancer risk. Internat.

J. Cancer 1983; 31: 397-405.

24. Weisburger JH. Nutritional approach to cancer prevention with emphasis

on vitamins, antioxidants, and carotenoids. Am. J. Clin. Nutr. 1991; 53:

226S-37S.

25. Kolonel LN, Nomura AMY, Hirohata T, Hankin JH, Hinds NW. Asso

ciation of diet and place of birth with stomach cancer incidence in Hawaii,

Japanese and Caucasians. Am. J. Clin. Nutr. 1981; 34: 2478-85.

26. Tannenbaum SR, Wishnok JS, Leaf CD. Inhibition of nitrosamine forma-

tion by ascorbic acid. Am. J. Clin. Nutr. 1991; 53: 247S-50S.

27. Comstock GW, Helzlsouer KJ, Bush TL. Prediagnostic serum levels of

carotenoids and vitamin E as related to subsequent cancer in Washington

County, Maryland. Am. J. Clin. Nutr. 1991; 53: 260S-4S.

28. Stevens RG, Jones DY, Micozzi MS, Taylor PR. Body iron stores and the

risk of cancer. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 1047-52.

29. Shamberger RJ. et al. Antioxidants and cancer. I. Selenium in the blood of

normals and cancer patients. J. Nat. Cancer. Inst. 1973; 50: 863-70.

30. Lijinsky W, Shubik P. Benzo (a) pyrene and other polynuclear hydrocar-

bons in charcoal-broiled meat. Science. 1964; 145: 53-55.